Общая характеристика работы актуальность проблемы

На сегодняшний день соматизированные расстройства являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем (Andersen S.M., Harthom B.M., 1989; Theorell T., 2000; Koh K.B., 2001; Smith G.C., 2003).

Соматизированные расстройства рассматриваются как мультифакториальная патология, частота возникновения которых зависит от таких факторов как пол, возраст, место проживания, наличие вредных привычек (Лебедева М.О., 1992; Коркина М.В., 1995; Петрюк П.Т., 2007; Dekker J et al., 2007; Sun F et al., 2008).

Немаловажная этиологическая роль в развитии психосоматической патологии принадлежит стрессовому воздействию (Alexander, F., 1951; Wolff H.G., 1953; Lasarus R.S., 1976), тип возникающих нарушений (со стороны сердечно- сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других систем) обусловлен наследственной и конституциональной предрасположенностью (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Маев И.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И. 2003).

В клинической картине соматизированных расстройств, в соответствии с классификацией МКБ-10, на первый план выступают соматические жалобы, в виде вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов (Дворецкий Л.И., 2002; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2007). Поэтому, неудивительно, что большая часть пациентов в первую очередь предъявляют только соматические жалобы, не фиксируя внимание на психических расстройствах (Bridges A, Goldberg D.P., 1987). Это, в свою очередь, ориентирует врачей интернистов рассматривать подобные жалобы в рамках соматической патологии, а значит не проводить должное лечение таких больных (Маколкин В.И. и соавт, 1996). В результате сложившейся ситуации данные нарушения хронифицируются, приобретают рецидивирующий характер и становятся резистентными к проводимой терапии (Egeren V., 2000; Смулевич А. Б. , 2000; Жариков Н.М,, 2002, Ким А.С., 2001).

При этом, пациенты редко попадают к врачу-психиатру на ранней стадии заболевания, что не позволяет провести курс терапии с максимальной эффективностью. До последнего времени остаются недостаточно изученными и мало освещенными в литературе особенности клиники, вопросы профилактики психосоматических заболевания, критерии постановки диагноза, учитывающего психологические механизмы их развития и назначения адекватной терапии.

Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств с функциональными сердечно- сосудистыми нарушениями и разработка терапевтических подходов в лечение, с учётом психологических особенностей личности больных.

• 
  1. Изучить клинико- психопатологические особенности соматизированных расстройств с функциональными нарушениями в сердечно- сосудистой системе.
  
• 
  2. Изучить роль и значение ситуационно-стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств с функциональными сердечно - сосудистыми нарушениями.
  
• 
  3. Определить роль индивидуально-типологических особенностей личности и функционирования механизмов психологических защит в возникновении соматизированных сердечно- сосудистых нарушений.
  
• 
  4.Изучить клинику и личностно- психологическую характеристику больных с сердечно- сосудистыми соматизированных расстройствами в процессе терапии и разработать оптимальные схемы их лечения.
  

Впервые в условиях стационара проведено одновременное изучение преморбидно- личностных, провоцирующих, клинико-психологических параметров, составляющих основу для разработки динамической диагностики соматизированных сердечно-сосудистых расстройств. Определены синдромальные и нозологические аспекты соматизированных сердечно – сосудистых нарушений. Впервые выделены ведущие симптомокомплексы, характерные для каждой из диагностических групп (кардиалгический, сосудисто-дистонический и кардиодизритмический синдромы), что дает возможность разработки более четких критериев диагностики данной патологии. Проведена дифференциальная оценка влияния проводимой терапии на скорость купирования аффективных, функциональных и сердечно - сосудистых расстройств у пациенток с соматизированным депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами, с учётом особенностей психологических механизмов защит и исследования их психического статуса.

