Предисловие редактора перевода
Как учитывать изменчивость нормы
Скачать 1.46 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- Как оценивать сумму доказательств
| Как учитывать изменчивость нормы
Прием проверки гипотез предполагает, что результаты диагностического теста бывают либо отрицательными, либо положительными. Однако во многих случаях, например при измерении уровня креатинина и холестерина крови, артериального давления или гематокрита, получаемые результаты нельзя считать однозначно положительными или отрицательными. Здесь перед нами целый спектр оттенков неопределенности. Мы пытаемся справиться с ней, устанавливая границы нормы. Обычно эти границы устанавливают таким образом, чтобы в них попали 95% значений, полученных у практически здоровых людей ' . Иногда диапазон нормы устанавливают и в более узких пределах. * Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М * где М - среднее значение параметра, О - стандартное отклонение. Прим, вещ. Диапазон нормы определяют, ориентируясь на контрольную группу, состоящую из практически здоровыхлюдей. Подбор испытуемых нередко диктуется соображениями удобства: часто такую группу составляют студенты-медики или сотрудники лаборатории. Результаты тестирования заносят в таблицу и центральные 95% полученных значений используют как диапазон нормы. Другими словами, 5% результатов, полученных у практически здоровых испытуемых, но определению выходят за границы нормы. Диапазон нормы - это средство несколько произвольной оценки того, какие результаты относить к отрицательным, какие - к положительным. Не вполне четкие критерии нормы служат источником потенциальных ошибок.
Для многих параметров диапазон нормы весьма широк. Так, для креатинина крови он составляет 0,7-1,4 мг%, для мочевой кислоты - 2,5-8,0 мг%, для гематокрита у мужчин - 42-*2%. Нарушение функции почек или кровопотеря иногда приводят лишь к сдвигу результатов от одной границы диапазона нормы к другой; другими словами, развитие болезни может сопровождаться изменениями в пределах диапазона нормы. В таком случае отрицательные результаты будут ложно-отрицательными: они могут скрывать серьезную патологию. Как оценивать сумму доказательств При сопоставлении результатов нескольких диагностических тестов прием проверки гипотез приносит мало пользы. Когда результаты двух или более тестов положительные, мы, естественно, считаем, что вероятность болезни выше, чем только при одном свидетельстве в ее пользу. Таким образом, мы полагаемся на сумму доказательств. Но это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно не следовать различные по своей природе феномены. Например, в случае Дж.Уильямса и эндоскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта направлены на поиск анатомических признаков болезни. Суммарный результат обоих тестов ненамного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, и ультразвуковое исследование, и компьютерная томография органов брюшной полости используется для выявления опухоли поджелудочной железы. Проведение обоих этих тестов мало что добавит к данным одной лишь компьютерной томографии. Сочетание отрицательных результатов двух тестов не поможет уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств. С другой стороны, нагрузочная электрокардиографическая проба (отражающая электрические процессы сердечной деятельности) и сцинтиграфия миокарда с таллием-201 при нагрузке (позволяющая судить о перфузии миокарда) дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность выводов. Кроме опасности переоценки данных, проведение многочисленных диагностических тестов чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим интенсивно практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности. При проверке гипотез первый вопрос должен быть: лпочему назначается именно этоттест?¬. Затем нужно как можно точнее оценить априорную вероятность болезни. После проведения теста источником ошибок может стать неполное использование отрицательных результатов, недооценка ограничений, накладываемых самим понятием нормы, переоценка суммы доказательств и, наконец, информационная перегрузка. О НЕОПРАВДАННОМ НАЗНАЧЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ Назначение диагностических тестов стало в медицине настолько простым делом, что обычно требует от врача лишь росчерка пера. В результате появился целый ряд поводов для обследования, не связанного напрямую с задачей подтверждения или исключения болезни, но вызванного страхами самого врача. Составляя план обследования, врач нередко успокаивает себя тем, что делает лхоть что-то¬. Это желание делать лхоть что-ТОО, повидимому, имеет в своей основе четыре причины, внешне безобидных, но чреватых многими врачебными ошибками: - неспособность ждать; - стремление получить лисчерпывающую¬ информацию; - боязнь судебного иска; - неумение вовремя остановиться. Часто время - союзник врача и больного. Самоизлечивающиеся болезни - самая распространенная категория не КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ лугов при первичном обращении к врачу. Кроме того, полная клиническая картина во многих случаях