ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗБЕЖНЫХ ОШИБОК

До сих пор мы обсуждали ошибки по недомыслию, т.е. в результате неправильного применения знаний. Именно с ними мы имели дело, когда говорили об ошибках диагностического и лечебного процессов (гл. 1-6 и 7-12) и о неправильных взаимоотношениях между врачом и больным, т.е. о деонтологических ошибках (гл. 13). Ошибки по недомыслию мы совершаем, применяя наши знания на практике. Однако, чтобы завершить классификацию и анализ всех возможных врачебных ошибок, следует обратить внимание на еще две причины получения нежелательных результатов. Речь идет об ошибках по неведению и о плохих исходах (рис. 14-1).

Ошибки по неведению, в противоположность ошибкам по недомыслию, подразумевают, что врач не обладал запасом теоретических сведений и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Наличие знаний первое условие их применения.

И ошибки по неведению, и ошибки по недомыслию можно предотвратить. Именно поэтому мы и называем их ошибками. Анализируя причины нежелательных результатов и делая вывод о том, что нужно было действовать иначе, мы тем самым признаемся в совершенной ошибке. С другой стороны, нежелательный результат возможен и при правильном, с точки зрения современной медицинской науки, лечении. Все наши решения основаны на вероятностном подходе. Даже очень высокая вероятность правоты подразумевает низкую, но не нулевую вероятность ошибки. Плохие исходы неизбежны. Они порождаются самими принципами диагностики и лечения.

Плохой исход - это нежелательный результат, полученный несмотря на то, что врач действовал должным образом, т.е. в соответствии с современным уровнем медицинских знаний. Причиной плохого исхода может быть, например, неправильный диагноз, основанный на результатах общепринятых, но далеких от совершенства лабораторных анализов. Используемые нами диагностические тесты часто ненадежны, и то же можно сказать о поставленных нами диагнозах. Плохой исход не исключается, когда, пользуясь рекомендациями экспертов, мы выбираем тот или иной лечебный метод, ни один из которых не может быть идеальным. В медицине не бывает стопроцентных гарантий успеха - только высокая или низкая вероятность.

Плохой исход можно отличить от ошибки, спросив себя: Располагая всей доступной информацией, стал бы я действовать иначе?. Если ответ гласит: Нет, делал бы то же самое - значит, речь идет не об ошибке, а о плохом исходе.

Научившись отличать ошибки по неведению от ошибок по недомыслию и обе эти ситуации от плохих исходов, можно составить классификацию причин нежелательных результатов. Повторим, что если получен нежелательный результат, но на основе доступной на сегодняшний день информации нельзя было действовать иначе, значит речь идет о плохом исходе.

Нежелательный результат

исход
Врачебная

ошибка
Повредило ли больному лечение?
Обладали ли вы необходимым

знанием?
Неизбежный

исход
Побочный Ошибка по эффект неведению
Ошибка по

недомыслию

Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок - по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа - в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?

Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:

Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, - это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того - это большая ложь [1].

Приобретение знаний требует тяжелой работы, но одновременно и способности к размышлению. Врач должен научиться отступать на шаг, подытоживать то, что ему известно, и видеть картину в целом. Недолгое, но ценное время для такого рода обобщений обычно предоставляет учеба в медицинском институте и период последипломного обучения'.
*Приблизительная схема медицинского образования в США может быть представлена следующим образом. Образование начинается в колледже, где будущий студент-медик в течение 4 лет изучает фундаментальные науки. Затем cледует поступление в медицинский институт (medical school) и обучение клиническим дисциплинам в течение 4 лет, затем - 1 год интернатуры (mtcroship) и 2-3 года резидентуры (residency) - в замсимости от специальности. После этого врач, при условии успешной сдачи экзаменов, имеет право заниматься самостоятельной практической работой. Большинство врачей, однако, стремятся пройти углубленное изучение какой-либо специальности в течение 3 лет клинической стажировки (clinical fellowship), которую нередко дополняет научная стажировка (reseatch fellowsbip). Сопоставление с привычными нам понятиями (ординатура, аспирантура) не имеет большого смысла, так как обязанности резидентов или врачей-стажеров существенно отличаются от обязанностей ординаторов и аспирантов.
Для этого больше всего подходят три периода - конец второго и четвертого курсов института и окончание резидентуры. Важно, чтобы студенты и врачи использовали время, выделяемое для подготовки к клинической практике, резидентуре и самостоятельной работе, не только для попыток заучить как можно больше, но для обдумывания уже известного. Факты задержатся в памяти ненадолго, если не будут приведены в систему, обеспечивающую доступ к информации в будущем. Зачастую просмотреть хороший учебник и лишний раз почитать об известном - лучший способ подготовки и к экзаменам, и к дальнейшей работе.
Как поддерживать форму
Оставаться в форме труднее, чем набрать ее. Перегруженному работой практикующему врачу слишком легко убедить себя в том, что его квалификация вполне достаточна, особенно если большинство больных удовлетворены лечением и поправляются. Сэр Уильям Ослер писал: “Удивительно, что врач может практиковать, читая совсем мало; неудивительно, что это у него очень плохо получается” [2] .

