Глава 7. Динамика соматоэндокринных расстройств

Так, гематологические исследования [Cravetto С. et al., 1977; Rieger W. et al., 1978; Amrein Ph. et al., 1979] показали, что в острой стадии этого заболевания снижается гематокрит (отношение объема плазмы к общему объему форменных элементов крови), уменьшается содержание гемоглобина и лейкоцитов. При этом лейкопения развивается как следствие уменьшения количества нейтрофилов. Это увеличивает тяжесть бактериальных инфекций у этих больных и затрудняет их своевременную диагностику. Имеются указания на то, что лейкопения обусловлена гипоплазией костного мозга в результате голодания [Lamp F., Lau В., 1976].

Проводившееся рядом авторов [Mordasini R. et al., 1978] исследование содержания холестерина в плазме показало его повышение у большинства больных в стадии истощения и снижение до нормального уровня по мере увеличения массы тела.

Прямым свидетельством участия гуморальных факторов в регуляции аппетита считают обнаружение в моче у ряда больных нервной анорексией так называемых анорексигенных и аппетитстимулирующих пептидов [Trygstad О. et al., 1979]. Их присутствие связывают с выраженностью гипоталамических расстройств.

Нарушениям эндокринных функций при нервной анорексии посвящено много работ, основные результаты которых обобщены в литературных обзорах последних лет [Богданова Е. А., 1981; Балаболкин М. И., Герасимов Г. А., 1984].

Особый интерес представляют расстройства функций гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси, непосредственно обусловливающие аменорею — один из основных симптомов нервной анорексии. Ряд авторов считают их наиболее выраженными среди других эндокринных нарушений, отмечаемых у этих больных [Bliss E., Migeon С., 1957; Beaumont P. et al., 1976; Boulard С., 1978, и др.].

Установлено, что аменорея сопровождается снижением плазматических уровней гонадотропинов гипофиза — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Концентрация указанных гормонов коррелирует с массой тела больных как при «поперечном» обследовании в острой стадии заболевания, так и при «продольном» обследовании в процессе прибавки массы тела [Beardwood С., 1974; Isaacs A. et al., 1980]. Кроме того, секреция ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадотропин-рилизинг-гормона (в норме быстро усиливающаяся) ослаблена и замедлена. Реакция гонадотропинов постепенно восстанавливается по мере увеличения массы тела [Beaumont P. et al., 1976, 1978; Isaacs A. et al., 1980]. Обнаружено также изменение суточного ритма секреции ЛГ, он как бы возвращается к препубертатной стадии [Boyar R. et al., 1974]. Аналогия с препубертатными особенностями гонадотропной функции гипофиза проявляется и в преобладании уровня ФСГ над уровнем ЛГ в плазме истощенных больных [Богданова Е. А. и др., 1978].

Расстройства эндокринной функции яичников выражаются в снижении концентрации эстрона, эстрадиола, прогестерона, нарушении обменных превращений половых гормонов [Fisman G. et al., 1975; Baranowska В. et al., 1978].

Изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к увеличению содержания кортизона в плазме у истощенных больных [Boyar R. et al., 1977], ослаблению его реакции на. тест подавления дексаметазоном (тест, выявляющий нарушение выработки кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе), снижению концентрации в моче З-метокси-4-гидроксифенилгликоля (один из метаболитов мозгового норэпинефрина, отражающий активность центральных норадренергических нейронов). Вместе с тем, по мнению R. Cierner, H. Ciwirtsman (1981), все отмеченные изменения могут быть связаны не только с похуданием, но и с эндогенной депрессией, поскольку при ней такие же изменения часто отмечаются у больных без уменьшения массы тела. В том и другом случае гормональное состояние нормализуется в результате лечения.

Из нарушений тиреоидных функций отмечается снижение уровня трийодтиронина в плазме. Содержание тироксина и тиреостимулина остается в пределах нормы [Moshung T. et al., 1975]. В процессе восстановления массы тела больных концентрация трийодтиронина повышается [Croxson M., Ibberrtson H., 1977]. Подобные изменения уровня трийодтиронина встречаются при голодании в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также при лечебном голодании.

По мнению С. Boulard (1978), все эндокринные расстройства при нервной анорексии в значительной степени обусловлены изменениями в гипоталамо-гипофизарной области, варьирующими в зависимости от одного общего параметра — массы тела, поскольку они появляются, когда масса падает ниже определенного критического уровня и редуцируются, когда больные восстанавливают исходную массу тела. Это понятие критической массы, первоначально применяемое по отношению к началу пубертата у девочек [Frisch R., Revelle K-, 1971], стали привлекать при описаниях эндокринных расстройств в связи с нервной анорексией — «весовой порог менструаций» (по А. Н. Crisp, 1977).

Из краткого обзора данных, касающихся лабораторных методов исследования, становится очевидным, что так же, как и в клинической практике, основными показателями тяжести соматоэндокринной патологии являются изменения массы тела и состояния менструальной функции.

В данной главе, посвященной описанию корреляций между соматоэндокринными и психическими расстройствами в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии, в качестве основных характеристик соматоэндокринного состояния также использованы масса тела и состояние менструальной функции.

Для изучения динамики соматоэндокринных расстройств выявлялись следующие показатели: масса тела до заболевания, масса тела к началу похудания, масса тела к моменту наступления аменореи, скорость падения массы тела после начала аменореи, масса тела к началу лечения, изменения массы тела в процессе лечения, масса тела к моменту восстановления менструаций, возраст, в котором появились менструации, возраст начала интенсивного похудания, возраст наступления аменореи, длительность периода от начала аменореи до начала лечения, общая длительность интенсивного похудания, длительность стационарного лечения, длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций.

В результате изучения динамики соматоэндокринных расстройств у больных нервной анорексией удалось выявить следующие общие особенности, независимые от нозологической принадлежности синдрома:

— тенденция к более раннему, чем в норме, половому созреванию (средний возраст менархе был меньше, чем у здоровых девочек);

— масса тела у значительной части больных при появлении убежденности в излишней полноте превышала среднюю возрастно-ростовую норму;

— начальная потеря массы тела отвечала стремлению больных к похуданию с целью «коррекции» внешности;

— аменорея наступала после довольно быстрого похудания;

— аменорея сохранялась все время, пока масса тела больных оставалась более низкой, чем та индивидуальная масса тела, при которой она наступала, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о индивидуальном «весовом пороге менструаций» (ВПМ) у этих больных (Весовой порог менструаций — ВПМ— масса тела, при которой наступила аменорея) [A. Crisp, 1977];

— индивидуальная величина ВПМ отчетливо коррелировала с массой тела у больных к началу интенсивного похудания (преданоректическая масса): чем больше была преданоректическая масса тела, тем более высоким был ВПМ;

— с наступлением аменореи ускоряется развитие кахексии;

— восстановление менструальной функции в процессе лечения сопровождалось улучшением соматопсихического состояния и способствовало его стабилизации;

— длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций непосредственно зависела от эффективности лечения в стационаре: чем больше была прибавка массы тела в стационаре, тем короче был этот период, т. е. быстрее в целом наступала нормализация соматоэндокринного состояния;

— скорость прибавки массы тела в стационаре в процессе адекватной терапии коррелировала с возрастом начала интенсивного похудания: чем старше были больные к началу интенсивного похудания, тем медленнее у них прибавлялась масса в стационаре;

— после выписки из больницы скорость восстановления массы тела значительно снижалась;

— в процессе адекватной терапии аменорея сохранялась тем дольше, чем более длительной она была до начала лечения.

