Постановление От 16 ноября 2006 г. N 31 об утверждении санитарно-эпидемиологических правил сп 1 2137-06

1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика брюшного тифа и паратифов. СП 3.1.1.2137-06" (приложение).

2. Ввести в действие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 с 1 февраля 2007 года.
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
Утверждено

Постановлением

Главного Государственного

санитарного врача

Российской Федерации

от 16 ноября 2006 г. N 31

1.2. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан (физических лиц), индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
II. Общие положения
2.1. Брюшной тиф и паратифы A, B и C являются антропонозными кишечными инфекциями, вызываемыми бактериями Salmonella typhi и paratyphi A, B и C. Характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией. Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного. Летальность составляет менее 1%, частота рецидивов при брюшном тифе может достигать 10 - 15% и несколько реже отмечается при паратифах.

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах является человек (больной или бактерионоситель).

Механизм заражения брюшным тифом и паратифами фекально-оральный. Главный (массовый) путь передачи возбудителей инфекции водный. Пищевой и бытовой пути являются дополнительными. При подавлении активности водного пути эти пути передачи могут обеспечивать возникновение как спорадической заболеваемости (единичные случаи), так и локальных эпидемических вспышек в результате заражения, как правило, от хронических носителей возбудителя. Высокая активность водного пути передачи, являющаяся следствием потребления населением недоброкачественной в эпидемическом отношении питьевой воды при неудовлетворительном или недостаточном канализовании территории, обусловливает возникновение острых и хронических водных вспышек/эпидемий и широкое распространение брюшного тифа. Нейтрализация активности водного пути передачи приводит к закономерному снижению заболеваемости до спорадического уровня и даже к полному ее отсутствию на ряде территорий. Чаще встречается брюшной тиф, реже - паратиф B и крайне редко - паратиф A, особенно - паратиф C.

Инфекционная доза возбудителя брюшного тифа, вызывающая

заболевание у 25% искусственно зараженных взрослых добровольцев

5

(ИД25), составляет 10 или 100 000 микробных клеток. Эта доза

3

больного и хронического бактериовыделителя. Доза в 10 или 1000

возбудителей паратифов A и B в достаточной мере объясняет

незначительную роль водного пути в их передаче и в целом заметно

меньшее распространение этих инфекций по сравнению с брюшным

тифом.

В случае выделения S.paratyphi B у животных или из продуктов животного происхождения, подозреваемых в качестве источника или факторов передачи инфекции необходимо проводить их дифференциацию с S.Java, поскольку антигенная структура этих возбудителей идентична, что может привести к диагностическим ошибкам. Дифференциация проводится путем постановки дополнительной биохимической реакции.

Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты импорта (заноса) инфекции с территорий эндемичных по заболеваемости стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны.

Другой эпидемиологической особенностью является наличие обширного контингента высокого эпидемического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом. У части переболевших формируется хроническое бактерионосительство, которое способствует возникновению новых случаев заражения. Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство отмечается чаще у женщин, чем у мужчин, что должно учитываться в практической работе. Формирование бактерионосительства чаще наблюдается на территориях с широким (эндемичным) распространением описторхозной инвазии.

2.2. Условно носители подразделяются на следующие категории:

- острые бактерионосители. К ним относятся лица, выделяющие бактерии до 3 месяцев после перенесенного заболевания. Острыми носителями становится большое число переболевших (до 20%);

- хронические бактерионосители. Лица, выделяющие возбудителя более 3-х месяцев после перенесенного заболевания и нередко (при брюшном тифе) на протяжении всей жизни. Они составляют не менее 3 - 5% среди переболевших. При паратифе B хроническое бактерионосительство формируется несколько чаще, чем при брюшном тифе, однако, оно менее продолжительное;

- транзиторные бактерионосители. Такая форма носительства может возникать либо при попадании возбудителей брюшного тифа и паратифов в кишечник невосприимчивого к инфекции человека (вследствие перенесенной болезни, прививок и др.), либо при заражении малой, субинфекционной дозой возбудителя, который не проникает в кровь и внутренние органы и выделяется из кишечника лишь в течение нескольких дней. Обычно у транзиторных носителей возбудитель выделяется однократно. Наличие бактерий в дуоденальном содержимом (желчи) или моче исключает транзиторный характер носительства. В отличие от хронических эпидемическая роль транзиторных носителей незначительна.

