Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств с учетом клинических и личностно-психологических характеристик. 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 18 «Психиатрия»

КЛЕМЕНТЬЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫХ РАССТРОЙСТВ С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК.
19.00.04 – «Медицинская психология»

14.00.18 – «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

Римма Рафаэльевна Набиуллина

кандидат медицинских наук, доцент

Дмитрий Борисович Цыганков
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ларенцова Лиана Ивановна

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович

МНИИ психиатрии г. Москва
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный университет дружбы народов»
Защита состоится «_____»__________________ 2008 г. в_____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук У.Х. Гаджиева

Проблема обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в настоящее время достаточно актуальна. Несмотря на проводимые исследования и разработку новых методов психофармакотерапии, лечение больных данной категории остается сложной задачей. Кросскультуральные исследования показали, что данным расстройством страдаю 3% популяции (Д.С. Джекобсон, 2005), так как оно может возникнуть в любом возрасте, но чаще в молодом. Манифестация клинически выраженных проявлений ОКР приходится на возрастной интервал от 10 до 24 лет (Rasmssen S., Eisen J.L., 1991). В данном возрасте заболевание может резко ограничить пациента в социальном плане – затруднить обучение, приобретение социальных связей и навыков, снизить или потерять возможность овладеть высококвалифицированными навыками и др.

Так, среди пациентов врачей общей практики частота ОКР составляет 11,9% (Sherbourne C.D., Jackson C. A., Meredith L. S.,1996), причем речь идет о тяжелых их формах. Такая высокая распространенность этого вида психической патологии определяет актуальность оптимальной терапии. Тяжелые формы ОКР могут протекать длительное время (до 20 лет) и быть резистентными к терапии. При медикаментозном лечении улучшения удается достичь в 66% случаев, но уже на протяжении 3 последующих лет данный показатель снижается на 15% (Тиганов А.С., 1999). Важную роль в адаптации к стрессорам играют характерологические и фрустрационные особенности личности больного. Именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования и тем самым повторяемость физиологических изменений в организме. В этой связи все большее внимание ученых и практиков привлекает психологическое состояние больных с ОКР. Психотерапевтическая коррекция психологической защиты на различных уровнях способствует снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента, восстановлению нарушенных отношений личности, осознанию и разрешению конфликтов. Анализ взаимосвязи личностных характеристик, особенностей ОКР и механизмов психологической защиты (МПЗ) необходим для дифференцированной и адекватной терапии таких больных, которая позволит значительно улучшить их психическое состояние, уменьшить клинические проявления заболевания, а также повысить эффективность лечебного воздействия биологического характера.

II. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка психотерапевтических программ для больных с ОКР на основе изучения взаимосвязи психических нарушений с МПЗ и особенностями личности.

1. Выявить особенности ОКР у больных при различных нозологических формах.

2. Исследовать МПЗ у лиц с ОКР при различных нозологических формах.

3. Изучить корреляцию выраженности МПЗ, личностных особенностей с психическими расстройствами у данного контингента.

4. Разработать дифференцированную психотерапию психических нарушений у больных с ОКР с учетом особенностей психопатологических нарушений, личностных особенностей и вариантов психологической защиты в комплексном лечении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ МПЗ у больных с ОКР при различных нозологических формах и представлен сравнительный анализ особенностей защитных механизмов у лиц с ОКР при эндогенных и невротических расстройствах. Разработана дифференцированная психотерапия с учетом вида нозологии, личностных особенностей и вариантов психологической защиты. Рассмотрена взаимосвязь МПЗ с психическими расстройствами и личностными особенностями у больных ОКР различных нозологических групп.

В результате проведенного исследования определена роль и изучена структура МПЗ в сравнении с таковыми у здоровых лиц и у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах. Возможность применения полученных данных в терапевтических целях способствует редукции обсессивно-компульсивной симптоматики, позволяет значительно улучшить результаты терапии и ее стойкость, снизить дозировки психотропных препаратов, а также дает возможность смягчить течение ОКР.

Разработанная дифференцированная п_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ebьных ОКР.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах имеют место дезадаптивные психологические защитные механизмы.

2. Эффективность лечения ОКР достигается комплексным подходом к терапевтическим мероприятиям, включающим психотерапевтическую коррекцию.

3 .Включение коррекции МПЗ в интегративно-дифференцированную психотерапию у больных с ОКР улучшает эффект психотерапии и делает его более стойким.