Диагностическое и прогностическое значение перечисленных общих закономерностей заключается в том, что их можно использовать, с одной стороны, для распознавания синдрома нервной анорексии, а с другой — для разработки общих принципов лечения больных с этим синдромом.

Существенно, что обнаруживаются определенные особенности динамики как соматоэндокринного, так и психического состояния в отдельных нозологических группах.

Особый интерес с точки зрения прогностической информативности динамики соматоэндокринного состояния вообще и корреляций между преморбидными соматоэндокринными показателями и вторичными соматоэндокринными изменениями в частности представляли больные нервной анорексией при пограничной психической патологии с преобладанием тормозимых черт характера в преморбиде.

Эти больные имели избыточную массу тела с детства. Тенденция к ускоренному половому созреванию была достаточно Отчетливой (менархе у большинства больных в 11—12 лет при средней норме 13 лет). Преданоректический этап начался в относительно раннем возрасте (14—15 лет) при довольно большой избыточности марсы тела (в среднем 8—10 % нормы). Несмотря на эпизодические попытки «коррекции» внешности, на этом этапе сохранялась возрастная тенденция к нарастанию массы тела, так что к началу интенсивного похудания ее избыточность уменьшалась незначительно. Преданоректическая масса коррелировала с возрастом менархе: чем раньше появлялись менструации, тем выше была преданоректическая масса тела.

Вскоре после начала коррекции избыточной полноты (через 1—4 мес) при похудании на 2—10 % (тем больше, чем больше была преданоректическая масса) у больных наступала аменорея. Масса тела при наступлении аменореи, т. е. ВПМ, приблизительно равнялась средней возрастно-ростовой норме массы тела или даже несколько превышала ее.

Эти больные ограничивали себя в еде и проявляли повышенную двигательную активность без стремления к искусственной рвоте. В дальнейшем, несмотря на значительную потерю веса, больные продолжали деятельность по «коррекции» внешности в связи со страхом прибавки веса. Имела место двигательная гиперактивность, сохранявшаяся вплоть до кахексии, что было особенно выраженным именно у этой группы больных.

После начала аменореи значительно возрастала скорость похудания. Вместе с тем скорость падения массы тела зависела от ряда соматоэндокринных показателей в преморбиде и на первом этапе болезни. Она была больше у больных с более ранним возрастом менархе, с большей преморбидной массой тела, а также с более ранним возрастом начала интенсивного похудания и аменореи. Эти больные на этапе выхода из кахексии полнели быстрее, нормализация соматоэндокринного состояния занимала меньше времени. Общие для всех групп корреляции между сроками восстановления менструальной функции и длительностью ее отсутствия до начала лечения в этой группе были наиболее выраженными.

В процессе лечения после восстановления менструаций нарастание массы тела замедлялось и прекращалось совсем, когда масса приближалась к преданоректической, как правило, не достигая ее. Недовольство чрезмерной полнотой и в связи с этим особое отношение к еде сохранялись, но не препятствовали удовлетворительной социально-трудовой адаптации больных. Клинически выраженных рецидивов синдрома нервной анорексии у этих больных ни в одном случае не наблюдалось.

Таким образом, основными особенностями соматоэндокринного состояния у этой группы больных были: повышенная полнота с детства и избыточность преданоректической массы тела; ранний возраст начала интенсивного Похудания (15—17 лет); высокий ВПМ, в среднем приблизительно равный возрастно-ростовой норме массы тела; выраженная зависимость скорости похудания и скорости восстановления массы тела от преморбидных соматоэндокринных показателей и показателей, непосредственно предшествовавших похуданию (похудание и прибавка веса происходили быстрее у больных с более ранним появлением менархе, с большей избыточностью преданоректической массы тела и более ранним началом похудания); четкая зависимость между длительностью аменореи до и после начала лечения; относительно короткий период от начала лечения до нормализации соматоэндокринного состояния (6—10 мес) и короткий период стабилизации соматопсихического состояния (около 1 года).

Нервная анорексия, представлявшая собой особый вариант пограничной психической патологии у больных с преобладанием истерических черт характера в преморбиде, также имела ряд особенностей в плане изучаемых вопросов.

Эти больные не имели избыточной массы тела с детства. Однако в период полового созревания (после наступления менархе) они значительно и быстро полнели несколько больше нормы.

Преданоректический этап, также с развитием особого варианта сверхценной дисморфомании, сопровождался эффективной «коррекцией» внешности, в результате чего масса тела к началу интенсивного похудания была несколько ниже нормы. Нерезкое, но достаточно длительное самоограничение в еде на преданоректическом этапе сопровождалось усилением истерических черт характера.

Вместе с тем двигательная гиперактивность, отчетливо выраженная на преданоректическом этапе и в начале интенсивной «коррекции» внешности, утрачивала актуальность уже на ранних стадиях кахексии. У больных быстро нарастали астенические расстройства, включавшие в себя вегетативно-сосудистые нарушения и выраженную ипохондрическую фиксацию на вторичных, даже незначительных нарушениях пищеварения.

Количество и выраженность корреляций между показателями динамики соматоэндокринного состояния у этих больных были меньше, чем у больных с тормозимым преморбидом. Меньшую роль также играли преморбидные соматоэндокринные показатели. Изменение массы тела и менструальной функции в большой степени зависело от возраста начала интенсивного похудания и его общей длительности. Так, чем в более старшем возрасте начиналось интенсивное похудание, тем большая потеря массы тела предшествовала аменорее. При этом ВПМ был в среднем ниже, чем у больных с преобладанием тормозимых черт в преморбиде. Ускорение похудания после наступления аменореи зависело от возраста, в котором она возникла, и длительности периода от появления менархе до прекращения менструаций, т. е. от общей длительности нормальной менструальной функции: кахексия нарастала быстрее у больных с более ранним началом аменореи и меньшей общей длительностью нормальной менструальной функции.

