Когда лечению мешают неприятные мелочи

Повышение дисциплинированности больного способно улучшить результаты лечения. Однако не следует забывать, что это не всегда так. Больные, принимающие решение не следовать назначениям врача, ориентируются на собственное мнение о качестве медицинской помощи. Иногда правы они, а не мы. Готовность больного выполнять врачебные рекомендации, как и успех лечения в целом, очень зависят от взаимоотношений врача и больного. В гл. 13 мы рассмотрим причины, которые делают эти взаимоотношения мощным терапевтическим инструментом.

Это только начало процесса изменения образа жизни, а процесс этот предполагает активное участие как врача, так и самого больного. Врач не добьется успеха, если не сумеет: обосновать необходимость перемен; оценить готовность больного к переменам, исходя из особенностей его личности; поддержать благотворные перемены.

Столкнувшись с отсутствием страха, врачу нужно искать другие стимулы. Вместо ужасного, но сомнительного и отдаленного исхода полезнее бывает описать больному весьма вероятные ближайшие последствия, пусть даже впрямую не угрожающие жизни. Так, чтобы уговорить больного сбросить лишний вес, лучше указать ему на социальные преимущества людей с нормальным весом, а не на возможные в далеком будущем сахарный диабет или болезни сердца. Лучшими стимулами здесь могут оказаться повышение работоспособности, доступность модной одежды, сохранение работы, улучшение супружеских отношений.

На больных обычно производят впечатление наглядные доказательства того, что образ их жизни неправилен, и это удается различным образом использовать. Попросите пациентку вытащить из шкафа свадебное платье или просмотреть фотографии, сделанные в школьные или студенческие годы.

Не исключено, что это подействует на женщину, набравшую лишний вес. Усилению мотивации зачастую способствует объединение больных в небольшие коллективы. Сейчас появляется все больше таких групп самопомощи, в которых проводится психотерапия под руководством профессионалов. Аналогичным образом мотивацию можно усилить, пробуждая у больного дух соревнования. Чтобы вызвать ощущение соперничества, не обязательно прибегать к групповой психотерапии. Муж и жена, например, могут побуждать друг друга к соблюдению диеты.

Иногда все, что необходимо врачу, когда речь идет о мотивации, - правильно выбранное время. Подбадривающее похлопывание по плечу, когда больной восприимчив, бывает эффективнее самых убедительных словесных аргументов, приведенных больному, когда он не в настроении или отвлечен другими делами. Появление ранних симптомов, обусловленных вредными привычками, - зачастую оптимальный момент для создания у больного сильной мотивации. Гастрит или провалы памяти у пьяницы, бронхит у курильщика нетрудно истолковать как первые признаки надвигающейся опасности. Отталкиваясь от них, можно описать больному еще более скверные вещи, ожидающие его в недалеком будущем. Относительно раннее выявление ощутимых, представляющих непосредственную угрозу, но еще обратимых нарушений часто способствует перемене образа жизни.
Как предсказать поведенческие изменения
Правильно расставленные акценты в правильно выбранный момент - главное в общении загруженного работой врача с больным. Врач слишком хорошо знает, что не в силах сделать все возможное для каждого своего больного, но он должен почувствовать, где и когда нажать, иначе шансы на успех лечения снизятся. Врачи слишком часто отказываются от попыток влиять на поведение больных. Чтобы знать, на что обратить особое внимание, надо уметь предсказывать поведенческие изменения у больного. Выявление факторов, указывающих на благоприятные или неблагоприятные тенденции в изменении поведения, помогает врачу решить, когда следует активно вмешиваться, когда обратиться к помощи окружающих или заняться поиском паллиативных средств, снимающих остроту ситуации.

Осознание того, что твой образ жизни плох, - необходимая предпосылка для его изменения. Хотя одного только осознания недостаточно, без него надежды на перемены невелики. Если больной утверждает, что пьет или курит не так много, чтобы это ему повредило, приходится сделать вывод о его неготовности изменить поведение. В данный момент человек может быть невосприимчив к рекомендациям, следовательно, надо выждать время, когда они произведут на него должное впечатление. Не исключено, что прогноз, составленный самим больным, - самый точный. Если человек сомневается в своей способности меняться, он, как правило, и не изменится. К сожалению тот, кто уверен, что может бросить в любой момент, часто продолжает вести прежний образ жизни. В такой ситуации лучше всего не требовать от больного окончательного ответа; достаточно сказать: Это не так легко, но я всегда готов помочь. Приходите снова, когда будете готовы.

