Оптимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчатых имплантов

На правах рукописи

14.01.23 – Урология

Диссертация на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Аполихин О.И.

Москва – 2014
Содержание

Введение	4
Глава I. Современное состояние проблемы стрессового недержания мочи у женщин (обзор литературы)	10
1.1.Аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания мочи у женщин	10
1.2. Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин	15
1.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин	23
1.4. Экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи 1.5. Оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи	29 30
Глава II. Материал и методы исследования	33
2.1. Клиническая характеристика больных со стрессовым недержанием мочи	33
2.2. Методы обследования больных со стрессовым недержанием мочи	39
2.3. Методы оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи	45
2.4. Оценка эффективности результатов слинговых операций	48
2.5. Клинико-экономическая оценка применения операций по коррекции недержания мочи при напряжении у женщин	50
2.6. Методы статистической обработки	51
Глава III. Сравнительный анализ результатов использования слинговых операций у исследуемых больных со стрессовым недержанием мочи	52
3.1. Результаты исследования функциональных параметров мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи	52
3.2. Эффективность различных слинговых операцийпри стрессовом недержании мочи по данным прокладочного теста	60
3.3. Послеоперационные осложнения	65
3.4. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи с помощью специализированных опросников	68
3.4.1. Оценка по опроснику Кинга о здоровье	68
3.4.2. Эффективность слинговых операций по оценке результатов анкеты-опросника	75
3.5. Клинико-экономический анализ слинговых операций у больных со стрессовым недержанием мочи	77
Глава IV. Заключение	82
Выводы	95
Практические рекомендации	96
Список использованной литературы	98

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы

Стрессовое недержание мочи у женщин является одной из актуальных проблем современной урогинекологии [32]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин разного возраста, преимущественно рожавших. Стрессовое недержание мочи значительно ухудшает качество жизни, влияет на профессиональную и личную активность женщины и вызывает у этих пациенток выраженные социальные проблемы [3, 9, 10, 30, 56].

Из большого количества существующих методов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин в последние годы бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент ̶ уретросуспензиям [21, 27, 64, 76, 153]. После сообщений P. Petros, U. Ulmsten (1990) о первых успешных экспериментах и операциях [148], применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, приобретя статус «золотого стандарта» в лечении данного заболевания у женщин [37, 40, 42, 89, 131, 165]. Подтверждение актуальности и интереса к этим операциям можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 годы по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» найдено 902 статьи, а с 1999 по 2008 годы – 2270 [65].

Несмотря на малую травматичность, относительную простоту выполнения и высокую эффективность слинговой операции, описаны и серьёзные осложнения после нее – повреждение крупных сосудов, травмы мочевого пузыря, гематомы, паховые абсцессы, перфорация кишечника [37, 120, 134].

В настоящее время для выполнения слинговых операций имеется большое количество лент различных производителей и различного качества. Некоторые ленты снимаются с производства (TVT-secur), некоторые появляются впервые (MonarcAMS, TVT-abbrevo, TVT-exact и др.). Эти продукты отличаются плетением и растяжимостью синтетических лент, методикой имплантации слингов (трансобтураторная, надлонная, минислинги без точек выхода). При всех достоинствах слинговых операций единственным «недостатком» является высокая стоимость самой ленты, что значительно снижает возможности широкого использования данных методик в России [23, 32, 70, 81, 101, 105].

Однако, несмотря на большое число публикаций по оперативной коррекции стрессовой инконтиненции, отношение авторов к различным видам слинговых операций неоднозначно [45, 48]. Отсутствуют единые показания к выбору материала и методики слинговой операции, а также единые критерии оценки эффективности данных операций. Недооценивается важность уродинамического обследования, анамнестических данных, что приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции и появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции [52, 68, 97]. Кроме того, в литературных источниках недостаточно представлены данные по результатам проведения сравнительного анализа клинико-экономической эффективности различных методик слинговых операций, выполненных у женщин по поводу стрессового недержания мочи [5, 13]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для получения более точных данных относительно качества жизни, эффективности, безопасности и стоимости петлевых операций в лечении стрессового недержания мочи у женщин[23, 131].

1. 
   Провести сравнительную клиническую оценку эффективности различных методик слинговых операций: TVT;TVT-obturator; TVT-secur; IVS; IVS-obturator; Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.
   
2. 
   Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде при выполнении разных методик слинговых операций.
   
3. 
   Оценить изменение различных аспектов качества жизни у пациенток при стрессовом недержании мочи после проведения слинговых операций.
   
4. 
   Дать клинико-экономическую оценку применения слингов разных производителей.
   

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности 7 методик установки свободной синтетической петли.

Доказано, что слинговые операции у пациенток с недержанием мочи с применением различных сетчатых имплантов являются равнозначными и высокоэффективными. Суммарная эффективность лечения в группах составила от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT).

Определены критерии адекватности проведенного хирургического лечения: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.

Показаны экономические преимущества антистрессовой операции с использованием эндопротеза Урослинг(снижение затрат на 14,2-37,6%) при проведении клинико-экономического анализа слинговых операций с использованием разных эндопротезов: TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS-obturator, Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.

