«Особенности метаболизма арахидоновой кислоты и роль жиров в диетотерапии неалкогольного стеатогепатита»

На правах рукописи

Селезнёва Ксения Сергеевна

«Особенности метаболизма арахидоновой кислоты и роль жиров в диетотерапии неалкогольного стеатогепатита»
Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., проф. Исаков В.А

Научный консультант:

д.х.н., профессор Эллер К.И.

Москва -2015

Содержание:

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на современном этапе.

1.1 Эпидемиология и классификация НАЖБП

1.2 Патогенез НАЖБП

1.3 Клиническая картина и диагностика НАЖБП

1.4 Роль жирных кислот в патогенезе НАЖБП

1.4.1 Обмен ЖК в печени

1.4.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови

1.5 Диагностика НАЖБП

1.5.1 Определение уровня печёночных ферментов в сыворотке крови

1.5.2 Исследование алкогольного анамнеза

1.5.3 Ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография печени

1.5.4 Биопсия печени

1.6 Терапия

1.6.1 Терапия, направленная на модификацию образа жизни

1.6.2 Медикаментозная терапия

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Дизайн исследования

2.2 Данные лабораторных исследований

2.2.1 Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови

2.2.1.1 Экстракция липидов из плазмы крови

2.2.1.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спекрометрией

2.3 Инструментальные методы обследования

2.3.1 Показатели антропометрии

2.3.2 Определение состава тела методом биоимпедансометрии

2.3.3 Оценка фактического питания

2.3.4 Исследование энерготрат покоя

2.4 Изучение алкогольного анамнеза

2.5 Характеристика используемых диетических рационов у пациентов с жировой болезнью печени

2.6 Статистическая обработка данных

3.1 Характеристика пациентов со стеатозом печени (СП)

3.1.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов со СП

3.1.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов со СП

3.1.1.2 Энерготраты покоя у пациентов со СП

3.1.1.3 Оценка фактического питания у пациентов со СП

3.1.2 Биохимические показатели крови у пациентов со СП

3.1.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов со СП

3.1.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов со СП

3.1.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов со СП

3.2 Характеристика пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)

3.2.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с НАСГ

3.2.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с НАСГ

3.2.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с НАСГ

3.2.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с НАСГ

3.2.2 Биохимические показатели крови у пациентов с НАСГ

3.2.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с НАСГ

3.2.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с НАСГ

3.2.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с НАСГ

3.3 Характеристика пациентов с алкогольным стеатогепатитом (АСГ)

3.3.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с АСГ

3.3.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с АСГ

3.3.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с АСГ

3.3.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с АСГ

3.3.2 Биохимические показатели крови у пациентов с АСГ

3.3.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с АСГ

3.3.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с АСГ

3.3.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с АСГ

3.4 Анализ показателей, характеризующих состояние печени при стеатозе и различных формах стеатогепатита.

3.4.1 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов со СП

3.4.2 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с НАСГ

3.4.3 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с АСГ

3.4.4 Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах

3.5 Анализ показателей метаболитов арахидоновой кислоты у пациентов со СП, НАСГ и АСГ

3.5.1 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов со СП

3.5.2 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с НАСГ

3.5.3 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с АСГ

3.5.4 Сравнительная характеристика показателей метаболитов арахидоновой кислоты во всех исследуемых группах

3.6 Анализ эффективности диетотерапии у пациентов с НАСГ с использованием персонифицированных низкокалорийного и изокалорийного рационов

3.6.1 Характеристика групп пациентов, включённых в исследование

3.6.2 Анализ биохимических показателей крови пациентов в динамике

3.6.3 Динамика показателей состава тела в исследуемых группах до и после лечения

3.6.4 Оценка индекса приверженности пациентов к назначенному лечению

Характеристика показателей фактического питания до и после лечения

3.7 Клинические примеры

Глава 4. Обсуждение

Глава 5. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Список основных определений, обозначений и сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСГ – алкогольный стеатогепатит

АСТ – аспарагинаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГГТП – гамма-глутамил транспептидаза

ЖБП – жировая болезнь печени

ЖК - жирные кислоты

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

МНЖК – мононенасыщенные жирные кислоты

мОВД - модифицированный вариант стандартной диеты

МС – метаболический синдром

МСМ – масса скелетной мускулатуры

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

НЕТЕ – гидроксиэйкозотетраеновая кислота

НКД - низкокалорийный рацион питания

НАСГ – неалкогольный стеатогепатит

НЕТЕ-гидроксиэйкозотетраеновые кислоты

НЖК – насыщенные жирные кислоты

НТГ – нарушение толерантности к углеводам

ОВО – общая вода организма

ОХС – общий холестерин

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

СЖК – свободные жирные кислоты

СП – стеатоз печени

ТГ – триглицериды

Тощ.масса – тощая масса

ТТГ – тиреотропный гормон

ФНО-α (TNF- α) – фактор некроза опухоли альфа

ХС ЛПВП – холестерин липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП – холестерин липопротеиды очень низкой плотности

ЩФ – щелочная фосфатаза

Введение

Актуальность темы

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – актуальная проблема современной гепатологии в связи с высокой распространённостью, трудностями диагностики и возможностью прогрессирования процесса. (777)

НАЖБП представлена двумя клиническими формами: жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Жировой гепатоз имеет благоприятное течение, тогда как неалкогольный стеатогепатит характеризуется повреждением гепатоцитов, воспалением и фиброзом, который может прогрессировать и приводить к циррозу печени, печёночноклеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме.

