Оптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на всех этапах гестации 14. 01. 05 «Кардиология»

УДК 618.3-06:612.1]-07-08

Бухонкина Юлия Михайловна

14.01.05 – «Кардиология»

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Стрюк Раиса Ивановна,

доктор медицинских наук

профессор Чижова Галина Всеволодовна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ольхин В.А.,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития,

Сыркин А.Л.

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава,
доктор медицинских наук, профессор

Кобалава Ж.Д.

Российский университет дружбы народов
Ведущая организация:

МОНИКИ им. Владимирского
Защита состоится «___»________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Е.Н. Ющук

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [Ванина Л.В. , 1991; Miyajima E. et al., 2001; Егорян Д.С., 2006; Бартош Л.Ф., 2007]. Эти заболевания способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать-плацента-плод» и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [Кулавский В.А., 2000; Кобалава Ж. Д., 2002; Захарова Т.Г., 2006].

Значительное количество неблагоприятных исходов беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией обусловило поиск оптимальной тактики ведения и методов лечения этих беременных. К таким неблагоприятным заболеваниям относится, в частности, артериальная гипертензия (АГ), с которой по данным ВОЗ связано 20-33% случаев материнской смертности. У беременных осложнения со стороны плода и новорожденного, связанные с АГ возникают уже при уровне АД 140/90 мм рт. и выше. Механизмы повышения АД, приводящие к АГ и/или усугублению симптомов заболевания в период беременности, до конца не изучены. В последние годы определенное значение отводят эндотелиальной дисфункции (ЭД), а также роли плаценты с ее нейро-гуморальными факторами как основными прессорными механизмами, способствующими дисрегуляции сосудистого тонуса [Duley L. et al., 2000; Макаров О.В., 2002; Лупанов В.П., 2005; Isla S. Mackenzie et al., 2005; Abalos E. et al., 2007].

Вторую большую группу риска составляют женщины, страдающие врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС). У беременных с декомпенсированными ВПС и ППС частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности -18,5%, преждевременных родов -10,8%, аномалий родовой деятельности -13,8%, кровотечений - 24,6% [Абрамченко В.В., 2004; Егорян Д.С., 2006; Б.Гриффин, 2008].

Долгое время врожденные и часть приобретенных ПС считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [Шилина Л.В., 2001; Baumgartner H., 2001; Тетелютина Ф.К., 2002; Шехтман М.М., 2003]. Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ВПС способствует формированию осложнений беременности [Манухин И.Б., 2001; Б.Гриффин, 2008].

Нарушения сердечного ритма (НСР) у беременных являются распространенным состоянием, их частота колеблется от 20 до 40% [Tawam M. et al., 1993; Van Engelen A.D. et al., 1994; Wolbrette D, 1999; Silversides C.K. et al., 2006]. НСР, возникающие в период гестации, или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Maurer M.S. et al., 1995; Rashba E.J. et al., 1998; Seth R. et al., 2007].

Большую роль в развитии аритмий в период беременности отводят симпатико-адреналовой системе (САС). У части пациенток без органических изменений со стороны внутренних органов гиперсимпатикотония может инициировать развитие сложных, нередко жизнеугрожающих аритмии [Lee R.J., 1995; Grassi G. et al., 1998; Houck J., 2006].

Препаратами выбора при лечении АГ и НСР в период беременности являются бета-адреноблокаторы, что, с одной стороны, подтверждено многолетней клинической практикой, но не в период беременности, с другой стороны, применение бета-адреноблокаторов обосновано теоретическими представлениями о роли гиперсимпатикотонии в генезе аритмий и АГ [Brodsky M. et al., 1992; Anderson M.H., 1997; Ferrero S., 2004; Bernal O., 2006; Стрюк Р.И., 2008]. Вместе с тем, исследований по применению препаратов этой группы у беременных с АГ и сложными НСР крайне мало. Данная ситуация делает весьма актуальным оценку клинической эффективности, безопасности и возможного их влияния на физиологическое течение беременности и перинатальные исходы.

Разработать научно обоснованную систему ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: врожденными и приобретенными пороками сердца, сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией с целью снижения осложнений со стороны матери и плода во время гестации, родов и раннем послеродовом периоде.

1. Провести анкетирование врачей, работающих с беременными, с целью уточнения их знаний в вопросах диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Изучить клиническое состояние беременных с заболеваниями ССС на различных этапах гестации.

3. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма в различные периоды гестации.

4. Исследовать показатели сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у беременных с врожденными пороками сердца в различные сроки беременности.

5. Исследовать адренореактивность организма и оценить ее роль в прогнозировании осложнений гестации, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

6. Изучить состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гипертонической болезнью в различные периоды гестации на фоне комбинированной фармакотерапии бисопрололом и нифедипином GITS.

7. Оценить состояние эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.

8. Выявить прогностически значимые критерии осложненного течения беременности, родов и патологии новорожденных у женщин с заболеваниями ССС.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ВПС и ППС впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы, способствующие осложненному течению беременности, родов и патологии новорожденных. К ним относятся: признаки сердечной недостаточности и легочная гипертензия с ранних сроков гестации, дилатация левого желудочка и правого предсердия, увеличение диаметра аорты более 27 мм, признаки хронического ДВС-синдрома.

