Предменструальный синдром (пмс)

Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них в полной мере не объясняет возникновения всех симптомов, характерных для предменструального напряжения.

Одной из ведущих теорий, объясняющих возникновение ПМС, является гормональная теория, в основе которой лежит нарушение соотношения выработки половых стероидов в пользу повышения уровня эстрогенов. Хроническая ановуляция или неполноценность второй фазы менструального цикла (недостаточность прогестерона) могут быть причиной преобладания женских половых гормонов в организме. Эстрогены, способствуя задержке натрия и жидкости в межклеточном пространстве, приводят к развитию отеков, что обусловливает появление жалоб на нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка предшественника ангиотензина 11. Повышенный уровень ангиотензина 11 способствует увеличению продукции альдостерона, который также приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Избыточной секреции альдостерона способствует также непосредственная стимуляция эстрогенами клубочковой зоны надпочечников. Женские половые стероиды могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, которые являются причиной болей в сердце, усталости и гиподинамии.

Теория дефицита витаминов и микроэлементов.

Гиперэстрогения, возникающая в организме на фоне дисфункции яичников, может приводить к недостатку витамина В как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В. Витамин В является коферментом (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза моноаминов (дофамин, серотонин). Эстрогеноиндуцированная недостаточность витамина В ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что является причиной изменения настроения и поведения (депрессии) у женщин с ПМС. Кроме того, недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина крови.

Витамин А оказывает нормализующее действие на метаболизм эстрогенов ввиду его антиэстрогенного и диуретического эффекта.

Дефицит магния играет большую роль в развитии ПМС. Магний необходим для нормального обмена веществ. Ионы магния выступают в роли регулятора клеточного роста, они необходимы на всех этапах синтеза белковых молекул, они являются облигатным кофактором 300 ферментов. Кроме того, синтез всех известных на сегодняшний день нейропептидов в головном мозге происходит при участии магния. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности в мозге дофамина, чем объясняются симптомы беспокойства и раздражительности при ПМС. Магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона. Его недостаточность вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, приводит к увеличению секреции альдостерона, задержке жидкости в организме. Состояние хронического стресса, алкоголь, гиперкалиемия также увеличивают риск развития дефицита магния. Гиперэстрогения усугубляет уменьшение содержания магния в сыворотке крови. Клинические проявления недостатка магния в организме можно разделить на 4 группы симптомов:

- сердечно-сосудистые: стенокардия, тахикардия, экстрасистолия, склонность к тромбозу, головная боль, мигренеподобный скачок давления.

- церебральные: головная боль, головокружение, страх, депрессии, нарушение памяти, снижение концентрации и т.д.

- висцеральные: диффузные абдоминальные боли, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, диарея, запоры, спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, гортани, пилороспазм, спазм матки, бронхов

- мышечно-титанические: мышечные судороги в области затылка, спины, лица, икроножных мышц, стоп, парестезии конечностей

Недостаточность в организме витаминов В, А, магния, аскорбиновой кислоты, цинка, а также ненасыщенных жирных кислот обусловливают недостаток простагландина Е1. Нарушение синтеза простагландинов в мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, субфебрилитет. Простагландины Е1 и Е2, синтезирующиеся из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. Соответственно, при их недостатке наблюдается неадекватный синтез гормона желтого тела, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС. Избыток же простагландинов может приводить к спазму сосудов или длительной вазодилятации, к венозному застою. Это способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению болей внизу живота. Ишемия других органов и тканей приводит к экстрагенитальной патологии в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии. Недостаток простагландина Е1 и гиперпродукция F2a способствует повышению пролактина.

Повышение уровня пролактина во 2 фазу менструального цикла, который нередко имеет характер латентной гиперпролактинемии (во время сна, стрессов), может способствовать появлению отеков, подъему артериального давления, головокружения, изменению настроения.