НАСГ строго ассоциирован с ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией в настоящее время рассматривается как печёночная манифестация метаболического синдрома (888)

В лечении НАСГ первостепенным и патогенетически обоснованным являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Диетотерапия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения НАСГ, причём основное значение при этом имеет модификация макронутриентного состава рациона – жирового и углеводного компонентов. Однако, до настоящего времени не определены наиболее эффективные рационы лечебного питания для пациентов с НАСГ.

Цель исследования:

Оценить клинико-патогенетическое значение особенностей метаболизма арахидоновой кислоты у пациентов со стеатозом печени различного генеза (СП, НАСГ, АСГ) и изучить эффективность диетических рационов с различной калорийностью и квотой потребления жиров у пациентов с НАСГ.

• 
  Изучить особенности пищевого статуса у пациентов с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ)
  
• 
  Изучить содержание метаболитов арахидоновой кислоты (концентрацию 5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11–НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ).
  
• 
  Оценить эффективность низкокалорийного рациона питания у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела.
  
• 
  Оценить эффективность модифицированного варианта стандартного изокалорийного рациона питания у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела.
  

• 
  Впервые проведен сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты (5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11–НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени, различной этиологии: стеатоз печени, неалкогольный и алкогольный стеатогепатит.
  
• 
  Впервые проведена научно-обоснованная оценка и сравнение различных вариантов диетотерапии при лечении неалкогольного стеатогепатита, на основании комплексного изучения пищевого и метаболического статуса пациентов с НАСГ.
  

• 
  Впервые разработан алгоритм обследования и система оказания высокотехнологичной диетологической помощи при жировой болезни печени.
  
• 
  Разработаны методические рекомендации по диетотерапии с использованием персонифицированного изокалорийного рациона питания, у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.
  
• 
  Установлены биомаркёры дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся стеатозом.
  

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием (Москва, 2012), Международной конгресс по изучению печени (Лондон, 2014).

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) это хроническое заболевание печени, характеризующееся макровезикулярным стеатозом, в отсутствии употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах [1]. В настоящее время НАЖБП представлена двумя клиническими формами: простым стеатозом (жировым гепатозом) в виде простого накопления жира в гепатоцитах без сопутствующего воспаления или фиброза и с относительно благоприятным течением и стеатогепатитом с некровоспалительным компонентом, и, как следствие, риском развития фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [16,17,56].

Распространённость НАЖБП в популяции составляет 20-35%, однако, среди больных с ожирением, она встречается еще чаще, достигая 90%. Стеатогепатит встречается у 6-8% лиц в общей популяции. Это серьезная проблема, так как примерно у 10% этих больных в течение 14 лет развивается цирроз печени. Осложнения, вызванные тяжелой печеночной недостаточностью на фоне цирроза, отмечаются у 38-45% пациентов, а в 20% случаев печёночная недостаточность приводит к смерти в течение 7-10 лет. Кроме того, цирроз на фоне тяжелой неалкогольной жировой дистрофии печени существенно повышает риск гепатоцеллюлярного рака [18].

Жировую болезнь печени, не связанную с употреблением алкоголя, впервые описал у больных с «сахарной болезнью» немецкий клиницист и патолог F.von Frerichs в конце XIX в. [2]. Но более детальное изучение этой патологии началось в индустриально развитых странах в ХХ в. Вначале было предложено рассматривать отдельно алкогольную и неалкогольную жировую болезнь печени. Позже стали выделять простую форму и жировую болезнь печени с мезенхимальной реакцией. Согласно современным представлениям эти формы соответствуют стеатозу и стеатогепатиту [3]. Само же понятие неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) было впервые сормулировано J.Ludwig и соавт. (1980г.) при изучении изменений паренхимы печени у больных с ожирением [4].

Для развития заболеваний большое значение имеет характер распределения жировой ткани. С точки зрения риска развития осложнений, наиболее опасен абдоминальный тип ожирения с избыточным накоплением жировой ткани в области живота (отражает висцеральное накопление жира).

В сочетании с атерогенной дислипидемией, артериальной гипертензией, синдромом инсулинорезистентности или сахарным диабетом II типа, гиперурикемией – абдоминальное ожирение составляет метаболический синдром, представляющий большую опасность в развитии различных заболеваний [9]. В настоящее время, НАЖБП принято считать одним из компонентов метаболического синдрома. В основе НАЖБП лежит инсулинорезистентоность [65-67] и нарушение энергетического обмена между жировой тканью, скелетной мускулатурой и печенью. Под инсулинорезистентностью понимают сниженную чувствительность рецепторов к инсулину, вырабатываемому в нормальном или даже в повышенном количестве.