Впервые установлена прямая взаимосвязь функционального состояния САС, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и параметров внутрисердечной гемодинамики с характером течения беременности, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

Выявлены прогностически неблагоприятные факторы развития гестоза у беременных с АГ: повышенная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, сниженная адренореактивность.

Впервые разработана система ведения беременных с сердечно-сосудистой патологией с методами фармакологической коррекции уровня АД, сердечного ритма, метаболических процессов, маточно-плодово-плацентарного кровотока, функции эндотелия и функционального состояния клеточных мембран у беременных с патологией ССС.

Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных НСР у беременных с органическими изменениями ССС и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные НСР оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями ССС, разработан комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования, включающий проведение ЭХО-кардиографии при ВПС и ППС, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у этих пациенток; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных НСР как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.

В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ). Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (β-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными НСР и АГ.

Установленные взаимосвязи между уровнем β-АРМ и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных НСР, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной β -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 
   У беременных с ВПС и ППС с признаками сердечной недостаточности определяются нарушение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адренореактивности организма, что может осложнять течение беременности и оказывать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.
   
2. 
   У беременных со сложными НСР этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения ССС, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора.
   
3. 
   У беременных с АГ выявляются нарушения функционального состояния мембран эритроцитов, которые могут быть рассмотрены в качестве модели любой клетки организма. Адекватная рациональная фармакотерапия АГ приводит к нормализации АД и параметров, отражающих функциональное состояние клеточных мембран.
   
4. 
   Перинатальные исходы, состояние плода и новорожденного у беременных с ВПС и ППС, сложными НСР любой этиологии и АГ, хуже по сравнению с практически здоровыми женщинами.
   

Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и роддома ГКБ №67 (г. Москва), кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.И.Сергеева» (г. Хабаровск), ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУВПО «Московский медико-стоматологический университет», кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых Дальневосточного Государственного медицинского университета (г. Хабаровск) в 2006 г., международном симпозиуме «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск) в 2007-08 г. г., Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва) в 2008 – 09 г.г.

Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично составлены листы опроса и проведено анкетирование и наблюдение включенных в исследование пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца и артериальной гипертензией, частично – беременных с нарушениями сердечного ритма, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления и расшифровка результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 386 работ (170 отечественных и 216 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 49 рисунками.

Обследованы 546 беременных с заболеваниями ССС, из них 189 беременных с ВПС и ППС, 244 женщины с АГ и 113 больных со сложными НСР. Пациентки были госпитализированы в специализированное кардиологическое отделение и отделение патологии беременности родильного дома ГКБ №67 г. Москва и ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска.

Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводился согласно критериям включения/невключения. Группу контроля составили 30 практически здоровых беременных.

Все больные ПС, были разделены на 4 группы: корригированные ВПС (1 группа, 61 пациентка), некорригированные ВПС (2 группа, 88 пациенток), корригированные ППС (3 группа, 20 пациенток), некорригированные ППС (4 группа, 21 пациентка). Между группами не было статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям.

Большую часть ВПС составляли дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок: в группе КВПС – около 35%, в группе НВПС – около 50%. Наши результаты соотносились с основными публикациями по обсуждаемому вопросу [Ванина Л.В., 1991; Генералов С.И., 1991; Абрамченко В.В., 2004; Манухин И.Б., 2001; Houck J., 2006]. В 1-й группе суммарно 35% случаев занимали коарктация аорты, открытый Боталлов проток и стеноз легочной артерии. Во 2-й группе частота коарктаций аорты составила всего около 3% (в 1-й группе – 11,5%).

В 3-й группе (КППС) 50% составляли оперированные митральные стенозы, 37,5% и 25% - протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. Причиной хирургического вмешательства в аортальной позиции была исключительно недостаточность фиброзного кольца клапана. В 4 группе (НППС) чаще всего регистрировался митрально-аортальный порок сердца без четкого преобладания (49%).

Выделив группу больных ВПС с недостаточностью кровообращения ΙΙАст., при наличии легочной гипертензии, мы смогли обнаружить достоверную разницу в частоте встречаемости симптомов сердечной декомпенсации. В этом случае чаще регистрировались все признаки сердечной недостаточности (СН) по малому кругу кровообращения (МКК): тахикардия, одышка в покое и при нагрузке (р<0,01 во всех случаях).

У пациенток с ППС клиника СН была более выражена в группе КППС, что проявлялось прогрессированием левожелудочковой недостаточности в ΙΙΙ триместре беременности. Наибольшая нагрузка на ССС при гестации приходится на 28-32 нед., именно в это время прирост ОЦК составляет максимальную величину, ЧСС стабилизируется на уровне тахикардии и растет сердечный выброс [Викторос А.В., 1990; Глотова О.В., 2005; Егорян Д.С., 2006]. В отличие от группы КППС, среди больных, страдающих НППС, гораздо реже встречались одышка и тахикардия в покое (р<0,01), сердечный кашель и сердечная астма (р<0,05).