Теория водной интоксикации объясняет появление симптомов предменструального напряжения нарушением водно-солевого обмена в результате изменений в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Возникший дисбаланс приводит к задержке жидкости, межклеточному отеку тканей. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг – головная боль, кишечник – вздутие живота, молочная железа – масталгия, мастодиния и т.д.)

Согласно теории эндогенной гормональной аллергии

гиперчувствительность к эндогенному прогестерону нередко является причиной предменструальных аллергических реакций в виде крапивницы, дерматита, гингвита, стоматита.

Теория психосоматических нарушений.

Неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни могут быть причиной нейроэндокринной дисфункции. Индивидуальные психологические особенности женщины, характеризующие отношение ее к окружающей обстановке, являются важными в развитии ПМС.

Таким образом, существует большое количество теорий, объясняющих развитие ПМС. Однако ни одну из них нельзя признать полностью правильной. На сегодняшний день признана мультифакторная этиология ПМС.

КЛИНИКА

Выделяют 4 классические формы ПМС

Нервно-психическая форма заболевания характеризуется изменением настроения в предменструальные дни. Появление таких симптомов как раздражительность, внутреннее напряжение, бессонница, усталость, тревожное состояние, депрессии, агрессии, нередко проявляющиеся как аффективное расстройство психики в виде маниакально-депрессивных состояний, не поддающихся контролю, служит сигналом заболевания. Данная форма заболевания проявляется не только жалобами, но и поведенческой реакцией. Именно в предменструальный период такие больные впервые совершают преступления и суицидальные попытки, становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий. Согласно статистическим данным 27% осужденных за преступления совершили их в предменструальные дни, 26% дорожно-транспортных происшествий происходят также в этот период, 29% экстренных госпитализаций наблюдаются накануне менструаций.

Отечная форма заболевания характеризуется нагрубанием (мастодиния), болезненностью (масталгия) молочных желез, появляющиеся в предменструальные дни. Нередко пациентки предъявляют жалобы на отечность лица, голеней, пальцев рук, сочетающихся с раздражительностью, слабостью, зудом кожных покровов, потливостью.

Для цефалгической формы ПМС характерна головная боль, сопровождающаяся у ряда пациенток тошнотой, рвотой, головокружением. Головная боль носит пульсирующий характер, локализуется чаще в височной области, иррадиирует в глазное яблоко. Появляется «чувство выпирания глазного яблока», отечность глаз.

Кроме классических форм заболевания нередко встречаются многообразные атипичные проявления ПМС.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются появлением предменструальных болей в животе, носящих спастический или распирающий характер. Обычно боли локализуются в гипогастрии, в надлобковой области, имеют различную интенсивность и исчезают после месячных. Нередко на высоте болей наблюдаются обмороки. Часто в предменструальный период развивается клиника колонопатии (синдром возбудимого кишечника), основным симптомом которого является понос или запор. Расстройство стула сопровождается болями в животе, вегетативной дистонией с преобладанием парасимпатикотонии. После отхождения 3-4 жидких порций стула, иногда с избытком слизи, больная чувствует облегчение. Синдром нарушенного всасывания питательных веществ не развивается. Учитывая, что в предменструальные дни у части женщин наблюдается повышение температуры до субфибрильных цифр, подобные атаки могут быть причиной врачебных ошибок, особенно в плане гипердиагностики острых кишечных инфекций.

Как вариант атипичной формы ПМС возможно появление или обострение уже имеющихся аллергических реакций в предменструальные дни в виде кожных экзем, язвенного гингвита, стоматита, бронхиальной астмы.

В зависимости от количества симптомов, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую формы ПМС.

Легкая форма заболевания характеризуется появлением 3-4 патологических симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.

При тяжелой форме заболевания симптомы в количестве 5-12 возникают за 3-14 дней до месячных и 2-5 или все выражены значительно.

Выделяют 3 стадии заболевания.

Компенсированная стадия характеризуется появлением симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструаций проходят. Клинические проявления не прогрессируют с годами.