Наблюдается также и так называемое перемежающееся носительство, когда выделение возбудителя у хронических носителей имеет дискретный характер (возбудитель выделяется не постоянно, а лишь время от времени), что, естественно, затрудняет их выявление.

Установление характера носительства и дифференциация хронического носительства от транзиторного, как правило, проводится в условиях стационара.

2.3. Регистрация заболеваний брюшным тифом и паратифами, а также бактерионосителей возбудителей этих инфекций ведется раздельно.

2.4. При выявлении случая брюшного тифа или паратифов реализуется единый комплекс противоэпидемических мероприятий.

2.5. В целях предупреждения возникновения и распространения брюшного тифа и паратифов необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные, санитарно-гигиенические, профилактические, лечебно-диагностические и противоэпидемические мероприятия.

(профилактические) мероприятия

3.2. Осуществление госсанэпиднадзора за соблюдением санитарных правил и норм в организациях и на объектах (независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности) по производству, хранению, транспортированию, реализации (оптовая и розничная торговля) пищевых продуктов, общественного питания, водоканала.

3.3. Осуществление госсанэпиднадзора за соблюдением санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ), санаториях, домах отдыха и др.

3.4. Гигиеническая подготовка и аттестация работников отдельных профессий, производств и организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов, в том числе, продовольственного сырья, питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (далее по тексту - работники отдельных профессий, производств и организаций).

3.5. Гигиеническое воспитание и обучение граждан с помощью средств массовой информации по вопросам профилактики брюшного тифа и паратифов.

3.6. Проведение клинико-лабораторных и серологических обследований и ограничительных мер среди отдельных групп населения в профилактических целях.

3.6.1. Выявление носителей возбудителей брюшного тифа и паратифов при поступлении на работу работников отдельных профессий, производств и организаций.

Обследование предусматривает однократное бактериологическое исследование выделений (кал) на наличие энтеропатогенных кишечных бактерий, в том числе возбудителей тифо-паратифов.

Одновременно с целью выявления состояния хронического брюшнотифозного бактерионосительства кровь однократно исследуется в РПГА с диагностикуммом эритроцитарным сальмонеллезным Ви-антигенным, жидким (далее - РПГА с Ви-антигеном) на наличие Ви-антител (индикаторный признак возможного хронического брюшнотифозного бактерионосительства).

3.6.2. При положительном результате бактериологического и серологического (титр Ви-антител 1:40 и выше) исследования обследуемый как хронический носитель к работе не допускается и ставится на диспансерный учет.

3.6.3. При положительном результате бактериологического исследования при отрицательной РПГА с Ви-антигеном устанавливается характер носительства путем повторного двукратного бактериологического исследования кала и мочи и однократного исследования крови в РПГА с Ви-антигеном. При установлении транзиторного характера носительства обследуемый к работе допускается.

3.6.4. При отрицательном результате бактериологического исследования при положительной РПГА с Ви-антигеном для подтверждения полученного результата кровь вновь однократно исследуется в РПГА, предпочтительно с другой серией Ви-антигена.

При повторном получении положительного результата серологического исследования для выявления хронического бактерионосительства трехкратно с интервалом в 3 дня бактериологически исследуется кал и моча. При отрицательных результатах дополнительно однократно исследуется дуоденальное содержимое (желчь).

При отрицательных результатах всех бактериологических исследований, но при сохраняющихся положительных результатах РПГА с Ви-антигеном обследуемый допускается к работе. При этом, однако, бактериологическое обследование продолжается еще в течение 3 месяцев (один раз в месяц исследуется кал и моча, в конце 3-го месяца - дуоденальное содержимое). При отрицательных результатах исследований обследуемые продолжают работать, при выделении возбудителя - отстраняется от работы.

Исходя из эпидемиологической целесообразности, кратность бактериологических и серологических обследований может увеличиваться.

3.6.5. Выявление больных и бактерионосителей брюшного тифа и паратифов среди лиц в других типах учреждений:

- лабораторное обследование лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям;

- при оформлении лиц на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражением ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием проводится однократное бактериологическое обследование на группу кишечных бактерий. Однократное обследование проводится также при переводе больных в учреждения психоневрологического (психосоматического) профиля.