Результаты работы представлены на научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2005 г., 2006 г., 2008 г.). Основные положения диссертации были доложены на заседаниях кафедры психиатрии, наркологии психотерапии МГМСУ.

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 6 опубликованных работах, в том числе в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии» имени В.М. Бехтерева, рекомендованном ВАК.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пограничных состояний и психосоматических заболеваний РКПБ и медицинского центра «Доктор» г. Казани, учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (118 наименований, из них 72 отечественных и 46 иностранных авторов), а также приложений. Цифровой материал представлен в 26 таблицах и проиллюстрирован 5 рисунками

Исследование проводилось на базе отделения пограничных состояний и психосоматических заболеваний РКПБ г. Казани. Для участия в исследовании были отобраны 125 женщин в возрасте от 19 до 55 лет, проходивших лечение в связи с обсессивно-компульсивной симптоматикой. Кроме того, при помощи опросника LSI было обследовано 60 здоровых женщин. Критерием исключения были сопутствующие соматические заболевания, алкоголизм, наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психические расстройства, развившиеся на фоне психопатий или психопатоподобных состояний различного генеза, признаки грубого органического поражения головного мозга.

Данные, полученные при помощи клинико-психопатологического метода, были дополнены результатами обследования с помощью клинического опросника для оценки уровня невротизации. Выявлены высокодостоверные различия в степени нарушений. Самые выраженные нарушения определялись по шкалам тревоги, депрессии, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных расстройств у больных, страдающих ОКР в рамках эндогенного регистра (1-я группа), обсессии, тревога и вегетативные расстройства – у больных с ОКР в рамках невротического регистра (2-я группа).

Таблица 1.

Результаты тестирования больных 1 и 2-й групп по опроснику невротизации

Усредненные показатели по шкалам не дают отчетливого представления о внутренней структуре психических расстройств, выявляя лишь общие тенденции. Для ответа на этот вопрос был проведен факторный анализ показателей шкал опросника у лиц 1-й группы (табл. 2).

Первый фактор охарактеризован как обсессивно-тревожный фактор, клинической картине которого свойственны проявления навязчивостей на фоне выраженной тревоги. По нему можно судить о роли тревоги в формировании обсессий у больных эндогенного регистра. Второй фактор отличается высокой факторной нагрузкой по шкалам астении и вегетативных расстройств, проявляясь выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- и брадикардией, ощущением нехватки воздуха, сухостью во рту, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией, головокружениями и ощущением дурноты на фоне астении.

Таблица 2.

Факторный анализ структуры ОКР по данным опросника невротизации у больных 1 группы.

Шкалы опросника	Первый фактор (38%)	Второй фактор (34 %)
Тревога	0,87*	-0,23
Невротическая депрессия	0,65	0,03
Астения	0,29	0,87*
Истерический тип реагирования	0,18	-0,48
Обсесс.-фоб. нарушения	0,85*	0,07
Вегетативные нарушения	0,01	0,89*

*Значимые факторные нагрузки.

Факторный анализ структуры ОКР у больных невротического регистра представлен в табл. 3. Первый фактор характеризуется высокими нагрузками (0,89;0,77 и 0,89) по шкалам тревоги, депрессии и обсессивно-фобических нарушений. Клиническая картина этого фактора складывается из проявлений депрессии, протекающей с тревогой и обсессивно-фобическими расстройствами. Второй фактор – астено-вегетативный, совпадает с таковым для больных ОКР эндогенного регистра. Таким образом, факторный анализ позволяет раскрыть структурные особенности ОКР у больных различных нозологических форм. Неожиданной находкой была более сложная структура первого фактора у больных невротического регистра, акцентирующая большую значимость депрессивных расстройств на фоне тревоги и обсессий, по сравнению с таковыми у больных эндогенного регистра. Идентичность второго фактора показывает облигатность астении и вегетативных нарушений для ОКР независимо от вида нозологии. Результаты факторного анализа объясняют до 80% дисперсии симптомов у этих больных.

Таблица 3.

Факторный анализ структуры ОКР по данным опросника невротизации у больных 2-й группы.

Таблица 4.

Выраженность психологических защит у больных 1 группы в сравнении с лицами контрольной группы.