Особенно тесная зависимость у этих больных была обнаружена между длительностью периода от начала лечения до нормализации соматоэндокринного состояния и общей длительностью интенсивного похудания: чем больше длилось похудание, тем больше времени занимало восстановление массы тела и эндокринных функций, хотя в среднем этот период был короче, чем у больных с тормозимыми чертами в преморбиде (3—7 мес). Стабилизация соматопсихического состояния была более длительной (до 2—3 лет), сохранялась возможность рецидивов соматоэндокринных расстройств. Их тяжесть была меньше, чем в остром периоде, масса тела, как правило, не падала ниже ВПМ. Рецидивы всегда связывались с ситуационно обусловленным ухудшением психического состояния.

Когда масса тела становилась близкой к норме и соматическое состояние стабилизировалось, в психическом статусе этих больных определялись истерические черты характера, выраженные слабее, чем в период интенсивного похудания, но у некоторых больных несколько интенсивнее, чем до начала развития синдрома. Кроме того, у этих больных, так же как и у больных с тормозимым преморбидом, сохранялось настороженное отношение к еде в связи с боязнью пополнеть. Социально-трудовая адаптация у них была удовлетворительной.

Таким образом, для динамики соматоэндокринного состояния этих больных характерны: появление избыточной массы тела не ранее чем в пубертатном возрасте; постепенное снижение массы тела и ликвидация ее избыточности к началу интенсивной «коррекции»; относительно позднее начало интенсивного похудания (в 17—19 лет); относительно низкий ВПМ и большее снижение массы тела перед началом аменореи; выраженная зависимость длительности нормализации соматоэндокринного состояния от общей длительности интенсивного похудания: чем больше длилось похудание, самоограничение в еде, тем дольше восстанавливались соматоэндокринные функции; сочетание относительно быстрой нормализации соматоэндокринного состояния (в течение 3— 7 мес) с длительным отсутствием его стабильности и возможностью рецидивов соматоэндокринных расстройств (в течение 2—3 лет).

Больные шизофренией с синдромом нервной анорексии значительно отличались от больных с пограничным заболеванием по выраженности корреляций соматоэндокринных показателей.

Несмотря на сходство преморбидного соматоэндокринного состояния этих больных и больных с тормозимым преморбидом, вторичные соматоэндокринные сдвиги мало зависели от преморбидного соматоэндокринного состояния в отличие от больных с пограничной патологией и преобладанием тормозимых черт характера личности.

Соматоэндокринные расстройства у этой группы больных были наиболее связаны с возрастом начала похудания, в среднем достаточно высоким (17—19 лет). В целом характер этой зависимости был сходен с тем, который описан у больных с нервной анорексией с истерическим преморбидом при пограничной психической патологии.

Эти больные также относительно больше худели до наступления аменореи, имели низкий ВПМ, больший дефицит массы при поступлении в больницу и большую длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций. Следует отметить, что общая для всех больных корреляция между скоростью прибавки массы тела в больнице и длительностью нормализации соматоэндокринного состояния у больных шизофренией была более выраженной.

Большая тяжесть и стойкость соматоэндокринных расстройств была обусловлена прежде всего психическими нарушениями, зависевшими от особенностей сочетания синдрома нервной анорексии с другой психопатологической симптоматикой.

Таким образом, к основным особенностям соматоэндокринного состояния в этой группе больных относятся: избыточная полнота с детства; относительно поздний возраст начала похудания (17—19 лет); относительно низкий ВПМ и большее похудание перед наступлением аменореи; относительно большая потеря массы тела при обращении в больницу; большая длительность нормализации соматоэндокринного состояния; выраженная зависимость длительности восстановления соматоэндокринных функций от скорости увеличения массы тела в больнице; возможность рецидивов соматоэндокринных сдвигов в процессе стабилизации соматопсихического состояния.

Таким образом, изучение корреляций соматоэндокринных и психических расстройств свидетельствует, как уже отмечалось выше, о том, что характер синдромокинеза нервной анорексии и динамика соматоэндокринных показателей, в частности, имеет большое диагностическое и прогностическое значение.

К основным показателям, претерпевающим наибольшую динамику и в достаточной степени характеризующим соматоэндокринное состояние при нервной анорексии, относятся масса тела и состояние менструальной функции.

Существенное значение для диагностики и прогноза заболевания имеет анализ особенностей развития соматоэндокринных расстройств и характер их редукции с учетом динамики психических расстройств.

Глава 8. Данные экспериментально-психологического исследования
На современном этапе развития психиатрии экспериментально-психологическое исследование помогает решению дифференциально-диагностических задач и реабилитации больных.

Направленность психологического обследования больных нервной анорексией определялась клиническими особенностями — истощением и упорным, склонным к рецидивам течением. Выявлялись первичные (обусловленные возрастом, соматическими и другими факторами) и вторичные (сформировавшиеся под влиянием болезни) особенности личности и познавательной деятельности больных.

За рубежом нервная анорексия привлекает все большее внимание исследователей, и статьи об этом заболевании появляются в самых различных изданиях: [Chwee L., 1983], но собственно экспериментально-психологических исследований мало. Обычно их результаты трактуются как символическое выражение «фрустрации оральной фазы», «регрессии психического развития», «познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», болезненных отношений мать — ребенок, возникающих в различные периоды, и др. Интерес к познавательной деятельности вызван тем, что ряд авторов считают одной из причин нервной анорексии конфликт между высокоодаренными девочками и их близкими с низким интеллектуальным уровнем (дочь — мать).

Выделяя в особенностях личности больных нервной анорексией много сходного и утверждая на основе этого патогномоничность измененного типа личности, авторы этих исследований фактически игнорируют длительное и сложное формирование патологического мотива похудания, приводящего к отказу от еды.

Результаты исследований познавательной деятельности в зарубежной литературе довольно разноречивы. Одни авторы утверждают, что интеллект больных очень высок [Sobczynska Z., 1971], другие — что он близок к средней норме [King A., 1967], а в работах V. Taipale (1971), A. Holl с соавт. (1983) показано, что он ниже, чем у матерей больных. Наши исследования познавательной деятельности позволяют объяснить подобное разнообразие данных неоднородностью групп больных по нозологическому признаку. Авторы интересного исследования восприятия больных нервной анорексией [Slade P., Rassel G., 1973] были вынуждены исключить из описания больных с резко отличающимися показателями. Краткое клиническое обследование этих больных дает основание предполагать у них шизофрению с упорным рвотным поведением.