Около 90% женщин в 1-й группе и более чем в 80% во 2-й имели 0 или 1 степень СН, что позволяло беременности и родам протекать физиологично. Соответственно у 9,8% и 14,8% в III триместре гестации СН прогрессировала до ΙΙА степени.

В 3 группе СН 0 и 1 ст. встречалась гораздо реже (0% и 25% соответственно), в 4 группе – в 13% и 40% случаев. ΙΙ степень СН (суммарно, ΙΙА и ΙΙБ ст.) к концу гестации чаще наблюдалась в группе больных с КППС (75% vs 47%, р<0,05). Относительно благоприятные исходы беременности в нашем исследовании обусловлены, видимо, своевременным зачатием в большинстве случаев (74% - 1,5-2,0 года после операции) и отсутствием протезов в митральной и аортальной позициях. Среди оперативных вмешательств на этих клапанах преобладали комиссуротомия и пластика, имелись протезы только трикуспидального клапана.

27 больных ВПС и ППС во ΙΙ триместре беременности получали терапию хофитолом (экстракт из сока свежих листьев артишока полевого), который используется в акушерской практике для лечения и профилактики гестозов. На фоне терапии изучалось состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК), исследовался уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, общего холестерина (ХС). Все исследования проводили до и после лечения. Препарат назначался на 4 недели, в режиме по 2 таблетки 3раза в день.

Пациентки, страдающие НСР, были разделены на три группы. Группу I составили 62 больные с органической патологией сердца, группу II – 51 беременная с «идиопатическими» нарушениями ритма сердца без выявленной органической или функциональной причины, группу III – 20 практически здоровых женщин.

В I группе зарегистрированы следующие нозологии: по 3 случая гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и открытого овального окна (ОАО), по 4 случая - дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и недостаточности митрального клапана ревматического генеза (НМК), 6 случаев ДМЖП, 10 - постмиокардитического кардиосклероза (ПМКС), 1 - тетрады Фалло. У 30 пациенток обнаружен пролапс митрального клапана, из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени - в 21 случае.

По возрастным показателям и сроку беременности группы были сравнимы. У беременных с НСР чаще всего выявлялись слабость, головная боль и сердцебиение, сопровождающееся чувством страха, дискомфорта в грудной клетке (в каждом варианте – более 50%). В ⅓ случаев обнаруживались головокружение и гиперсаливация. В 20% и 10% соответственно встречались тошнота и рвота. Беременные контрольной группы чаще всего жаловались на головную боль (около 40%), слабость (30%), головокружение (25%). В отличие от Ι группы сердцебиение беспокоило их в 5 раз реже, гиперсаливация – в 3 раза, тошнота и рвота – в 2 раза реже.

Варианты нарушений сердечного ритма представлены в табл. 1.

Таблица 1

Виды нарушений сердечного ритма по данным Холтеровского мониторирования

Показатель	Группа I	Группа II	Группа IΙΙ
Класс ЖЭС	2,9±1,6	2,1±1,8	2,4±1,3
Кол-во ЖЭС/сут.	4300±300	6200±530****	500±40***
Кол-во НЖЭС/сут	3800±300	2000±150****	600±50***

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с

** - р<0,05 по сравнению со ΙΙ группой

*** - р<0,05 по сравнению с ΙΙΙ группой
По данным Холтеровского мониторинга количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч, у части (6 чел.) с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин были зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B.Lawn и N.Wolff (1971). По количеству как желудочковых, так и наджелудочковых эстрасистол (ЖЭС и НЖЭС) была обнаружена достоверная разница. Так максимальное число ЖЭС было в группе «идиопатических» нарушений ритма сердца (р<0,05), а НЖЭС - в группе с нарушениями ритма на фоне органической патологии сердца (р<0,05). Наименьшее количество экстрасистол зарегистрировано у практически здоровых женщин.

Пациенткам групп I и II (32 женщины) во II триместре беременности назначалась антиаритмическая терапия. В качестве антиаритмического препарата применяли бисопролол под контролем АД, ЧСС, ЭКГ и субъективного состояния. Исследовалась активность симпатико-адреналовой системы по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) авторским методом, основанным на изменении осморезистентности эритроцитов в присутствии бета-адреноблокатора набором реагентов «АРМ-АГАТ» (ООО «Агат-Мед, Москва) [Стрюк Р.И., 2003].

Беременных с АГ разделили на 4 группы: I группу составили 156 (72,9%) больных гипертонической болезнью (ГБ), во II группу вошли 34 (15,9%) беременные с симптоматической артериальной гипертензией (САГ), в III группу – 24 (11,2%) беременные с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ), в IV группу вошли 30 практически здоровых беременных женщин с нормальным уровнем АД.

Диагноз ГБ I-ΙΙΙ ст. установлен пациенткам в соответствии с классификацией ВОЗ/МОГ (2006). Причинами САГ у 17 (50%) был хронический пиелонефрит на фоне МКБ и без нее (соответственно 5 чел. (14,7%) и 12 чел. (35,3%)). В 1 случае (2,9%) обнаружен стеноз левой почечной артерии, у 3 (8,8%) - коарктация аорты, у 2 (5,9%) - микроаденома гипофиза, у 11 (32,4%) - метаболический синдром. Диагноз ГАГ устанавливался при выявлении повышения АД после 20 недель беременности, при условии нормального АД до гестации.