Практическая значимость работы

На эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, независимо от применяемого импланта влияют:

1. Подтвержденное уродинамическими методами исследования стрессовое недержание мочи (снижение максимального внутриуретрального сопротивления ).

2. Отсутствие гиперактивности детрузора;

3. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий.

При выполнении слинговых операций:

1. Средняя уретра является «мишенью» хирургического воздействия – под нее проводится петля.

2. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе, являющейся обязательным элементом оперативного вмешательства на завершающем этапе.

Высокая эффективность и безопасность различных методик слинговых операций дает возможность успешно применять их при лечении больных со стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести.

Использование отечественного импланта «Урослинг» имеет экономические преимущества перед имплантацией других свободных синтетических петель за счет низкой цены протеза.

1. 
   Различия в методиках имплантации лент различных производителей, не влияют на эффективность и безопасность хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин при условии правильного определения показаний к операции и отсутствии технических ошибок при её выполнении.
   
2. 
   Сравнение эффективности результатов различных слинговых операций показало их равнозначную эффективность.
   
3. 
   Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.
   
4. 
   Использование отечественного импланта «Урослинг» позволяет снизить стоимость лечения одной пациентки со стрессовым недержании мочи, без снижения клинической эффективности, сопоставимой с эффективностьюимплантации эндопротезов TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS- obturator, Aris.
   

Результаты научных исследований внедрены в практику работы научно-исследовательского института урологии г. Москвы; урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и ГУЗ Областного онкологического диспансера г. Иркутска.

Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискатель осуществил отбор пациентов, выполнил сбор и формирование базы данных. Проводил клиническое обследование, наблюдение и лечение больных. Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии). Диссертант самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных в исследовании данных и провел научный анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Пленуме Правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, октябрь 2008 года); на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, май 2009 года); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической урологии» (Белоруссия, г. Гродно, 6 ноября 2010 года); на Московском обществе урологов (Москва, июнь 2011 года);на II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 5-6 марта 2013 г.); на Пленуме Российского Общества Урологов (Москва, 6-8 ноября 2013 г.).

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.
Структура и объем работы

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 12 рисунками и 21 таблицами. Список литературы содержит 172 источника, из них 102 отечественных и 70 иностранных.

1. 
   Аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания
   

В настоящее время диагностика и лечение различных форм недержания мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии, несмотря на множество предложенных способов лечения этого заболевания [4, 7, 28, 31, 45, 72]. Недержание мочи имеет важное социальное значение, так как ухудшает качество жизни женщины и отягощает ее морально-психологическое состояние [5, 51].

В последние годы эпидемиологические исследования по недержанию мочи направлены в основном на определение различных типов недержания мочи в структуре заболевания и идентификацию различий между ними с целью выяснения их патогенетических механизмов [9, 10, 34, 113].

Учитывая неуклонный рост указанного заболевания, в 1975 году было организовано Международное общество по удержанию мочи (International Continents Society – ICS), а в 1998 году, недержание мочи у женщин, внесено в Международный рубрификатор болезней [107].

В современной классификации недержания мочи (ICS, 2010) наибольший удельный вес составляют три типа формы этого заболевания:

1) недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи);

2) ургентная форма или императивное недержание мочи;

3) смешанные варианты [3, 22, 61, 110].

Наиболее часто встречающимся типом инконтиненции является недержание мочи при напряжении или стрессовое недержание мочи [43, 44]. Оно характеризуется непроизвольной потерей мочи при физической нагрузке, связанной с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чиханье, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т.п. [29, 46, 94].

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин [3, 9, 56, 136]. При этом частота возникновения этого симптома у женщин возрастает с возрастом. По данным литературы, недержание мочи отмечают от 3% до 24% женщин в возрасте 30-60 лет и более 50% женщин после 60 лет [66, 109]. Некоторые американские и европейские исследователи приводят эпидемиологические данные, согласно которым от 8 до 75% женщин страдают симптомами недержания мочи [104]. В странах Африки стрессовое недержание мочи у женщин достигает 50%. По данным социологического опроса, проведенного в Англии в 1991 году, недержанием мочи страдают по меньшей мере 3,5 млн. женщин (10% женского населения страны), а по сообщению Лондонской Королевской коллегии врачей (1995) от 8 до 20% женщин в возрасте старше 45 лет предъявляют жалобы на недержание мочи. При детальном обследовании пожилых женщин, находящихся на стационарном лечении, распространенность недержания мочи может достигать 90% [58].