Указывая на влияние особенностей подросткового возраста, исследователи видят в нем либо «кризис полового созревания», либо «пусковой момент выявления конфликтных переживаний, сложившихся в период детской сексуальности». Между тем о роли возрастного этапа можно судить только на основании содержательного психологического анализа «развития ведущей деятельности ребенка, так как она складывается в данных конкретных условиях его жизни» (А. Н. Леонтьев).

В ряде исследований по нервной анорексии отмечается, что многие черты поведения этих больных обусловлены постоянным чувством голода [Thoma H., 1965; Grisp А., 1973; Green R., 1974; Schwartz D., 1983]. Исследователи, стоящие на позициях психоанализа [Restemberg E., 1968; Bietz P., 1970], утверждают, что чувство голода переживается больными как «оргазм», как «нарциссический триумф». В связи с диссимуляцией больных динамика чувства голода описывается по-разному [Bruch H., 1965; Selvini M. Р., 1975; Morgan G., 1983]. Так как чувство голода не только играет важную роль в клинической картине острого периода нервной анорексии, но и во многом затрудняет реабилитацию больных, мы специально изучили потребность в еде у больных нервной анорексией.

Таким образом, исследование познавательной деятельности, личности и специальный анализ потребности в еде проводились для решения дифференциально-диагностических и реабилитационных вопросов.

Для выработки дифференциально-диагностических критериев, а также для изучения влияния длительного недоедания на познавательную деятельность больных (способность к успешной реабилитации) применяли комплекс экспериментально-психологических методов. Мышление, память, умственную работоспособность исследовали с помощью методов «классификации предметов», «двойной стимуляции Выготского — Сахарова», исключения предметов, сравнения понятий, простых и сложных аналогий, пиктограмм, заучивания 10 слов, заучивания цифр «сложной дешифровки», «кубиков Коосса», «куба Линка», «совмещение двух признаков» (В. М. Коган). Особенности личности изучали по уровню притязаний, самооценке, ТАТ и варианту «голодного ТАТ»². Развитие личности определяли «психологическим анализом истории жизни» [Зейгарник Б. В., Коченов М. М., 1970; Братусь Б. С., 1973], который основывается на данных истории болезни и направленной беседы с больными и их родственниками. Потребность в еде изучали совместно с Б. В. Зейгарник при помощи специально разработанного варианта «прерванных действий с последующим замещением» (описание метода см. в соответствующем разделе).

Познавательная деятельность. Больные нервной анорексией попадают под наблюдение в состоянии крайнего истощения, поэтому психолога привлекают к решению дифференциально-диагностических вопросов.

Больные нервной анорексией в рамках пограничных состояний в связи с тщательной диссимуляцией настороженно относились к исследованию их умственной работоспособности. Они огорчались в случае неудач, оправдывались, стараясь доказать, что ошибки допущены случайно. Инструкции понимали быстро, задания старались выполнять как можно лучше, активно искали помощи экспериментатора, умело использовали ее в дальнейшей работе.

Исследование познавательной деятельности не выявило грубых нарушений. Больным были доступны сложные обобщения, они могли сравнивать понятия на абстрактном уровне. Выполняя мыслительные задания в течение 20—25 мин, больные начинали допускать ошибки, в основе которых лежало использование конкретных связей понятий. Отмечались также ошибки, вызванные утомлением и трудностью концентрации внимания. Этот вид патологии мышления Б. В. Зейгарник квалифицирует как «непоследовательность суждений». Важно, что память у больных нервной анорексией даже на высоте истощения оставалась в пределах нормы, объем опосредованной памяти превышал объем непосредственной. Исследование умственной работоспособности выявило «латентную утомляемость», трудность переключения и концентрации внимания.

Динамическое исследование познавательной деятельности (в остром периоде, в ремиссии и при длительной реабилитации), а также сопоставление продуктивности познавательной деятельности и выраженности соматоэндокринных расстройств показали, что «латентная утомляемость», снижение устойчивости внимания и замедление заучивания четко коррелировали с тяжестью истощения. Независимо от соматического состояния в мышлении всех больных отмечалась склонность к конкретизации. По мере восстановления массы тела психологическое исследование обнаруживало нормализацию умственной работоспособности, объема и концентрации внимания и темпа заучивания. Нерезкая конкретизация мышления оставалась устойчивой, не зависела ни от степени и длительности голодания, ни от выраженности похудания.

Динамическое экспериментально-психологическое обследование больных нервной анорексией при шизофрении в остром периоде, на высоте истощения, показало незначительное снижение умственной работоспособности, выявившееся только при специальном анализе процесса утомления. На продуктивность мыслительной деятельности и процесс запоминания физическое истощение прямо не влияло. Состояние операциональной стороны мышления соответствовало возрастной и образовательной норме. В то же время практически у всех больных отмечалось изменение мышления по типу «соскальзывания». В процессе решения мыслительных задач, при свободном владении операциями абстрагирования, отвлечения, обобщения все больные допускали единичные псевдоабстрактные решения или использовали «латентные», «слабые» признаки понятий, что не корригировалось обучением или помощью психолога. По мере нормализации соматического состояния повышалась продуктивность умственной работоспособности.

Исследование познавательной деятельности больных нервной анорексией позволило объяснить разноречивость данных литературы о состоянии их интеллектуальной сферы. Синдромологический подход не позволял обеспечить однородность (по нозологическому принципу) группы, в которую могли войти одновременно и больные шизофренией, и больные с пограничным заболеванием. Количественный анализ интеллектуальной деятельности не выявил искажения процесса обобщения у больных шизофренией. В нашем исследовании не подтвердилось мнение [Sobzinska Z., 1971] о том, что нервная анорексия отмечается у девочек с высоким интеллектом. По нашим данным, успехи в учебе достигались главным образом тщательностью, организованностью, последовательностью при выполнении домашних заданий, а также хорошей памятью. Это учитывали в реабилитационных рекомендациях по дальнейшему обучению.

Особенности личности. В историях болезни, как правило, отмечалась некритичность больных к тяжести своего состояния на высоте истощения и склонность к рецидивам в периоде реабилитации. В связи с этим представлялось важным исследовать потребностно-мотивационную сферу больных, особенности их отношения к себе, способность руководствоваться самооценкой, управлять своим поведением, опираясь на результаты собственных действий.