При субкомпенсированной стадии с годами тяжесть течения болезни прогрессирует. Увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.

Декомпенсированная стадия заболевания характеризуется тяжелым течением, «светлые» промежутки сокращаются. Болезнь приобретает хронический характер.

Следует помнить, что нарушение трудоспособности, независимо от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой заболевания.

Основа диагностики заболевания – циклический характер появления патологических симптомов. С целью диагностики женщинам предлагается ведение календаря менструального цикла, в котором отмечаются все патологические симптомы. При всех клинических формах необходимо обследование по тестам функциональной диагностики, одним их которых является измерение базальной температуры. Базальная температура измеряется утром в одно и то же время (например, в промежутке между 7 и 8 часами) ртутным градусником до физической активности. Накануне необходим минимум 5 часовой сон-отдых. Базальная температура является простым и вместе с тем информативным тестом, позволяющим определить полноценность менструального цикла.

При наличии нервно-психической симптоматики необходима консультация невролога и психотерапевта. По показаниям проводятся краниография, ЭЭГ, РЭГ.

В случае преобладания отеков в предменструальные дни рекомендовано измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы менструального цикла, исследование выделительной функции почек, показателей остаточного азота, креатинина. При наличии масталгии, мастодинии показано ультразвуковое исследование молочных желез в первую фазу менструального цикла.

При головных болях выполняют по показаниям ЭЭГ и РЭГ сосудов головного мозга, ЯМР, компьютерную томографию, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения или производят рентгенографию черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника. Рекомендуется консультация невролога, окулиста, аллерголога.

Если в клинической картине ПМС преобладают симпато-адреналовые кризы, показано измерение суточного диуреза и АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче, привести УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла, компьютерную томографию, консультацию невролога, терапевта, психолога.

При всех клинических формах ПМС необходимо проведение гормонального обследования, которое включает исследование уровня пролактина, эстрадиола и прогестерона в обе фазы менструального цикла.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС.

Сочетание ПМС с соматической патологией усугубляет нарушения адаптационных механизмов женщины. Клинически это находит отражение, с одной стороны, в более тяжелом течение ПМС, с другой – в предменструальном ухудшении сопутствующей патологии, невысокой эффективности проводимой терапии.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ПМС должно быть комплексным и включать в себя следующие принципы и средства:

1. 
   Лечение экстрагенитальной патологии.
   
2. 
   Режим труда, отдыха
   
3. 
   Рациональная диета. Прежде всего, из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие метилксантины (чай, кофе, шоколад), а также уменьшают потребление поваренной соли. Так как предшественником простагландинов, тромбоксана и лейкотриена, играющих важную роль в развитии симптомов ПМС, является арахидоновая кислота, пищевой рацион больной должен включать мясо, печень, молочные продукты. Кроме того, следует рекомендовать употребление в пищу бобовых, шпината, квашеной капусты, фруктов. Увеличение потребления растительной пищи преследует несколько целей: повышение уровня витаминов, вытеснение потребление животных жиров путем снижения их удельного веса в составе рациона. Питание с высоким содержанием овощей и фруктов приводит к увеличению содержания в сыворотке крови лютеина, a- и b-каротина, ликопена и ретинолоа. Но даже при высоком потреблении витаминсодержащих растительных продуктов и достоверное повышение их концентрации в сыворотке крови (в первую очередь, каротиноидов и токоферолов) не вызывает заметного улучшения метаболизма липидов, поэтому диета должна быть связана с ограничением потребления жиров.
   
4. 
   Повышение физической активности в сочетании с диетой оказывает положительное влияние на течение ПМС.
   
5. 
   Витаминотерапия играет важную роль в комплексе лечебных мероприятий при ПМС. Применение витаминов способствует нормализации состояния пациенток с ПМС при соблюдении рациональной диеты. Среди препаратов этой группы особое место занимает пиридоксин (вит.В6). Являясь кофактором необходимым для синтеза катехоламинов и допамина, пиридоксин осуществляет коррекцию обмена нейропередатчиков. В связи с этим витамин В находит широкое применение при явлениях депрессии, раздражительности, отеках, головной боли и метеоризме.
   