По заключению Д.Ю. Пушкаря и соавт. (2006) концепция патогенеза недержания мочи у женщин многофакторна и за последние годы претерпела значительные изменения [72, 73]. В патогенезе недержания мочи при напряжении выделяют два основных механизма: гипермобильность мочевого пузыря и уретры и недостаточность внутреннего сфинктера уретры. В основе гипермобильности уретры лежит слабость поддержки ее мышечно-связочными структурами тазового дна, вследствие чего происходит ротационное опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры в периоды возрастания внутрибрюшного давления [85]. При сопутствующем раскрытии уретры происходит недержание мочи при физическом напряжении. Недостаточность внутреннего сфинктера уретры определяется как снижение или отсутствие замыкательной функции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Эта форма стресс-инконтиненции характеризуется открытой шейкой мочевого пузыря в покое и низким абдоминальным давлением, вызывающим истечение мочи (Valsalva leak point pressure) [121, 142]. Данные анатомические изменения нашли отражение в классификации недержания мочи при напряжении Ed. McGuire и J. Blaivas (1988), которая в настоящее время является общепринятой и одобренной ICS [110]. Согласно этой классификации, первые два типа недержания мочи характеризуются несостоятельностью мышечно-связочного аппарата мочеполового тракта и гипермобильностью уретры разной степени выраженности. Третий тип недержания мочи связан с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры. Кроме анатомической классификации, в нашей стране широкое применение нашла классификация по степеням тяжести [38]. При легкой степени тяжести стрессового недержания мочи непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: бег, сильный кашель, подъем тяжестей и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами. При средней степени тяжести клинические признаки проявляются во время смеха, кашля, чиханья, легкой физической нагрузке. Тяжелая степень характеризуется тем, что больные теряют мочу при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта[7, 28, 61, 131].

В 1990 P. Petros и U. Ulmstein представили так называемую «интегральную теорию удержания мочи», которая позже была дополнена другими авторами [148]. Эта теория является наиболее цитируемой большинством ведущих специалистов. Суть её заключается в том, что удержание мочи, как в состоянии покоя, так и при напряжении достигается при равнодействии трёх разнонаправленных сил в тазовом дне. К ним относятся: 1) сопротивление в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры; 2) стабильность уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму; 3) адекватная иннервация всех перечисленных механизмов. Для этого необходимо иметь полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохранность тонуса гладкой мускулатуры уретры и полноценную васкуляризацию уретры. При нарушении этих составляющих и развивается недержание мочи [56].

Многие авторы считают, что наиболее частой причиной развития недержания мочи у женщин является нарушение пубоуретрального связочного аппарата, возникающее после травматических родов, длительного поднятия тяжестей. Развитие расстройств мочеиспускания после операций на органах малого таза связано с тесным топографо-анатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общностью иннервации и кровоснабжения [14, 15, 16, 56].

Доказано, что одним из ведущих этиологических факторов развития стрессового недержания мочи у женщин в менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит [50, 84, 92]. По мнению ряда авторов, при возрастном снижение синтеза эстрогенов возникают атрофические процессы в уротелии, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала, а также снижается содержание и эластичность коллагена соединительной ткани урогенитального тракта и мышечно-связочного аппарата органов малого таза, что и приводит к нарушению замыкательных механизмов [16, 20, 60].

Очень, часто (у 30-60% женщин) недержание мочи имеет место во время беременности, что связано с гормональными изменениями. P.D. Wilson и соавт. (1996) изучили частоту встречаемости недержания мочи у женщин в Швеции и обнаружили, что у нерожавших женщин недержание мочи имеет место у 5,5% из них, имеющих одни роды в анамнезе – у 10,6%, а более 2 родов – у 16,4% женщин [171].

В последние годы накопился научный материал, посвященный изучению распространенности и факторам риска развития недержания мочи, однако, многие аспекты данной проблемы остаются предметом дискуссий, что и определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении [11, 30, 62, 144, 146, 150]. В связи с этим появились классификации факторов риска развития недержания мочи у женщин. По классификации, предложенной R.C. Bump (1997), к предрасполагающим факторам риска недержания мочи у женщин следует относить: генетический фактор; расовый фактор; культурологические особенности; неврологический; анатомический; состояние соединительной ткани [112].

Существуют также провоцирующие факторы, способствующие факторы и факторы декомпенсации. К провоцирующим факторам относят роды, хирургические вмешательства на органах малого таза и радиацию. Согласно последним данным, в развитии заболевания основную роль играет не число, а характер родов. Недержание мочи при напряжении чаще возникает после родов, сопровождающихся разрывами мышц тазового дна, промежности, мочеполовой диафрагмы, акушерскими операциями, что приводит к расхождению мышц тазовой диафрагмы, замещению мышечной ткани соединительнотканными рубцами [42, 146]. Однако, стрессовое недержание мочи встречается и у пациентов, не имевших в анамнезе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях оно может быть связано с врожденной системной недостаточностью соединительной ткани [44, 72]. К способствующим факторам относят расстройства кишечника, раздражающую диету, повышенную жизненную активность женщины, повышенный вес женщины, менопаузу, инфекции, психический статус и прием некоторых медикаментов. К фактору декомпенсации относят возраст женщины [151].

Большинство существующих теорий этиологии и патогенеза недержания мочи при напряжении у женщин объясняют его развитие анатомическими нарушениями со стороны мочевого пузыря и уретры, приводящими к нарушению трансмиссии внутрибрюшного давления и появлению нулевого или отрицательного градиента между величиной внутрибрюшного давления, переданного в мочевой пузырь и уретру [82].