Интересные результаты получены при исследовании уровня притязаний. Больные охотно решали предлагаемые задания, старались показать свой высокий интеллект, доказать, что они абсолютно здоровы. Вообще ситуация при применении этого метода воспринималась больными как экзамен, на котором они смогут добиться привычно высоких отметок. Эти больные имели завышенный, медленно корригировавшийся уровень притязаний. Девочки выбирали трудные задания, снижая притязания только после 3—5 неудачных решений, и одного успеха было достаточно, чтобы трудность выбираемых заданий резко возросла. Снижение уровня притязаний больные тяжело переживали. В ситуации «неуспеха» они оправдывались, ссылались на объективные причины, помешавшие им правильно ответить, долго помнили о своих неудачах Очень важно, что такой ригидно завышенный уровень притязаний сочетался с адекватным поведением больных в ситуациях первого и последнего выбора. В этих случаях, чтобы обеспечить себе успех, больные выбирали задания средней трудности. Таким образом, несмотря на явное желание выполнять самые трудные задания, больные могли контролировать и регулировать свое поведение в ответственных ситуациях.

Самооценка как основа притязаний была неоднородной. Так, оценка здоровья была неадекватно завышена: больные считали себя «абсолютно здоровыми». Напоминание о голодных обмороках и тяжелом соматическом состоянии не снижало оценки до нормы (в норме свое здоровье определяют как «более — менее здоров»)., В тех немногих случаях, когда больные соглашались снизить самооценку здоровья (не ниже, чем до «весьма здорова»), они объясняли это «плохим зрением», тем, что «иногда болят зубы». Все вторичные соматоэндокринные изменения больные игнорировали. Некритичность к своему состоянию прослеживалась и при работе со шкалой «Счастье». Больные по собственной инициативе делали две отметки: «абсолютно счастливая» до госпитализации и «самая несчастная» в больнице. Кахексия, конфликты с близкими из-за еды мешали больным чувствовать себя счастливыми, поскольку они худели. Такое неадекватное отношение к своему состоянию отражалось в охотных, подробных высказываниях по поводу «заботы о внешности». По этой шкале больные оценивали себя как «людей, все свободное время отдающих заботе о внешности», и считали, что «те, кто не может заботиться о своей внешности, глубоко несчастны».

В то же время оценка характера достаточно адекватная и отражает реальную систему отношений в семье и школе. Девочки считали свой характер «более — менее плохим», так как иногда бывали слишком упрямы, эгоистичны, грубы, особенно с родителями. Среди наиболее хороших черт своего характера больные отметили умение сходиться с людьми. Вообще общительность, стремление помочь другим девочки считали непременной чертой хорошего характера. Самооценка по шкале «ум» подтверждала высокие притязания больных, но они сохраняли способность адекватно контролировать проявление своих притязаний. Больные определяли свое положение среди «более — менее умных людей», т. е. чуть выше середины, что обычно бывает в норме. Их высокое мнение о себе выявлялось только в объяснениях: пока они учатся в школе, они не могут поставить себе более высокую оценку по уму, так как «умным человека делает высшее образование».

Таким образом, при стремлении больных к диссимуляции у них выявилось некритичное отношение к тяжести своего состояния. Деятельность общения определялась как значимая, а ведущее положение в структуре этой деятельности занимала забота о внешности. Девочки с достаточной критикой оценивали свой ум и характер; чем ближе содержание системы отношений подходило к мотиву похудания, тем больше самооценка больных (а значит, и ее регуляторная способность) отличалась от нормы.

Мотивационную сферу также изучали традиционным ТАТ и его вариантом («голодный» ТАТ¹). Выбор этого метода был связан с тем, что одно из самых первых исследований влияния пищевой потребности на психические процессы человека было проведено Сенфордом (1936, 1937) при помощи ТАТ. Он получил интересные результаты, выявил неоднозначную зависимость между потребностью и ее проявлением в деятельности воображения здоровых людей. В традиционном ТАТ больные нервной анорексией составляли рассказы формально и неохотно, а в «голодном ТАТ» — с большой выдумкой и эмоционально. В отличие от A. Theilgaard (1965), мы не встретили в рассказах традиционного ТАТ, тем, прямо связанных с голодом. A Theilgaard (1965) приводит выдержки из протоколов обследования одного больного, содержание которых он считает символическим выражением «орального удовольствия, равносильного наказанию», и «орально-агрессивных тенденций», «каннибалистических фантазий». Мы считаем, что в связи с синдромологическим подходом A. Theilgaard среди наблюдаемых им больных могли оказаться больные шизофренией с синдромом нервной анорексии, поскольку обследованы 2 больных мужчин.

При работе с традиционным ТАТ наши больные составляли рассказы с основным конфликтом в виде семейных ссор (дочь, родители, муж и жена). Важно, что в историях наиболее схематично разрабатывался (а иногда и вовсе отсутствовал) выход из конфликтной ситуации. Позиция героев была страдательной, пассивной, основной эмоциональный фон — депрессивным. Герои рассказов тяжким трудом добывали себе пропитание, приобретали себе посуду, готовили пищу . Мы считаем, что эти темы отражали значение чувства голода для больных нервной анорексией.

Резкое отличие было получено при обследовании больных нервной анорексией с помощью варианта ТАТ («голодный ТАТ», А. Н. Ланда, 1976). Больные эмоционально, охотно, с явным удовольствием придумывают истории, фантазируют, составляют рассказы по картинкам этого варианта. Тема голодания, больших запасов продуктов, лишения пищи (иногда она привносилась самими больными) встречалась в варианте ТАТ гораздо чаще. Многие больные составляют рассказы о том, как трудно добывать пропитание. Только в варианте ТАТ больные придумывали истории, герои которых получали «гору продуктов» как вознаграждение за работу или как «подарок в день рождения от возлюбленного». Изображая ситуацию семейного ужина, больные подчеркивали мирную картину «семейных трапез», большой аппетит персонажей, вызванный вкусно приготовленной пищей. Подробно, развернуто описывается сам процесс еды («девушка закладывает в рот картошку», она «съела полкуска» и т. п.). Персонажи любовались горой овощей, желали увидеть ее еще раз. Столь же эмоционально заинтересованно больные описывали все, что связано с едой: посуду, способы ее использования, подробно перечисляли предметы сервировки стола, все овощи, изображенные на картинке. Изложение иногда достигало патетики: «Здесь изображена официантка, это очень сильная, хорошая и гордая профессия».

Эмоционально и увлеченно больные составляли рассказы и по картинкам, изображающим худеньких девушек, подчеркивая необходимость стройной фигуры у девушки. По картинке с изображением упражнений йогов больные рассказывают об исправлении фигуры, о преодолении трудностей. Здесь в отличие от других историй герои активны, целеустремленны, стеничны.

