Лекция VII. Депрессии у детей и подростков

Всего 30-40 лет назад многие детские психиатры отвергали возможность возникновения депрессии в детском возрасте, считая ее присущей только созревающей или зрелой личности, а признаки угнетения и печали не признавали проявлениями депрессии в детстве. Несмотря на то, что с тех пор в специальной психиатрической литературе появилось множество сообщений о депрессивных состояниях в детстве, в том числе у детей младшего дошкольного возраста, все еще высказываются сомнения в существовании выраженной депрессии до 10-12-летнего возраста, а сам термин «детская депрессия» считается двусмысленным и спорным.

Долгое время обсуждался вопрос о возможности возникновения депрессивных состояний в младенческом возрасте, возникших в связи с «сепарацией», «фрустрацией» и «депривацией» при отделении от матери или при ее несостоятельности. До сих пор внимание детских психиатров привлекает особый синдром - «анаклитическая депрессия», развивающаяся у младенцев, полностью отделенных от матерей и испытывающих эмоциональный дефицит. После отрыва от матери дети, до этого момента активные, веселые, доверчивые, общительные, становились плаксивыми, пугливыми, раздражительными, негативистичными, переставали активно играть. Стадия сопротивления сменялась стадией истощения: прогрессировала потеря интереса к окружающему, исчезала плаксивость, присоединялась аутоэротическая активность. Состояние младенца напоминало летаргический сон, отмечались бессонница, резкое снижение аппетита или отказ от еды, потеря массы тела, а также нарастание склонности к простудным заболеваниям и экземе. Такие состояния наблюдались между 6 и 11 месяцами жизни и были обратимыми, если в течение 3 месяцев ребенка возвращали матери. В противном случае возникал необратимый синдром детского госпитализма с грубым нарушением развития и картиной «ажитированной идиотии».

К настоящему времени доказано, что депрессивные расстройства, в том числе эндогенные (при циклотимии и шизофрении), могут возникать в любом возрастном периоде детства, начиная с младенчества, в своеобразных формах, обусловленных влиянием возрастной личностной динамики.

По нашим данным, депрессивные состояния у подростков (13-17 лет) отмечаются приблизительно в 19% случаев в популяции старших школьников: от 11% в обычной популяции до 28% среди подростков с выраженными формами школьной дизадаптации и до 53% в группе подростков с наиболее выраженной степенью социальной дизадаптации. Данных о распространенности депрессий у детей дошкольного и младшего школьного возраста не имеется. Между тем депрессии, по-видимому, чрезвычайно распространены в детском возрасте, на что указывают имеющиеся данные о частоте депрессивных состояний у школьников - от 20% до 85% популяции (по данным разных авторов), а также сведения о нарастающем числе самоубийств в препубертатном и подростковом возрасте и омоложении суицидального поведения (вплоть до дошкольного возраста)..

Депрессии у детей и подростков с трудом распознаются, во-первых, из-за того, что смешиваются с «нормальными» возрастными изменениями, а во-вторых, в силу их собственной специфики, обусловленной возрастом возникновения. Попытки диагностики депрессии встречают зачастую непреодолимые трудности из-за крайней изменчивости, неустойчивости, многообразия симптоматики - «хаоса симптоматики», порожденного одновременным влиянием на ребенка множества внешних факторов.

В качестве типичных черт депрессий в детстве разные авторы называют их кратковременность, быстроту смены депрессивных состояний возбуждением, эпизоды тревоги и страха, навязчивости, массивность вегетативных нарушений, выраженность фиксации на своем физическом состоянии, школьную неуспеваемость, грубость, нарушения поведения. Проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, депрессия «рядится в разные одежки», принимая все новые «образы». В младенчестве, во время симбиоза ребенка с матерью, депрессия проявляется преимущественно в психосоматическом выражении: в симптомах нарушения пищеварения, сна, многообразных соматовегетативных расстройствах (к примеру, немотивированных повышениях температуры), прекращении развития, разрыве контактов. Позже, в дошкольном возрасте, депрессия характеризуется признаками страха, моторными расстройствами, плачем, блеклостью инициативы, тенденцией к изоляции, приступами немотивированного плача, агрессивностью, регрессивными симптомами (энурез, энкопрез), а также усилением боязливости и появлением тревоги, а у младших школьников - периодическим спадом работоспособности в комбинации с раздражительностью, робостью, неуверенностью, незаинтересованностью в учебе и играх, приступами плача и ощущением безрадостности существования. Чем ближе к пубертату, тем отчетливее выступают дисгармоничность, наклонность к замкнутости, мудрствованию и резонерству. Для депрессии в детстве характерны колебания интенсивности симптоматики в зависимости от времени суток и жизненной ситуации. Повышенные требования ведут к усилению депрессии, и, напротив, депрессивные симптомы иногда полностью исчезают при снижении требований и школьных нагрузок.