Таким образом, своевременное выявление и коррекция этого заболевания, а также четкая диагностика формы недержания мочи является важной дифференциальной диагностической и терапевтической задачей и во многом определяет успех лечения больных.
1.2. Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин

Для оценки степени клинической тяжести дисфункций нижних мочевых путей использовалась классификация, разработанная J. Blaivas (1988) и рекомендованная к применению Международным комитетом по удержанию мочи (ICS, 2010) [110]. Нам кажется, что данная классификация не влияет на выбор тактики лечения, но очень точно в большинстве случаев отражает появление и изменение симптомов во времени, так сказать, анамнестически показывает «типичное» развитие стрессового недержания мочи.

В соответствии с ней выделяют следующие пять типов недержания мочи при напряжении:

• 
  Недержание мочи при напряжении. Тип 0, при котором дно мочевого пузыря в покое находится выше лонного сочленения, а при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря; при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.
  
• 
  Недержание мочи при напряжении. Тип 1, при котором дно мочевого пузыря в покое находится выше лонного сочленения, но при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см; при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
  
• 
  Недержание мочи при напряжении. Тип 2а, при котором дно мочевого пузыря в покое находится на уровне верхнего края лонного сочленения, а при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
  
• 
  Недержание мочи при напряжении. Тип 2б, при котором дно мочевого пузыря в покое находится ниже лонного сочленения, а при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Обнаруживается цистоуретроцеле.
  
• 
  Недержание мочи при напряжении. Тип 3, при котором дно мочевого пузыря в покое находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
  

Основной жалобой больных с этой патологией является непроизвольное истечение мочи при физическом напряжении. Но данный признак может быть общим для различных форм недержания мочи у женщин [7, 38, 66].

Наибольшую сложность для диагностики представляет сочетание гиперактивности детрузора и сфинктерной недостаточности уретры (детрузорно-сфинктерная диссинергия), при которой наряду с наличием неудержимых позывов на мочеиспускание могут наблюдаться увеличение количества остаточной мочи, симптомы стрессового недержания мочи и недержания при переполнении [19, 25, 39, 75].

Гиперактивность детрузора, клинически симулирующая недержание мочи при напряжении, либо сочетающаяся с ним, осложняет выявление этой формы недержания мочи и становится причиной ошибочного применения хирургической коррекции дефекта удержания мочи, чего часто можно было бы избежать [4, 8].Сложность диагностики этого состояния заключается в том, что гиперреактивность детрузора может не ощущаться больной, не сопровождаться позывами на мочеиспускание, а проявляться только симптомами недержания мочи при напряжении [14, 117, 127]. Накопленный в последние годы опыт показал, что гиперактивность детрузора может быть не только самостоятельной причиной недержания мочи при напряжении, но и имитировать клинику этого заболевания [101, 115, 131].

По мнению О.Б. Лорана (2001), традиционный набор исследований при недержании мочи у женщин, должен включать: оценку жалоб и сбор анамнеза; дневник мочеиспускания; лабораторные анализы; влагалищное исследование; цистоуретроскопию; экскреторную урографию; восходящую цистографию; ультрасонографическое исследование; комбинированное уродинамическое исследование; амбулаторный уродинамический мониторинг; ядерно-магнитную томографию [56].

Ранее считали, что диагностика недержания мочи при напряжении у женщин не представляет больших трудностей. Так, по мнению J. Rlaivas, диагноз стрессового недержания мочи может быть поставлен лишь на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больной в гинекологическом кресле. Такого же мнения придерживается большинство американских ученых [29].

Анамнестическое выяснение типа недержания мочи должно быть достаточно четким, так как оно определяет направленность и объем дальнейших исследований [3, 7]. Оценку симптомов целесообразно проводить посредством составления дневника мочеиспускания, в котором указываются частота мочеиспускания, выделенный объем каждого мочеиспускания, количество эпизодов недержания мочи за сутки, использование прокладок, суточное потребление жидкости, сопровождается ли мочеиспускание болями и т.д. [5, 94]. Для дифференциальной диагностики стрессового и императивного недержания мочи у женщин существует большое количество тестов-опросников [29, 135].

До последнего времени для диагностики недержания мочи при напряжении у женщин использовались, в основном, эндоскопические и рентгенологические методы. Однако сложность физиологических процессов нижних мочевых путей делала необходимым проведение комплексного урологического, гинекологического и неврологического обследования для выявления причин недержания мочи. При этом стандартные методы исследования могут оказаться недостаточными при смешанной форме недержания мочи у женщин [2, 39, 98, 131].

Так, при помощи уретроскопии, возможно, выявить наличие структурных анатомических нарушений и оценить мочевыводящую функцию мочеиспускательного канала. При этом ценность данного вида исследования в диагностике недержания мочи при напряжении и оценке замыкательной функции уретры минимальна. Таким образом, использование эндоскопических методов для оценки данной функции считается нецелесообразным [38].

Применение таких физиологических рентгенологических методов исследования, как экскреторная урография, пиелоскопия, кимография, рентгенокинематография, уретрография и др., позволило обстоятельнее изучить функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей человека. Д.В. Кан (1986) считал, что не существует единой характерной рентгенологической картины для недержания мочи при напряжении, поскольку у женщин, страдающих данным заболеванием, изменяются не только размеры, но и форма уретры. Недостатком уретроцистографии является то, что она дает представление только об анатомических изменениях нижних мочевых путей, которые не всегда соответствуют клиническим данным [38].