Средний возраст обследуемых женщин составил 29,1 0,49 лет. В группе ГБ средний возраст пациенток был достоверно (р<0,05) больше по сравнению с контролем. 68% женщин в этой группе были повторнобеременными, что, возможно, объясняет разницу в возрасте. Возраст старше 28 лет является одним из факторов риска развития гипертензивного состояния во время гестации [Мишина И.Е., 2007].

В исследуемых группах общая прибавка массы тела (ОПМТ) составила в среднем 12,8  0,26 кг. Между исследуемыми группами не было выявлено достоверных различий в средних значениях показателя ОПМТ, хотя по группам отмечались значительные индивидуальные колебания от 5 до 30 кг. Но у беременных с ГБ и ГАГ ОПМТ была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с группой контроля.

42 беременные, страдающие ГБ 2 степени, Ι стадии во II триместре гестации (средний срок гестации 22,4 ±0,53 нед.) получали антигипертензивную терапию. Все пациентки до госпитализации принимали различные дозы допегита (средняя доза составила 625+72 мг/день), которые были неэффективны по данным офисного варианта измерения АД и суточного мониторинга АД (СМАД). Беременным назначали пролонгированный блокатор кальциевых каналов нифедипин GITS и селективный β-адреноблокатор бисопролол. Группу контроля составили 30 беременных в этом же триместре. До и после лечения оценивались показатели СМАД.

В начале исследования на каждую пациентку с сердечно-сосудистой патологией была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, фиксирующую жалобы, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез, физикальные данные, а также результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимую терапию, сроки и методы родоразрешения; состояние плода и новорожденного. Из лабораторных методов помимо рутинных исследований крови и мочи, содержания ферментов (АСТ, АЛТ), холестерина, определяли содержание калия и натрия в плазме крови, уровень гормонов щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ. УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате Logic-400, ЭхоКГ - на аппарате Logic–400 методами двумерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М- и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Длительное (24-часовое) мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller MT-200». При суточном мониторировании АД (СМАД) использовали монитор артериального давления АВРМ-04 (Венгрия). Допплерометрические исследования плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) проводились на аппарате En Visor (Philips, Германия) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Для оценки кровотока был выбран индекс резистентности (ИР). Исследование показателей центральной гемодинамики проводили с помощью метода тетраполярной реографии по методу Kubicek W. с соавт. (1966) с использованием аппаратно-програмного комплекса ''Импекард'', версию v 2.04 – v 2.11. Адренореактивность организма оценивали по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) нерадиолигандным биохимическим методом, основанным на изменении степени гемолиза эритроцитов в присутствии адреноактивного вещества, с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-АГАТ» (ООО «АГАТ-МЕД», Москва).

С целью уточнения знаний диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводился опрос врачей по специально составленным анкетам.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ «Biostatistics, Version 4,03» с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различие считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки корреляции между двумя переменными использовался, с учетом возможных отклонений от нормального распределения, непараметрический метод оценки корреляции по Спирмену. Критический уровень критерия Спирмена для конкретного подсчета каждый раз определялся по таблице.

Результаты собственных исследований

Результаты анкетирования врачей по проблеме артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных пороков сердца у беременных.

По проблеме ВПС и ППС при беременности было анкетировано 46 кардиологов, 71 терапевт и 32 акушера-гинеколога ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края. Опрос выявил следующие проблемы. В среднем только 40-50% специалистов ориентировались в критериях степеней риска для матери и плода. Значительная часть врачей считала убедительными причинами для отказа от лекарственной терапии лекарственную непереносимость (около 80%) и отказ пациентки от лечения (около 60%), оставляя больную без необходимой помощи.

Определяя разрешенные для беременных препараты, терапевты выбрали рибоксин для «энергетической поддержки миокарда» (46%), верошпирон для калий-сберегающего эффекта (1/4 случаев) и ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл) для коррекции сопутствующей патологии (около 30%).

В целях выяснения актуальности проблемы и знаний специалистов, работающих с больными АГ, были анкетированы 200 врачей: по 50 человек терапевтов, кардиологов, акушеров и врачей других профилей (20 – врачи общей практики, 16 эндокринологов, 10 анестезиологов, 2 педиатра родильного дома и 2 нефролога).

19% врачей, вне зависимости от специальности, считали гипертензией цифры АД, превышающие 120/80 мм рт. ст. Таким образом, 1/5 часть специалистов готова необоснованно выставить диагноз и назначить лекарственную терапию.

92% кардиологов, 88% терапевтов и акушеров, 48% других специалистов считали, что в определенных ситуациях беременным с АГ можно не назначать антигипертензивную терапию. Как причина такого решения максимум внимания получила лекарственная непереносимость в анамнезе (в среднем 44%). Другие считали показанием для использования лекарственных средств сроки позже 20 нед. беременности (15%), поражение органов-мишеней (27%), высокий риск развития осложнений (33%). Таким образом, более половины беременных с АГ рискуют фактически остаться без помощи, что приведет к реальным, а не надуманным осложнениям у матери и плода.

