Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности в Российской федерации (Шальнова С.А., 2011). При этом в значительной мере данная ситуация обусловлена недостаточно эффективной диагностикой и лечением ишемической болезни сердца (ИБС). Бурное развитие вычислительной техники за последние десятилетия позволило вывести на качественно новый уровень возможности неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Новые технологии в эхокардиографии и радионуклидной диагностике позволяют количественно оценивать различные характеристики миокарда на сегментарном и молекулярном уровнях (Marwick T., 2010; Bax J.J., 2010).

Разработка в 80-е годы концепций гибернированного и оглушенного миокарда послужила развитию целого направления в патофизиологии, молекулярной биологии и клинической кардиологии (Braunwald E., 1982; Rahimtoola S., 1989). Однако значительный арсенал современных визуализирующих методик диктует необходимость разработки нового алгоритма диагностического поиска у больных с острыми и хроническими формами ИБС.

Возможность неинвазивного изучения патофизиологических процессов в миокарде при ИБС выводит на новый уровень оценку эффективности новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ИБС.

В последние годы среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений все большее внимание уделяется высокой частоте сердечных сокращений. Достаточно давно в крупных популяционных исследованиях (Фрамингемское исследование, Гетеборгское исследование) была выявлена несомненная связь между внезапной сердечной смертью и стойким повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) (Kannel W., 1987; Wilhelmsen L., 1986). Всплеск интереса к проблеме высокой ЧСС связан с появлением нового препарата ивабрадина – первого представителя класса селективных ингибиров If-каналов в клетках синусового узла. Ивабрадин доказал свою эффективность при ИБС в крупномасштабных исследованиях BEAUTIFUL (Fox K., 2009) и SHIFT (Swedberg K., 2010), однако возможность его применения у пациентов в раннем периоде после острого инфаркта миокарда (ОИМ) не изучалась.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что применение ингибиторов АПФ, -блокаторов и антагонистов альдостерона значительно снижает смертность при ХСН, она остается сравнимой со смертностью при злокачественных заболеваниях (Stewart S., 2003). Учитывая данный факт, а также появление данных о нарушениях метаболизма миокарда при ХСН, в настоящее время проводится поиск новых подходов к ее лечению.

Одним из новых направлений в терапии ХСН является миокардиальная цитопротекция. Положительный эффект препаратов данной группы, в которую входят триметазидин, милдронат и ранолазин, обусловлен оптимизацией использования кислорода кардиомиоцитами при ИБС.

Несмотря на достаточно большое количество наблюдений, демонстрирующих улучшение глобальной и локальной сократимости ЛЖ у больных ХСН ишемического генеза на фоне реваскуляризации миокарда, большей части больных с систолической дисфункцией хирургическое лечение недоступно в связи с высоким риском серьезных периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (Buszman P., 2007). Поэтому в настоящее время проводится активный поиск неинвазивных способов улучшения перфузии миокарда. В последние годы в кардиологии появилось новое направление в лечении ИБС – терапевтический ангиогенез. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия сердца (УВТ). К настоящему времени основная часть исследований посвящена изучению возможностей УВТ при рефрактерной стенокардии, однако данные доклинических исследований позволяют предположить ее эффективность при ХСН ишемического генеза (Zimpfer D., 2009). Вместе с тем, клинических исследований УВТ при ХСН до настоящего времени не проводилось.

1. 
   Оценить клиническое течение, состояние внутрисердечной гемодинамики, локальной сократимости, перфузии и параметров ремоделирования миокарда левого желудочка больных после ОИМ при длительном лечении ивабрадином в сочетании со стандартной терапией.
   
2. 
   Провести сегментарный анализ сократительной функции и перфузии миокарда левого желудочка с использованием методик оценки деформации миокарда по двухмерному изображению и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных после ОИМ на фоне терапии ивабрадином.
   
3. 
   Оценить клиническое течение, состояние внутрисердечной гемодинамики, локальной сократимости, физической работоспособности, перфузии и метаболизма миокарда левого желудочка больных ИБС, осложненной ХСН, при длительном лечении милдронатом, триметазидином МВ или на фоне ударно-волновой терапии в сочетании со стандартным лечением.
   