Отношение больного к своему образу жизни определяет возможность благотворных изменений. Человек, оправдывающий свое обжорство и пьянство, вряд ли изменится. Тот, кто видит в нездоровом образе жизни косвенные выгоды, обычно его не меняет. Если, например, ожирение освобождает человека от неприятных для него социальных обязанностей или даже от необходимости вести половую жизнь, рассчитывать на его поведенческие изменения не стоит. Очень полезна, наконец, проверка поведения: больного можно попросить вести дневник потребления пищи или алкоголя. Эти записи не только помогают уточнить характер и масштабы проблемы, - невыполнение подобной просьбы можно считать плохим признаком.

Неспособность больного к радикальным переменам - не повод отказывать ему в медицинской помощи. Необходимо обратиться за содействием либо к семье больного, либо к другим специалистам. Иногда плохой прогноз стимулирует поиск путей, позволяющих уменьшить масштабы бедствия. Задача добиться не радикального, но заметного снижения веса или уровня глюкозы в крови - полезная полумера, уменьшающая риск осложнений в ситуации, когда на большее рассчитывать не приходится.

Врач сможет оказать больному реальную помощь в изменении его образа жизни, если научится применять перечисленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на которые всегда найдется возражение типа со мной это не случится. Умение предсказывать перемены полезно для правильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и сознает серьезность своей проблемы.

Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные рекомендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, - об этом и пойдет речь в следующей главе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систематически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учетом реакции больного. Если результаты намного хуже ожидаемых, это может означать неправильный выбор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполнение врачебных рекомендаций - безусловно, самая распространенная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбранную тактику лечения.
ПЕРЕСМОТР ДИАГНОЗА
Безуспешность лечения заставляет врача вернуться к процессу диагностики. Когда установлено, что больной точно следовал всем предписаниям, встает вопрос о правильности поставленного диагноза. При инфекционных болезнях, в отличие от многих других, обычно удается установить их точную причину - специфический возбудитель. Однако даже при этих болезнях результаты лабораторных анализов иногда вводят в заблуждение. В посевах может наблюдаться рост пневмококков, составляющих компонент микрофлоры глотки, тогда как специфические патогенные микроорганизмы, вызывающие болезнь уже при низкой своей численности, например Glardia' могут остаться незамеченными. Неуспех лечения должен наводить на мысль о неправильном диагнозе, даже если он как будто подтвержден результатами бактериологического анализа.
'Glardia lamblla - возбудитель лямблиоза. Glardia относится к типу простейших, поражает проксимальные отделы тонкого кишечника и вызывает диарею и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Прогрессирование самой болезни усложняет проведение лечения. Например, при бактериальном эндокардите патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и потому становятся источником инфицирования других органов.

На эффективность антибиотиков могут также отрицательно влиять ацидоз, гипоксия и шок. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом может со временем меняться: медленно повышаться при неосложненном течении болезни или снижаться при нарастании сопутствующего поражения почек, а также во время медового месяца, возникающего на ранних стадиях инсулинозависимого диабета.

Часто приходится пересматривать свое мнение не о самой болезни, а о вызывающей ее причине. Так, когда нужно объяснить персистирование инфекции, следует поискать механическое препятствие, затрудняющее санацию ее очага. Таким препятствием может оказаться инородное тело или раковая опухоль, что делает борьбу с инфекцией почти безнадежной. Если инфекционный процесс продолжается, когда все говорит о том, что лекарственный препарат выбран правильно и достигает места действия, то врач должен искать дополнительные причины болезни. Неспособность организма бороться с инфекцией может быть обусловлена как индивидуальными особенностями больного, так и свойствами патогенных микроорганизмов. Иногда иммунодепрессию вызывает другая, интеркуррентная патология. Больные с иммунодепрессией, вызванной раковым заболеванием, БИЧ-инфекцией, угнетением костномозгового кроветворения или химиотерапией, часто страдают от инфекции. Следовательно, лечение должно быть одновременно направлено и против этих первичных причин болезни. Кроме того, выбранный метод иногда приходится корректировать с учетом иммунодепрессии. Например, при лейкопении к антибиотику широкого спектра действия для усиления эффекта иногда нужно добавить еще один, дополнительный, антибиотик.