Жировая дистрофия печени возникает в основном из-за повышенного поступления в печень жирных кислот, что связано либо с избыточным поступлением жира с пищей, либо с повышенным липолизом в инсулинорезистентной жировой ткани. Различные медиаторы – свободные жирные кислоты (СЖК), туморнекротизирующий фактор α (TNF-α), трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), резистин, адипонектин, лептин, индуцибельная NO-синтаза (iNOS) и другие – активно секретируются из жировой ткани и регулируют чувствительность рецепторов к инсулину. M-РНК TNF-α экспрессируется в жировой ткани, и у лиц с ожирением повышена сывороточная концентрация TNF-α. TNF-α активирует ингибитор каппа киназы-β в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-α на инсулиновый рецептор 1-го типа (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании. В результате уменьшается его сродство к инсулину, снижается количество специального транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что выражается в виде снижения захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастания гипергликемии, а в финале – формирования сахарного диабета II типа [10,11].

При метаболическом синдроме и НАЖБП развитие дислипидемии также закреплено на уровне печени и проявляется вследствие избытка СЖК чрезмерным образованием триглицеридов, возрастанием синтеза атерогенных ЛПОНП в гепатоцитах и снижением количества антиатерогенных ЛПВП.

В основе патогенеза НАЖБП лежит теория «двух ударов»: первый – развитие жировой дистрофии, второй – стеатогепатит. При ожирении, в первую очередь, висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый удар». В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко возрастает, формируется дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс – «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. В условиях стеатоза функциональные способности митохондрий истощаются, включается микросомальное окисление липидов системой цитохрома Р450 2Е1, что приводит к образованию активных форм кислорода. Возникший «окислительный» стресс повышает продукцию провоспалительных агентов и развивается воспалительная реакция в печени – стеатогепатит. При окислительном стрессе и повреждении митохондрий наблюдается гибель гепатоцитов по механизму Fas-опосредованного апоптоза, обусловленного цитотоксическими эффектами TNF-α – одного из основных индукторов апоптоза [12,13].

Стеатоз печени по сути представляет собой накопление в гепатоцитах жира в результате нарушения его метаболизма ферментными системами печени. При этом существуют несколько причин, приводящих к нарушению процессинга жиров в печени. Первый - это избыток жирных кислот и триглицеридов, поступающих в результате усиления периферического липолиза в печень, второй – нарушение процессов окисления жирных кислот в печени и наконец, третий – нарушение секреции метаболитов жирных кислот из гепатоцитов. Наиболее важным с точки зрения понимания патогенеза заболевания и перспектив использования для дифференциальной диагностики заболевания и разработки перспективных методов лечения является нарушение процессов окисления жирных кислот в печени.

Патогенез НАЖБП представляет собой сложный многофакторный процесс. В основе патогенеза НАСГ лежит периферическая инсулинорезистентность [61-64]. Посредством тирозинкиназы происходит внутриклеточное нарушение передачи сигнала после активации инсулинового рецептора [66]. Точный механизм нарушения данного пути обмена веществ до конца не ясен. Решающим, по-видимому, становится выделение жировой тканью TNF-α (ФНО-α), а также лептина и ряда других белковых медиаторов. TNF-α снижает регуляцию сигнала инсулинового рецептора-субстрата и тем самым уменьшает транслокацию на клеточной мембране транспортирующего глюкозу белка GLUT-4. Как следствие уменьшается количество утилизируемой клеткой глюкозы. Периферическая инсулинорезистентность ведёт к гиперинсулинемии, что обусловливает блокирование митохондриального β-окисления. Гормон жировой ткани лептин также имеет важное значение. Резистентность к лептину или его дефицит приводят к усиленному накоплению липидов и нарушению β-окисления жирных кислот в печени [68]. Также при НАЖБП снижается уровень гормона жировой ткани адипонектина, в связи с чем, нарушаются внутриклеточные сигналы, такие как активация МАП-киназы и пероксисомального пролиферативного ядерного рецептора, что усиливает накопление липидов в печени. Свободные жирные кислоты оказывают гепатотоксическое действие. В норме СЖК подвергаются нейтрализации следующими путями: митохониальное β-окисление, продукция и секреция ЛПОНП, синтез, связывающего жирные кислоты белка, синтез триглицеридов [61].

При НАЖБП различные механизмы нейтрализации СЖК могут индуцировать цитохром Р 450 2 Е 1 с последующей продукией реактивных форм кислорода, которые путём усиления перекисного окисления липидов приводят к активации фибронеогенеза. Другой механизм представлен увеличенным поступлением эндотоксинов из кишечника в печень. Так же как и при алкогольном поражении печени, происходит выделение цитокинов звёздчатыми клетками Купфера. Цитокины, в первую очередь, TNF-α, вносят вклад, с одной стороны, в патогенез гепатита, с другой стороны, в развитие периферической инсулинорезистентности [61-63].