4. 
   Провести сегментарный анализ сократительной функции, перфузии и метаболизма миокарда левого желудочка с использованием методик оценки деформации миокарда по двухмерному изображению, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии у больных ХСН на фоне терапии милдронатом, триметазидином МВ или на фоне ударно-волновой терапии в сочетании со стандартным лечением.
   
5. 
   Сопоставить возможности стресс-эхокардиографии с добутамином, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии миокарда в выявлении гибернированного миокарда у больных ХСН.
   
6. 
   Сопоставить возможности методики оценки деформации миокарда по данным двухмерной эхокардиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в выявлении оглушенного и гибернированного миокарда у больных ХСН и после ОИМ.
   

Впервые проведена оценка методики определения деформации миокарда левого желудочка по данным двухмерной эхокардиографии для выявления жизнеспособного миокарда. Показано, что использование показателя продольной сегментарной деформации позволяет значительно повысить чувствительность стресс-ЭхоКГ с добутамином в выявлении жизнеспособного миокарда. Этот показатель обладает независимой от визуальной оценки предсказательной ценностью в определении жизнеспособного миокарда у больных ХСН.

Впервые показано, что использование различных значений показателя сегментарной продольной деформации у пациентов после ОИМ позволяет с высокой чувствительностью или специфичностью различать оглушенный и рубцовый миокард.

Выявлена низкая чувствительность стресс-эхокардиографии с добутамином в выявлении гибернированного миокарда у больных с выраженной систолической дисфункцией по сравнению с комбинацией позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование эффективности метаболических цитопротекторов триметазидина МВ и милдроната у больных ХСН и выраженной систолической дисфункцией миокарда с использованием стресс-эхокардиографии с добутамином, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии миокарда.

Впервые прослежена динамика метаболизма, перфузии и локальной сократимости при различных состояниях миокарда (ишемия, гибернация, рубцовые изменения) на фоне терапии триметазидином МВ и милдронатом.

Показано снижение исходно повышенного метаболизма глюкозы в ишемизированных сегментах левого желудочка по данным позитронно-эмиссионной томографии до нормального уровня при лечении триметазидином МВ и милдронатом. Выявлено улучшение регионарного систолического утолщения по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в гибернированных сегментах левого желудочка после 6 - месячного лечения триметазидином МВ.

Впервые проведено исследование эффективности ударно-волновой терапии сердца у больных ХСН ишемического генеза с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые показано, что проведение ударно-волновой терапии сердца в дополнение к стандартной медикаментозной терапии повышает эффективность лечения хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Длительная терапия ивабрадином в сочетании с базисной терапией, включающей β-блокаторы, не сопровождается значимыми побочными эффектами и приводит к значительному улучшению клинического состояния, качества жизни больных после ОИМ, а также показателей локальной сократимости и перфузии миокарда ЛЖ.

Шестимесячное лечение триметазидином MB, милдронатом и УВТ сердца в сочетании с базисной терапией приводят к достоверному улучшению клинического состояния, сопровождается значимым снижением функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности, а также ростом дистанции 6-минутной ходьбы.

Применение УВТ и длительная терапия триметазидином МВ у больных хронической сердечной недостаточностью приводит к благоприятным изменениям внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка в покое и на этапах фармакологической нагрузки, а терапия милдронатом не сопровождается указанными изменениями.

Использование показателя продольной сегментарной деформации миокарда по данным двухмерной эхокардиографии у пациентов после ОИМ позволяет различать оглушенный и рубцовый миокард без использования радионуклидных методов, что имеет большое значение при определении тактики лечения пациента.

1. 
   Стресс-эхокардиография с добутамином обладает низкой чувствительностью и высокой специфичностью в выявлении гибернированного миокарда у больных с выраженной систолической дисфункцией по сравнению с комбинацией позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.
   
2. 
   Применение технологии оценки деформации миокарда по двухмерному изображению позволяет значительно повысить чувствительность стресс-эхокардиографии с добутамином в выявлении жизнеспособного миокарда. Показатель продольной сегментарной деформации на малых дозах добутамина обладает независимой предсказательной ценностью по сравнению с визуальным анализом сократимости.
   