Пересмотр диагноза означает возврат к самому началу пути, причем важнейший принцип здесь - детальное разъяснение этого больному. Искушенный специалист в любой области медицины знает, что самый быстрый, простой и надежный путь преодоления трудностей - это дать больному возможность изложить свой взгляд на вещи [13]. Часто лечение не приносит успеха из-за того, что врач неправильно понял, забыл или не выяснил что-то, о чем может рассказать только сам больной. Пересмотрев диагноз, мы должны проанализировать и различные типы задач, связанных непосредственно с проведением лечебных мероприятий.

Возможны ситуации смешанной инфекции, поражающей одну систему органов. Борьба с одним возбудителем иногда позволяет другому активно размножаться. Гонококковый уретрит или цервицит может сопровождаться хламидиазом. Лечение гонореи в таком случае чревато ростом численности хламидий, что ведет к синдрому постгонококкового уретрита, требующему курса лечения тетрациклином. Эксперты рекомендуют назначать противохламидиевые препараты всем больным гонореей.

Помимо пересмотра тактики лечения и тех данных, на которых основывался первоначальный выбор терапии, важно обдумать, почему как будто правильно выбранный лечебный метод оказался неэффективным.

Выделяют четыре процесса, сопряженных с медикаментозным лечением [14]. Знакомство с этими процессами помогает выяснить, что именно мешает успеху лечения; данный подход может быть распространен и на немедикаментозные методы лечения. Эти процессы и связанные с ними вопросы следующие:

Даже если больной правильно получает лечение, оно может оказаться биологически недоступным. При внутривенном введении все препараты попадают в большой круг кровообращения, поэтому считается, что этот путь введения обладает стопроцентной биодоступностью. Однако препараты, требующие всасывания в желудочно-кишечном тракте, могут и не достигать большого круга кровообращения. Перед тем как попасть в него, пероральные формы должны преодолеть несколько барьеров. Во-первых, необходимо, чтобы они не отторгались организмом, т.е. обладали фармацевтической доступностью. Во-вторых, должно происходить их всасывание в пищеварительной системе. В-третьих, требуется, чтобы они без нежелательных превращений выдержали первое прохождение через печень. Все эти барьеры влияют на количество препарата, поступающего в большой круг кровообращения.

Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration - FDA) утвердило производственные стандарты, призванные обеспечить приблизительно одинаковую фармацевтическую доступность различных форм одного и того же лекарственного средства. Однако недавно показано, что установленные FDA требования не всегда выполняются. Небольшое отклонение уровня препарата в сыворотке крови от должного чревато серьезными последствиями. Назначая, например, дигоксин, варфарин или противосудорожные средства, врач должен обратить особое внимание на усвояемость той или иной их формы.

При назначении сразу нескольких препаратов внутрь или внутривенно важно выяснить, насколько они совместимы. Антибиотики бывают химически или физически несовместимы с инфузионными растворами или другими лекарственными средствами и должны применяться отдельно от них. Так, активность гентамицина снижается в смеси с карбенициллином и другими пенициллинами. Амфотерицин-В может выпасть в осадок в физиологическом растворе. Не приходится ожидать знания всех этих тонкостей от каждого врача, однако отсутствие благоприятной реакции больного на казалось бы правильное лечение должно навести на мысль о несовместимости препаратов. Пониженное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте может объясняться угнетенной моторикой, например при диабетической атонии желудка и тонкокишечном завороте, или отеком кишечной стенки при застойной сердечной недостаточности. Нарушения всасывания настолько распространены, что при лечении тяжелых больных следует отдавать предпочтение парентеральному введению препаратов.

Печень выполняет защитную функцию, она препятствует проникновению многих токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта в большой круг кровообращения, но по этому же механизму подвергает быстрому химическому преобразованию и многие лекарственные препараты. В итоге потенциальная эффективность препаратов, подвергающихся интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, например пропранолола и нитратов, резко снижается.

Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны возникнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачебные назначения и достаточна ли биодоступность назначенных препаратов.