Нарушения сна Рекомендации по диагностике и лечению Проект
Скачать 311.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Оглавление Оглавление 4 Иносомния 5 Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна 10 Библиография 18 Иносомния
- Классификация расстройств сна и инсомний
- Диагностические критерии инсомнии
- Оценки дневной сонливости
- Инсомнии и коморбидность
- Лечение хронической инсомнии
- Нефармакологическое лечение
- Фармакологическое лечение
- Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна
- Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
- Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
- Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность
- Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
|
Нарушения сна Рекомендации по диагностике и лечению Проект Версия 1.6 Иркутск
УДК 616.8–009.836 ББК 51.204 Нарушения сна. Рекомендации по диагностике и лечению. Иркутск. 2013. 18 c. Рекомендации посвящены диагностики и лечению частых нарушений сна – инсомний и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Разработанные рекомендации могут восполнить существующий недостаток современной отечественной литературы, помогающей ведению пациентов врачами разных специальностей. УДК 616.8–009.836 ББК 51.204
Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, председатель экспертной группы. Викторова Инна Анатольевна, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии. Кантимирова Елена Анатольевна, ведущий врач клинический нейрофизиолог лаборатории Неврологического центра Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого. Капустенская Жанна Исмагиловна, заведующая отделением неврологии больницы ИНЦ СО РАН, доцент кафедры неврологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Краснова Юлия Николаевна, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный врач медицинского центра «Элит». Лаврик Сергей Юрьевич, заведующий отделом эпилептологии и сомнологии клиник Иркутского государственного медицинского университета, председатель иркутского отделения Всероссийского общества сомнологов. Свиряев Юрий Владимирович, старший научный сотрудник научно–исследовательской лаборатории патогенеза и лечения артериальной гипертензии, заведующий сомнологическим центром Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова. Шнайдер Наталья Алексеевна, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого.
ОглавлениеОглавление 4 Иносомния 5 Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна 10 Библиография 18 ИносомнияЖалобы на нарушения сна предъявляют 52–64% пациентов врачей общей практики, в том числе в 10–14% на тяжелые инсомнии (Simon G.E., Von Korff M., 1997; Terzano M.G., 2004). Следствием нарушений сна являются нарушение дневного функционирования, снижение трудоспособности, психические дисфункции, снижение качества жизни. Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна или невосстановительный сон несмотря на адекватные возможности для сна, ассоциирующееся с дистрессом или нарушением дневного функционирования (International Classification of Sleep Disorders (ICSD–2), 2005).
По течению различают:
Выделяют первичную инсомнию неуточненной природы и вторичную инсомнию, которая вызывается психосоциальными стрессами, нарушением гигиены сна, психическими и соматическими заболеваниями, употребление лекарств или психоактивных веществ. По причине и факторам риска инсомнии группируют следующим образом:
В таблице 1 представлена международная классификация болезней 10 пересмотра, кодирующая нарушения сна. Из рубрики G47 исключаются исключаются парасомнии: ночные кошмары (F51.5), неорганические нарушения сна ( F51), ночные страхи (F51.4), хождение во сне (F51.3). Таблица 1 Нарушения сна в международной классификация болезней 10 пересмотра
Диагностика инсомнииДля диагностики нарушений сна важнейшее значение имеет детальная характеристика сна пациента. Для объективизации информации можно использовать дневник, шкалы и полисомнографию.