3. 
   Использование показателя сегментарной продольной деформации у пациентов после ОИМ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью различать оглушенный и рубцовый миокард.
   
4. 
   Длительная терапия ивабрадином в сочетании с базисной терапией, включающей β-блокаторы не сопровождается значимыми побочными эффектами и приводит к значительному улучшению клинического состояния и качества жизни больных ОИМ.
   
5. 
   Терапия ивабрадином больных ОИМ сопровождается достоверным улучшением перфузии, а также ростом локальной сократимости миокарда левого желудочка по данным оценки деформации миокарда по двухмерному изображению.
   
6. 
   Длительная терапия триметазидином MB и УВТ сердца в сочетании с базисной терапией у больных ХСН приводят к благоприятным изменениям клинического состояния, качества жизни, внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка в покое и в процессе фармакологической нагрузки.
   
7. 
   Длительная терапия милдронатом в сочетании с базисной терапией у больных ХСН также приводит к благоприятной динамике клинического состояния, качества жизни, однако не сопровождается положительными изменениями внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка в покое и в процессе фармакологической нагрузки.
   
8. 
   По данным позитронно-эмиссионной томографии терапия триметазидином МВ и милдронатом обладает антиишемическим действием, что проявляется достоверным уменьшением гиперметаболизма глюкозы в ишемизированных сегментах до нормальных значений.
   

Получен патент на изобретение: «Способ лечения больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза» №2424015 от 20.07.2011.

Исследования проведены у 67 больных с ОИМ и 98 больных с ХСН, ишемического генеза, находившихся на стационарном (в ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова) и амбулаторном лечении с 2002 по 2010 гг (рис. 1).

Всем больным проводилось клиническое обследование с анализом жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, объективных методов исследования.

К критериям включения в исследование у больных с ОИМ относились:

наличие острого инфаркта миокарда при настоящей госпитализации, наличие стенокардии напряжения в постинфарктном периоде, сохраненный синусовый ритм, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения при скрининге было наличие брадикардии (ЧСС менее 60 уд в мин.), АВ блокады II-III ст., искусственного водителя ритма, гемодинамически значимых пороков сердца, онкологической или другой тяжелой сопутствующей соматической патологии, значимо влияющей на качество жизни пациентов и потенциально фатальной в ближайшие 6 месяцев от момента предполагаемого включения в исследование.

Больные с ХСН включались в исследование в соответствии со следующими критериями:

систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (ФВ<40% по данным двумерной эхокардиографии с использованием «метода дисков»), перенесённый ранее инфаркт миокарда (давностью не менее 6 месяцев), сохраненный синусовый ритм, возраст не старше 80 лет.

Критерии исключения: искусственный водитель ритма, гемодинамически значимые пороки сердца, онкологическая или другая тяжелая сопутствующая соматическая патология, значимо влияющая на качество жизни пациентов и потенциально фатальная в ближайшие 6 месяцев от момента включения в исследование.

Всем больным при включении в исследование и через 6 мес. лечения проводилось комплексное клинико-функциональное обследование.

Больным с ОИМ проводилось амбулаторное 24-часовое мониторирование ЭКГ на 3-х канальном регистраторе Philips DigiTrak-Plus (Нидерланды) с использованием оригинального программного обеспечения.

Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью тредмил-системы фирмы Del Mar Avionics (США) до и после 6-месячного лечения. При проведении теста использовался модифицированный протокол Bruce.

Для оценки качества жизни (КЖ) больных после ОИМ использовался специализированный Сиэтлский опросник (Seattle Angina Questionnare) и SF-36. КЖ больных ХСН оценивалось с помощью специализированного Миннесотского опросника для больных сердечной недостаточностью.

46 больным с ОИМ проводились специализированные лабораторные обследования, включающие определение уровней NT-pro-BNP, pro-ММР-1 и TIMP-1. Определение указанных факторов проводилось иммуноферментным методом в лаборатории Эндокринологического Научного Центра РАМН с использованием соответствующих тест-систем: для NT-pro-BNP фирмы Biomedica (Австрия), для pro-ММР-1 фирмы R&D (США), для TIMP-1 фирмы Biosource (Бельгия).

Двухмерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы «Hewlett Packard» Sonos 5500 (США) и General Electric Vivid 7 Dimension (Норвегия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества эхокардиографии (ASE). Также проводилась посегментная оценка продольной деформации ЛЖ (strain) по двухмерному изображению с использованием программного обеспечения AFI, Echopac v 7.1, General Electric (Норвегия).

Всем больным с ХСН проводилась стресс-эхокардиография с добутамином. Добутамин вводили внутривенно капельно через инфузомат фирмы Braun (Германия) с постепенным возрастанием дозы: 5, 10, 15, 20 и, при отсутствии противопоказаний, 30 и 40 мкг/кг/мин по 3 минуты на каждой ступени. Критериям жизнеспособности миокарда по данным стресс-ЭхоКГ соответствовало улучшение региональной сократимости на 1 балл и более в двух соседних сегментах при введении малых доз (10 мкг/кг/мин) добутамина.

71 больному была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с ^99mTc-технетрилом. Исследование проводили по однодневному протоколу (больным ХСН) или двухдневному протоколу (больные с ОИМ): физическая нагрузка (велоэргометрия, тредмил) - покой. Регистрацию изображения проводили на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Vertex» фирмы ADAC (США) и «Entegra» фирмы General Electric (США). Для количественного анализа томосцинтиграмм использовался метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда («бычий глаз») с использованием программы из стандартного пакета «Autoquant».

Для изучения метаболизма миокарда у 34 больных ХСН проводилась позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-FDG). Для получения ультракороткоживущих радионуклидов использовался циклотрон. Исследование проводилось пациентам натощак. За 1 час до введения РФП пациенты получали 50 г глюкозы для перевода метаболизма миокарда на потребление глюкозы, что обеспечивает более высокое накопление ¹⁸F-FDG в миокарде и лучшую его визуализацию. Через 40 мин после внутривенного введения 120 МБк/м² поверхности тела пациента РФП проводилась запись на позитронном эмиссионном томографе «Ecat Exact 47» (Siemens, Германия). 30 минут длилось эмиссионное сканирование и 5 минут – трансмиссионное. Оценка данных проводилась после стандартной реконструкции визуально на срезах миокарда и полуколичественно, путем разбиения полярных диаграмм на 20 сегментов. Радионуклидные исследования выполнялись на базах ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова, КБ №1 Волынская, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 7.0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовались медиана, а также 25-й и 75-й процентили, а при нормальном распределении среднее значение и стандартное отклонение. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости p менее 0,05.

Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных. При отклонении распределения от нормального использовался критерий Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением критерия Манн-Уитни с поправкой Бонферрони. При нормальном распределении использовался ANOVA, с последующим применением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Проверка гипотез о различиях в динамике внутри группы осуществлялась с использованием точного критерия Fisher для категориальных переменных и Wilcoxon для количественных и порядковых. При нормальном распределении использовался парный критерий Стьюдента.

В исследование было включено 67 больных ОИМ, в том числе 65 (97,0%) мужчин и 2 (3,0%) женщин. Их средний возраст составил 57,6±8,3 лет.

ИМ был Q-позитивным у 46 (68,7%) пациентов, Q-негативным у 21 (31,3%) пациента, первичным у 52 (77,6%) больных, повторным – у 15 (22,4%). По локализации поражения 32 (47,8%) пациента имели передний, а 35 (52,2%) – нижний ИМ. Тромболитическая терапия при поступлении в стационар была проведена 12 (17,9%) пациентам. В остром периоде ИМ острая сердечная недостаточность развилась у 11 больных (16,4%), в т.ч. – II степени (по Killip) – у 10 (14,9%), III степени – у 1 (1,5%).

Факторы риска ИБС были выявлены у всех больных, в том числе: артериальная гипертензия у 58 (86,6%), курение у 39 (58,2%), ожирение у 18 (26,9%), инсулиннезависимый сахарный диабет у 7 (10,4%) пациентов.

