Особенности течения, диагностика и выбор лечения острого холецистита при метаболическом синдроме 14. 01. 17 хирургия

Автореферат

кандидата медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

д.м.н., профессор Магомед Дибирович

Доктор медицинских наук, ГУЛЯЕВ

профессор Андрей Андреевич
Доктор медицинских наук, БОГДАНОВ

профессор Дмитрий Юрьевич

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»

Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « __ » ______ 2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

Автореферат разослан « __ » _________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

В связи с высокой распространенностью заболевания и устойчивой тен-денцией к его росту, увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн хирургических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни (Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М., 1999; Затевахин И.И. c соавт., 2005; Shou-Wu Lee, Chi-Sen Chang et al., 2010). В нашей стране выполняется порядка 250 - 300 тыс. холецистэктомий в год (Затевахин И.И. c соавт., 2005; Савельев В.С., 2006).

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии расширило показания к этому вмешательству, которое в настоящее время считается «операцией выбора» при лечении холелитиаза (Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., 1998; Егиев В.Н. c соавт., 1998; Шевелев М.И. c соавт., 2001; Ульянов Ю.Н. c соавт., 2002; Ермолов А.С. c соавт., 2004; Луцевич Э.В. c соавт., 2007; Takada T., Kawarada Y., Nimura Y. et al., 2007). Все это способствовало тому, что по числу хирургических коррекций холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии (Филимонов М.И., 2001). В связи с этим проблема желчнокаменной болезни приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Галкин В.А., 2003; Ильченко А.А., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005).

Часто острый холецистит развивается на фоне метаболического синдрома. Установлено, что холелитиаз встречается у 33% лиц с ожирением (Дедерер Ю.М. c соавт., 1984; Масловский Л.В., 1998; Savage D.B., Petersen K.F. et al., 2007).

В экономически развитых странах 25% населения имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при сохранении существующих темпов заболеваемости ожирением, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Бутрова С.А., 2001; Bonora E., 2006), следовательно, возрастет количество больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома.

Ожирение сопровождается значительными изменениями углеводного обмена и липидного спектра крови (Бутрова С.А., 2001; Khaodhiar L. et al., 1999; McAlister F.A. et al., 2005), а абдоминальное ожирение считают основным клиническим симптомом метаболического синдрома (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Bray G.A., 1999; Shoelson S.E., Herrero L. et al., 2007). Распространенность метаболического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30% среди населения (Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М., 2002; Дедов И.И., 2000; Blaha M.J., Bansal S. et al., 2008).

Метаболический синдром представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа (СД 2 типа) и преждевременной смерти (Дедов И.И., 2000; Шубина А.Т., Демидова И.Ю. с соавт., 2001; Фурман М.В. c соавт., 2004; Targher G., Marra F. et al., 2010).

Острый калькулезный холецистит ряд авторов относят к составляющим метаболического синдрома (Савельев В.С., 2006; Day C.P., 2006; Kotronen A., Yki-Jarvinen H., 2008; Marchesini G., Moscatiello S., 2008; Liu Y.Y., Yeh C.N., 2009).

Рост заболеваемости острым калькулезным холециститом в целом и относительное увеличение числа больных с метаболическим синдромом, сопровождающимся серьезной сопутствующей патологией, определяют необходимость совершенствования ряда диагностических и тактических аспектов данной проблемы. Речь идет о ранней диагностике так называемых «скрытых» форм деструктивного холецистита, часто характерных для пациентов с метаболическим синдромом, а также о выборе оптимальных сроков хирургического вмешательства у больных, относящихся к группе риска.

При сопутствующих заболеваниях многие хирурги придерживаются менее активной тактики и предпочитают выполнять не срочные, а так называемые «ранние плановые операции». При этом у 14,5 – 24% больных после «клинически убедительного» купирования острого приступа обнаруживается деструктивно измененный блокированный желчный пузырь. Подобная ситуация трактуется как скрытая форма деструктивного холецистита (Родионов В.В., Нице А.Л., 1996; Быков А.В., Лысманова Е.Г., 1998; Орешкин А.Ю., 2000; Воробьев А.И., 2008).

Следует отметить, что многие аспекты патогенеза такого малосимптомного «скоротечного» разрушения стенки желчного пузыря у данной категории больных во многом не ясны. Недостаточно изучена связь иммунологических нарушений с прогрессированием или стиханием воспаления.