Важно исключить вторичные инсомнии, связанные, например с тревогой, депрессией, гипертиреозом, синдромом беспокойных ног, ночным апноэ и т.д. Диагностические критерии инсомнииС целью стандартизации критериев диагноза инсомнии используются международные критерии (ICSD–2): A. Жалобы на трудности засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения, хронический невосстанавливающий сон или сон плохого качества. B. Вышеуказанные трудности сна появляются несмотря на адекватные возможности и условия для сна. C. Имеется хотя бы один из следующих признаков дневных нарушений, связанных с ночным сном: 1. Усталость или недомогание. 2. Нарушение внимания, концентрации или памяти. 3. Социальные или профессиональные дисфункции или снижение работоспособности в школе. 4. Нарушение настроения или раздражительность. 5. Дневная сонливость. 6. Снижение мотивации, энергичности или инициативы. 7. Склонность к ошибкам/авариям на работе или во время вождения. 8. Напряженность, головная боль, гастроинтестинальные симптомы в ответ на нарушения сна. 9. Озабоченность или беспокойство по поводу сна. В американской классификации психических расстройств DSM–5 инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца. Оценки дневной сонливостиДля количественной оценки дневной сонливости широко используется эпвортский опросник (Epworth sleepiness scale). Пациенту предлагают оценить возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях и оценить вероятность этого в баллах (0 – никогда, 1 – низкая, 2 – умеренная, 3 – высокая): 1. Чтение сидя. 2. Просмотр телепередач. 3. Пассивное участие в общественных мероприятиях (сидя в театре, на собрании). 4. Поездка пассажиром в машине (если поездка длится не менее часа). 5. Отдых, лежа после обеда, когда позволяет ситуация. 6. Сидя или разговаривая с кем–либо. 7. Сидя спокойно после еды (без употребления алкоголя). 8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут во время движения. Дневная сонливость соответствующая уровню более 10 баллов (максимально 24 балла) расценивается как значительная. Формулировка диагноза
Инсомнии и коморбидностьПродолжительность сна может существенно повлиять на некоторые соматические заболевания. В двух больших когортных исследованиях была показана тесная связь укорочения продолжительности сна с распространенностью и частотой артериальной гипертензии (SHHS, NHNES, 2006). В группе пациентов с продолжительностью сна <5 ч, согласно полисомнографии, риск артериальной гипертензии повысился в 5 раз, по сравнению с группой, где продолжительность сна превышала 6 ч (Vgontzas A.N., et al., 2009). В то же время нет надежных данных по оценке влияния лечения инсомнии на течение соматических заболеваний.
Гигиена сна предусматривает исключение приема пищи, кофеин–содержащих напитков и алкоголя перед сном, создание благоприятных условий для сна (темная комната, удобная кровать и белье, тишина). Регулярные аэробные физические нагрузки уменьшают жалобы и улучшают течение инсомнии (Passos G.S., et al., 2012).
Z–препараты являются наиболее распространенными средствами для лечения инсомний. Прием этих препаратов также может вызвать зависимость и толерантность (в меньшей степени, чем бензодиазепины), ассоциируется со снижением памяти, падениями, дневной утомляемостью, как и прием бензодиазепиновых препаратов (Tania B.H.M., et al., 2012). Таблица 2 Фармакологические средства для лечения инсомний
Проблемой использования бензодиазепиновых транквилизаторов является ограничение срока использования (до 3–4 нед.), побочные эффекты – головокружение, сонливость, амнезия, гастроинтестинальные симптомы, дорожные инциденты и т.д. У пожилых возрастает риск падения, атаксии, проблем с памятью. Для непродолжительного лечения инсомний предпочтительнее бензодиазепины с короткого действия (лоразепам, темазепам, триазолам), позволяющее уменьшить побочные эффекты следующего дня (British National Formulary; NICE, 2004). Интермиттирующий прием гипнотиков (3–5 дней в неделю) может быть достаточно эффективным. При необходимости возможен длительный (до 6–12 мес.) прием Z–препаратов (Walsh J.K., et al., 2007; CSC, 2013). Прием препаратов мелатонина может быть полезен при нарушениях циркадианного ритма сна (перелеты, ночная работа), но недостаточно изучен при хронических инсомниях. Для лечения легких случаев инсомнии некоторые пациенты предпочитают растительные препараты (валериана). В некоторых коморбидных клинических ситуациях для коррекции инсомнии можно использовать эффекты антидепрессантов [агомелатин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин], нейролептиков [кветиапин, оланзапин, тералиджен], антиконвульсантов [габапентин], антигистаминных препаратов [хлоропирамин, прометазин, доксиламин]. Использование для длительного лечения инсомний малых доз седативных антидепрессантов у пациентов без депрессии изучено недостаточно. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ снаСиндром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) – хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижения дыхания во время ночного сна несмотря на респираторные усилия (Mayo Foundation, 2012). Расслабление мышц горла приводит к частичной или полной блокаде дыхательных путей, ведущей к появлению храпа или удушья (рис. 1). 