На этапе реабилитации больные не только с удовольствием составляли рассказы по картинкам, изображающим процесс еды или продукты, с не меньшим увлечением они выполняли и другие задания, по содержанию связанные с едой (лепили из пластилина торт, работали со «съедобной классификацией» и др.). В специальном исследовании методом «прерванных» и «замещающих» действий (совместно с Б. В. Зейгарник) ¹ выполнение подобных заданий было очень трудно прервать. Больше того, почти все они не демонстрировали «эффект замещения», хотя прерывающее действие также было связано по содержанию с едой (составление рассказов по «голодному ТАТ»). Больные охотно придумывали истории, связанные с едой, а потом доделывали торт долго и тщательно. Необходимо отметить, что «эффект замещения» отсутствовал у всех больных независимо от нозологической принадлежности заболевания. Больные шизофренией и больные с пограничными расстройствами одинаково часто возвращались к прерванной лепке торта. Сопоставление частоты возврата с выраженностью чувства голода дало интересные результаты. Длительно голодающим больным было безразлично, проводились ли исследования перед едой или после нее. «Эффект замещения» появлялся только у больных с выраженной кахексией (эти больные не возвращались к лепке торта после рассказа по «голодному ТАТ») и у больных, обследованных, непосредственно после булимического приступа.

Таким образом, исследование личности больных нервной анорексией в остром периоде выявило неоднородность изменения ее различных структур. Анализ самооценки позволил понять, почему больные, несмотря на

ригидно завышенный уровень притязаний, умеющие регулировать свое поведение в учебной или экспериментальной ситуации, оказываются некритичными в отношении похудания. Установлены достаточно адекватное отношение к своему уму и характеру, но неадекватная оценка внешности. Сопоставление самооценки и результатов ТАТ показывает не только значимость внешности, но и отрицательное отношение к конфликтам в семье. ТАТ и метод «прерванных действий» выявили актуальность чувства голода, его динамику в процессе заболевания, что имеет большое значение в связи с выраженной диссимуляцией больными своего состояния и разноречивыми данными литературы по этому вопросу.

Психологический анализ истории жизни больных нервной анорексией позволил установить развитие выявленных в экспериментальном исследовании черт личности, определить их зависимость от болезни. Основное внимание уделялось тому, как желание похудеть, исправить «недостаток внешности», привело к выраженному и упорному антивитальному поведению (отказ от еды вплоть до наступления кахексии). Изучали состояние ведущих видов деятельности, их смену на различных возрастных этапах. Специальное рассмотрение «внутренних ситуаций развития», «переходных периодов», «ключевых переживаний» позволяло подойти к определению формирования новых личностных смыслов, новых ведущих мотивов.

Начало заболевания чаще приходилось на подростковый период, и историю жизни мы начинали изучать с предшествующего ему младшего школьного возраста. По данным возрастной психологии, у детей 7—9 лет ведущее место занимает учебная деятельность. Уже в младшем школьном возрасте больные стремились к самоутверждению через достижения в учебе. Большинство девочек отличались тщательностью, самостоятельностью и умением организовать свое поведение. Реальные достижения в ведущей деятельности способствовали становлению высокой самооценки и высокого уровня притязаний. В это время неодобрение внешности больных (обидные прозвища) не вызывают выраженных отрицательных переживаний. Внутренняя позиция больных в младшем школьном возрасте полностью уравновешена, так как они занимают действительно высокое положение среди сверстников.

С переходом в старшие классы, т. е. в подростковом возрасте, структура самооценки и связанного с ней мотива самоутверждения усложнялась, включала в себя не только достижения в учебе, но и отношение к своей личности и внешности не только взрослых, но и сверстников. Способность подростков к активному построению поведения в соответствии с собственным идеалом становится тем «поворотным пунктом, который характеризует принципиально новый этап в движущих силах развития личности ребенка» (Л. И. Божович). Нашим больным не соответствующая идеалу внешность, отрицательно оцениваемая сверстниками, мешала сохранить высокую самооценку. Девочки всеми силами старались вернуть положение «круглой отличницы», привычно высокий уровень самооценки. Они пытались добиться этого способами, которыми овладели в младшем школьном возрасте и которые уже приносили им успех. Больные много занимались, тщательно готовили уроки. Однако добиваться высоких отметок им стало трудно, поскольку программа в старших классах усложнилась, что предъявляло повышенные требования к развитию абстрактно-логического мышления. Склонность мышления к конкретизации, свойственная больным в преморбиде (см. данные экспериментального исследования познавательной деятельности), также затрудняла достижение привычных успехов в учебе. По мнению наших больных, их общение со сверстниками затрудняла не соответствующая идеалу внешность (излишняя полнота). Однако длительное время желание похудеть оставалось для наших больных «знаемым», не обладало собственной побудительной силой.

Само по себе желание похудеть, конечно, не является патологическим. Для сформировавшейся, взрослой личности оно, как правило, служит средством для более широкой деятельности (улучшение здоровья, желание соответствовать моде, требованиям профессии, собственному идеалу).

Как показывает анализ истории жизни в подростковом возрасте, коррекция «недостатка» своей внешности у больных нервной анорексией не была самостоятельной деятельностью. Это действие включалось в деятельность общения и подчинялось наряду с другими действиями более общему мотиву — самоутверждению среди сверстников. В отличие от других подростков после «ключевого переживания», когда похудание осознается как необходимое и возможное, больные подходили к его осуществлению со свойственной им тщательностью и самостоятельностью. Девочки вырабатывали свою диету, придумывали специальную зарядку и строго соблюдали распорядок дня. Это было типично для наблюдавшихся нами больных.

Действия по коррекции «недостатка» внешности приносили девочкам на первых порах удовлетворение. Они не только нравились себе в «новом, похудевшем» виде, но удовлетворяли и основные престижные мотивы подросткового возраста (одобрение и уважение сверстников), и требования идеального образа. Уровень притязаний и самооценка сохранялись таким путем на привычно высоком уровне. В связи с этим у больных в этот период преобладало хорошее настроение, стремление обесценить отрицательные переживания, связанные с выраженным чувством голода («все должны есть и не могут без этого, а я могу»). В этот момент происходила важная перестройка в потребностно-мотивационной сфере. Желание похудеть «как цель действия», входившего в деятельность общения, приобретает собственную побудительную силу. «Происходит сдвиг мотива на цель действия» (А. Н. Леонтьев). Коррекция «недостатка» своей внешности становится самостоятельной деятельностью. Однако процесс формирования нового мотива происходит в совершенно особых условиях. Действия по осуществлению похудания противоречат органической потребности (потребности в еде). Постоянная актуальность чувства голода выделяет похудание среди других мотивов.