Возможно назначение пиридоксина по 40-100 мг три раза в сутки с

16 по 28 дни менструального цикла.

Токоферола ацетат (витамин Е) назначают ежедневно по 600 ЕД в

течение двух-трех месяцев.

Благоприятное действие на организм оказывает комплекс

витаминов А, Е, С.

6. 
   Психотерапия направлена на ликвидацию наиболее выраженных проявлений нарушений в гипоталамических структурах. Целью психотерапевтического воздействия является снятие страха болезни, депрессий, регуляция настроения, нормализация функции гипоталамо-гипофизарных структур с помощью методов психо-эмоциональной релаксации или стабилизирующих поведенческих техник. Психотерапевтические беседы должны проводиться не только с больной, но и с родственниками, учитывая, что при ПМС страдает вся семья.
   
7. 
   Широкое распространение в лечение ПМС получили фитопрепараты, нормализующие соотношение эстроген/прогестерон, восстанавливающие физиологию менструального цикла, оказывающие влияние на центральные механизмы регуляции, в том числе секрецию пролактина.
   

Прутняк вместе с другими растениями входит также в состав гомеопатического препарата Мастодинон. Применяется Мастодинон по 30 капель дважды в день в течение 3-6 месяцев при болезненности и нагрубании молочных желез.

8. 
   Терапия гестагенами (норколут, дюфастон, утрожестан и т.д.) патогенетически обоснована в связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией, выявляемой при ПМС. Гормонотерапия назначается после обследования по ТФД, по показаниям во вторую фазу менструального цикла по 1-2 таблетки в день в течение 3-4 месяцев.
   
9. 
   При лечении ПМС широко используют гормональные средства, основанные на подавлении овуляции (монофазные комбинированные оральные контрацептивы – КОК). Важным является выбор препарата, в состав которого должен входить высокоселективный гестаген третьего поколения, обладающий минимальной степенью метаболического воздействия на организм.
   
10. 
    Принимая во внимание, что одним из возможных механизмов развития ПМС являются нейроэндокринные нарушения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, положительный результат дает назначение антагониста альдостерона верошпирона. Верошпирон применяют в начальной дозе 25 мг/сут в течение всего менструального цикла, в случае необходимости дозу увеличивают до 50 мг\сут. Возможно назначение верошпирона за 4 дня до появления симптомов ПМС и до начала менструации по 25 мг 2 раза в день.
    
11. 
    Препаратами выбора при лечении ПМС считаются ингибиторы простагландин-синтнтазы (индометацин, ортофен, диклофенак, кетопрофен), которые назначаются по 1-3 таблетки в день во вторую фазу цикла. Курс лечения продолжается в течение 3-х менструальных циклов.
    
12. 
    В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин) на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.
    
13. 
    В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила с 1-ого дня цикла в течение 2-3 недель, всего 3 цикла.
    

Учитывая, что ПМС является хроническим заболеванием с длительным течением и циклическими проявлениями первоочередное значение в комплексе его саногенеза имеет не только правильный выбор препарата, но и режим его дозирования. Как правило, курс лечения ПМС достаточно длительный. В случаях рецидива или с целью профилактики терапия может повторяться через определенные промежутки времени.

1. 
   Гилязутдинов И.А., Гилязутдинова З.Ш.. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве.- Москва: «МЕДпресс-информ», 2006.
   
2. 
   Поликлиническая гинекология (под редакцией Прилепской В.Н.). – Москва: «МЕДпресс-информ, 2004.
   
3. 
   Сметник В.П., Тумилович В.Г.. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. – М, 2004.
   
4. 
   Loch E.Selle H. Treatment of PMS with Phytopharmaceutical Formulation Containing Health. – 2000. – Vol. 9, № 3.