3.7. Вакцинация населения против брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов.

3.7.1. Плановой вакцинации подлежат:

- лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых отходов);

- лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа, а также работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями);

- вакцинация проводится также лицам, отъезжающим в эндемичные по брюшному тифу регионы и страны.

3.7.2. Масштабность массовой иммунизации ограничивается экстремальными условиями военных конфликтов, землетрясений, наводнений и т.п., влекущими за собой интенсивную миграцию населения и его размещение в лагерях для переселенцев (беженцев) и временных жилищах.

3.7.3. По эпидемиологическим показаниям прививки проводят также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводных и канализационных сетях и т.п.).

3.7.4. Вакцинацию населения на гиперэндемичных по брюшному тифу территориях следует проводить за 1 - 2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости.

3.7.5. Для иммунизации против брюшного тифа применяются отечественные препараты: вакцина брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая для иммунизации взрослых и детей в возрасте от 3-х лет и вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая для иммунизации взрослых, начиная с 18-летнего возраста.

Допускается также применение зарубежных вакцинных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации.

3.7.6. Прививки регистрируются в установленном порядке в учетных формах с обязательным указанием даты вакцинации, наименования, дозы и серии вакцины.

3.7.7. Целесообразна вакцинация против этой инфекции всех членов семьи хронического брюшнотифозного бактерионосителя, а также других родственников, часто вступающих в контакт с бактерионосителем.

3.7.8. Вакцинация против паратифов не проводится.

3.8. Фагопрофилактика брюшного тифа осуществляется брюшнотифозным бактериофагом, паратифов - бактериофагом сальмонеллезным групп ABCDE. Противопоказаний к применению бактериофагов не имеется.

3.8.1. С профилактической целью фагирование целесообразно назначать на территориях с хронической активностью водного пути передачи с постоянно высоким уровнем заболеваемости в преддверии сезонного подъема заболеваемости:

- хроническим бактерионосителям и окружающим их лицам;

- персоналу и пациентам отдельных учреждений (психиатрических больниц и отделений, интернатов для престарелых и т.п.);

- отдельным коллективам людей, находящимся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях;

- лицам, не подлежащим вакцинации (детям в возрасте до 3-х лет); а также лицам, имеющим противопоказания к прививкам).

3.8.2. В качестве противоэпидемического мероприятия фагопрофилактика проводится:

- в очагах брюшного тифа и паратифов для предупреждения заражения общавшихся с больными (реконвалесцентами, бактерионосителями);

- при угрозе и/или возникновении вспышки работникам отдельных профессий, производств и организаций конкретной территории, населенного пункта, микроучастка до устранения причины ее возникновения.

3.8.3. В очагах брюшного тифа и паратифов бактериофаг назначают трехкратно с интервалом в 3 - 4 дня. В случае возникновения вспышки, наряду с комплексом других противоэпидемических мероприятий, проводят фагирование контингентов риска. Продолжительность применения бактериофага определяется врачом-эпидемиологом и составляет не менее двух недель с момента госпитализации последнего больного. Схема применения бактериофага та же, что и при его применении в очаге.

3.8.4. Организационно-методическое руководство фагопрофилактикой осуществляется органами и учреждениями, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Непосредственное проведение этих мероприятий осуществляет медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений.

3.8.5. В отдельных случаях допускается фагопрофилактика самим населением в соответствии с инструкцией по применению препарата.
IV. Противоэпидемические мероприятия
4.1. Противоэпидемические мероприятия включают в себя комплекс мер, проводимых при возникновении заболеваний (выявлении носителей) брюшным тифом и паратифами (в эпидемических очагах) или при потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний. В отличие от профилактических, эти мероприятия осуществляются во внеплановом порядке, исходя из сложившейся эпидемиологической обстановки на обслуживаемой территории или на эпидемически значимых объектах.

4.2. Организация противоэпидемических мероприятий проводится специалистами органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор во всех организациях, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, а также медицинскими работниками ЛПУ.

4.3. Порядок выявления больных брюшным тифом и паратифами.

