Особенности распространения трансмиссивных природно-очаговых заболеваний в Казахстане

1. Спектр клещевых инфекций в Казахстане значительно шире, чем регистрируется. Впервые на территории Казахстана в Алматинской, Восточно-Казахстанской областях в клещах Ix. persulcatus выявлена B. burgdorferi (36,8% и 40,6% соответственно), B. miyamotoi (5,7% и 2,1% соответственно), E. muris (6,1% и 7,8% соответственно), A. phagocytophillum (1,4% и 2,1% соответственно); в Кызылординской области - B. miyamotoi (5,3%). Впервые в Актюбинской, Атырауской, Кызылординской областях в клещах выявлены E. muris (72,7%, 100,0%, 6,7%). A. phagocytophillum обнаружена в клещах в Актюбинской области (6,1%). Зараженность клещей вирусом клещевого энцефалита составила в Алматинской области – 3,3%, в Восточно-Казахстанской области – 2,8%, в Актюбинской области – 3,0%.

2. Несмотря на снижение заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) в 2012 году на 17%, в 2013 году на 20% в сравнении с предыдущими годами, эпидемиологическая обстановка по данному заболеванию в Казахстане остается напряженной. Охват профилактическим лечением иммуноглобулином после укуса клеща лиц с КЭ в 2013г. был недостаточным (15,4%) и поздним (на 4-8 день). Заболевание преимущественно протекает в лихорадочной (44,4%) и менингеальной (33,3%) формах. Менингоэнцефалитическая форма характерна для Восточно-Казахстанской области (66,7%). Установлен сибирский подтип вируса клещевого энцефалита в Восточно-Казахстанской области. На территориях официально не являющихся эндемичными по КЭ в клещах определялись антиген и РНК ВКЭ (в Северо-Казахстанской - 15,9%, в Карагандинской - 44,7%, в Актюбинской - 3,0% областях), у лиц с укусами клещей определялись АТ к ВКЭ (в Северо-Казахстанской - АТ IgM в 3,2%, АТ IgG в 2,4%; в Актюбинской - АТ IgG в 2,3%; в Атырауской - АТ IgG в 10,0%; в Южно-Казахстанской - АТ IgG в 6,0%). В 2014г. в Акмолинской области в Сандыктауском районе впервые зарегистрированы 4 случая заболевания КЭ. Все это свидетельствует об ухудшении эпидобстановки по КЭ, расширении границ природных очагов КЭ.

3. На территории Казахстана (в Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской, Кызылординской, Павлодарской областях) существуют активные природные очаги клещевых риккетсиозов, обеспечивающих рост заболеваемости. Отмечается тенденция к росту КР. Наблюдается периодичность КР: подъем уровня заболеваемости в течение 4-7 лет (1999-2005гг.; 2010-2013гг.) через каждые 4 года (1995-1998; 2006-2009). Основная доля заболеваемости приходится на Кызылординскую (35,7%) и Северо-Казахстанскую (35,2%) области. Клещевой риккетсиоз в Казахстане характеризуется появлением в структуре заболевших городских жителей (в Северо-Казахстанской области - 40%, в Кызылординской - 52,6%), преобладанием лиц активного возрастного периода (21-60 лет) в Северо-Казахстанской области (74,7%) и детей до 14 лет в Кызылординской области (53,3%), продолжительностью эпидсезона с апреля по октябрь месяц. В природных очагах клещевого риккетсиоза наблюдаются сочетанные формы клещевых инфекций (клещевой риккетсиоз и клещевой боррелиоз).

Неизученность этиологического агента КР в Кызылординской области, низкая лабораторная подтверждаемость диагноза старым методом диагностики (РСК), выявление больных Астраханской пятнистой лихорадкой в Западно-Казахстанской области, появление данных о выделении из клещей в Казахстане новых видов патогенных риккетсий (Rickettsia aeschlimannii, R. conori, R. sp.RpA4, R.sp. DnS14) определяет дальнейшее изучение этиологии клещевого риккетсиоза.

4. Выявление B. burgdorferi в клещах Ix. persulcatus в Алматинской (36,8%), в Восточно-Казахстанской (40,6%) областях, обращение больных за медицинской помощью с клиникой клещевого боррелиоза свидетельствует о наличии новой инфекции в юго-восточном, северном регионах Казахстана (Алматинская, Восточно-Казахстанская, Северо-Казахстанская, Кызылординская области). Показано, что в этиологии КБ участвуют B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii, B. miyamotoi. КБ является новой для Казахстана инфекцией и требует дальнейшего изучения и организации системы эпидемиологического надзора.

5. В Республике Казахстан сохраняются и действуют активные природные очаги ККГЛ на территории Жамбылской, Южно-Казахстанской, Кызылординской областей. В южных регионах наиболее зараженными возбудителем ККГЛ являются клещи D. Daghestanicus (40,8%) и H. Asiaticum (44,8%), меньше - H. Anatolicum (7,4%), D. Marginatus (0,1%), D. Pictus (0,1%). Ареал природного очага постепенно распространился из пустынной зоны в степную зону, в южном направлении. Образованию новых природных очагов ККГЛ способствовало увеличение численности клещей (Hyalomma asiaticum и Dermacenter dagistanicus) в связи с развитием животноводства в Южно-Казахстанской и Кызылординской областях.

Существует возможность образования природных очагов ККГЛ в Карагандинской, Атырауской, Алматинской, Мангистауской областях, что обусловлено наличием на данных территориях переносчиков инфекции (клещей рода Hyalomma) и обнаружением положительных результатов исследований клещей на вирус ККГЛ.