развивается лишь со временем. Необходимость быстрого диагностирования зависит, таким образом, от природы болезни и возможных ее последствий, а также от особенностей конкретного больного. Например, степень срочности при повышении температуры тела в течение двух дней горазда ниже у здорового в иных отношениях молодого человека, чем у больного с протезированным сердечным клапаном. К счастью, врачи интуитивно понимают, что не все проблемы требуют неотложного решения и не всякая отсрочка ведет к катастрофическим последствиям. Иногда преднамеренная задержка даже полезна, поскольку позволяет понаблюдать за больным. Наблюдение, если его использовать оптимальным образом, один из путей превращения времени в своего рода диагностический тест. Оно, например, позволяет установить локализацию боли при подозрении на приступ холецистита или определить ход развития острого лихорадочного состояния. Наблюдение - это не синоним промедления; оно подразумевает активный диагностический поиск. Чтобы наблюдение принесло пользу, нужно заранее представлять себе пути и сроки развития болезни. Ключевые симптомы со временем обычно появляются, а не исчезают. И врачи, и больные обычно думают, что нужно установить точный диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике добиваться точного диагноза любой ценой бывает и бессмысленно, и неэкономично. В некоторых ситуациях первоначальное лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в немедленном выяснении этиологии воспалительного процесса верхних дыхательных путей, острой диареи или острой боли в спине. Постановка точного диагноза бывает сопряжена и с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Так, назначая биопсию печении или почек, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. Признание того, что причина жалоб непонятна, может оказаться полезнее, чем диагностика любой ценой. Принимая решение о том, стоит ли торопиться, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом. Перед назначением потенциально опасного теста, необходимо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение. Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием лполное обслевование¬, оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность которых отнюдь не была очевидна. лПока он в больнице...¬, лКак знать заранее?..¬, лЗаподозрил - проверь!¬. Эти фразы служили и, возможно, еще служат главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, лполное обследование¬ - анахронизм. Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного лалиби¬. Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов - ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100% *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты. Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, причина иска - в конфликтных взаимоотношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13. 'Представим себе тест с 90% чувствительности и 85% специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода - редкость. Вели до проведения теста вероятность болезни составляет 1.0?6,то после получения палояапъл* лого рвультэта ее вероятность *предсказательная Ценность положительного pfr зультата) мажет быть рассчитана по следующей таблице Априорная вероятность - 10% Болезнь есть Болезни нет Положительный тест 90 135 Отрицательный тест 10 765 155' 555' '**""'-"'""' Таким образом, бальшинстао (60%) положительных рсзультлчв - ложно-положительные. Лршс. dam. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест лдля спокойствия больного¬, но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты лдля спокойствия¬ следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов. Решение о том, что обследование пора кончать, - одно из самыхтрудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухолевой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лечения. К вопросу о завершении обследования следует подходить рационально: принять соответствующее решение помогает мысль о том, что речь идет лишь о временной передышке - диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В какой-то момент - даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны - полезно сказать себе: лПока хватит¬. Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам медицинской науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой медицинской техники заставляет пересмотреть, например, пеняим лпролапс митрального клапана¬ или ладенома гипофиза¬. Новые знания в области генетики заставляют изменить классификацию одних болезней, в том числе многих злокачественных новообразований, и разделить другие на (угдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патогенезе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диагностики. Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно понятие болезнь определяют, используя три различных подхода: 1) сочцок)<д<>¬<**?н<>а1 - нарушение социальной приспособленности; 2) сгеа?