Деятельность по «коррекции недостатка своей внешности» отличается также сложностью и опосредованностью. Больным приходится сознательно определять и выполнять действия по похуданию, но ни одно из них не имеет собственной побудительной силы (отказ от еды, физическая нагрузка, рвота, слабительные).

Со временем положительные эмоции все больше зависят от того, помогает или нет данный метод похудеть. Похудание становится фактически основным смыслом жизни больных, и деятельность по его осуществлению — ведущей.

Как известно, изменение ведущей деятельности, ведущего отношения ребенка к действительности — признак перехода от одной стадии психического развития к другой (Д. Б. Эльконин, Л. И. Божович). А. Н. Леонтьев показал, что ведущая деятельность — это такая деятельность, развитие которой обусловливает главнейшие изменения в психических процессах и психологических особенностях личности ребенка на данной возрастной стадии.

Общение регулируется новым смыслообразующим мотивом. Больные, которые тепло относились к близким, из-за еды вступают с ними в конфликт. Ограничить похудание, накормить своего ребенка чаще старается мать, с ней и складываются наиболее напряженные отношения у больных. Если мать не вмешивалась в поведение дочери, то отношения с ней не менялись. Конфликты могли возникать и с посторонними людьми, если те пытались заставить больных питаться нормально. Таким образом, конфликтные отношения с матерью — следствие деятельности по коррекции «недостатка» внешности, а не ее причина. Избирательными становятся и отношения со сверстниками. Девочки стараются не общаться с теми, кто не одобряет их поведения, скрывают произвольность своего похудания. Таким образом, ведущая в подростковом возрасте деятельность общения меняет свое место и подчиняется деятельности похудания.

Не менее важно, что учебная деятельность, оставаясь значимой для больных, фактически не развивается. Нарастающая астения, истощаемость мешают усвоению нового материала, но девочки не перестают голодать. Познавательная сторона учебной деятельности не получает развития, обучение нередко сводится к «голой погоне за отметками», интересы больных ограничиваются учебной программой и похуданием.

В юношеском возрасте изменение внутренней позиции (направленность в будущее), как правило, делает особым отношение к труду. При нервной анорексии трудовая деятельность формируется в момент наиболее интенсивной деятельности по похуданию, в рамках нового смыслообразующего мотива. Труд в юношеском возрасте для больных становится не способом самовыражения и самоопределения, а одним из средств похудания. Считая, что физическая нагрузка способствует похуданию, девочки усиленно начинают помогать взрослым в домашней работе. Если работа мешает похуданию, больные тут же прекращают ее. Направленность в будущее, выбор профессии достаточно однотипны для больных нервной анорексией и часто связаны со стремлением к коррекции «недостатка» своей внешности (кондитер, повар и т. п.).

Ведущее положение патологического мотива похудания в юношеском возрасте приводит к тому, что он опосредует строение иерархии мотивов. А. Н. Леонтьев подчеркивал, что мотивы, как правило, не осознаются человеком. Осознание мотива требует специальной активности — «это акт отражения отношения мотива данной конкретной деятельности к мотиву деятельности более широкой, осуществляющей более широкое, более общее жизненное отношение, в которое включена данная конкретная деятельность» [Леонтьев А. Н., 1972]. В связи с тем что мотив исправить «недостаток» своей внешности становится наиболее общим мотивом поведения, начинает определять общее отношение к жизни, антивитальность упорного стремления к похуданию все меньше осознается больными («Я хотела быть красивой, а этого хотят все»).

Кроме того, в период наиболее выраженной соматогенной астении (в связи с кахексией) больные нервной анорексией, так же как и длительно голодающие добровольцы, а также люди, перенесшие вынужденное голодание, с трудом осознают истинную тяжесть своего состояния [Лурия А. Р., 1922; Гелштейн Э. М., 1947; Мясников А. Л., 1945; Матеашвили Г. И., 1945; Медведь Л. И., 1946, и др.].

Таким образом, подобное формирование фактически основных движущих сил развития личности в юношеском возрасте определяет изменение направленности личности, поэтому через 2—3 года похудания больные начинают считать наиболее общим свойством всех людей «заботу о своей внешности», а наибольшей ценностью внешность (см. результаты исследования самооценки). Они «видят» подтверждение этому в обыденной жизни, в кино, в литературе. Все остальное (учеба, работа) имеет важное, но как бы подчиненное значение. Такая иерархия мотивов обусловливает длительное сверхценное отношение к внешности, соблюдение диеты, строгий контроль за массой тела, ухудшение настроения в связи с ее прибавкой, что резко затрудняет реадаптацию больных.

Таким образом, были выявлены «первичные», сложившиеся до заболевания, и «вторичные», сформировавшиеся в условиях болезни черты личности. Первичными, сложившимися уже в младшем школьном возрасте можно считать завышенный уровень притязаний, завышенную самооценку ума (см. раздел «Исследования личности»). Способность к адекватной оценке характера также не меняется под влиянием болезни. До заболевания девочки умели регулировать свое поведение в ведущих для этого возраста областях деятельности (учебная и игровая).

В то же время умение регулировать отношения со сверстниками, которое складывается как ведущая деятельность только в подростковом возрасте, у наших больных оказалось измененным под влиянием болезни. Успех общения во многом зависит от оценки внешности. Внешность, соответствующая требованиям сверстников и собственному идеалу, всегда имеет особое значение у подростков. Неадекватное завышение ее оценки, застывшее содержание у больных нервной анорексией (см. данные исследования личности) также связаны с болезнью (психотравмирующие оценки сверстников в начале заболевания, высокие оценки похудевшей фигуры в прекахектическом периоде). Конфликты со взрослыми —также вторичные проявления болезни, которые во многом обусловлены постоянным чувством голода и попытками родителей прекратить голодание больной.

Состояние потребности в еде. Состояние потребности в еде, ее положение в системе ценностей изменяются. Голод становится «ненасыщаемым». Психологический анализ истории жизни дал возможность проследить возникновение этих изменений.

Описывая органические потребности человека, Л. И. Божович подчеркивала быструю насыщаемость. В нормальных условиях потребность в еде сразу после своего удовлетворения перестает доминировать в сознании человека в виде «объективных потребностных состояний организма» (А. Н. Леонтьев). У наших больных (так же как и у людей, перенесших вынужденное голодание, и у добровольцев в эксперименте Миннесотского университета) голод постепенно становится «ненасыщаемым».

Потребность в еде становится значимой, постоянно актуальной, занимает все мысли больных, т. е. осознается. Больные сознательно ищут такие способы удовлетворить голод, которые не мешали бы похуданию, и чаще всего больные начинают вызывать рвоту после еды. Так, одна больная услышала рассказ о вомитариях римлян (они вызывали рвоту, чтобы освободить желудок и продолжать пир). Она «очень обрадовалась, так как догадалась, что, вызывая рвоту, сможет наедаться и не поправляться».