Большинство врачей достигают приемлемого уровня знаний в избранной ими специальности к концу резидентуры, гораздо меньше врачей остаются достаточно грамотными через 15, 30 или 45 лет работы. В самом деле, опытные практикующие врачи гораздо больше сомневаются в своей способности выдержать медицинские экзамены на право практиковать, чем студенты-медики или врачи, работающие в университетских клиниках. Они долго сопротивлялись введению периодической аттестации, и лишь немногие из них добровольно идут на предусмотренные ею экзамены. Парадоксально, но студенты и недавние выпускники медицинских институтов испытывают основные трудности при использовании накопленных знаний, т.е. наиболее подвержены ошибкам по недомыслию, тогда как опытные врачи совершают ошибки, как правило, по неведению, будучи не знакомы с целыми новыми разделами медицины, с новыми диагностическими и лечебными методами.

Если попытаться ответить на вопрос, как сохранить форму, то вряд ли в голову придет что-либо, кроме необходимых для этого времени и внимания. Однако несколько советов могут сделать ваши усилия чуть более эффективными и приятными.

Во-первых, задумайтесь над собственным подходом к учебе: какие сведения вы усваиваете лучше - полученные на лекциях, из книг, из видеозаписей, при обсуждении в кругу коллег и т. д. Сочетание различных путей накопления информации может способствовать ее удержанию в памяти и оживлению процесса учебы, однако для повседневного самосовершенствования необходимо что-то одно, более всего соответствующее вашему образу жизни и подходу к обучению. Участие в общих врачебных обходах, прослушивание записей в автомобиле по дороге домой, чтение медицинских журналов перед сном - любой способ может лучше других отвечать вашему характеру и привычкам. Сейчас столько различных путей самосовершенствования, что врачу есть из чего выбирать.

Во-вторых, не менее важно точно определить цели продолжения медицинского образования и убедиться, что они не противоречат вашим взглядам на жизнь и характеру работы. Если вы собираетесь специализироваться в быстро развивающейся области и сосредоточиться на применении последних достижении медицинской техники, то главным может стать чтение научной периодики. Однако ставя себе такую цель, нужно четко осознавать ограничения, присущие клиническим испытаниям. Перед внедрением их результатов в практику имеет смысл по крайней мере подождать отзывов читателей на новые данные. Если ваша цель - прогресс в более широкой области, главным может стать изучение мнений экспертов по спорным вопросам и их рекомендаций. Обзоры литературы в крупнейших медицинских журналах и периодические школы, например, в рамках Программы самоконтроля Американской врачебной коллегии (MKSAP), помогут вам быть в форме и в то же время сохранять необходимую осторожность. Ежегодные занятия по программам, подобным MKSAP, позволят вам получить не только новую информацию, но и общее представление о современных тенденциях в медицине.
Как определить пределы своих возможностей
Знание собственных пределов восприятия информации, понимания новых концепций и овладения практическими навыками очень важно для практикующего врача.

Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это - самое ужасное [1].

Высокомерия в медицине сколько угодно, оно простительно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высоким профессионализмом. Вероятно, более опасного сочетания, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей - это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенствоваться и не браться за решение непосильных задач. Осознание врачом пределов своих возможностей - залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности - четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.
КОГДА ОШИБКА СОВЕРШЕНА
В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3] .

Ошибки - неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.

Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]:
- отрицание;
- оправдание;
- отстранение.
Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.

Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, отрицали возможность их предупреждения, относя, таким образом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход - это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, работа у нас такая. Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют *ен*ессней: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание неконструктивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.

Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, - тоже широко распространенный способ работы над ошибками. В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: Приходится разгребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени, - пожаловался один из опрошенных. Часто ответственность перекладывают на руководителей. Один из врачей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кардиологическое отделение: “Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к монитору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимости, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать ею к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер [4].

В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: “После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать”.

Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: “Не ошибается тот, кто ничего не делает”, Здесь медицина бессильна.

Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. - ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей - как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3] .

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:
- признание ошибки;
- исправление того, что может быть исправлено;
- разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.
На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность - не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.
ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗБЕЖНЫХ ОШИБОК
Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения - врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.

Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию - главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.

Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы - неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.
Литература
1. Lipp M.R. Respectjul treatment: a practical handbook of patient care (Zrlded.). New York: Elsevier, 1986.
2. Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.
3. Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.
4. Mizrahi Ò. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135-146,1984.
5. Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.
6. Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.
ПРИЛОЖЕНИЕ
На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки - на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию - диагностическим (гл. 1-6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
ДИАГНОСТИКА
Этапы: 1. Оценка симптомов
2. Постановка предварительного диагноза
3. Дифференциальная диагностика
4. Постановка клинического диагноза
5. Анализ причинно-следственных отношений

ПРИЛОЖЕНИЕ

6. 
   неумения вовремя остановиться
   

6. 
   Неверное понимание самого понятия болезнь
   

5. Анализ причинно-следственных отношений

ПРИЛОЖЕНИЕ

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

ПРИЛОЖЕНИЕ

- больные имеют далекие от лечения цели,

Научное издание

Изд. Ле 006. Тираж 5000 экз.

Заказ ¦ 693
Издательство Практика

119048 Москва а/я 421

143200, Можайск, ул. Мира, 93