ПЗМ	1 группа		Здоровые
	М	m	М	m
Отрицание	8,35*	0,38	5,88*	0,31
Подавление	4,81	0,38	4,21	0,29
Регрессия	9,49*	0,43	4,79*	0,38
Компенсация	6,13*	0,38	3,12*	0,26
Проекция	6,0	0,41	6,21	0,38
Замещение	6,35*	0,59	3,88*	0,32
Интеллектуализация	6,22	0,44	7,20	0,29
Реактивное образование	5,39*	0,39	3,9*	0,30
Общий уровень напряженности	58,74*		39,19*

*- различия между группами достоверны р<0,05

Таблица 5.

Выраженность психологических защит у больных 2 группы в сравнении с лицами контрольной группы.

ПЗМ	2 группа		Здоровые
	М	m	М	m
Отрицание	6,67	0,39	5,88	0,31
Подавление	4,41	0,40	4,21	0,29
Регрессия	9,85*	0,39	4,79	0,38
Компенсация	6,99*	0,39	3,12	0,26
Проекция	6,82	0,24	6,21	0,38
Замещение	6,83*	0,36	3,88	0,32
Интеллектуализация	6,82	0,32	7,20	0,29
Реактивное образование	5,72*	0,32	3,9	0,30
Общий уровень напряженности	54,11*		39,19*

*- различия между группами достоверны р<0,05
Преобладание (p<0,05) у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми имелось по шкалам реактивного образования, компенсации, замещения. Превалирование отрицания было обнаружено у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства (Табл.5)

Таблица 6.

Больные ОКР психотерапевтических групп по своим основным биологическим и социально-демографическим параметрам не отличались от лиц контрольной группы (p>0,05).

Эффективность психотерапевтической программы определялась по результатам сравнения шести групп: 1ПТ,3ПТ – с симптоматической психотерапией, 2ПТ,4ПТ – с проработкой неадаптивных МПЗ и двух контрольных групп. Все больные, участвовавшие в исследовании, получали клинически обоснованную психофармакотерапию, которая была сопоставима в группах сравнения. Психотерапевтическая работа осуществлялась в специально оборудованном кабинете 2 раза в неделю с длительностью занятий от 50 до 80 минут. Психотерапия основывалась на принципах индивидуального интегративного недирективного подхода. Активизация ресурсов пациента и обучение умению саморегуляции проводились на всех этапах психотерапевтического лечения. В рамках рациональной психотерапии разъяснялись смысл и значение исследования, результаты данных тестирования, механизмов развития ОКР, важность фармакологического лечения.

Этапы психотерапии. Психотерапевтическая программа включала четыре этапа. В задачи первого этапа входило установление психотерапевтического контакта с использованием техник нейролингвистического программирования с учетом характерологических особенностей больных ОКР.

На втором этапе создавалась мотивация и активизировались ресурсы личности с изменением системы представлений пациентов, формированием ответственности, предотвращением изоляции. Использовались техники краткосрочной позитивной психотерапии и нейролингвистического программирования. Форма проведения – работа в группе из 9 – 12 человек в течение 3-5 недель. На третьем этапе психотерапия была ориентированна на психологическую составляющую заболевания, потенцирование эффекта терапии, коррекцию деформированных коммуникативных структур больного, расширение ролевых навыков, социализация больного. Использовались рациональная психотерапия и техники эриксоновской гипнотерапии. Групповая гипнотерапия осуществлялась 2 раза в неделю, длительность занятий – 50 минут.

В задачи четвертого этапа входили коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа со «вторичными выгодами» заболевания, выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений. Для этого были использованы рациональная психотерапия, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, самогипноз, групповая динамическая психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия

Программа психотерапевтического воздействия в 1ПТ, 3ПТ группах включала использование рациональной психотерапии, эриксоновского гипноза, техники визуализации, терапевтической метафоры, нейролингвистического программирования, техники краткосрочной позитивной психотерапии. Во 2ПТ, 4ПТ группах, кроме перечисленного выше, проводилась психотерапевтическая работа с МПЗ, которая заключалась в коррекции актуализированной патологической защиты через выявление, опознание и наработку приемов по их преодолению в условиях групповой динамической психотерапии, а также в реорганизации патологических защит через неспецифическую активацию всей системы психической защиты личности путем обучения адаптивным копинг-механизмам в условиях ролевого тренинга.

В 1ПТ группе (23 чел.) эффект был расценен как значительное улучшение состояния у 2 (8,69%) больных, улучшение состояния у 9 (39,13%), незначительное улучшение – у 12 (56,52%). Не было зарегистрировано ни одного случая отсутствия улучшения состояния.