β-Окисление - специфический путь катаболизма жирных кислот, при котором от карбоксильного конца жирной кислоты последовательно отделяется по 2 атома углерода в виде ацетил-КоА. Метаболический путь - β-окисление - назван так потому, что реакции окисления жирной кислоты происходят у β-углеродного атома. Реакции β-окисления и последующего окисления ацетил-КоА в цикл трикарбоновых кислот служат одним из основных источников энергии для синтеза АТФ по механизму окислительного фосфорилирования. β-Окисление жирных кислот происходит только в аэробных условиях. β-окисление жирных кислот - важнейший метаболический путь, обеспечивающий синтез АТФ в дыхательной цепи.

После еды жирные кислоты, поступающие в печень, и не нужные в качестве источника энергии начинают использоваться для синтеза триглицеридов. Для сравнения, в состоянии голода, жирные кислоты используются в качестве источника энергии посредством митохондриального β-окисления для образования аденозин трифосфата и кетоновых тел. Использование жирных кислот для митохондриального окислительного пути и образования триглицеридов тесно взаимосвязано. В поджелудочной железе β-клетки, высокий уровень глюкозы - выключают β-окисление и предрасполагают к индуцированию жирными кислотами липотоксичности. В печени β-окисление физиологически уменьшается после приема пищи, но, если периферический липолиз в инсулинорезистентной жировой ткани продолжает направлять жирные кислоты в печень, то такой нормальный путь метаболизма ЖК способствует развитию липотоксичности[44]. Митохондриальная дисфункция генетически обусловленная или приобретенная часто ассоциирована со стеатогепатитом[45-49].

Пероксисомальное β-окисление – второй путь окисления жирных кислот путем β-окисления – может являться адаптационной реакцией в случае дисфункции митохондриального окисления[50]. В отличие от митохондриально β-окисления, в котором кислород полностью переходит в воду, энзимы периксисомального β-окисления переносят только два электрона к кислороду для синтеза гидроген пероксида. В пероксисомах β-окисление происходит в модифицированном виде, его продуктами являются ацетил-КоА и Н2О2. Этот путь окисления не сопряжён с фософорилированием и образованием АТР и включается при диете, богатой жирами. В физиологических условиях этот метаболичесткий путь также обеспечивает расщепление жирных кислот с очень длинной цепью (например, С20, С22), поскольку ферменты пероксисом не атакуют жирные кислоты с короткими цепями. Пероксисомы хорошо обеспеченны каталазой для осуществления этого, однако, и ROS, не подвергшийся действию каталазы, прекрасно выводится цитозольными антиоксидантами, такими как глутатион пероксидаза.

Третий путь окисления посредством энзимов цитохрома Р450 эндоплазматического ретикулума, окисляет массу разнообразных липофильных компонентов, включая свободные жирные кислоты. Эта система способна обработать необычные жирные кислоты, например, содержащие молекулы с раздвоенной цепью и жирные кислоты с необычным числом молекул углерода или необычным расположением двойных связей. ω-окисление жирных кислот изоформами цитохрома Р4А ведет к дикарбоксильным кислотам, которые в дальнейшем метаболизируются пероксисомами [51].

Все пути окисления: митохондриальный, пероксисомальный и опосредованный цитохромом Р4А, четко регулируются ядерными рецепторами-пролифератами пироксисом (PPAR)α. (PPAR)α используется при этом, как сенсор для большого количества липофильных веществ и как гетеродимер с ретиноидным Х-рецептором индуцирует комплексный подход для окисления жирных кислот[18].

1.4.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови.

В настоящее время одними из важных показателей жирового обмена в печени являются метаболиты арахидоновой кислоты (НЕТЕ), связанной с патогенезом НАЖБП.

В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (β-окисление в митохондриях) нарушается в результате изменений метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость β-окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем [21]. Существуют данные, что провоспалительный продукт 15-липоксигеназы – 15-НЕТЕ выше у пациентов с НАСГ, в сравнении с простым стеатозом, также, как и уровень 11-НЕТЕ – продукта неэнзиматического окисления арахидоновой кислоты [22]. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8+12 –м положениях. Более того, именно 15 и 11-НЕТЕ являются предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих воспаление и способствующих апоптозу гепатоцитов, вызванного цитотоксическими лимфоцитами [23], таким образом, они могут участвовать в патогенезе НАСГ.

Таким образом, более детальное изучение метаболизма жирных кислот и, в частности, метаболитов арахидоновой кислоты, является весьма актуальным для диагностики понимания патогенеза и, возможно, диагностики НАЖБП.