Рис. 1. Механизм СОАГС: во время вдоха надгортанник смещается каудально с тотальной окклюзией дыхательных путей. Среди взрослого населения распространенность СОАГС составляет около 5%, особенно часто заболевание встречается у мужчин (Young T., et al., 2002). Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием дыхательного потока и респираторных движений. Смешанное апноэ обычно начинается как центральное, а в дальнейшем приобретает обструктивный характер и считается частным случаем последнего. Выделены следующие факторы высокого риска СОАГС, требующие проведения диагностики синдрома (ICSI, 2008; AASM, 2009):
Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ снаПризнаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (AASM, 2009):
Диагностические мероприятия у пациентов с подозрением на СОАГС включают:
Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ снаПризнаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (ICSD–2): А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих: 1. Спонтанные засыпания во время бодрствования, дневная сонливость, неосвежающий сон, чувство усталости или инсомния. 2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья. 3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемым партнером по сну. Б. При полисомнографии выявляются: 1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 5 за 1 час сна. 2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события В. При полисомнографии выявляются: 1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 15 за 1 час сна. 2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события Г. Расстройство не может быть объяснено другим нарушением сна, соматическим или неврологическим расстройством, употреблением медикаментов или или психоактивных веществ. Для постановки диагноза СОАГС необходимо наличие критериев А, Б и Г или В и Г.
ПолисомнографияОбъективным методом диагностики СОАГС является полисомнография. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих рекомендуемых показателей (AASM, 2007) – электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, двигательной активности ног, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, положения тела с желательной видеорегистрацией (рис. 2). Первые три из вышеперечисленных показателей являются основными для определения фаз и стадий сна. 
Рис. 2. Кардиореспираторный мониторинг во время сна (10 мин). Исчезновение респираторного потока на фоне сохранения дыхательных усилий. Восстановление дыхания сопровождается интенсивным храпом. Наряду со стационарными аппаратами разработаны портативные полисомнографы, позволяющие проводить диагностику в домашних условиях. Полисомнография назначается пациентам по следующим показаниям (CTS, 2011):
Рис. 3. Полисомнографический мониторинг: обструктивные апноэ с исчезновением потока воздуха на фоне сохранения дыхательных движений. Согласно общепринятым рекомендациям приняты следующие определения дыхательных нарушений во сне (AASM, 2007):
Оценку степени тяжести дыхательных нарушений во время сна осуществляют с помощью индекса апное/гипопноэ, который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна:
Следует отметить, что индекс апноэ/гипопноэ, как и другие показатели функционирования организма, может существенно варьировать от дня ко дню. Формулировка диагноза
Для кодировки заболевания в Международной классификации болезней 10 пересмотра предусмотрен код G47.3 (central, obstructive sleep apnoea). Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидностьГипоксемия во время ночного сна может играть негативную роль в развитии, нестабильном течении, рефрактерности к лечению многих соматических заболеваний:
Тяжелый СОАГС ассоциируется со значительным (в 3,8 раза в исследовании Wisconsin Sleep Cohort) повышением общей смертности, преимущественно за счет сердечно–сосудистых летальных исходов (Свиряев Ю.В. и соавт., 2011; He J., et al., 1988; Young T ., et al., 2008; Rich J ., et al., 2012). Негативное влияние СОАГС на смертность может реализовываться через повышение рисков артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, инсульта. В случаях коморбидных соматических заболеваний возрастает роль активного лечения СОАГС, позволяющего улучшить течение сопутствующих болезней. Например, в 12–летнем проспективном исследовании у пациентов с выраженным СОАГС, которым проводилось аппаратное лечение, риск артериальной гипертензии был ниже на 40%, по сравнению с пациентами без аппаратного лечения (Marin J.M., et al., 2012). CPAP терапия значительно уменьшает частоту ночной ишемии миокарда (Peled N., et al., 1999). Аппаратное лечение СОАГС может снизить сердечно–сосудистую смертность, в то же время для более точной оценки необходимы большие рандомизированные исследования (Marin J.M., et al., 2005; Bradley T.D., et al., 2009; Campos-Rodriguez F., et al., 2012; Martinez-Garcia M.A., et al., 2012). Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ снаПредложены следующие лечебные мероприятия по лечению СОАГС:
Аппаратное лечениеВ тяжелых случаях СОАГС пациентам показано аппаратное лечение с помощью устройств, создающих положительное давление в дыхательных путях. Аппарат представляет собой портативный компрессор, который под постоянным положительным давлением подает воздух в дыхательные пути пациента и таким образом предупреждается сужение верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций. Показаниями для аппаратного лечения являются следующие (CTS, 2011):
Предпочтительнее использовать аппараты с автоматическим подбором необходимой величины давления в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во время сна . Библиография
Каталог: doc -> city doc -> Учебная программа по спецкурсу «Особенности фр при заболеваниях и повреждениях у детей и подростков» для специальности 1- 03 02 01 «Физическая культура» doc -> I семестр Лечебная физическая культура doc -> Программа практики производственная Вид практики city -> Фгбу «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» со рамн Скачать 311.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|