Результаты проведенного исследования позволили разработать схемы оценки состояния больных с соматизированными нарушениями сердечно - сосудистой системы, учитывающая преморбидно- личностные факторы, особенности психотравмирующей ситуации, предшествовавшей развитию психосоматической патологии и психологические механизмы защит. Показана эффективность данной схемы для диагностики и оценки проводимой терапии соматизированных сердечно - сосудистых расстройств.

- соматизированные сердечно- сосудистые расстройства представляют собой сложный коморбидный комплекс, формирующийся на основе первичных эмоциональных нарушений, развитие которых определяется наличием предикторов боилогической и психосоциальной природы;

- клинический вариант соматизированного сердечно- сосудистого расстройства в значительной мере детерминируется формой нозологической патологии, коррелирующей с определёнными преморбидно- личностными характеристиками пациентов;

- каждый из вариантов соматизированных нарушений сердечно- сосудистой системы характеризуется специфическими изменениями психического статуса пациента и особенностями психологических механизмов защит, которые могут быть определены с помощью опросников и шкал;

- терапию соматизированных нарушений сердечно- сосудистой системы необходимо проводить с учетом их нозологического типа с включением в схему лечения не только антидепрессантов, но и транквилизаторов и нейролептиков.

- программы диагностики соматизированных расстройств должны включать в себя оценку психического статуса пациента, как важного предиктора динамики клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно- сосудистой системы, а также фактора, влияющего на выбор проводимой терапии. Данный метод может быть использован и для оценки эффективности лечения.

Основные положения диссертации доложены: конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2007, 2008), материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Автором лично было проведено обследование 105 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики сбора анамнеза, диагностики сердечно- сосудистых соматизированных нарушений, определения личностных акцентуаций и особенностей психологических механизмов защит с помощью психологических тестов.

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 4 опубликованных работах, в том числе в 1 работе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Результаты исследования внедрены в практику 3 женского отделения специализированной клинической больницы №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва, в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (215 наименований, из них 103 отечественный и 112 иностранных авторов). Цифровой материал представлен в 41 таблицах.

Исследование проводилось на базе СКБ №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва г. Москвы. Критерии включения в исследование были следующие: жалобы со стороны сердечно- сосудистой системы, не подтвержденные инструментальными методами исследования, стойко существовавших в течение не менее 2 недель, возраст от 18 до 54 лет. Критериями исключения из исследования являлись: наличие шизофрении, органических поражениями ЦНС, климаксом, тяжелой соматической патологией (в том числе кардиологической) или страдающие алкоголизмом.

На первом этапе нашей работы было обследовано 105 женщин с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями, которые диагностически были отнесены к трём диагностическим группам – соматизированные депрессии (СД), тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и тревожно-фобические расстройства (ТФР).

Все больные были обследованы с использованием клинико-психопатологического, клинико-психологического, параклинического и математико-статистического методов исследования. В ходе клинико-психопатологического и клинико-психологического методов исследования изучались особенности личности и клинико-психопатологические проявления сердечно- сосудистых соматизированных нарушений. С целью выявления типа личности использовался тест определения личностных акцентуаций по опроснику Леонгарда-Шмишека. Также оценка личностных характеристик осуществлялась клинико-психопатологически на основе бесед с больными и в процессе длительного наблюдения за ними. Оценка вегетативной симптоматики проводилась по методике А.М. Вейна (2003) для выявления вегетативных дисфункций. В качестве системообразующего фактора рассматривалась связь отдельных видов механизмов психологических защит (МПЗ) с различными аффективными состояниями и диагностическими концепциями, что определялось с помощью методики «Индекс Жизненного Стиля» - (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л.И., с соавт., 1994). Параклинический метод исследования включал в себя осмотры терапевтом, неврологом и гинекологом для диагностики сопутствующей соматической патологии и для исключения сердечно- сосудистых заболеваний. После оценки соматического и психического статуса пациента, ему назначалось медикаментозное лечение антидепрессантами. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием помощью t-теста Стьюдента для независимых групп, критерия Манна-Уитни для сравнения двух групп или теста для межгрупповых сравнений при многократных измерениях (тест Крускалла-Уоллиса) c использованием программы Statistica 6.0.