Огромную роль в развитии ЖБП играет злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной около 60% случаев ЖБП, причём скорость формирования и выраженность жировой инфильтрации возрастает пропорционально количеству и регулярности употребления алкоголя. Известно, что при злоупотреблении алкоголем жировая инфильтрация развивается вследствие окисления чрезмерного количества этанола и ацетальдегида как энергетических субстратов. Их избыток приводит к истощению энергетического ресурса гепатоцита и одновременно тормозит β-окисление жирных кислот в митохондриях. Между тем злоупотребление алкоголем является триггером нескольких механизмов формирования ЖБП. ЖК, ТГ, холестерин и липопротеиды накапливаются в цитозоле гепатоцита также и по причине нарушения трансмембранного транспорта веществ, которое развивается вследствие прямого повреждения клеточных мембран гепатоцита избыточным количеством алкоголя, ацетальдегида и продуктами индуцированного ими перекисного окисления липидов (ПОЛ). Противодействуя этим процессам, гепатоцит обедняется по глутатиону и ферментам, осуществляющим детоксикацию перекисей, таким как супероксиддисмутаза, каталаза и глютатион пероксидаза. При хроническом злоупотреблении алкоголем истощение детоксицирующих механизмов вторично форсирует ПОЛ и приводит ко второй волне повреждения фосфолипидов клеточных мембран, торможению метаболической активности гепатоцитов и запуску воспаления. Воспаление и фиброз печени на фоне алкогольной жировой инфильтрации также потенцирует гипоксия гепатоцитов, которая при опьянении развивается вследствие замедления кровотока в венах бассейнов нижней полой и портальной вен и наиболее выражена в центре печеночной дольки. Однако и у злоупотребляющих алкоголем развитие ЖБП в значительной степени обусловлено ожирением и пищевым дисбалансом [39].

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Подозрение на НАЖБП возникает у пациентов с отклонениями в показателях функции печени или при наличии диффузного повышения эхогенности ткани печени на УЗИ, что является признаком жировой дистрофии печени. У некоторых из пациентов отмечается гепатомегалия. При пальпации печень по консистенции плотная, но не твердая, может быть слегка болезненной. При этой форме заболевания печеночные признаки встречаются редко. Для большинства случаев НАСГ также не характерна яркая симптоматика. Больные, как правило, не предъявляют каких либо жалоб. Проявления НАСГ не специфичны и не коррелируют со степенью его активности. Наиболее распространённым симптомом является астения. Реже отмечается чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие чёткой связи с какими-либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50-75% больных обнаруживается увеличение печени, в ряде случаев – селезёнки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печёночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезёнки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. У большей части пациентов выявляется высокий индекс массы тела и увеличение окружности талии. Для пациентов азиатского происхождения характерно развитие НАЖБП при более низких показателях ИМТ по сравнению с пациентами европейского происхождения [14,19,20].

Существует ряд признаков неалкогольной жировой дистрофии печени и фиброза, которые легко можно выявить в ходе регулярного профилактического осмотра. По отдельности эти факторы не позволяют точно определить тяжесть заболевания. Однако все вместе они дают возможность выявить больных жировой дистрофией печени и высоким риском развития стеатогепатита (табл. 1).

На протяжении многих лет биохимическое исследование крови, с определением активности сывороточных аминотрансфераз – аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) является скрининговым рутинным методом диагностики заболеваний печени. Однако обнаружение в сыворотке крови пациента повышения активности этих ферментов при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания, а также дальнейшая диагностическая тактика часто представляют трудную и актуальную проблему для практикующих врачей. В настоящий момент АлАТ и АсАТ – наиболее достоверные маркеры повреждения паренхимы печени. АлАТ – внутриклеточный фермент их группы аминотрансфераз, катализирующих взаимопревращения аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствии кофермента – пиридоксальфосфата – производного витамина В6. Наиболее высокая активность АлАТ выявляется в печени и почках, меньшая – в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезёнке, лёгких, эритроцитах. В гепатоцитах АлАТ локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение ее в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран. АсАТ содержится в тканях сердца, печени, почек, скелетной мускулатуры, нервной ткани и в меньшей степени – в поджелудочной железе, селезёнке, лёгких. В клетках она представлена двумя изоферментами – митохондриальным и цитоплазматическим, около 1/3 общей внутриклеточной активности АсАТ локализуется в цитоплазме клеток, 2/3 – в митохондриях [5]. Таким образом, АлАТ в сравнении с АсАТ рассматривается как наиболее специфичный маркёр при заболеваниях печени за счет расположения преимущественно в цитоплазме гепатоцитов [6].

Повышение активности сывороточных аминотрансфераз, помимо повреждения печени, может быть следствием различных причин, в том числе интенсивных физических нагрузок, резкого похудания, гемолиза, целиакии и т.д. [7]. Следовательно, все эти состояния должны включаться в круг дифференциального диагноза при обращении к врачу пациентов с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ. В процессе проведения дифференциального диагноза следует также исключить болезни накопления (болезнь Вильсона, гемохроматоз и т.д.), вирусные гепатиты (HBs Ag, HCV), аутоиммунный гепатит (отсутствие в крови антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к печёночно-почечным микросомам 1 типа) [5]. Важно также иметь точную информацию о том, были ли у пациента в прошлом гемотрансфузии цельной крови или ее препаратов [6].