мцсстмлл¬кш1 - отклонение от принятой нормы; 3) зональный - нарушение правильного функционирования. Нарушение социальной приспособленности часто служит исходным пунктом в определении понятия болезни, если это - все, чем мы располагаем. Так, отклонение от принятых общественных норм послужило основанием для отнесения наркомании и алкоголизма к болезням. Несмотря на необходимость такого подхода, следует сознавать и его относительность. Например, социальные нормы XIX века заставляли и мастурбацию рассматривать как болезнь. Аналогичным образом, еще недавно к психической патологии относили все формы гомосексуализма. Таким образом, определенное состояние может считаться болезненным или нормальным в зависимости от господствующих в обществе ценностей. Когда последние меняются, приходится пересматривать и медицинские критерии. Часто понятие болезни формируется не на основе мнения общества о том, как должны вести себя люди, а на основе наблюдений за их обычным состоянием. В этом случае патологией будет считаться отклонение от статистически установленной нормы. Статистический подход можно использовать для выделения группы людей лотличных от прочих¬. Это их отличие позволяет, по крайней мере временно, выделить соответствующую болезнь. Повышение уровня глюкозы крови и снижение гемоглобина использовались для определения понятий сахарного диабета и анемии задолго до выяснения физиологических механизмов этих состояний. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Опасность статистического подхода к определению того или иного состояния как патологии состоит в том, что взятый за основу уровень иногда бывает слишком высоким или слишком низким: так, можно счесть некоторые симптомы (типа кашля курильщиков) обычными и безобидными. В последнее время изменились представления об опасности артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии: выяснилось, что эти состояния ответственны за сердечно-сосудистые заболевания у более чем 5% населения. Согласно статистическому подходу, состояние, обычное для людей без явных функциональных нарушений, является желательным. Этот подход находит свое выражение в использовании врачами лдиапазона нормы¬. По мере совершенствования медицинской техники обнаруживается все больше людей с такими отклонениями, как, скажем, атрофия коры головного мозга, доброкачественные образования почек без признаков роста или пролапс мигрольного клапана. Больны ли эти люди? Необязательно, хотя бывает соблазнительно констатировать болезнь еще до проведения тщательного обследования. Важно, однако, помнить, что навешивание ярлыка болезни, например в случае атрофии коры головного мозга, чревато для человека тяжелыми социальными последствиями. Стоимость лечения доброкачественных образований в почках может быть высока. Небезопасна и массовая профилактика бактериального эндокардита антибиотиками при пролапсе митрального клапана. Статистический подход к определению болезни, как и социокультурный, весьма далек от идеала. Самый распространенный способ выявления болезни это обнаружение отклонений от правильного функционирования того или иного органа или системы организма; такие отклонения считают симптомами болезни. Однако сейчас мы все чаще пытаемся выявить болезнь еще до появления явных симптомов. Для успеха таких попыток необходимо накопить достаточно знаний как о проявлениях патологического процесса, так и о показателях нормального функционирования. Все чаще болезнь выявляют с помощью диагностических тестов, позволяющих, как считается, предсказать прогрессирование болезни, если не будет проведено соответствующее лечение. Так, повышение уровня пролактина илитиреотропного гормона считается болезнью даже в отсутствие иных симптомов. Болезни подразделяют на отдельные типы, которые со временем могут приобретать статус самостоятельных нозологических форм: чаще всего это происходит, когда отдельные типы болезни различаются по прогнозу и лечению. Такую эволюцию демонстрирует пример сахарного диабета: многие его рассматривают как единую болезнь, характеризующуюся повышением уровня глюкозы в крови, и применяют, таким образом, статистический подход. Открытие глюкозоилированного гемоглобина позволило использовать иные критерии и диагностировать сахарный диабет задолго до появления жалоб и осложнений. Кроме того, болезнь подразделили на три типа: инсулинозависимый сахарный диабет (тип 1), инсулинонезависимый (тип 11) и выделенный позднее тип III, который ассоциируется по крайней мере с 60 генетическими синдромами'. По мере изучения диабета эти типы продолжают подразделять на более мелкие. Раскрытие механизмов патогенеза помогает конкретизировать понятие болезни и тем самым повышает надежность прогноза и лечения. На сегодняшний день ясно: содержание термина лсахарный диабет¬ продолжает меняться. Теперь, поставив клинический диагноз и обсудив само понятие болезни, обратимся к анализу причинно-следственных отношений - последнему этапу диагностики. ' Выделение сахарного диабета, вызванного генегачесгапли болезнями, в качестве вляельного типа пока не являлся общепризнанным: по классификации Американского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко сторичному диабету. ПРИЧИННО СЛЕДСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ростом технической оснащенности медицины выявить болезнь становится