Исследование распределения значения признака на нормальность было проведено с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Значения результатов в группах представлены в виде выборочного среднего (X)  выборочное стандартное отклонение (s). Сравнение частот показателей проводилось с помощью критерия χ². Для признаков, встречающихся менее 5 раз, использовался точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались отличия, для которых значение «р» составило менее 0,05.

Результаты исследования

Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов.

Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированной депрессией (СД) (F.32.8) легкой и средней тяжести – 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными (ТДР) (F.41.2) – 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (F.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%).

Средний возраст пациентов с соматизированными депрессиями (СД) составил 46,1 ± 2,1 года. Средний возраст пациентов с ТДР составил 42,3±1,4 года, с ТФР – 35,6 ± 4,1 годам.

Длительность текущего расстройства на момент исследования у большинства пациентов составила от 6 месяцев до 1 года (68,5%) и лишь у 9,5% составила от 1 до 2 лет. При этом средняя длительность заболевания в группе пациенток с СД достоверно отличалась от группы с ТДР и ТФР и составила от 5 до 7 месяцев, со средним значением 6,2 ± 1,4 (р<0,05). Среди пациенток с ТФР длительность текущего расстройства на момент исследования была минимальной (от 2 недель до 4 месяцев у 56,7%, со средним значением 3,4 ±1,6, р<0,05).

В провоцировании соматизированных расстройств принимали участие различные стрессовые факторы, отмеченные у 93,3% больных. Они включали психогенные ситуации «потери» близкого родственника, ребенка, развода (67,6%) и соматогении (чаще ОРЗ и преимущественно гинекологические операции) – 25,7%. У 6,5% больных соматизированные расстройства развивались без видимых причин.

Был отмечен различный вклад тех или иных провоцирующих факторов в развитие определенной соматоформной патологии. При СД основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р<0,05). ТФР чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р<0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие ТДР, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р<0,05).

В ходе обследования в подавляющем большинстве случаев было выявлено наличие сердечно - сосудистых заболеваний у родителей или у кого-либо из родственников (87,4%), отмечающееся практически с одинаковой частотой у пациентов с СД, ТДР или ТФР.

Избыток веса отмечался более чем у 60% пациенток, курили 17,1% пациенток. Частота встречаемости данных факторов также не различалась между исследуемыми группами.

В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭхоКГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7% среди пациентов с ТДР, р<0,05).

Значимым для развития соматизированного расстройства у 27,6% пациентов оказалось наличие резидуально-органической недостаточности ЦНС и остеохондроза позвоночника (41,9%), преимущественно шейного отдела (60,0% от всех пациенток с остеохондрозом).

У 45,7% пациенток отмечались хронические заболевания верхних дыхательных путей, представленные хроническим бронхитом и трахеитом, чаще наблюдаемые при тревожно-депрессивных расстройствах.

При оценке встречаемости сопутствующей соматической патологии у пациенток с разными диагностическими формами соматизированных расстройств было выявлено, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС чаще встречалась при ТФР (40,0%), а остеохондроз - при ТДР (17,1%).

Анализ возможных причин соматизированных расстройств позволил разделить их на 3 группы – преморбидные, провоцирующие и поддерживающие.

К факторам преморбидного порядка были отнесены экзогенно-органические (резидуально-органическая недостаточность ЦНС, остеохондроз, хронические заболевания верхних дыхательных путей, пролапс митрального клапана), которые обуславливали соматический аспект заболевания, и социально-личностные (нарушение межличностных отношений в семье, на работе, личностные особенности), обуславливающие развитие психического расстройства. При этом наличие конфликтных ситуаций в семье было более значимым по сравнению с конфликтными ситуациями на работе.