Длительное время нерешенным вопросом являлась возможность замены уретроцистографии ультрасонографическим исследованием [36]. D.J. Johnson и соавт. (1992) отметили, что правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным доступом позволяет получить ту же информацию, что и уретроцистография [167]. J. Keskes и соавт. (1988) применили УЗИ у 134 больных и доказали, что данные исследования соответствуют клиническим и исключают необходимость выполнения уретроцистографии и, тем самым, избавляют больных от лучевой нагрузки [135]. Данную гипотезу подтвердили A. Bergman и соавт. (1988) [157]. В нашей стране М.Б. Афанасьев (1995) убедительно доказал преимущества и более широкие возможности УЗИ у больных с недержанием мочи [12]. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей [91, 99, 108, 126].

По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Допплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний [59, 77, 97, 102]. Доказано, что ультрасонографический метод по информативности превосходит уретроцистографию и даже рентгенокинематографию [139, 167].

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности в ультразвуковом исследовании нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также имеется возможность определить кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры. К тому же этот метод неинвазивен, его можно повторять много раз [26, 80, 132]. В одной из своих работ G.A. Digesu и соавт. (2009) заявляют о возможности использования данного исследования для прогноза исхода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении [164].

Некоторые авторы применяли в комплексной диагностике недержания мочи при напряжении такой лучевой метод визуализации, как магнитно-резонансную томографию, и чаще всего – для анализа результатов слинговых операций [87, 162]. S. Raz (1981) уделял ведущую роль в обеспечении правильной позиции мочеиспускательного канала уретротазовым связкам, изученным с помощью магнитно-резонансной томографии [155]. Однако существует мнение, что данный метод не может быть отнесен к диагностическим, т.к. позволяет изучить только анатомию таза у больных со стрессовым недержанием мочи [38, 127, 141].

Наибольшее значение в диагностике недержания мочи получили уродинамические методы обследования, которые позволяют при помощи ряда тестов определять нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и осуществлять выбор метода лечения данных нарушений [20, 73, 78, 79].

Уродинамические методы исследования значительно дополнили данные о физиологии и патофизиологии нижних мочевых путей. С их помощью определены гидродинамические условия активного и пассивного удержания мочи – наличие уретрально-пузырного градиента давления и адекватный механизм трансмиссии внутрибрюшного давления в мочевом пузыре [116, 156].Основными методами комплексного уродинамического обследования (КУДИ) при недержании мочи являются урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретрального давления, электромиография и сфинктерометрия [95].

При урофлоуметрии определяют объемную скорость мочеиспускания. Во время исследования регистрируют максимальную и среднюю объёмную скорость мочеиспускания, а также общее время мочеиспускания и время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания. При цистометрии определяют основные показатели функции мочевого пузыря: емкость, рецептивную релаксацию и ощущение наполнения мочевого пузыря, а также сократимость детрузора, произвольное управление мочеиспусканием. По данным электромиографии и сфинктерометрии можно судить о функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры, а также об активности мышц тазового дна [4].

Наиболее часто применяемыми тестами при выполнении профилометрии являются измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и порога абдоминального давления (ПАД) [5, 72]. МУДЗ отражает пассивное (тонус сфинктера в состоянии покоя), а ПАД – активное сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала при напряжении. Методики определения недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала (intrinsic sphincter deficiency – ISD) до сих пор не стандартизированы. Отсутствуют данные о корреляции результатов измерения внутриуретрального давления со степенью выраженности недержания мочи при напряжении, а также с результатами лечения. В связи с этим применение профилометрии как метода диагностики недержания мочи при напряжении ограничено [44, 46, 94].

В настоящее время появился новый уродинамический прибор для диагностики стрессового недержания мочи Monitorr Gynecare, с помощью которого определяется такой важный параметр, как давление обратного сопротивления уретры (urethral retro-resistance pressure – URP). URP – минимальное давление, которое необходимо для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. В многоцентровых клинических исследованиях доказана статистически значимая взаимосвязь URP и тяжести стрессовой инконтиненции: показатели 60-80 см водн. ст. определяют легкую степень недержания мочи при напряжении или гипермобильность уретры; от 60 до 47 см водн. ст. – недержание мочи средней степени тяжести; ниже 47 см водн. ст. – тяжелую степень стресс-инконтиненции. Данный показатель считается многообещающим диагностическим инструментом для выявления недержания мочи при напряжении [93, 101].

Однако в литературе встречаются противоречивые данные о ценности нового метода измерения функции мочеиспускательного канала. Некоторые авторы считают, что URP не обладает статистически достоверной корреляцией с симптомами недержания мочи при напряжении и требует дальнейшего изучения [152].

Таким образом, уродинамические исследования в настоящее время являются объективным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания, от них зависит выбор оптимальной тактики лечения недержания мочи [20, 73, 78]. В тоже время при анализе литературных источников встречаются работы, в которых авторы высказывают различные мнения относительно ценности уродинамического исследования для оценки функции уретры у больных со стрессовым недержанием мочи [39, 82, 131].

Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса, что объясняет значительное количество рецидивов недержания мочи, формирование группы инкурабельных больных, вынужденных жить с симптомами инконтиненции. В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность улучшения диагностики анатомических и функциональных нарушений, определения возможностей неинвазивных методов исследования при недержании мочи [2, 129].