Врачи всех специальностей мало ориентировались в основных принципах лекарственной терапии АГ у беременных. Значительная часть респондентов считала возможным назначить во время гестации абсолютно противопоказанные препараты: в 4% - α-блокаторы, в 40% - нифедипин короткого действия, в 30% - анаприлин, в 38% - атенолол, в 5% - индапамид, в 10% - иАПФ. Необоснованно широко в качестве основных антигипертензивных средств предлагалось применение метилдопы (46%), сернокислой магнезии (66%), клофелина (25%) и спазмолитиков (41%). Частота использования современных препаратов была низкой: в 15% - амлодипин, в 13,5% - небиволол, в 14% - метопролол. Зафиксировать назначение таких современных лекарственных средств как нифедипины продленного действия и бисопролол не удалось.

Течение и исходы гестации у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Изменение показателей гемостаза у беременных с ВПС показано в таб. 2.

Таблица 2

Показатели гемостаза у беременных с ВПС в ΙΙΙ триместре гестации.

** - р<0,05 в сравнении с контролем

*** - р<0,001 в сравнении с контролем
Мы выявили достоверно (р<0,05) повышенную агрегацию тромбоцитов (ТЦ) у беременных с ВПС, особенно в группе декомпенсации сердечной деятельности. Данные изменения описаны в литературе, хотя однозначное мнение по этому вопросу отсутствует [Каширина Т.Н., 1982; Савельева Г.М., 1986; Серов В.Н., 1987].

В группе декомпенсированных ВПС значение фибриногена и скорость АКТ были достоверно (р<0,05) повышены. Так как активация внутреннего каскада свертывания крови (характеризуется посредством АКТ) инициируется ее контактом с субэндотелием [Макацария А.Д., 1997], можно предположить наличие эндотелиальной дисфункции у беременных с декомпенсированными ВПС. Одним из маркеров эндотелиальной дисфункции является повышение значений VΙΙΙ фактора свертывания крови (фактор Виллебранда) [Морозова В.Т., 1999], достоверное (р<0,05) увеличение которого мы наблюдали в группе декомпенсированных ВПС.

Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) растет с 8-й недели физиологической гестации параллельно повышению концентрации фибриногена, увеличиваясь в 5 раз к концу беременности [Egbert K.O., 1987; Fletcher A.P., 1989]. Однако у больных ВПС (особенно в группе декомпенсированных пороков сердца) значение РФМК с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные показатели. Содержание в плазме РФМК резко возрастает при ДВС-синдромах (в том числе, хронических) и имеет важное значение для диагностики тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови [Петрищев Н.Н., 1999].

Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап свертывания крови (скорость превращения фибриногена в фибрин) и зависит от содержания фибриногена и ингибиторов, блокирующих действие тромбина. Замедление свертывания по данным ТВ наблюдается при дисфибриногенемиях и нарушениях полимеризации фибрин-мономеров под действием РФМК [Баркаган З.С., 1999]. Данный процесс мы наблюдали у беременных с декомпенсированными ВПС.

В ΙΙΙ триместре беременности наблюдается повышение уровня плазминогена на 50-60%, что влияет на сохранение фибринолитического потенциала [Egbert K.O., 1987; Komatsu Y., 1995]. Фибринолитическая система контролирует формирование фибрина в маточно-плацентарном кровотоке и предотвращает отложение фибрина в остальной сосудистой системе. Одним из факторов внутренней активации плазминогена является ХΙΙа фактор в сочетании с калликреином (характеризует так называемый ХΙΙа-зависимый фибринолиз). Замедление лизиса сгустка крови наблюдается при дефиците (истощении) плазминогена [Egbert K.O., 1987]. Однако в период гестации время ХΙΙа-зависимого фибринолиза удлиняется за счет гиперфибриногенемии [Баркаган З.С., 1999], что и было обнаружено в группе декомпенсированных ВПС (р<0,05).

В ΙΙΙ триместре гестации при декомпенсированных ПС наблюдается увеличение содержания фибриногена (в 1,5 раза) и уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и аутокоагуляционного теста (АКТ). АКТ отражает свертывание крови, происходящее по внутреннему механизму (кинетику образования и инактивации тромба). Отмечается значительная прокоагуляция и активация тромбоцитарного звена, что указывает на высокую тромботическую опасность [Невзоров О.Б., 1982; Beller F.K., 1982]. Раннее появление и рост у больных с ПС показателей хронической формы ДВС-синдрома является надежным критерием формирования тромбофилического состояния и прогрессирования СН.

Исследуя адренореактивность по уровню β-адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ), мы не обнаружили достоверных различий в группах КВПС и НВПС, но выделив отдельно группу НВПС с НК ΙΙ ст. и легочной гипертензией (ЛГ), выявили достоверную разницу по сравнению с группой контроля, а также больными КВПС и НВПС без НК ΙΙ ст. (р<0,05). Хорошо известно существование связи между степенью сердечной недостаточности и уровнем катехоламинов в плазме больного [Bristow M.R., 1982; Красникова Т.Л., 1993]. Соответственно, чем выше степень сердечной недостаточности (то есть уровень катехоламинов), тем более выражена защитная десенситизация адренорецепторов клеточных мембран. У больных КВПС и НВПС, НК 0-Ι ст. значения -АРМ достоверно не отличались от контрольных, хотя превышали физиологическую норму. Данные изменения укладываются в рамки адаптационной симпатикотонии при физиологической беременности [Абрамченко В.В. , 1988; Попов А.Д., 2000; Сидельникова В.М., 2004].