Среди личностных особенностей была выявлена склонность к фиксации, драматизации, гиперсенситивность к экстра- и интерсигналам, склонность испытывать тревогу, гнев, чувство вины, даже в отсутствии явных источников стресса, выгодность болезненных переживаний. Типологически эти особенности были подразделены в рамках следующих акцентуаций (по Леонгарду-Шмишеку): демонстративная, гипертимическая, эмотивная, дистимическая, возбудимая и педантичная (таблица 1).

При этом гипертимический и демонстративный тип акцентуации наиболее часто встречались у пациентов с ТФР, особенно в случае включения в эти расстройства элементов панических атак или агорафобии – 23,3% и 43,3%; соответственно. Преобладание дистимического типа акцентуаций отмечалось в группе с СД – 40,0%, а эмотивного типа - для ТДР – 37,1%.

Таблица 1

Распределение пациентов по типу акцентуации в рамках соматизированных депрессий, тревожно-депрессивных и тревожно-фобических расстройств

Тип акцентуации	Количество пациентов
	СД (N=40)	ТДР (N=35)	ТФР (N=30)	Всего:
Гипертимическая	6 (15,0%)	7 (20,0%)	7 (23,3%)	20 (19,0%)
Демонстративная	4 (10,0%)	9 (25,8%)	13 (43,3%)	26 (24,8%)
Эмотивная	9 (22,5%)	13 (37,1%)	5 (16,7%)	27 (25,8%)
Дистимическая	16 (40,0%)	3 (8,6%)	1 (3,3%)	20 (19,0%)
Педантичная	1 (2,5%)	1 (2,8%)	2 (6,7%)	4 (3,8%)
Возбудимая	4 (10,0%)	2 (5,7%)	2 (6,7%)	8 (7,6%)

К поддерживающим факторам было отнесено манипулятивное поведение (которое определяет условную выгоду и способствует разрешению трудных межличностных и социальных ситуаций) – 31,4%.

Формирование подобного поведения было связано с особенностями и условиями воспитания. Нередко при опросе выяснялось наличие у пациентов больных родственников, на которых было направлено все внимание членов семьи. В итоге пациенты отмечали выгодность наличия у них какого-либо сердечно- сосудистого заболевания.

Жалобы со стороны сердечно- сосудистой системы у исследуемых больных были представлены в первую очередь сердцебиением (92,4%), перебоями в работе сердца (27,6%) и колебаниями АД (47,6%). Кроме того, нередко возникали боли, тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие, жжение в области сердца (43,8%).

В целом, отмечаемые соматизированные проявления можно было условно объединить в рамках трех симптомокомплексов: кардиалгического, сосудисто-дистонического и кардиодизритмического. Кардиалгический синдром наиболее часто встречался в группе пациентов с СД (77,5%, р<0,05). Сосудисто-дистонические проявления чаще отмечались на фоне ТДР (51,4%, р<0,05), в то время как кардиодизритмический синдром (56,7%, р<0,05) наблюдался, в первую очередь, при ТФР, в частности при панических атаках.

Помимо основных жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы отмечались и другие соматовегетативные симптомы, основными из которых являлись бессонница, дисфагия («ком в горле»), головная боль напряжения, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке и нехватки воздуха.

На первом месте у пациентов с СД были жалобы на нарушения сна, дисфагию, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Более 90% пациенток с ТДР жаловались на нарушения сна, у 65,7% отмечались головокружения, у 42,8% - вегето-сосудистые расстройства. В структуре соматовегетативных жалоб при ТФР преобладали головная боль напряжения (93,3%), дисфагия (70,0%) и бессонница (56,7%).

При обследовании пациенток с помощью методики А.М. Вейна было обнаружено преобладание симпато-тонических нарушений над ваготоническими в структуре «соматического звена». Симпатоадреналовые реакции отмечались у 48 больных (45,7%), вагоинсулярные у 25 больных (23,8%) и у 32 (30,5%) пациентов отмечались смешанные реакции.