Необходимо отметить, что диагностика любого заболевания начинается с правильно собранного анамнеза и правильной оценки жалоб пациента, которые в последующем дополняются инструментальными методами исследования. Жалобы пациентки со стрессовым недержанием мочи достаточно интимны, чтобы вызвать стеснение при разговоре с врачом. Врач должен уметь доверительно задать те вопросы, которые позволят выявить жалобы, характерные для стрессового недержания мочи, чтобы продолжить диагностический поиск в нужном направлении. Неумение, а может быть, нежелание специалиста обращать внимание на типичные жалобы и анамнестические данные, которые в подавляющем большинстве случаев присутствуют у женщин со стрессовым недержанием мочи, приводят к тому, что это заболевание зачастую скрывается за диагнозом хронический цистит, и пациентки длительно и необоснованно принимают антибактериальные препараты.

Таким образом, отсутствие четкого алгоритма диагностики этого заболевания, затрудняет понимание причин недержания мочи и, соответственно, осложняет выбор лечебной тактики.

Сложной и до конца нерешенной проблемой недержания мочи у женщин является лечение данного заболевания. В доступной литературе описано множество методов коррекции стрессового недержания мочи [13, 17, 18, 41, 48, 63, 88, 123, 163].

Как указывают С.Б. Петров, А.В. Куренков, Д.Д. Шкарупа (2009), последнее десятилетие было ознаменовано бурным ростом интереса урологов и гинекологов к хирургии недержания мочи при напряжении у женщин. Подтверждение этому можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 год по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» было найдено 902 статьи, а с 1999 по 2008 год – 2270 [65]. Многообразие операций связано с тем, что ни одна из них не является достаточно эффективной [67, 100].

Впервые схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на I Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998 году. Эта же схема использовалась при составлении Клинических рекомендаций 2011 г. [61, 127].Кроме того, с целью упрощения выбора методов лечения определенные заболевания были объединены в одно патофизиологическое состояние, формулировка которого была разработана Международным обществом по проблемам недержания мочи (ICS). При выборе лечения основополагающим считался следующий принцип: вначале должны использоваться наименее инвазивные методы лечения, при отсутствии положительного эффекта от их применения следует постепенно переходить к более инвазивным методам [152].

Начиная с 80-90-х годов прошлого века, урологи разных стран активно искали более простой и совершенный метод лечения инконтиненции при напряжении. Многими авторами было разработано и модифицировано более 250 различных операций по лечению недержания мочи у женщин, которые были разделены на 4 основные группы [8, 45, 74, 81, 153]:

1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию влагалищным доступом;

2) операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям в различных модификациях;

3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат;

4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях.

Наиболее распространёнными операциями при 1 и 2 типах недержания мочи являлись различные варианты уретроцистоцервикопексий, направленные на минимизацию вмешательства в зависимости от анатомических особенностей той или иной группы больных. К ним относится передняя кольпоррафия, претерпевшая множество модификаций [100].

Из наиболее применяемых позадилонных уретроцистоцервикопексий является операция, предложенная V.F. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Kraanz (1949). Операция укрепляет лобково-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря путём подшивания парауретральных тканей к надкостнице лонных костей. Удачной модификацией этого вмешательства является операция, предложенная J.C. Burch (1968) [111]. Он пришивал лигатуры к гребенчатым связкам (связкам Купера), а Д.В. Кан (1986) предлагал фиксировать лигатуры над прямыми мышцами живота. Таким образом, фиксируется проксимальный отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря. Последующий процесс рубцевания обеспечивает успех операции [38].

Альтернативными процедурами являются периуретральные инъекции, которые, как правило, применяются лишь для лечения больных, имеющих сопутствующие интеркуррентные заболевания, исключающие использование анестезии. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести недержания мочи при напряжении, а также с учетом наличия и степени цистоцеле [52, 53, 133, 145].

Из большого количества существующих методов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент [21, 27, 64, 76, 153]. После сообщений P. Petros, U. Ulmsten (1990) [147, 148], применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, став самой частой операцией, выполняющейся по поводу стрессового недержания мочи [37, 40, 42]. Авторами была разработана и запатентована методика формирования аутогенной неосвязки на нерассасывающейся лигатуре, которую располагали с помощью специального инструмента (IVS-tuneller) под средней уретрой и в позадилонном пространстве. Лигатура находилась в тканях на период формирования вокруг нее соединительнотканной «неосвязки», затем удалялась через разрез во влагалище [168]. Полученный в эксперименте результат вплотную приблизил исследователей к осознанию того, что роль лигатуры должна выполнять синтетическая монофиламентная лента (из полипропилена), которая оставляется в тканях пациентки пожизненно. Как результат появилась технология TVT* (tension free vaginal tape) и ее аналоги (дайте год, ссылки). За 10 лет клинической практики уретросуспензия свободной синтетической петлей стала наиболее распространенным методом оперативной коррекции стрессового недержания мочи, а операция TVT* «золотым стандартом» лечения, с которым сравнивают эффективность других методов. Ее клиническая эффективность, по данным многочисленных авторов, достигает от 82 до 96% [1, 89, 131, 165]. Вслед за этим в мировой печати появились сотни исследований, подтверждавших высокую клиническую эффективность предложенного подхода [33, 35, 116, 155, 172].