При изучении показателей внутрисердечной гемодинамики у беременных с КВПС выявлено достоверное (р<0,05) увеличение скорости кровотока в аорте, легочной артерии (ЛА) и градиента давления на аортальном клапане (∆Р на АК) в ΙΙΙ триместре беременности . Данная динамика объясняется гемодинамическими сдвигами, сопровождающими физиологическую гестацию (увеличение ОЦК, компенсаторной тахикардии, появление и усугубление ЛГ). У беременных с КВПС к ΙΙΙ триместру гестации за счет роста ОЦК достоверно (р<0,05) увеличивались конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) и ударный объем (УО). На этом фоне учащение ЧСС было гемодинамически оправданным. Вазодилатация обеспечивала снижение преднагрузки на миокард и уменьшение размеров правого желудочка (ПЖ). Последние два показателя к концу гестации достоверно (р<0,05) изменялись.

В группе НВПС обнаружились более выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики: достоверно увеличился не только ∆Р на АК, но и ее размеры (р<0,05). В ответ на гемодинамическую нагрузку сформировалась достоверная гипертрофия миокарда, что проявилось утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) (р<0,05). Также увеличился конечный диастолический размер ЛЖ (КДР) (р<0,05). При этом одновременно у больных НВПС увеличилась частота встречаемости митральной регургитации 3 и 4 ст. Несмотря на достоверное уменьшение размеров ПЖ (р<0,05), этого физиологического механизма не хватило, чтобы во 2-й группе предотвратить достоверный рост давления в ЛА и градиента давления на ее клапане (р<0,05). Опосредованной реакцией на повышение давления в ЛА стало прогрессирование степени трикуспидальной регургитации в группе НВПС (р<0,05). Кроме того, у больных с НВПС к периоду максимальных гемодинамических нагрузок чаще прогрессировала аортальная регургитация (АР), развивалась тахикардия, достоверно увеличивался ∆Р на трикуспидальном клапане (ТК) (р<0,05 во всех случаях).

У больных КППС к концу беременности достоверно (р<0,05) увеличивались значения конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ за счет ОЦК. Уровень давления в легочной артерии (Р в ЛА) достиг значений, соответствующих 1 ст. легочной гипертензии (р<0,05). Параллельно снижался градиент давления на митральном клапане (МК), оставаясь при этом выше нормальных показателей (р<0,05).

У больных НППС наблюдалась дилатация камер сердца: увеличение КДР ЛЖ, правого предсердия (ПП) и достоверная гипертрофия МЖП (во всех случаях р<0,05). Также выросли значения КДО ЛЖ, Р в ЛА, ускорился кровоток на МК и в ЛА (во всех случаях р<0,05).

При исследовании состояния плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) в группе декомпенсированных ВПС (СН не превышала ΙΙА ст.) систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины и матки было достоверно выше (2,4+0,05 vs 3,4+0,08, р<0,01; 1,69+0,01 vs 2,4+0,03; р<0,01), в среднемозговой артерии плода (СМА) – достоверно ниже (4,9+0,08 vs 3,7+0,04, р<0,01) по сравнению с контролем и больными с компенсированными ВПС.

Исследование СДО в артериях пуповины установило достоверное повышение периферического сосудистого сопротивления в группе ППС в сравнении с контролем (3,1+0,08 vs 2,2+0,07, р<0,05). Увеличение показателя было связано со снижением конечной диастолической скорости кровотока. В 9 случаях в группе СН ΙΙА-ΙΙБ ст. числовые значения СДО и вид кривых носили патологический характер – наблюдалось выраженное снижение диастолического компонента кровотока. В связи с этим пациенткам проводилась интенсивная коррекционная терапия, не смотря на которую в 2 случаях было произведено досрочное родоразрешение путем ОКС.

Влияние хофитола на метаболические процессы и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

До лечения хофитолом мы обнаружили незначительную гиперферментемию (показатели на верхней границе нормы), повышение уровня ХС и значения креатинина на нижней границе нормы. Метаболические сдвиги в организме во время беременности являются физиологической нормой [Радзинский В.Е., 2001], в последние годы гестацию рассматривают как физиологический метаболический синдром. Гиперферментемия связана с различной интенсивностью глюкозо-аланинового шунта, ответственного за синтез глюкозы и белка, ХС обеспечивает синтез стероидов, креатинин рассматривается в качестве «накопителя» незаменимых аминокислот [Рослый И.М., 2005]. В процессе терапии хофитолом величина АСТ снизилась на 16,3%, АЛТ – на 24,7%, что может свидетельствовать о гепатопротективном действии препарата [Лазебник Л.Б., 1999; Минушкин О.Н., 1999]. Достоверных изменений значений ХС и креатинина не произошло.