Широко применяемые лабораторные критерии (местный лейкоцитоз, гематологические индексы, активность трансаминаз, активность НСТ–теста нейтрофилов, биофизические параметры желчи, белки острой фазы) в данной группе больных не всегда могут в полной мере компенсировать дефицит клинической информации, и в целом их чувствительность не превышает 41% (Адамян А.И., 1997; Хохлачева Н. А. с соавт., 2001; Гулиев Р.А., 2001; Кчибеков Э.А., Никулина Д.М., Кутуков В.Е., 2003).

Актуальность нашей работы обусловлена растущей частотой встречаемости острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома, неудовлетворительными результатами хирургического лечения этой категории пациентов, отсутствием четко выработанной лечебной тактики, а именно – критериев определения сроков холецистэктомии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. 
   Определить распространенность метаболического синдрома у больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита.
   
2. 
   Выявить особенности клинического течения и сонографические признаки острого калькулезного холецистита и его осложнений на фоне метаболического синдрома у пациентов.
   
3. 
   Изучить состояние иммунного статуса и микрогемодинамики у больных острым холециститом с метаболическим синдромом.
   
4. 
   Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.
   
5. 
   Определить оптимальные сроки хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом с метаболическим синдромом.
   

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

Впервые показаны изменения клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных с острым калькулезным холециститом на фоне нарушений, входящих в понятие «метаболический синдром».

Выявлены иммунологические изменения и нарушения периферической микроциркуляции у больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома.

Определены оптимальные сроки хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

Обосновано что, комплексный подход к обследованию и лечению этой категории больных позволяет улучшить результаты лечения.

• 
  Результаты исследования показали высокую информативность антропометрического обследования для диагностики метаболического синдрома.
  
• 
  Доказана необходимость определения липидного спектра крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости, лазерной допплеровской флоуметрии перед холецистэктомией для больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом.
  
• 
  В ходе проведения сравнительного анализа результатов лечения двух групп пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом показано, что комплексное лечение метаболического синдрома и профилактика осложнений в периоперационном периоде патогенетически обоснована.
  
• 
  Установлено, что хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом до 3 суток от начала заболевания способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности.
  

1. 
   Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома часто протекает атипично со стертой клинической картиной и с быстрым наступлением деструкции стенки желчного пузыря.
   
2. 
   Лечение острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома имеет временные и медикаментозные особенности, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.
   
3. 
   Острый холецистит и метаболический синдром протекают по принципу «синдром взаимного отягощения», и только быстрое удаление воспалительного очага позволяет стабилизировать углеводный обмен и кардиальные нарушения.
   
4. 
   Проведение своевременной патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающей назначения хирурга, эндокринолога и кардиолога, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений в пред– и послеоперационном периоде позволяют значительно улучшить результаты лечения.
   
5. 
   Наиболее целесообразным у больных острым холециститом с метаболическим синдромом при отсутствии перитонита является проведение хирургического лечения не позднее первых 3 суток от момента госпитализации.
   

Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№50 и 81 г. Москвы, являющихся базами кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

– научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007);

– XXXI Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

– II съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009)

– X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009);

– XXXII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010);

– совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ№50 и №81 (г. Москва, 18.03.2011 г).

Автор принял участие в лечении более 80% больных и самостоятельно выполнил пункции желчного пузыря у всех пациентов, участвовал в большинстве операций в роли первого ассистента и у 15% сам выполнил операции. Автором выполнены все измерения периферической микроциркуляции на аппарате ЛАКК–02, обработаны и анализированы архивные данные. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов, написал и оформил диссертационную работу.

Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 25 рисунками, 35 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 245 литературных источников, в том числе 169 – отечественных и 76 – зарубежных авторов.

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено изучение особенностей течения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом на материале ретроспективного анализа. На втором этапе (проспективное исследование) оценивалась клиническая эффективность предложенной, с учетом выявленных при ретроспективном анализе особенностей, методики лечения.

В основу проспективного исследования положен анализ результатов клинического обследования и лечения 148 больных с различными патоморфологическими формами острого калькулезного холецистита на фоне метаболического синдрома в возрасте от 23 до 88 лет на базе хирургических отделений ГКБ №50 с 2007 по 2010 гг.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом 148 больных разделены на 2 группы. В основной группе (73 больных) применялась тактика и схема лечения с учетом выявленных клинических особенностей и течения острого калькулезного холецистита при метаболическом синдроме; в контрольной группе (75 пациентов) лечение проводилось по стандартной схеме без коррекции метаболического синдрома.

Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, поло-возрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (p< 0,05).

Так же больные в группах сравнения были сопоставимы по антропометрическим характеристикам (таблица 1).