7.Установлено, что большая часть больных (66,7%) КЭ за медицинской помощью обращается в поздние сроки (4-10 дни болезни). Больные поступали в клинику в среднетяжелом и тяжелом состоянии (33,3%, 66,7% соответственно). Для лихорадочной формы клещевого энцефалита характерно преимущественно среднетяжелое течение с благоприятным исходом, для менингеальной и менингоэнцефалитической форм - преимущественно тяжелое течение (66,7%, 100,0%), для менингоэнцефалитической и паралитической форм - характерны различные отклонения со стороны ЧМН.

8. Впервые описаны клинические проявления клещевого риккетсиоза в Кызылординской области и проведена сравнительная характеристика КР в данном регионе с Северо-Казахстанской областью. Для клещевого риккетсиоза характерно преимущественно среднетяжелое течение (93,3±2,89%), первичный кожный аффект зафиксирован у 82,7±4,37% больных в СКО и значительно меньше (12,0%) в КЗО, розеолезно-папулезная экзантема у 89,3% в СКО и 98,6% в КЗО. У 6,7±2,89% заболевание протекает тяжело, развивается ДВС-синдром в виде геморрагических элементов сыпи, кровянистых выделений из половых путей. В Кызылординской области диагноз выставляется клинико-эпидемиологически, без лабораторного подтверждения. Необходимо дальнейшее изучение клещевого риккетсиоза в южном регионе.

9. Впервые в Казахстане представлены клинические признаки клещевого боррелиоза. В Восточно-Казахстанской области выявлены острые и хронические формы КБ. Патогномоничным симптомом клещевых боррелиозов является мигрирующая эритема (72,7%) в месте укуса иксодового клеща. Для КБ характерны симптомы интоксикации. В наших наблюдениях чаще встречались два вида эритем: сплошная с инфильтрацией (67,7±5,94%) и единичная кольцевидная (24,2±5,44%). На фоне проводимой этиотропной терапии эритема кожи исчезла бесследно у 48 больных (77,4±5,31%). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата в остром периоде заболевания носили временный, преходящий характер. Клинические проявления безэритемной формы КБ характеризовались более выраженным общетоксическим синдромом и более частыми органными поражениями. Хронические формы КБ (в частности нейроборрелиоз) при поздней диагностике и поздно начатого лечения могут приводить к тяжелым необратимым изменениям с неблагопрятным прогнозом.

10. Для ККГЛ характерна стадийность инфекционного процесса, зависимость продолжительности каждого периода от путей заражения, тяжести течения, развития ДВС-синдрома и кровотечений (предгеморрагический и геморрагический периоды). Установлено, что в межэпидемический период регистрируются преимущественно больные с тяжелым течением (79,1±4,97%), с выраженным геморрагическим синдромом (кровотечения из внутренних органов). Короткий начальный период (1-2 дня) наблюдался чаще при тяжелом течении и при летальном исходе ККГЛ (35,5±8,59% и 33,3±10,28%), чем при среднетяжелом (16,7±10,77%). Клинические проявления предгеморрагического периода неспецифичны. Одним из основных проявлений ККГЛ в периоде разгара является геморрагический синдром. Кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные - 52,2±6,1%, почечные - у 29,9±5,59%, маточные - 14,9±4,35%) наблюдались у больных с тяжелым течением ККГЛ. Уже в первые сутки заболевания до развития геморрагий имеет место развитие гемокоагуляционных нарушений в виде снижения количества тромбоцитов.

11. Для врачей, оказывающих первичные медицинские услуги на уровне ПМСП, а также инфекционистов, эпидемиологов, паразитологов, работников клинических и бактериологических лабораторий в своей повседневной работе впервые нами разработаны стандарты определения случаев клещевого сыпного тифа Северной Азии, клещевого боррелиоза.

Результаты:

1. опубликовано 27 статей и абстрактов;

2. на 8-и конференциях («International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance» г.Вена (Австрия) 15-18 февраля 2013г.; «XII International Jena Symposium on Tick-borne Diseases» в г.Веймар (Германия) 21-23 марта 2013г.; «MedicalBiodefenseConference 2013» в г.Мюнхен (Германия) 22-25 октября 2013г.; «Профилактическая медицина: вчера, сегодня, завтра», посвященная 75-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии (07-08 ноября 2013 года); «Трансмиссивные и другие зоонозные инфекции» г.Алматы 23-24.05.13г.; «24th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases» in Barcelona, Spain, 10 – 13 May 2014; «Современные вопросы медицинской паразитологии и инфекционных заболеваний» в г.Самарканд 28-29 октября 2014г.; «Joint Conference: German Symposium on Zoonoses Research 2014 and 7-th International Conference on Emerging Zoonoses» г.Берлин (Германия) 16-17 октября, 2014г.) доложены результаты исследований в виде постерных и устных докладов;

3. издана памятка для населения: «Осторожно, клещи!»;

4. организована и проведена Республиканская конференция «Трансмиссивные и другие зоонозные инфекции» г.Алматы 23-24.05.13г.;

5. подготовлена и издана монография «Клещевые трансмиссивные инфекции Казахстана» (Алматы, 183с.), утверждена Ученым советом КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, протокол №3 от 28.10.2014г.;

6. подготовлены и изданы методические рекомендации «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевых инфекций» (Алматы, 50с.), утверждена Ученым советом КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, протокол №3 от 28.10.2014г.;

7. подготовлено учебное пособие «Клещевые трансмиссивные инфекции человека»;

8. разработан «Атлас распространения клещевых инфекций в Республике Казахстан»;

9.оформлены 2 внедрения в практику здравоохранения («Классификация клещевых боррелиозов», «Алгоритм лечения клещевых боррелиозов»).

Научный руководитель,

д.м.н., и.о. профессора Егембердиева Р.А.