У всех включённых в исследование больных водителем ритма сердца являлся синусовый узел. Однако различные транзиторные нарушения ритма имели место у 31 (46,3%) пациента. Из них желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 19 (28,4%) пациентов, суправентрикулярная – у 16 (23,9%). У 5 (7,5%) больных наблюдались нарушения проводимости миокарда: неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 3 (4,5%), полная блокада левой ножки пучка Гиса – у 1 (1,5%), блокада правой ножки пучка Гиса – у 1 (1,5%).

Из сопутствующих заболеваний хронические неспецифические заболевания легких имели 29 (43,3%) пациентов, язвенную болезнь желудка и/или 12-типерстной кишки – 10 (14,9%), заболевания гепато-билиарной системы – 2 (3,0%), заболевания почек – 7 (10,4%). У 23 (34,3%) пациентов имелась варикозная болезнь нижних конечностей.

Регулярную терапию по поводу ИБС и артериальной гипертензии до развития настоящего ОИМ получали 11 (16,4%) пациентов, эпизодическую 19 (28,4%) пациентов и 37 (55,2%) больных никакой терапии не получали.

Наиболее часто пациенты принимали – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (31,3%), нитраты (22,4%), аспирин (19,4%) и -блокаторы (19,4%). Значительно реже применялись диуретики (6,0%) и антагонисты кальциевых каналов (4,5%).

Для уточнения влияния ивабрадина на клиническое течение и функциональное состояние больных, через 14-20 дней после ОИМ, все пациенты были случайным образом разделены на две группы. Первая группа пациентов (n=31) в дополнение к базисной терапии получала ивабрадин в суточной дозе 10 мг, с последующей титрацией до 15 мг в сутки при недостаточном снижении ЧСС, вторая группа (n=36) получала только базисную терапию. Базисная терапия соответствовала национальным рекомендациям и включала в себя дезагреганты, β-адреноблокаторы, статины, ИАПФ, нитраты, а при необходимости антагонисты кальция, тиазидные диуретики, спиронолактон.

В исследование также было включено 98 больных ХСН, в том числе 77 (78,6%) мужчин и 21 (21,4%) женщина. Их средний возраст составил 63,4±8,1 лет.

Все пациенты перенесли в прошлом инфаркт миокарда, приведший к выраженной систолической дисфункции (ФВ ЛЖ менее 40%). Повторный инфаркт миокарда перенесли 41 (41,8%) больной из числа включенных в исследование. При этом средняя длительность ИБС составляла 7,0 лет (3,0; 11,0), стабильная стенокардия напряжения II ФК отмечалась у 38 (38,8%) пациентов, III ФК - у 49 (50,0%), IV ФК - у 6 пациентов (6,1%). У 5 (5,1%) пациентов признаки стенокардии напряжения отсутствовали. 5 (5,1%) больных в анамнезе перенесли оперативное лечение ИБС (ангиопластика или АКШ).

Факторы риска ИБС были выявлены у всех больных, в том числе: артериальная гипертензия у 76 (77,6%), курение у 36 (36,7%), ожирение у 24 (24,5%), инсулиннезависимый сахарный диабет у 16 (16,3%) пациентов, гиперхолестеринемия у 26 (26,5%). Четверо больных (4,1%) злоупотребляли алкоголем. 11 (11,2%) пациентов в прошлом перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.

У всех включённых в исследование больных водителем ритма сердца являлся синусовый узел. Однако различные транзиторные нарушения ритма имели место у 50 (51,0%) пациентов. Из них пароксизмы мерцания/трепетания предсердий у 10 (10,2%), желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 35 (35,7%) пациентов, суправентрикулярная – у 13 (13,3%). У 32 (32,7%) больных наблюдались нарушения проводимости миокарда: неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 13 (13,3%), полная блокада левой ножки пучка Гиса – у 6 (6,1%), блокада правой ножки пучка Гиса – у 4 (4,1%), АВ блокада I степени – у 7 (7,1%) пациентов.

Длительность ХСН в среднем составила 3,0 года (1,0, 3,0). При оценке тяжести ХСН I ФК определялся у 5 (5,1%) больных, II ФК - у 39 (39,8%), III ФК – у 39 (39,8%), IV ФК - у 15 (15,3%) пациентов.

Общая смертность больных ХСН за весь период наблюдения составила 16,3% (16 больных). Четверо больных выбыли из исследования после первичного обследования: 1 - вследствие переезда, 3 - вследствие отказа от дальнейшего сотрудничества.