То, что мотив коррекции «недостатка» своей внешности становится смыслообразующим, отражается в эмоциях, связанных с потребностью в еде. Тягостное чувство голода осознается больными как показатель успешности похудания — коррекции «недостатка» внешности и иногда не только не вызывает отрицательных эмоций, но сопровождается чувством удовлетворения («внутри все скручивается от голода, но я спокойна и довольна»). Наоборот, чувство насыщения вызывает снижение настроения («опять не удержалась и наелась»).

В структуре самой органической потребности обращает на себя внимание одно своеобразное парадоксальное явление: отказываясь от еды, больные с удовольствием готовят пищу для других. Так, например, больная П. могла целый день делать торт, тщательно взвешивая все продукты, но ничего не пробуя. Многие больные интересуются кулинарными рецептами, любят красиво накрывать на стол, приобретать посуду, выбирая при этом для себя специальные тарелки, вилки, ножи. Им очень нравится угощать близких, следить за их рационом, заставлять питаться строго по часам высококалорийной пищей. Некоторые больные буквально «закармливают» своих младших братьев и сестер, многие подолгу рассматривают витрины продуктовых магазинов или каждое утро ходят на рынок, ничего там не покупая. Больные мечтают о профессии повара, инженера-технолога на кондитерской фабрике, находя в этом эстетическое удовольствие («делать торты — это так красиво»).

Описанные выше парадоксальные действия больных с атрибутами питания можно (с известной долей условности) рассматривать как своеобразные способы удовлетворения («квазиудовлетворения») органической потребности в пище. Вероятно, такие «квазиспособы» возникают потому, что отказ от еды у больных не вынужденный, а происходит в обычной ситуации, когда продуктов питания достаточно и еда вполне доступна больным. Мотив похудания, не допуская употребления пищи, оставляет широкое поле для совершения любых других действий, связанных с едой.

«Отвязывание» от объективных потребностей состояний организма при нервной анорексии выражено в утрированном виде и искажено: потребность в еде становится «расчлененной», как бы все менее органичной. Иными словами, изменяется и расширяется способ удовлетворения потребности в еде, а это означает изменение самой органической потребности.

Таким образом, психологический анализ истории жизни больных и результаты экспериментального исследования потребности в еде в остром периоде болезни и в процессе реабилитации выявили некоторые закономерности и позволили сопоставить их с жалобами больных.

Вторичные, сформировавшиеся в процессе болезни изменения в строении потребности в еде выявлены методом «прерванных действий». Результаты этой серил экспериментов подтвердили самоотчеты больных о том, что во время кахексии голод притупляется, а при нормализации питания больные чувствуют постоянный голод даже после еды. Такое состояние провоцирует приступы булимии, снимающие на какое-то время ненасыщаемый голод . Подтвердились также сведения о ненасыщаемом голоде в период реабилитации при нервной анорексии и в восстановительном периоде у длительно голодавших добровольцев (миннесотский эксперимент — J. Brozek, 1947, 1951). «Квазиудовлетворение» потребности в еде, сохраняя привлекательность для больных, теряет свое замещающее значение, которое оно имело в раннем периоде голодания и на высоте астении. Все это, безусловно, затрудняет саморегуляцию больных в период реабилитации и делает необходимым специальное психотерапевтическое воздействие.

Итак, движущей силой антивитального поведения у наблюдаемых нами больных нервной анорексией служит мотив коррекции «недостатка» своей внешности. Этот мотив возникает преимущественно у подростков в процессе самоутверждений в деятельности общения. У больных нервной анорексией деятельность общения осуществляется в особых условиях (несоответствие представления о своем внешнем облике возникшему «идеальному образу»).

Превращение этого мотива в доминирующий, определяющий стойкость отказа от еды (длительное целенаправленное голодание), можно объяснить своеобразием движущих сил развития личности в подростковом возрасте. Мотив приобретает смыслообразуюгдую функцию, удовлетворяя такие кардинальные потребности, как стремление заслужить одобрение сверстников, занять среди них ведущее положение, строить поведение в соответствии с собственными требованиями.

Патологически доминирующее положение деятельности по коррекции «недостатка» внешности затрудняет и искажает развитие обычно ведущих в подростковом возрасте видов деятельности (учебной и общения). Обусловливая более широкое отношение к жизни, интегрируя и опосредуя иерархию мотивов, эта деятельность определяет в юношеском возрасте и структуру трудовой деятельности, и направленность личности наших больных.

Механизмы формирования патологического мотива похудания у больных с анорексией в рамках пограничных заболеваний психологически во многом сходны с механизмом формирования специфически человеческих мотивов у здоровых детей. Однако условия закрепления и функционирования этих механизмов своеобразны и не встречаются при нормальном развитии у здоровых подростков. К этим условиям относятся некоторая церебральная недостаточность и ряд преморбидных особенностей личности.

Исследование познавательной деятельности у группы больных с нервной анорексией в рамках шизофрении показало несколько иную картину. Продуктивность познавательной деятельности (и в первую очередь памяти и мышления) меньше зависела от выраженности и длительности голодания. Даже на высоте истощения больные легко справлялись с обобщением, отвлечением, абстрагированием. Объем памяти также оставался в пределах нормы. Типичным для этих больных оказалось искажение процесса обобщения от «соскальзывания» на ранних этапах болезни до псевдоорганической «разноплановости» в отдаленные сроки (при катамнестическом исследовании).

Особенности патологического развития мотивационной сферы больных нервной анорексией во многом зависят от вторичных соматоэндокринных нарушений, вызванных длительным голоданием.

Изучение больных, долго произвольно отказывающихся от еды, указывает на изменение самой потребности в еде. Голод становится «ненасыщаемым». Потребность в еде приобретает развернутое, осознанное строение, появляются парадоксальные способы ее удовлетворения («квазиудовлетворение»).

Эти данные можно использовать при разработке некоторых теоретических вопросов общей психологии (например, как конкретную модель того, что появление новых потребностей и мотивов у человека связано с «отвязыванием» их от органических потребностных состояний организма.— А. Н. Леонтьев).

В коррекционной и психотерапевтической работе с больными нервной анорексией в рамках пограничных психических заболеваний необходимо учитывать эту особую, сформировавшуюся в результате длительной деятельности по исправлению «недостатка» внешности, новую систему ценностей и долго сохраняющийся в реабилитационном периоде «ненасыщаемый» голод.