При изучении ППМК до лечения было обнаружено достоверное снижение кровотока в маточных артериях у пациенток с ПС (3,1+0,08 vs 2,1+0,06, р<0,05). Данные изменения могут рассматриваться как проявление начальных признаков плацентарной недостаточности и фактора развития гестоза [Агеева М.И., 2000]. После курсового лечения хофитолом при повторном исследовании обнаружено достоверное повышение кровотока в маточных артериях (3,1+0,08 vs 2,2+0,07, р<0,05). Выявленную динамику можно рассматривать как возможность ранней профилактики гестоза у беременных с ПС.

Течение гестации и ее исходы у больных с врожденными и

приобретенными пороками сердца.

В группе КВПС с одинаковой частотой (около 15%) встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), токсикоз и преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). В 10% случаев регистрировались синдром задержки развития плода (СЗРП) и угроза позднего выкидыша. До 5% случаев встречались многоводие и хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН).

У женщин с НВПС преобладала патология в родах. По частоте выделялись: ПИОВ (20,5%), необходимость амниотомии (11,5%), ручное обследование родовых путей (7,9%), гипотоническое кровотечение в ранний послеродовой период (3,4%), быстрые роды (4,5%), угроза преждевременных родов (9,1%), гемотрансфузии (4,5%). В обеих группах одинаково часто встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода, поздний гестоз, анемия беременных, ранний токсикоз, угроза раннего выкидыша, многоводие.

В 1-й группе 41 (82%) женщин родили своевременно, преждевременные роды произошли у 9 (18%) больных, во 2-й группе эти показатели соответственно составляли 80 (91,9%) и 6 (6,9%). В обеих группах самопроизвольные роды имели место более чем в 40% случаев, операция кесарева сечения (ОКС) производилась у 56% больных. Учитывая, что всего 19 (13,8%) беременных имели СН 2А степени, эти показатели нуждаются в переосмыслении. При сохранной функции сердца (СН 0 и 1 степени) нет необходимости в хирургическом родовспоможении. Естественные роды поэтапно готовят сердце и малый круг кровообращения к восполнению ОЦК. Неоправданное оперативное вмешательство обеспечивает одномоментный «гемодинамический удар», резко увеличивая ОЦК, провоцируя легочную гипертензию, в том числе, и ее крайнее проявление – отек легких [Perloff J.K., 1988].

В группе КВПС родилось 30 (60%) мальчиков и 20 (40%) девочек, в группе НВПС соответственно 41 (47,1%) и 46 (52,9%). К 5 минуте после родов состояние 22% детей в группе КВПС и 16,1% в группе НВПС оценивалось в 9 баллов. В 1-й группе наблюдались 2 случая острой асфиксии плода в родах. Состояние одного из детей к 5 минуте оценивалось в 5 баллов. Для большей объективности мы проанализировали росто-весовые показатели новорожденных (таб.3).

Таблица 3

Росто-весовые показатели новорожденных у женщин с ВПС.

Показатели	КВПС (N=53)	НВПС (N=78)	НВПС: НК 2ст., легочная гипертензия (N=27)
Средний вес при рождении (кг)	3,21+0,33,4%)1%))я гипертензия (нные ПС оки	3,24+0,59	2,32+0,28*
Средний рост при рождении(см)	50,7+1,4	50,6+1,2	46,6+1,3*

Примечание: *- р0,05 по сравнению с корригированными ВПС
В группе НВПС с НК 2ст. и легочной гипертензией наблюдалось достоверное снижение роста и веса у новорожденных, что можно объяснить более тяжелым и осложненным течением беременности, а также гипоксией. Однако, более интересные данные мы получили, анализируя здоровье детей перед выпиской .

Несомненно, самым важным являлось, что число здоровых детей в группе КВПС составляло 40% против 22% группы НВПС (р<0,01). Кроме того, у детей 1-й группы реже встречались ВПС (р<0,05), и не сформировалось врожденных пороков развития (ВПР). Но в этой группе недоношенность составила 18%, имелись 2 (4%) случая острой асфиксии в родах и неврологическая симптоматика (синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром мышечной гипотонии). В группе НВПС чаще наблюдались задержка внутриутробного развития плода (р<0,05), судорожный синдром, синдром угнетения и признаки недоношенности (пневмопатия, частичные легочные ателектазы). Среди ВПР зарегистрированы мышечная односторонняя кривошея, гемангиома бедра и пигментное пятно на лице (в каждом случае – у 1 ребенка).

Был проведен корреляционный анализ для выявления связей между показателями обмена и внутрисердечной гемодинамики и наличием у новорожденных в группе декомпенсированных НВПС патологии ЦНС. Данные представлены в таб.4.

Таблица 4

Корреляционный анализ показателей обмена и гемодинамики и

патологией центральной нервной системы у новорожденных.

Содержание в плазме РФМК резко возрастает при ДВС-синдромах (в том числе, хронических) и имеет важное значение для диагностики внутрисосудистого свертывания крови [Н.Н.Петрищев, 1999]. Повышенный фактор Виллебранда (ФВ) предполагает наличие эндотелиальной дисфункции, в том числе и у беременных с декомпенсированными ВПС [Грановская Т.Н., 1984; Милованов А.И., 1999; Мартынов А.И., 2005]. Коагулопатии несомненно влияют на ППМК и способствуют гипоксии и патологии ЦНС у детей.