При анализе структуры «соматического звена» в рамках каждой из исследуемой нозологии было установлено, что наибольшая частота симпатоадреналовых реакций отмечается у пациенток с ТФР (52,1%). ТДР в первую очередь были присущи вагоинсулярные проявления (49,8%).

В целом тревога занимала доминирующее положение в психопатологической структуре всех соматизированных расстройств. У большинства больных на фоне основных жалоб со стороны сердечно- сосудистой системы психопатологическая тревога выражалась во внутренней напряженности, слезливости, суетливости, беспокойных мыслях, мышечном напряжении, ощущении сжатия в груди, бессонницей, изменением аппетита и гипергидрозом.

При помощи шкалы тревоги и депрессии Гамильтона было выявлено, что соматизированные расстройства характеризовались средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги. Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) было достоверно интенсивнее при ТДР и ТФР по сравнению с СД (р<0,05). При этом максимальная выраженность вегетативных изменений отмечалась при ТФР при слабой интенсивности собственно аффективных симптомов (таблица 2).

При оценке пациенток по шкале САН в группе с СД было отмечено значительное падение всех показателей: «самочувствия», «активности», «настроения». Балльная оценка уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных СД показатели ниже нормы соответственно 2,1 для «самочувствия», 2,0 для «активности» и 1,9 для «настроения». При ТФР данные показатели были также снижены, хотя и несколько выше, чем в группах пациенток с СД и ТФР.

Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных с соматизированными сердечно- сосудистыми расстройствами

У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД – 54,89; ТДР – 55,52; ТФР – 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия (таблица 3).

** – различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05;

М – средние значения в каждой группе; С.от.– стандартные отклонения

Повышение отрицания, вероятно, используется больными всех групп отчасти с целью блокирования информации о своем реальном состоянии, и во избежание негативных переживаний, связанных с представлением о возможном сердечно- сосудистом заболевании. Данная защита может использоваться как ситуативная реакция, а также являться личностной характеристикой, соответствующей демонстративным личностям (в наших наблюдениях 25%). Отрицание подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими - позитивным вниманием с их стороны, привлекая его к себе всеми доступными индивиду способами, в том числе престижными кардиоваскулярными жалобами.

Повышенная регрессия говорит об инфантильности личностных реакций, установке на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне, так как большая часть больных отличается низкой социальной адаптацией. Высокие баллы по регрессии могут быть отчасти вызваны самой ситуацией нахождения в больнице.

Повышение подавление соответствовало стремлению избежать тревожащей информации. Блокирование страха происходило путем забывания о реальном стимуле, фактах и обстоятельствах, ассоциативно связанных с ним.

В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).

Напряженность «компенсации» в группе с СД выше, чем в других группах. Компенсация предполагает попытку исправления или нахождения замены реальной или мнимой потери, утраты. А достоверно значимыми ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются - развод, разрыв отношений.

Выраженность реактивного образования была достоверно выше, чем в группе с ТФР, она предотвращала выражение неприемлемых для личности мыслей, чувств и поведения с помощью развития противоположных реакций. Применение этого механизма в данной группе, вероятно, имеет функцию фиксации положительного самоотношения путем выгодного сравнения себя с другими. Например, субъект может думать: «В отличие от других я замужем», «В отличие от других у меня прекрасные отношения в семье». А достоверно значимыми ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются – развод, разрыв отношений (27,5%). Когда же положительное самоотношение не может больше поддерживаться соответствующей защитой, то тревога, ранее сдерживаемая МПЗ, находит выход через слабое звено и человек начинает «соматизироваться».

Высокий уровень работы МПЗ замещение способствует накоплению внутреннего беспокойства, формируя очаги застойного эмоционального напряжения, что способствует усугублению течения соматизированных расстройств. У больных этой группы при стрессовой ситуации эмоция гнева направляется этим механизмом защиты на себя, вовлекая в патологический процесс сердечную мышцу, и человек испытывает сильное сердцебиение и перебои в сердце во время панических атак. Статистически значимо у этих пациентов выявился, как случайная находка, – пролапс митрального клапана.