В последние годы для лечения стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли или «минислинги» [124, 169]. Технология их установки не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки «минислинга» выступила компания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-Secur* (TVT-S*). Первые данные о новом продукте были противоречивы. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения у разных авторов колебалась от 47 до 83,3% [68, 111, 140, 149].

В 2005 году в ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург), являющемся лидером по производству и реализации сетчатых эндопротезов для герниохирургии в России и СНГ, был разработан «УроСлинг» – синтетический эндопротез-лента для хирургического лечения недержания мочи (патент РФ № 2297808). «УроСлинг» выполнен из биологически инертных полипропиленовой и поливинилиденфторидной мононити. Важным свойством «УроСлинга» является атравматичность краев, выполненных в виде петель. Это делает ленту универсальной и позволяет устанавливать еe как в позадилонном, так и в трансобтураторном положении без специальных защитных чехлов и с помощью любых доступных инструментов [24, 35].

Проведенный метаанализ G. Novara, V. Ficarra1, R. Boscolo-Berto и соавт. (2009) позволил впервые обобщить результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность TVT по сравнению с другими хирургическими методами лечения стрессового недержания мочи. Использовались базы данных MEDLINE, EMBASE и Web of Science. Объектом изучения анализа стали 169 статей [37]. Результаты метаанализа показали, что, несмотря на значительные успехи хирургического лечения стрессового недержания мочи, эффективность устранения заболевания колеблется от 20 до 93%. Так, по своей эффективности операция TVT превосходит кольпосуспензию по Берчу, в то время как эффективность операции TVT и петлевых операций с применением пубовагинального слинга одинакова [103, 114, 119, 130, 160]. По сравнению с другими петлевыми протезами, устанавливаемыми позадилонным методом (IVS and SPARC), TVT показала более высокую эффективность [105, 106, 161]. По данным, имеющимся в современной литературе, позадилонный и трансобтураторный методы установки петлевого протеза имеют одинаковую эффективность [138, 154].

Частота осложнений операции TVT довольно низкая. Согласно литературным данным, частота перфорации мочевого пузыря составляет 2,5-11,7%, частота развития значимых кровотечений 0,5-2,5%. К послеоперационным осложнениям относятся также инфекции мочевыводящих путей (0,4-31,5%), ургентность de novo (3,1-29%), преходящее или персистирующее нарушение мочеиспускания (2,8-38%), эрозии влагалища (0,6-5,4%) [37, 97, 120, 134].

Однако на сегодняшний день отсутствуют данные о частоте развития послеоперационных осложнений в отдаленные сроки наблюдения (более 10 лет). Приблизительно 10% женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни и почти 30% этих операций – по поводу рецидива болезни. Частота рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, усовершенствование техники хирургических операции [129, 137].

Группой итальянских авторов G. Novara, A. GaLfano, R. Boscolo-Berto (2009) был проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений операции TVT и других операций, выполняемых по поводу недержания мочи. При поиске в MEDLINE была найдена 471 статья, 399 при поиске в EMBASE, 384 при поиске в Web of Sciences [97]. Было выявлено, что синтетические петли имеют меньше хирургических осложнений, чем операция по Берчу [111]. Ленты, проводимые сквозь запирательную мембрану, идущие через влагалище в запирательное отверстие и через запирательное отверстие во влагалище, имеют одинаковое количество осложнений. При сравнении позадилонного и трансобтураторного методов имплантации петлевого протеза было обнаружено, что такие осложнения, как перфорация мочевого пузыря, тазовая гематома и нарушение накопительной функции мочевого пузыря наблюдались гораздо реже при использовании трансобтураторного доступа [97, 143, 161].

Достаточный объем клинического материала, использование современных методов и принципов исследования позволяют считать результаты проведенного метаанализа достоверными. Однако на сегодняшний день выполнено недостаточно рандомизированных клинических исследований для категоричного утверждения о преимуществах того или иного метода оперативного лечения стрессового недержания мочи [55].Успех антистрессовой операции определяется не только методикой установки протеза, но и качеством последнего. Считается, что идеальный материал должен обладать определенными свойствами. Он должен быть инертным, стерильным, долговечным, не канцерогенным и не должен вызывать воспалительных реакций и/или иммунного ответа. Вдобавок он должен быть доступным с экономической точки зрения и простым в использовании. К сожалению, ни один из имеющихся сегодня материалов не соответствует всем перечисленным требованиям, однако, по мере появления в литературе новых сведений о свойствах материалов, применение некоторых из них в реконструктивной хирургии тазового дна становится более целесообразным [47, 54, 86].