Следует помнить о возможности повышения активности печёночных аминотрансфераз у пациентов с нарушением функции щитовидной железы, в частности с гипотиреозом. Тиреотропные гормоны (ТТГ) оказывают разнообразное влияние на печень, включая стимуляцию ферментов, регулирующих липогенез и липолиз, а также окисление. В длительных проспективных исследования показано, что гипотиреоз ассоциируется с гиперхолестеринемией в сыворотке крови и повышением концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [5]. Главный механизм этого феномена – пониженный клиренс креатинина как результат уменьшения количества рецепторов ЛПНП [8]. Приём некоторых препаратов может приводить к развитию стеатоза печени и даже стеатогепатита (табл. 2).

Важным критерием диагностики ЖБП является выявление злоупотребления алкоголя. Оценка количества употребляемого алкоголя должна проводится проводилась комплексно с использованием специальных опросников, подробного сбора анамнеза, беседы с родственниками. Употребление чистого этанола более 20 мл/нед у женщин и более 40 мл/нед у мужчин свидетельствовало о факте злоупотребления алкоголем. Специальные опросники на выявление факта злоупотребления алкоголем: AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test): >8 баллов – вероятное злоупотребление алкоголем; CAGE (Сut-Аnnoyed-Guilty-Eye): в случае хотя бы одного положительного ответа - вероятное злоупотребление алкоголем.

Распространённым методом диагностики ЖБП является УЗИ печени. при котором выявляется затухание эхо-сигнала в периферических отделах печени, диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»), увеличение эхогенности печени по сравнению с почками, нечеткость сосудистого рисунка. Но эти признаки выявляются при поражении стеатозом >30% печеночной ткани [29]. К тому же эти изменения могут быть как при простом стеатозе, так и при стеатогепатите и фиброзе. Более точными, но менее распространенными в нашей стране инструментальными методами, позволяющими определить наличие избыточно выраженной жировой ткани являются КТ и МРТ [30]. Новые методы - протонная магнитно-резонансная спектроскопия [31] и ультразвуковая эластография [60] многообещающие в плане диагностики, но требуют дальнейшего изучения для использования этих методов в диагностике НАЖБП. Ясно одно – методы лучевой диагностики не позволяют провести дифференциальную диагностику стеатоза и стеатогепатита в настоящее время.

Данные биопсии печени позволяют подтвердить диагноз НАЖБП, исключить другую патологию и провести дифферциальную диагностику между стеатозом и стеатогепатитом. Гистологическое исследование также позволяет установить стадию заболевания, оценить выраженность фиброза печени (основной фактор прогноза заболевания). Но данный метод является инвазивным, не самым доступным, поэтому необходимо тщательно проводить отбор пациентов для биопсии. Критерии для проведения биопсии (Табл. 3).

Таблица 3.Критерии проведения биопсии печени [19].

1.Пациенты, у которых не отмечено улучшений показателей функции печени после изменения образа жизни 2.Пациенты старше 45 лет 3.ИМТ > 30 кг/м² 4.Сахарный диабет 2 типа 5.Признаки цирроза печени

Важно, что уровень АлАТ не является самостоятельным показанием для биопсии печени. Диагноз НАЖБП ставится, если в биоптате имеются признаки стеатоза или жировой инфильтрации печени. При НАСГ в биоптате также должны присутствовать признаки воспаления, повреждения гепатоцитов и/или фиброза. Выраженность фиброза – это наиболее значимый прогностический фактор тяжести течения заболевания, который не всегда совпадает с повышенным содержанием ферментов печени [19,32].

До тех пор пока не будет разработана точная методика для неинвазивной диагностики гепатита, врачи должны учитывать факторы риска развития НАСГ (табл. 1) при отборе пациентов для биопсии печени.

Гистологическая картина НАСГ формируется крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов, преимущественнов 3-й зоне ацинуса, имеющей вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки. Также наблюдается баллонная дистрофия клеток. Воспалительная реакция представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактов), состоящими из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Тельца Мэллори обнаруживаются не во всех случаях и в меньшем количестве, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидальный и перицеллюлярный) в ранней стадии выявляется в 3-й зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза. Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ. Они включают жировые кисты, «оптически пустые» ядра гепатоцитов, липогранулемы, мегамитохондрии в гепатоцитах [14].

Четвертая стадия фиброза (цирроз), сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоцитах при сохранении баллонной дистрофии. Кроме того, возможно изменение соотношения «лобулярное/портальное воспаление», что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в цирроз.

Наиболее характерные гистологические признаки алкогольного гепатита – наличие телец Мэллори на фоне баллонной дистрофии, стеатоз и некрозы гепатоцитов, расположенных главным образом в центре печеночной дольки (зона 3). Характерны инфильтрация печёночной дольки макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами, отек 3 зоны, стеатоз и отложение коллагена с преимущественно перисинусоидальным расположением волокон [15].