Гиперсимпатикотония с увеличенным уровнем катехоламинов присутствует в случае сердечной декомпенсации, что отражается в росте показателей β-АРМ [Красникова Т.Л., 1993; Bristow M.R., 1982]. Дилатация аорты свидетельствует о перегрузке давлением левых камер сердца и возможном развитии сердечной недостаточности. Оба процесса способствуют гипоксии плода.

У пациенток с ППС преобладали анемия беременных и ХВГП (около 30% в обоих случаях). С одинаковой частотой встречались ХФПН и ПИОВ (по 17,4%). Примерно 1/5 часть женщин пережили угрозу раннего выкидыша.

У беременных с КППС досрочные родов встречались более чем в 3 раза чаще, чем в группе НППС (р<0,05). Частота самопроизвольных родов в обеих группах была неоправданно низкой. Обычно потребность в операции кесарева сечения (ОКС) возникает при наличии сердечной недостаточности ΙΙА и ΙΙБст [М.М. Шехтман , 2003; Викторос А.В., 1990; Барг А.А., 1990]. В 1 группе суммарный показатель был 75%, во 2-й группе - около 50%. Частично ОКС была обусловлена акушерской патологией: отслойкой нормально расположенной плаценты, абсолютно короткой пуповиной, вторичной слабостью родовых сил, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, дородовым излитием околоплодных вод (суммарно около 20% случаев).

В группе больных КППС вес новорожденных был достоверно выше (3,32+0,03 vs 2,62+ 0,02, р<0,05) по сравнению с младенцами в группе НППС, НК 2Аст., при наличии легочной гипертензии (ЛГ). Разницы в росте не фиксировалось.

Доля здоровых новорожденных в группах КППС и НППС была мала (14,% и 8,3% соответственно). У женщин с НППС здоровых детей родилось на 40% меньше (р<0,05). Обе группы были сравнимы по церебральной ишемии (более 70%). В группе НППС чаще встречались синдромы гипервозбудимости (25%) и двигательных нарушений (42%). В группе КППС преобладали синдром вегето-висцеральных дисфункций (около 30%), недоношенность (около 30%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУРП).

Течение и исходы беременности у больных с нарушениями

сердечного ритма.

Исследование уровня β-АРМ проведено у 30 беременных в Ι группе, 32-х во ΙΙ-й и у всех пациенток ΙΙΙ группы. Выявились достоверные различия значений β-АРМ в исследуемых и контрольной группах. Максимальные цифры β-АРМ, превышающие нормальные показатели более чем в 2 раза, обнаружены у беременных с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма (45,9±3,8). Уровень β-АРМ этих больных был выше на 37,9% и на 31,4% соответственно по сравнению с Ι и ΙΙΙ группами (р<0,05). У здоровых беременных значения β-АРМ определись выше нормального, но были достоверно ниже значений ΙΙ группы. Минимальные показатели обнаружены в группе беременных с органической патологией сердца.

Уровень β-АРМ может служить прогностическим фактором риска развития нарушений ритма сердца [Cox J.L., 1993]. Высокие цифры β-АРМ у пациенток ΙΙ группы свидетельствуют о повышенном напряжении САС, что и выражается в аритмии. В группе I аритмии, вероятно, связаны с имеющимся органическим поражением сердца, которое может сопровождаться ремоделированием миокарда (дилатация, гипертрофия) и симпатикотонией на ранней бессимптомной стадии сердечной недостаточности. Данные изменения способствуют электрической нестабильности миокарда и провоцируют НСР.

С помощью мониторирования ЭКГ по методу Холтера было обследовано 62 беременных в Ι группе и 51 – во ΙΙ-й.

Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 5.

В Ι группе пациенток преобладали ЖЭС высоких градаций – 4-5 (61%), в то время как во 2-й группе в большинстве случаев имела место ЖЭС низких градаций – 0-2 (около 59%).

Показательно выглядели результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (ПМК) (таб. 6).

У беременных с ПМК в отличие от остальных групп достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с общим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако число ЖЭС было сравнимо с аналогичным показателем в группе «идиопатических» нарушений сердечного ритма.

Таблица 5

Распределение пациенток с аритмиями по классу

желудочковых экстрасистол.

Градация экстрасистол	I группа (N=62)	II группа (N=51)
Lown-Wolf-Ryan 0	12	17
Lown-Wolf-Ryan 1	2	0
Lown-Wolf-Ryan 2	10	13
Lown-Wolf-Ryan 3	13	8
Lown-Wolf-Ryan 4	17	7
Lown-Wolf-Ryan 5	8	6

Таблица 6

Соотношение НЖЭС/ЖЭС в группах беременных с различной патологией.

Вид э/с	Среднее значение	Органическая патология сердца (кроме ПМК) N=15	Пролапс митрального клапана N=15	«Идиопатические» нарушения сердечного ритма N=32
НЖЭС	1870+290 (макс. 17200)	3900+380 (макс. 13000)	70+11*** (макс. 1000)	1800+220* (макс. 17200)
ЖЭС	5160+320 (макс. 15750)	3200+240 (макс. 8000)	5300+430* (макс. 15000)	6200+540* (макс. 15750)