Выбор терапии при соматизированных расстройствах в первую очередь определялся особенностями клинических проявлений заболевания. В связи с этим в процессе лечения использовались три основные группы антидепрессантов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (паксил, золофт), трициклические (ТЦА) (анафранил, амитриптилин) и тетрациклические антидепрессанты – селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) (лудиомил, леривон).

Транквилизаторы, коротким курсом на начальных этапах лечения, в различных сочетаниях с другими психотропными препаратами, в основном с антидепрессантами, получали 81 человек (75,45%), «мягкие» нейролептики – 35 (33,6%), антидепрессанты 105 человек (100%). Нейролептики – этаперазин, пропазин, эглонил - в качестве корректоров эмоционально- аффективных нарушений, купирования суетливости, тревожности, бессонницы, некоторых телесных сенсаций принимали 26 человек (25,4%), преимущественно (15 человек, 16,8%) для воздействия на патохарактерологические расстройства.

Наибольший эффект при проводимом лечении проявлений соматизированных расстройств был достигнут в отношении нормализации частоты сердечных сокращений и уменьшения неприятных ощущений.

На фоне приема препаратов ощущения сердцебиения, изначально отмечаемые у 92,4% пациенток, к 20-22 дню лечения встречались уже у 35,3% (OR = 2,61, χ² = 3,05, р = 0,0027), а к 30-32 дню частота встречаемости этого симптома составила всего 8,4% (OR = 11, χ² = 3,47, р = 0,00007). Неприятные ощущения в области сердца, отмечаемые до лечения у 22,8% пациентов, к 10-12 дню уменьшились до 21,3%, а к 30-32 дню составили 6,5% (OR = 3,5, χ² = 3,73, р = 0,0034). Также было показано достоверное улучшение по отношению к нормализации АД и снижению эпизодов перебоев в работе сердца от исходного уровня к 30-32 дню исследования (χ² = 2,87, р = 0,0041 и χ² = 3,8, р = 0,0028 соответственно).

В данной работе наибольшая эффективность в лечении пациенток с СД была отмечена при использовании малых дозировок ТЦА (до 100 мг). При этом использовались антидепрессанты седативного действия (амитриптилин) и сбалансированного действия (анафранил) по шкале P.Kielholz (1965). У больных с ТДР большую эффективность показали тетрациклические антидепрессанты (лудиомил леривон). Кроме того в первые дни лечения добавляли транквилизаторы для обеспечения сравнительно быстрой редукции тревожного аффекта. У больных с ТФР большая эффективность была отмечена на фоне приема СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).

Наибольший эффект в снижении кардиоваскулярных проявлений был отмечен в группе пациенток с СД, где наиболее выраженным (почти в 30 раз) было купирование проявления кардиалгического синдрома. Также было отмечено выраженное снижение депрессивных проявлений (по шкале тревоги и депрессии Гамильтона).

У больных с ТДР на фоне проводимой терапии наиболее выраженным было улучшение показателей АД и его нормализация.

У больных с ТФР снижение частоты встречаемости жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным, как и уменьшение выраженности вегетативных расстройств.

Было отмечено снижение вегетативных проявлений, уровня тревоги и депрессии и улучшение общего самочувствия и настроения на фоне приема СИОЗС. К 30-му дню лечении отмечались выраженное снижение кардиоваскулярных проявлений в группе пациенток с СД, в первую очередь кардиалгического синдрома. У пациентов с ТДР отмечалось наиболее выраженное улучшение показателей АД и нормализация сна. В то же время снижение частоты встречаемости жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным в группе с ТФР и на фоне наибольшего снижения вегетативных симптомов.