Наиболее безопасным является полипропиленовый сетчатый протез, имеющий монофиламентную структуру и крупный размер пор. Благодаря особому плетению сетки такая петля обладает максимальной эластичностью, стерильностью и легко адаптируется к покрываемой поверхности. Также они долговечны, доступны и приемлемы по цене. Для хирурга очень важно знать основные характеристики материалов, так как они определяют его биодоступность [86]. Потребность же в подобных вмешательствах значительная. Однако очень высокая стоимость слинговых систем не позволяет их применять в общей лечебной практике.
1.4. Экономическое обоснование выбора метода хирургической

коррекции стрессового недержания мочи

Стоимость средств диагностики, профилактики и лечения недержания мочи также является важным моментом в оценке актуальности проблемы непроизвольных потерь мочи [32, 70, 128]. Некоторые диагностические методы, в частности, комбинированное уродинамическое исследование являются трудоемкими и дорогими [23, 118].

J.F. Wyman (1997), используя в своих подсчетах специально разработанные параметры, определил, что в США при истинной стресс-инконтиненции годовая стоимость только прокладок составляет до 103 USD (в среднем 37 USD) на одну больную, а при смешанном типе недержания - до 191 USD (в среднем 138 USD). По данным других авторов, в США более 25 млрд. долларов ежегодно тратится на обследование и лечение этого недуга; еще 700 млн. долларов в год составляют «непрямые затраты», т.е. убытки, связанные с временной нетрудоспособностью. По данным Р. Niemczykс соавторами (2001), в США на решение проблем инконтиненции тратится более 26 млрд. долларов в год [166], а В.И. Подлужный (2004) указывает [67], что в США денежная стоимость лечения больных с недержанием мочи оценивается по умеренным подсчётам в 10,3 биллионов долларов ежегодно. В Швеции на лечение ежегодно расходуется более 0,5 млрд. долларов [103].

В Канаде стоимость лечения пациентки с недержанием мочи составляет от 3000 до 10000долларов в год при стоимости препаратов и средств ухода в 1000 долларов, а стоимость только подкладных, используемых больными, составляет в год 150 млн. долларов [71].

Для условий нашей страны существенным «недостатком» так называемых «новых» оперативных пособий является очень высокая их стоимость [24].Так, например, набор для операции TVT стоит примерно 1000 USD, а сама лента около 600 USD. Появление более дешевых способов, таких как интравагинальная слинг-пластика (IVS), к сожалению, не получили пока широкого распространения [17]. По данным Д.Д. Шкарупа (2011) петля TVT стоит порядка 30-35 тыс. рублей [101].

Проведено ряд исследований, показывающих экономическое преимущество отечественных эндопротезов. Так, при сравнительной оценке стоимость, разработанной и внедренной П.А. Рыкиным (2004) в практику лонно-влагалищной петлевой операции с проленовой сеткой, дешевле петлевой пластики TVT в 57,5 раз, что экономически предпочтительнее для больных [81].

В своем исследовании О.А. Демина (2009) показала, что антистрессовая операция с использованием отечественного эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE) при лечении стрессового недержания мочи у женщин: стоимость хирургического лечения недержания мочи при напряжении снижается более чем на 20 тыс. рублей и заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику [23].

Сравнительная оценка стоимости и результата лечебного вмешательства, в том числе и оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи, является актуальной.

Стрессовое недержание мочи не угрожает жизни, но вызывает тяжелые физические и моральные страдания, резко снижая социальную адаптацию пациенток. Стрессовое недержание мочи оказывает влияние почти на все аспекты жизни больных [32, 51].

Поскольку стрессовое недержание мочи наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, сохраняющих активность в профессиональной и социальной жизни понятно, что субъективная оценка степени нарушения качества жизни, которую у них вызывает недержание мочи, будет значительно выше. Это ведет к тому, что у женщин появляются определенные ограничения профессионального характера (поднятие тяжестей), образа жизни (невозможность занятия спортом), а также социального плана (необходимость носить одежду темного цвета и скрывающую используемые прокладки, смущение из-за возможного запаха мочи). Большинство женщин считают, что недержание мочи является проблемой. Из них половина испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания [44, 84,125].

Способом оценки влияния на качество жизни являются различные формы анкет-вопросников. Наиболее используемыми специфическими вопросниками, направленными на оценку качества жизни пациентов с инконтиненцией, являются вопросники King или I-QoL. В этих анкетах присутствуют вопросы, касающиеся влияния недержания мочи на различные сферы жизни и степень нарушения качества жизни по субъективной оценке. [19, 30].

Отмечена умеренная корреляционная связь между представленными вопросниками и симптомами стрессовой инконтиненции, выявленными как при заполнении анкет, так и анализе данных дневников мочеиспускания [46, 100].

На основании вышесказанного можно сделать следующее заключение – применение специфического вопросника качества жизни у больных, страдающих стрессовым недержанием мочи позволяет определить преимущества и недостатки одного метода лечения перед другим, результаты лечения больной, изменение физической, социальной, психологической и эмоциональной сфер жизни в связи с имеющимся заболеванием. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки КЖ предоставляет возможность пересмотреть отдельные способы хирургической коррекции стрессового недержания мочи в зависимости от типа недержания. Сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться на оценке качества жизни в пред- и послеоперационном периодах, как интегрального показателя всех сфер жизнедеятельности больного [50, 63].

Таким образом, на основании данных распространенности заболевания, потери качества жизни женщин и стоимости его лечения, недержания мочи остается весьма актуальной темой.