Одной из основных проблем дифференциальной диагностики НАСГ и АСГ является отсутствие морфологических различий между данными патологиями печени, имеющими разный генез, поэтому дифференциальный диагноз проводится путем исключения. В связи с этим есть необходимость разработать новые методы диагностики, позволяющие дифференцировать метаболические нарушения печени в виде НАСГ, АСГ и других этиологий.

До сих пор не существует универсальных алгоритмов лечения пациентов с НАЖБП, тем не менее, очевидным является то, что подход к лечению таких пациентов должен быть комплексным. При выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и фоновые заболевания. Лечение должно быть направлено на снижение уровня свободных жирных кислот сыворотки, уменьшение компонентов оксидативного стресса, а также на фиброгенез [24]. Существующие методы лечения делятся на 2 группы: 1 группа – методы лечения направленные на коррекцию компонентов метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония), 2 группа – воздействие непосредственно на активность воспаления ткани печени.

Главной рекомендацией по лечению НАЖБП, является модификация образа жизни, под которой понимают, в первую очередь, постепенное (0,5 – 1 кг/неделю) снижение массы тела, достигаемое соблюдением диеты и адекватных физических нагрузок. Снижение массы тела на 8-10% по сравнению с исходной сопровождается улучшением гистологической картины гепатита, вызванного неалкогольной жировой дистрофией печени. Необходимо помнить, что резкое снижение массы тела может ухудшить течение болезни. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, способствуют уменьшению жировой клетчатки внутренних органов, увеличивают уровень адипонектина и уменьшают проявления жировой дистрофии печени. Для достижения этих благоприятных эффектов не требуется чрезмерных упражнений – достаточно 3-4 занятия аэробными упражнениями в неделю (при затратах 400 ккал за занятие). Благотворное влияние физических упражнений сохраняется, даже если у больного не снижается масса тела. Вопрос о хирургическом лечении ожирения рассматривается, если индекс массы тела превышает 40 кг/м²[14,18]. Бариатрические операции (например, операция по уменьшению объёма желудка) – эффективный метод снижения массы тела у пациентов патологическим ожирением, который также приводит к регрессу стеатогепатита.

Цель диетотерапии – преодоление инсулинорезистентности. Кроме того, этот подход позволяет снизить риск смерти от осложнений сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Своевременное изменение образа жизни может отсрочить развитие сахарного диабета. Меры, направленные на контроль уровня сахара и липидов крови, по-видимому, улучшают показатели функции печени. До сих пор нет единой доказанной эффективной терапии НАЖБП, хотя снижение массы тела, соблюдение диеты и увеличение физической активности могут благотворно влиять на показатели печёночных ферментов, инсулинорезистентность и гистологическую картину заболевания[52-54].

Стандартный рацион для диетотерапии НАЖБП до сих пор не разработан. В настоящее время чаще используется низкокалорийный рацион питания с уменьшением калорийности за счет уменьшения квоты жиров и углеводов. В 2011г Топильская и соавт. провели клиническое исследование, в котором приняли участие 398 человек с НАЖБП. Целью исследования было оценить влияние низкокалорийного рациона (1800-2000 ккал/сут) с уменьшенной квотой жиров (75-85 г/сут) и углеводов (260-300 г/сут), по сравнению с изокалорийным рационом (2400-2600 ккал/сут) с физиологической квотой жиров (85-95 г/сут), углеводов (360 г/сут), количество белка при этом в обоих рациона было одинаковым и соответствовало физиологической квоте (70-80 г/сут). Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 и 2 группа – пациенты с простым стеатозом, получающие низкокалорийный и изокалорийный рационы соответственно, 3 и 4 группа – пациенты с НАСГ, также получающие низко – и изокалорийный рационы. После 12 месяцев соблюдения низкокалорийного рациона достоверно улучшились показатели индекса массы тела, жировой ткани, триглицеридов, индекса НОМА у всех пациентов и печёночных ферментов у пациентов с НАСГ[55].

Учитывая, что НАЖБП является хроническим прогрессирующим заболеванием метаболической природы, одним из компонентов успешного лечения является высокая приверженность больных к нему. Несколькими исследованиями было доказано, что низкокалорийный рацион переносится пациентами хуже, приверженность к нему меньше, чем при соблюдении изокалорийного рациона. Очевидна необходимость разработки и внедрения рациона питания с учетом эффективности лечения и приверженности к нему пациента. Снижение веса, достигаемое при помощи низкокалорийной диеты или регулярных физических нагрузок, улучшает самочувствие и состояние здоровья в целом. В ходе ряда исследований было доказано, что даже умеренное уменьшение калорийности рациона сопровождается значительным снижением активности аминотрансфераз сыворотки (р<0,05) и улучшением гистологической картины печени. Экстремальное снижение веса путем голодания, напротив, приводило к ухудшению гистологии печени и усугублению фиброза.