все проще. Сделав это, врач может чувствовать удовлетворение хорошо потрудившегося человека. Однако выявление болезни и диагностика - не одно и то же. Для диагностики обычно требуется несколько больше усилий. В некоторых случаях, например при беременности, диагностика вообще не означает выявления болезни, если понимать под последней отклонение от нормального функционирования. В процессе диагностики находят применение наши знания о патофизиологических механизмах болезней. Диагностика помогает понять, что происходит в специфической клинической ситуации, как и почему болезнь возникла, каково ее будущее развитие. В идеале полный клинический диагноз предопределяет тактику лечения. Диагностика фактически представляет собой попытку полностью объяснить происходящее. Этот процесс во многом зависит от наших фундаментальных научных представлений о механизмах развития болезней: л. . . физиологическая архтментация остается фундаментом диагностики и, будучи примененной, стимулирует диагностический процесс своей мовтчей способностью объяснять наблюдаемое¬ [12). Таким образом, в своем полном виде диагностика представляет собой одновременно и описание состояния, и его объяснение. Диагноз связывает логически три компонента: - симптомы; - болезнь; - причину болезни. Этот трехкомпонентный подход позволяет свести воедино известные нам сведения и фиксирует наше внимание на связи между симптомами и их причиной. Различие между причинами болезни, ею самой и ее симптомами отражает генетическая терминология. В случае наследственных болезней аномалия гена, заложенная в генотипе, представляет собой причину патологии; фенотип это собственно болезнь, а именно поддающийся измерению результат работы генов; симптомы можно определить как миную экспрессию - степень фенотипического выражения наследственного признака. Одна и та же причина может соответствовать широкому спектру проявлений - от полного отсутствия симптомов до тяжелого состояния больного. Таким образом, завершение диагностического процесса требует от нас установления связи между тремя составляющими: Причина -* Болезнь -* Симптомы Когда болезнь выявлена, перед нами встают два вопроса: 1) объясняет ли выявленная болезнь имеющиеся симптомы? 2) известна ли причина, объясняющая возникновение данной болезни у данного больного? Причина - сложное понятие, которое разные люди могут понимать по-разному. У болезни бывает несколько причин, а наличие причины болезни не всегда ведет к развитию болезни. Клинически значимую причину болезни называют провоцирующим фактором. Чтобы доказать, что тот или иной провоцирующий фактор послужил причиной развития болезни, нужно показать, что: - провоцирующий фактор и болезнь взаимосвязаны; в сочетании они встречаются чаще, чем можно объяснить случайным совпадением; - провоцирующий фактор появился раньше болезни; - воздействие на провоцирующий фактор может повлиять на результат. Первое условие обычно выявляется не на индивидуальном уровне, а при изучении групп людей. Так, в не раз упоминавшемся случае Дж. Уильямса для установления связи между потреблением алкоголя и язвой двенадцатиперстной кишки мы воспользовались накопленным медициной опытом. Определяя, предшествовал ли провоцирующий фактор развитию болезни, мы выясняем не только, употреблял ли Дж. Уильямс спиртное до возникновения у него язвы двенадцатиперстной кишки, но также, сколько он пил и как часто. Одна ночь тяжелого пьянства, например, вряд ли приведет к язве. Однако ежедневное употребление алкоголя с увеличением доз по выходным часто совпадает с развитием язвы двенадцатиперстной кишки. Третье условие - воздействие на причину изменяет результат - самое труднодоказуемое. Об этом обычно можно судить только ретроспективно: возможно, после того как Дж. Уильямс бросит пить, его язва не станет рецидивировать. Во многих случаях то, что мы считаем причиной болезни, - это только предположение, основанное на наших более или менее остроумных догадках. Мы не можем быть уверены, что язва Дж. Уильямса вызвана алкоголем - не исключены и другие провоцирующие факторы. Даже если сама болезнь кажется очевидной, важно сознавать, что вопрос, почему она возникла, не всегда так прост. Язва двенадцатиперстной кишки бывает сама по себе симптомом гиперпаратиреоза, который в свою очередь может быть компонентом комбинированного неопластического поражения эндокринной системы. С другой стороны, не исключено, что перед нами первое проявление синдрома Золлингера-Эллисона, рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Опытный врач не станет сразу исследовать уровень гастрина, даже признав возможность этого синдрома, однако, если процесс заживления язвы пойдет медленно или она будет рецидивировать, его мысль непременно вернется к синдрому Золлингера-Эллисона. Теперь, научившись отделять причину от болезни, а болезнь от ее симптомов, мы можем рассмотреть несколько примеров применения трехкомпонентного диагностического подхода. Пример 1 Cmamww. кашель и одышка. Валезнь: хронический бронхит. Причина: курение сигарет - 50 пачек X лет'
Скачать 1.46 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|