Таким образом, в ходе данного исследования была показана эффективность выбранной терапии, проводимой с учетом нозологического типа соматизированного расстройства. Это обстоятельство может свидетельствовать о целесообразности их использования в качестве критерия оценки проводимого лечения.

Положительная терапевтическая динамика коррелировала с повышением показателей «самочувствия», «настроения» и «активности» по шкале САН к концу исследования, что нашло отражение в улучшении общего самочувствия пациентов, повышения эмоционального фона. С помощью шкалы Гамильтона было отчетливо показано достоверное уменьшение степени выраженности проявлений тревоги и депрессии, а также снижение вегетативных проявления (согласно методике А.М. Вейна). Все это подтвердилось купированием у исследуемых пациенток кардиоваскулярных жалоб, которые являлись отражением соматоформной дисфункции сердечно- сосудистой системы.

В процессе фармакотерапии отмечено снижение общего уровня напряженности у всех исследуемых больных, при достоверном снижении в группах с СД и ТДР. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает реактивное образование (5,89); в группе больных с ТФР (при сравнении с СД и с ТДР) достоверно преобладает замещение 7,15 (таблица 4).

Таблица 4

Выраженность МПЗ у больных с СД, ТДР и ТФР после лечения

МПЗ (после лечения)	СД (N=40)	ТДР (N=35)	ТФР (N=30)
	М ± С.от.	М ± С.от.	М ± С.от.
Отрицание	6,55±0,32	6,63±0,39	7,68±0,34
Подавление	5,51±0,29	6,24±0,29	5,11±0,32
Регрессия	6,02±0,33	6,05±0,38	7,14±0,36
Компенсация	5,66±0,31	5,87±0,32	5,26±0,31
Проекция	6,22±0,37	6,32±0,34	7,01±0,39
Замещение	5,26 ±0,43*	5,17±0,52**	7,15 ±0,46***
Интеллектуализация	5,13±0,36	6,09±0,41	6,65±0,37
Реактивное образование	5,89 ±0,37*	4,37±0,32	3,47±0,33*
Общий уровень напряженности	46,16±3,68	46,74±3,98	49,47±4,02

* - различия между группами с СД и ТФР достоверны с р<0,05;

** - различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05;

М – средние значения; С. от. – стандартные отклонения

После лечения достоверно (р<0,05) снизились такие МПЗ, как: подавление в группе больных с СД; подавление и регрессия в группе больных с ТДР.

В группе больных с ТФР после лечения не произошло достоверного снижения напряженности МПЗ. Самый напряженный МПЗ в этой группе и до и после лечения – замещение, особенностью которого является перевод эмоции гнева в психогенной ситуации на себя, что выражалось в развитии панических атак. В связи с особенностями такого психогенеза ТФР терапия этих больных должна проводиться комплексно, с обязательным включением адекватной психотерапевтической коррекции.

В то же время следует отметить, что неоднозначная роль защит в рамках терапевтической коррекции при лечении больных в какой-то мере связана с формированием лечебной мотивации и проведением самой терапии, а доминирующие защиты у данного индивида могут рассматриваться в качестве дополнительного предиктора исхода терапии, в особенности на стационарном этапе.

1. 
   Соматизированные сердечно- сосудистые нарушения формируются на фоне первичных эмоциональных нарушений, с которыми они составляют коморбидный комплекс, характеризующийся значительным участием в его структуре жалоб, дискомфортных ощущений и функциональных расстройств, относимых к соматической сфере, при разной степени выраженности тревожного и собственно депрессивного компонентов.
   
2. 
   Среди факторов, влияющих на предрасположенность к сердечно-сосудистым соматизированным расстройствам, можно рассматривать наличие в преморбиде экзогенно-органических (резидуально- органическая недостаточность ЦНС (26,7%, р=0,0012), остеохондроз шейного отдела позвоночника (41,9%, p=0,037), хронические заболевания верхних дыхательных путей (45,7%), пролапс митрального клапана (11,3%, р=0,034)) и социально-личностных нарушений (нарушения межличностных отношений в семье или на работе (18,1%), особенно наличие конфликтных ситуаций дома при ТДР (57,1%, р =0,0017), смерть родственника при ТФР (33,3%, р=0,015), развод при СД (27,5%, р=0,021). К этим же факторам можно отнести определенные преморбидно- личностные особенности: преобладание демонстративного радикала при ТФР (25,8%), дистимического при СД (40,0%), и эмотивного при ТДР (43,3%).
   