Всем пациентам при включении в исследование и через 6 месяцев проводилось вышеописанное комплексное клинико-инструментальное обследование.

Всем больным при включении в исследование при отсутствии противопоказаний была назначена базисная терапия ß-блокаторами, ингибиторами АПФ. При необходимости добавлялись диуретики (гипотиазид или фуросемид, альдактон), пролонгированные нитраты, дигоксин, антиаритмики.

В рамках данного исследования оценивалась эффективность метаболической терапии и ударно-волновой терапии сердца в комплексном лечении ХСН. В связи с этим все больные с ХСН были рандомизированы на 4 группы: 28 больным, включённым в первую группу, дополнительно к базисной терапии был назначен триметазидин модифицированного высвобождения в суточной дозе 70 мг; 25 больным, составившим вторую группу, дополнительно назначался милдронат в суточной дозе 1000 мг; 24 пациентам на фоне базисной терапии была проведена ударно-волновая терапия сердца; в контрольную группу, получавшую только базисную терапию, был включен 21 пациент. Лечение милдронатом проводилось курсами по 1,5 месяца с двухнедельными перерывами между курсами.

Вышеописанное медикаментозное лечение продолжалось в течение 6 месяцев, после чего проводился заключительный этап клинико-функционального обследования.

УВТ проводилась по стандартному протоколу, включающему 9 сеансов (по 3 сеанса в неделю, через день - на 1-й, 5-й и 9-й неделях) по 100 импульсов на зону в гибернированных или ишемизированных сегментах, выявленных при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином. В конце каждой недели лечения определялся уровень тропонина T.

Для уточнения влияния ивабрадина на клиническое течение и функциональное состояние больных, через 14-20 дней после ОИМ, все пациенты были случайным образом разделены на две группы. Первая группа пациентов (n=31) в дополнение к базисной терапии получала ивабрадин в суточной дозе 10 мг, с последующей титрацией до 15 мг в сутки при недостаточном снижении ЧСС, вторая группа (n=36) получала только базисную терапию. Базисная терапия соответствовала национальным рекомендациям и включала дезагреганты, β-адреноблокаторы, ИАПФ, нитраты, статины, а при необходимости антагонисты кальция, тиазидные диуретики, спиронолактон. Средний возраст больных был 57,6±8,3 года. Все пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на две группы: активного лечения (n=31) и контроля (n=36). Пациенты группы контроля получали стандартную терапию (аспирин, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты и статины). Пациенты группы активного лечения в дополнение к стандартной терапии получали ивабрадин (кораксан, фирма «Servier», Франция) с 14 дня ОИМ в дозе 10-15 мг в сутки в течение 6 месяцев.

Исследуемые группы пациентов достоверно не различались по возрасту, полу, факторам риска ИБС, распространенности и локализации ИМ, наличию сопутствующих заболеваний.

Оценка клинического состояния в динамике, спустя шесть месяцев терапии, была проведена у 55 пациентов (82,1% от числа включенных в исследование). Восемь пациентов выбыли из исследования: пять пациентов (1 пациент из группы активного наблюдения и 4 пациента из группы контроля) отозвали свое согласие на дальнейшее участие в исследовании в связи с нежеланием приходить на визиты, три пациента (1 пациент из группы активного наблюдения и 2 пациента из группы контроля) в связи с переменой места жительства. Четверо больных умерло. Два летальных исхода были зафиксированы у пациентов группы активного наблюдения, причиной которых явились повторные инфаркты миокарда, осложненные острой левожелудочковой недостаточностью. В группе контроля умерло два пациента . Причиной смерти в одном случае явилась тромбоэмболия легочной артерии, в другом – острая левожелудочковая недостаточность после повторного инфаркта миокарда. По количеству повторных госпитализаций группы значимо не различалась.