В 3 ПТ группе (25 чел.) имело место значительное улучшение состояния у 4 (16%) больных, улучшение состояния – у 10 (40%), незначительное улучшение – у 11 (44%). Случаев отсутствия улучшения состояния также не было.

Во 2ПТ группе (22 чел.), в которой психотерапия включала работу с МПЗ, результаты были следующими: значительное улучшение состояния у 2 (9,09%), улучшение состояния – у 14 (63,63%), незначительное улучшение – у 5 (22,72%). Случаев отсутствия улучшения состояния не наблюдалось.

В 4ПТ группе (25 чел.), в которой также была использована работа с МПЗ, значительное улучшение состояния было достигнуто у 4 (16%) больных, улучшение состояния – у 16 (64%), незначительное улучшение – у 5 (20%). Случаев отсутствия улучшения состояния не было.

Для психотерапии больных ОКР независимо от их нозологической группы доли значительного улучшения состояния, улучшения и незначительного улучшения для психотерапевтической программы без проработки психологической защиты составили соответственно 12,5%, 39,59% и 47,91%, для программы, включающей проработку МПЗ – соответственно 12,76%, 65,96% и 21,28%.

Результаты психотерапевтического лечения у больных ОКР эндогенного регистра в зависимости от психотерапевтической программы были следующими. В группе больных ОКР эндогенного регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции и с коррекцией психологической защиты) были выявлены достоверно лучшие результаты при наличии в психотерапевтической программе работы с МПЗ (при анализе суммарной величины значительного улучшения и улучшения состояния в сравнении с контрольной группой – 8,69%+39,13% и 0%+20% (р<0,05). Следовательно, в комплексном лечении больных ОКР при использовании психофармако- и психотерапии результаты достоверно выше. В группе больных ОКР невротического регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции и с коррекцией МПЗ) были выявлены также достоверно лучшие результаты при суммарном анализе значительного улучшения и улучшения состояния в группах сравнения (16%+40% и 0%+33,33%, р<0,05) при наличии в психотерапевтической программе работы с МПЗ.

Различия между психотерапевтическими группами и контролем были достоверны (р < 0,01).

Катамнестическое исследование через 12 месяцев показало сохранение эффекта терапии только у 10 (40%) из 25 человек со значительным улучшением и улучшением состояния в 1ПТ и в 3ПТ группах (р<0,05). Во 2 ПТ и 4ПТ группах эффект терапии сохранился у 23 (63,89%) из 36 человек со значительным улучшением и улучшением состояния, различия также были достоверны (р<0,05).

В контрольных группах положительные исходы лечения присутствовали соответственно в 0% и 13,33% случаев в 1ГС и 2ГС группах, что достоверно хуже, чем у больных после психотерапевтической коррекции (1, 2, 3, 4 ПТ).

При анализе эффективности психотерапии с учетом клинических форм оказалось, что при навязчивых действиях и мыслительных операциях, а также в группе с навязчивыми размышлениями эффективность психотерапии с проработкой МПЗ выше, чем без таковой. При работе с третьей клинической формой (навязчивые страхи и опасения) достоверных различий в эффективности психотерапии не выявлено.

По результатам непосредственно после лечения, по итогам катамнестического исследования, а также между психотерапевтическими группами и контролем различия были достоверны.

Таким образом, установлена высокая эффективность дифференцированной интегративной психотерапевтической методики. На фоне психотерапии больных ОКР необходима коррекция неадаптивных форм МПЗ. Включение в программу комплексной терапии больных ОКР, психотерапевтической работы с ПЗМ делает психотерапию более эффективной и стойкой (по результатам катамнестического исследования): приводит к стойкому улучшению состояния, снижению выраженности симптомов, и большей адаптированности больных с ОКР.

ВЫВОДЫ

1.Определены особенности ОКР при невротических и эндогенных расстройствах.

1.1.Выделены клинические формы обсессивно-компульсивных расстройств: «навязчивые действия и мыслительные операции», «навязчивые размышления», «навязчивые опасения и страхи».