3. 
   Сердечно-сосудистые соматизированные расстройства развиваются в рамках СД, ТДР и ТФР, в условиях острой психотравмирующий ситуации в 93,3%. Клиническая картина соматизированных расстройств варьирует в зависимости от психопатологического синдромокомплекса. При СД ведущим синдромом является кардиалгический (77,5%, р=0,0015), при ТДР – сосудисто-дистонический (51,4%, р=0,027) и при ТФР – кардиодизритмический (56,7%, р=0,018).
   
4. 
   В структуре сердечно- сосудистых соматизированных расстройств преобладают симпато-тонические реакции, наиболее часто встречающиеся при ТФР (52,1%), которые можно рассматривать как предиктор высокой эффективности антидепрессивной терапии. Вагоинсулярные реакции преобладают при ТДР (49,8%). Соматизированные расстройства характеризуются средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги (по шкале тревоги депрессии Гамильтона), а также достоверным снижением показателей «самочувствие», «настроение», «активность» (по шкале САН). Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) максимально выражено при ТФР на фоне слабой интенсивности собственно аффективных симптомов и минимально при СД (р<0,05).
   
5. 
   У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД – 54,89; ТДР – 55,52; ТФР – 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).
   
6. 
   Выбор метода терапии сердечно- сосудистых соматизированных расстройств и конкретных фармакологических средств определяется в первую очередь структурой аффективного компонента соматизированного расстройства и лишь затем характером ведущей вегето-соматической симптоматики. Наибольшая терапевтическая эффективность в лечении СД отмечается при применение ТЦА в малых дозах (до 100мг) (амитриптилин, анафранил), в лечение ТДР - у тетрациклических антидепрессантов (лудиомил), а у ТФР - СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).
   
7. 
   В процессе фармакотерапии отмечено достоверное снижение общего уровня напряженности в группах с СД и ТДР. В группе больных с ТФР достоверного снижения уровня напряженности МПЗ не выявлено, что может свидетельствовать о достаточной устойчивости механизма «замещение», функционирование которого связано с глубинными личностными структурами, что предполагает обязательное включение в комплексные терапевтические мероприятия адекватной психотерапевтической коррекции.
   

1. При диагностики соматизированных сердечно- сосудистых нарушений следует учитывать экзогенно-органические и преморбидно- личностные факторы.

2. При выборе медикаментозной терапии больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать характер данной патологии.

3. У больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями в терапию на ранних этапах рекомендуется включать транквилизаторы. При СД лучший эффект показан при применении малых доз ТЦА, при ТДР –тетрациклические антидепрессанты, при ТФР- СИОЗС с добавлением малых доз нейролептиков.

4. Для подбора адекватных схем лечения больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать особенности механизмов психологических защит, что влияет на качество и сроки лечения, особенно при ТФР, где к фармакотерапии необходимо добавлять психотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Барышева Н.М. Клинико – психопатологические характеристики пациентов с функциональными сердечно - сосудистыми нарушениями у женщин.// Психическое здоровье. – 2008. – №10. – с. 32-35.

2. Барышева Н.М. Лечение больных депрессией и сердечной патологией с учетом клинических и электрофизиологических показателей// Функциональная диагностика. - 2007. – №1. – с. 33-34.

3. Барышева Н.М. Клинико –динамические особенности депрессивных расстройств коморбидных с сердечно - сосудистой патологией.// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых учёных МГМСУ- 2008. – с. 40-41.