Кроме ограничения калорийности, на лечение влияет и тип диеты. Zivkovic и соавт. изучали эффект популярных диет для снижения веса на течение НАЖБП. Результаты исследования показали положительное действие диет, которые повышали чувствительность тканей к инсулину и состояли преимущественно из продуктов с низким гликемическим индексом [40]. В рандомизированном контролированном исследовании Paniagua и соавт. сравнивали две диеты: с низким содержанием углеводов и более высоким содержанием углеводов/низким содержанием жиров. Вес снизился одинаково в обеих группах, однако в группе с более низким содержанием углеводов активность АЛТ снизилась в большей степени (р<0,04). По мнению авторов, преимущество низкоуглеводной диеты связано с более низкими уровнями инсулина в течение суток [41].

На сегодня установлено, что сахароза и фруктоза влияют на развитие НАЖБП. В двух популяционных исследованиях было показано, что пациенты с НАЖБП употребляют примерно в 2 раза больше сладких безалкогольных напитков по сравнению с контролем [4]. Высокое употребление фруктозы увеличивает липогенез de novo, вызывает гипертриглицеридемию и инсулинорезистентность печени. Олигофруктоза – неусвояемый олигомер D-фруктозы, содержащийся в корне цикория, артишоке, спарже и чесноке, – снижает триглицеридемию сыворотки и продукцию триглицеридов в печени путем уменьшения экспрессии ряда липогенных ферментов. В небольшом исследовании, проведенном Daubioul и соавт., у 7 пациентов с НАЖБП произошло значительное снижение АЛТ сыворотки после 8 недель лечения олигофруктозой по сравнению с плацебо (р<0,05). В экспериментальном исследовании Bergheim и соавт. выявили, что назначение антибиотиков может оказывать положительное влияние на печень, оказывая защитную функцию от фруктозоиндуцированного повреждения. Авторы считают, что фруктоза не оказывает прямого повреждающего действия на печень, а вызывает транслокацию кишечных эндотоксинов с провоспалительными свойствами, что в результате приводит к жировой инфильтрации.

Единого мнения относительно оптимальной диеты и режима физических нагрузок пока не выработано. Рекомендуется стремиться к снижению веса на 7-10% (в течение 6-12 мес), умеренным физическим нагрузкам 3-4 раза в неделю до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от возрастного максимума. В рационе должны преобладать продукты с низким гликемическим индексом; употребление сахарозы и фруктозы следует резко ограничить. Изменения диеты должны быть постепенными, что способствует улучшению приверженности пациента к лечению. Исходя из современных требований к построению лечебного питания для больных НАЖБП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, способствующим оптимальному снижению веса и уменьшению выраженности инсулинорезистентности – основного фактора патогенеза НАЖБП. Лечебное питание следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса, нормализацию биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени и улучшение морфологической картины ткани печени [43].

Наиболее эффективными препаратами для лечения НАЖБП и особенно НАСГ являются препараты, влияющие на содержание липидов в крови, а также препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину.

-Бигуаниды (например, метформин): повышает чувствительность гепатоцитов, а также клеток других тканей к инсулину;

-Тиазолидионы - агонисты гамма-PPAR рецепторов (например, розиглитазон, пиоглитазон): усиливают экспрессию рецепторов инсулина в адипоцитах и гепатоцитах;

-Липидоснижающие препараты: ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермент А-редуктазы и фибраты.

-Ингибиторы липазы: являются дополнением к диетотерапии, повышая её эффективность

К медикаментам, направленным на снижение воспалительной активности ткани печени относятся:

-Антиоксиданты:

• 
  Применение витамина Е (альфа-токоферола) в дозе 800 МЕ/сут. улучшает гистологическую картину печени у взрослых лиц со стеатогепатитом, потвержденным при биопсии, и без СД 2 типа. Для этой популяции больных применение витамина Е является первой линией фармакотерапии. (I, В).
  
• 
  В отсутствии новых доступных данных по эффективности и безопасности, витамин Е не рекомендован для лечения стеатогепатита у лиц с СД 2 типа, без биопсийного подтверждения заболевания, при циррозе в структуре НАЖБП, при криптогенном циррозе. (I, С).
  

-Урсодезоксихолевая кислота: учитывая, что желчные кислоты могут оказывать воздействие на снижение выраженности оксидативного стресса – основного фактора патогенеза НАСГ [25, 26], неудивительно, что данный класс препаратов был рассмотрен для лечения НАСГ. Однако, было доказано, что включение в комплексную терапию НАЖБП наряду с персонифицированной диетой урсодезоксихолевой кислоты существенно не влияет на динамику основных показателей пищевого статуса и клинической картины [27].

Таким образом, в настоящее время накоплено большое количество сведений о патогенезе заболевания, предлагаются различные методы терапии. Однако существуют значительные противоречия по распространенности заболевания, отсутствуют достоверные критерии диагностики. Очевидно, что в лечении заболевания ведущая роль должна играть модификация образа жизни, однако ни специализированная диетотерапия ни дозирование физической активности не разработаны. Большинство исследований по лечению заболевания направлены на совершенствование фармакотерапии, однако результаты эффективности этих средств в большинстве случаев противоречивы, также как и применение различные вариантов диетотерапии. В связи с этим исследования, направленные на изучение диагностики заболевания и способов лечения представляются актуальными [27].