4.3.1. Выявление больных или подозрительных на заболевание проводится медицинскими работниками всех ЛПУ во время амбулаторных приемов, посещений больных на дому, при медицинских осмотрах, профилактических обследованиях, диспансеризации, госпитализации и др.

4.3.2. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, данных эпидемиологического анамнеза.
КонсультантПлюс: примечание.

По вопросу, касающемуся порядка представления внеочередных донесений о возникновении чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера, см. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.02.2009 N 11.

Отдельно ведется учет заболевших среди:

- лиц без определенного места жительства;

- приезжих;

- местных жителей, выезжавших в течение 3 недель до возникновения болезни на другие территории (внутри страны, в страны ближнего и дальнего зарубежья);

- местных жителей, не выезжавших в это время на другие территории.

4.3.4. Исследованию крови на гемокультуру независимо от уровня заболеваемости тифо-паратифами подлежат все лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, наблюдающимся в течение 5-ти и более дней.

4.4. Эпидемиологическое обследование очага.

4.4.1. Проводится в каждом случае заболевания/выявления носительства с целью установления границ очага, выявления источника инфекции, контактных лиц, путей и факторов передачи возбудителя и условий, способствовавших их активизации. Ставится задача своевременного выявления новых случаев болезни среди контактных и недопущения ее дальнейшего распространения, а также принимаются меры для выявления источника инфекции (в большинстве случаев хронического носителя) среди работников отдельных профессий, производств и организаций для недопущения/отстранения его от работы.

4.4.2. Во всех случаях обследование очага тифопаратифозной инфекции проводится врачом-эпидемиологом с привлечением к этой работе помощников эпидемиологов.

При возникновении групповой заболеваемости и эпидемических вспышек эпидемиологическое обследование проводится врачами-эпидемиологами и их помощниками с привлечением при необходимости других специалистов.

4.4.3. При вспышках и групповых заболеваниях брюшным тифом и паратифами конкретный фактор (факторы) передачи возбудителей инфекции устанавливается на основе карт альтернативного эпидемиологического надзора, результатов опроса заболевших и обязательно здоровых лиц (контрольная группа) в эпидемических очагах (принцип альтернативности). В первую очередь, опрашиваются пострадавшие, которые заболели одними из первых, а также во множественных семейных очагах (с двумя и более случаями заболеваний). Анализ результатов альтернативного картографирования заболеваемости, а также результаты опроса больных и контрольных (здоровых) лиц в очагах должны позволить сформулировать достоверную предварительную версию (гипотезу) о причине и условиях возникновения эпидемической вспышки/эпидемии - действующем пути и факторе передачи возбудителя с целью его максимально быстрого подавления (нейтрализации) для недопущения массового распространения инфекции.

4.4.4. На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, необходимо проведение подворных обходов для раннего выявления больных.

4.5. Мероприятия в отношении источника инфекции.

4.5.1. Для выявления источника инфекции используется комплекс клинико-эпидемиологических и лабораторных методов исследования. В первую очередь в очагах обследуются работники отдельных профессий, производств и организаций, представляющие собой наибольшую потенциальную эпидемическую опасность. Проводится однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи, а также однократное серологическое исследование крови с постановкой РПГА с Ви-антигеном (для выявления состояния хронического брюшнотифозного бактерионосительства).

Остальные лица подвергаются выборочному обследованию с учетом эпидемиологической целесообразности проведения этого мероприятия.

4.5.2. При выделении культур брюшного тифа и паратифа B проводится их фаготипирование, результаты которого сравниваются с данными, полученными при типировании штаммов, выделенных у пострадавших в эпидемическом очаге.

4.5.3. При отсутствии возможности фаготипирования дается характеристика биохимических (ферментативных) свойств выделенных культур брюшного тифа и проводится их типирование (4 типа) по способности ферментировать ксилозу и арабинозу.

4.5.4. Ферментативные типы брюшнотифозных бактерий:
Тип Ксилоза Арабиноза
I + -

II - -

IV - +
4.5.5. Сравниваются также антибиотикограммы штаммов брюшного тифа и паратифов, выделенных у больных и у лиц, подозреваемых в качестве источников инфекции (хронические носители и др.).