Через 6 месяцев на фоне проводимой терапии у пациентов группы активного наблюдения была выявлена тенденция к снижению ЧСС, и частоты приступов стенокардии в неделю. Отмечалось достоверное уменьшение среднего функционального класса стенокардии (р=0,0001) и потребности в нитроглицерине за неделю (p<0,0001). В группе контроля, несмотря на проводимую базисную терапию, отмечалось достоверное увеличение ЧСС. Повышение ЧСС, по-видимому, было обусловлено увеличением повседневной активности пациентов в амбулаторных условиях. В группе активного лечения данный эффект нивелировался ивабрадином. В контрольной группе на фоне терапии также было отмечено уменьшение среднего функционального класса стенокардии и потребности в нитроглицерине за неделю, однако эти изменения имели недостоверный характер (рис. 2).

По данным тредмил-теста у пациентов группы ивабрадина и контрольной группы на фоне проводимой терапии было отмечено достоверное увеличение общего времени выполнения нагрузки (с 599 (289; 714) до 734 (459; 865) р<0,001 и с 430 (333; 706) до 643 (385; 767) секунд, р=0,036, соответственно). В группе активного лечения наблюдалась тенденция к снижению числа пациентов с ишемическими изменениями сегмента ST на высоте нагрузки, в то время как в группе контроля прослежена противоположная тенденция.

Анализ данных двухмерной ЭхоКГ не выявил достоверных изменений параметров внутрисердечной гемодинамики, а также показателей ремоделирования ЛЖ на фоне 6-месячного лечения у пациентов обеих групп, что было обусловлено адекватной терапией пациентов с использованием ингибиторов АПФ и β-блокаторов, а также достаточно небольшой долей больных, имеющих исходно значимое снижение систолической функции ЛЖ (21,8%).

Для детальной оценки систолической функции ЛЖ на фоне терапии ивабрадином нами был проведен сегментарный анализ продольной деформации ЛЖ. По результатам анализа была получена информация о сегментарной продольной деформации ЛЖ до и после лечения по 233 сегментам в группе ивабрадина и 248 сегментам в контрольной группе. Исходно сравниваемые группы по продольной деформации достоверно не различались (p=0,229). Однако на фоне терапии ивабрадином был отмечен значимый прирост продольной деформации (c -13,55±6,37 до -14,45±5,9, p=0,033) в отличие от контрольной группы (с -12,79±7,35 до -12,98±7,04, p=0,684), что привело к возникновению достоверных различий между группами после шестимесячного лечения (p=0,007).

При анализе лабораторных показателей спустя 6 месяцев лечения отмечено достоверное снижение уровней NT-pro-BNP, pro-ММP-1 и TIMP-1 у пациентов обеих групп. В группе ивабрадина отмечено более выраженное снижение NT-pro-BNP, однако в связи с небольшим объемом групп эти изменения не достигли значимого уровня (рис. 3).

Для оценки перфузии миокарда ЛЖ 19 пациентам в динамике была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Исходно группы достоверно не различались, однако следует отметить большую выраженность нарушений перфузии в группе ивабрадина. Спустя 6 месяцев терапии в группе ивабрадина прослежена тенденция к снижению индекса нарушения перфузии миокарда в покое (SRS) c 16,8±7,2 до 12,7±8,2 и индекса нарушения перфузии миокарда на высоте нагрузки (SSS) с 23,4±4,7 до 21,4±7,9 баллов. При этом в контрольной группе показатели перфузии практически не менялись (SRS c 14,3±10,1 до 13,7±7,4 и SSS с 18,0±7,8 до 18,0±8,2 баллов).

Для более детальной оценки влияния ивабрадина на показатели перфузии миокарда нами был проведен сегментарный анализ данных ОФЭКТ. Исходно в группе ивабрадина при нагрузке отмечено достоверно большее число сегментов с умеренными и выраженными нарушениями перфузии в сравнении с контрольной группой (p=0,04). На фоне шестимесячного лечения в обеих группах наблюдалось снижение числа сегментов с умеренными и выраженными нарушениями перфузии в покое, однако только в группе ивабрадина эти изменения носили достоверный характер (с 21,7% до 15%, p=0,025).

При анализе качества жизни пациентов с помощью опросника SF 36 спустя 6 месяцев на фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп отмечена тенденция к улучшению по большинству шкал опросника, а по показателю интенсивности болевого синдрома и интегральному показателю физического благополучия улучшение качества жизни достигло уровня достоверности.