1.2.В результате анализа преморбидных черт характера пациенты были отнесены к трем группам: тревожно-мнительные (с ОКР в структуре эндогенного заболевания – 46%, с невротическим расстройством – 54 %), гармоничные или социально адаптированные (в группе с эндогенными расстройствами – 13%, с невротическими расстройствами – 21%), шизоидные (25% в группе с невротическими расстройствами, в группе с эндогенным регистром – 41 %)

2. Сравнительная характеристика МПЗ у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах, показала наличие дезадаптивного сочетания МПЗ и повышение общего уровня напряженности у больных с ОКР обеих групп, а также достоверно большую частоту представленности отрицания у больных ОКР в рамках эндогенного регистра и компенсации и проекции у пациентов с невротическими расстройствами.

2.1.Достоверное преобладание у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми лицами имелось по шкалам реактивного образования, компенсации, замещения. Превалирование отрицания обнаружилось у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства

3.У больных ОКР различных нозологических групп были выявлены различные корреляции между психическими расстройствами, чертами характера и МПЗ.

3.1.Психологическая защита у больных ОКР эндогенного регистра коррелировала со значениями шкал опросника невротизации (тревога, обсессии, вегетативные расстройства). У больных ОКР невротического регистра выявлена корреляция между защитным механизмом компенсация и уровнем депрессии и тревоги.

3.2 Анализ корреляций между шкалами опросника СМОЛ и LSI у больных невротического регистра показал наличие связи между реактивным образованием и пессимистичностью, отрицанием и эмоциональной лабильностью, интеллектуализацией и импульсивностью, замещением и тревожностью, интеллектуализацией и тревожностью, интеллектуализацией и индивидуалистичностью. У больных ОКР в рамках эндогенного расстройства установлена взаимосвязь между отрицанием и импульсивностью, отрицанием и ригидностью, регрессией и ригидностью, интеллектуализацией и ригидностью, проекцией и оптимистичностью, компенсацией и импульсивностью.

4.Использование в комплексной терапии больных ОКР интегративного дифференцированного психотерапевтического подхода с коррекцией МПЗ позволяет увеличить эффективность психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров.

5. Интегративный дифференцированный психотерапевтический подход с коррекцией МПЗ позволяет сделать эффект психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров более стойким.

6. При анализе работы с клинической формой «Навязчивые страхи и опасения» достоверных различий в эффективности психотерапевтической коррекции с проработкой МПЗ и без нее достоверных различий выявлено не было, что делает нецелесообразным коррекцию МПЗ у больных данной группы.

1. 
   У больных ОКР необходимо проводить психологическую диагностику защитных механизмов с помощью опросника LSI.
   

1. 
   Психотерапевтическую коррекцию у больных ОКР следует осуществлять с учетом личностных особенностей, в том числе МПЗ.
   

1. 
   Интегративная дифференцированная психотерапия первым этапом, должна включать установление психотерапевтического контакта исходя из характерологических особенностей больных и постановку целей. Весьма результативно применение техник нейролингвистического программирования и рациональной психотерапии.
   

1. 
   На втором этапе психотерапевтической коррекции следует использовать технику краткосрочной позитивной психотерапии, эффективную при создании мотивации и активизации ресурсов личности с изменением системы представлений, ценностей, а также с формированием ответственности.
   

1. 
   Использование техники эриксоновской гипнотерапии на третьем этапе позволяет воздействовать на психологическую составляющую заболевания, потенцировать эффект фармакологической терапии.
   

1. 
   На четвертом этапе психотерапии рекомендуются коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа с МПЗ и «вторичными выгодами» заболевания, выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений, поддержка самостоятельности и инициативы больного с помощью рациональной психотерапии, нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, самогипноза, групповой динамической психотерапии.
   

1.Исследование личностных особенностей пациентов с обсессивно-фобическим синдромом. /Матер. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. – Казань, 2005. – С.194.

2.Редукция тревоги у больных с обсессивно-фобическим синдромом под влиянием психотерапии. /Матер. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. – Казань, 2005. – С.196.

3.Выраженность механизмов психологической защиты у больных с обсессивно-фобическими нарушениями. /Матер. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. – Казань, 2006. – С.174.

4.Психотерапевтическая коррекция дезадаптивных психологических защитных механизмов в лечении больных обсессивно-компульсивными расстройствами И.С.Клементьева, Б.Д. Цыганков, Р.Р. Набиуллина. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – 2008. – №2. – С.14-18.

5. Взаимосвязь личностных особенностей и психологических защит у больных с обсессивно-компульсивным расстройством. /Матер. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. – Казань, 2008. – С.189.