Общепризнанным является тот факт, что депрессия у ребенка всегда является «маскированной», т. е. трудно распознаваемой из-за обилия соматических расстройств, негативизма, недовольно-ворчливого настроения, повышения чувствительности, поведенческих расстройств. Нераспознанные (часто по вине родителей и педагогов) депрессивные расстройства, особенно повторяющиеся или затяжные депрессивные фазы в возрасте «первичной социализации», приводят к тяжелым формам дизадаптации, имеющим порой необратимый характер.

Депрессия в детстве в основном развивается постепенно, после более или менее длительного периода предвестников, во время которого депрессивная симптоматика имеет стертый, фрагментарный характер. На первый план выступают вегетативные расстройства, ограничивающиеся нарушением сна, аппетита и повышением температуры, и отрывочные, непостоянные соматические жалобы, сопровождающиеся слезливостью, неотчетливыми жалобами на скуку, периодами молчаливости и отгороженности. Такие дети никогда не попадают в поле зрения детского психиатра, поскольку начальные этапы депрессии обычно расцениваются как соматическое заболевание или астеническое состояние после перенесенного соматического заболевания. Между тем, на ранних стадиях болезни имеется ряд характерных для депрессии признаков, к которым, прежде всего, относится изменение поведения ребенка (или «изменение характера»): веселый, общительный, подвижный ребенок неожиданно становится плаксивым, медлительным, замкнутым; ласковый и доброжелательный - злым, драчливым, ворчливым; любознательный и активный - безразличным, чрезмерно послушным. Другим важным признаком депрессии в инициальном периоде является изменение формы эмоционального реагирования с отсутствием обычного оживления при встрече со знакомыми, неулыбчивостью, отказом отвечать на вопросы, недоверчивостью, нежеланием подойти к другим детям, читать, смотреть телевизионные передачи. Изменяется и характер игры: склонные к шумным, подвижным играм дети охотнее играют в одиночестве, избегая в то же время игр, требующих интеллектуального напряжения и внимания; дошкольники отказываются от любимых и новых игрушек, игра их становится более примитивной, а младшие школьники возвращаются к забытым игрушкам и проводят за игрой весь день. Резко меняется внешний облик ребенка, что выражается не только в похудании, бледности и синеве под глазами, но и в понурой или напряженной позе, угрюмом или грустном выражении лица, беспокойном или потухшем взгляде.

Вегетативные, соматические расстройства и боли являются наиболее частыми и на высоте депрессии. Нарушения сна заключаются в изменении его продолжительности (укорочении или, наоборот, необычайном удлинении), затрудненности засыпания, чуткости, беспокойстве ночного сна, прерывающегося кошмарными сновидениями с частым пробуждением и плачем, в нарушении ритма «сна-бодрствования». Наряду с нарушением сна часто возникает расстройство питания, чаще всего в форме резкого снижения аппетита или появления избирательности в пище, предпочтения однородных видов пищи, например, сладкого или фруктов, упорных тошнот и рвот с последующим иногда весьма значительным снижением массы тела. В некоторых случаях ведущим в картине болезни является полное отсутствие аппетита, приводящее к резкому физическому истощению; при этом депрессивные расстройства на протяжение многих месяцев не выявляются, что служит поводом для многократных обследований в соматических больницах. Реже отмечается расстройство аппетита в виде прожорливости, неразборчивости в еде с отсутствием чувства насыщения и чрезмерной прибавкой в весе. Среди других вегетативных расстройств наиболее частым является нарушение терморегуляции: длительный период слегка повышенной температуры - до 37,1^о - 37,3^о (субфебрилитет) или кратковременные необъяснимые подъемы температуры до 39^о-42^о. Запоры, потливость, зябкость, похолодание конечностей наиболее часты при депрессивных состояниях у подростков, но чрезвычайно редки у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Несколько чаще у них отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия) или другие функциональные нарушения сердечного ритма (к примеру, экстрасистолия), склонность к понижению или повышению артериального давления и расширение зрачков.

Уже в первые дни и недели после начала депрессии, на фоне еще неразвернутого, стертого снижения настроения большинство детей обнаруживает признаки физического недомогания и высказывает жалобы на неприятные телесные ощущения (сердцебиение, головокружение, распирание барабанных перепонок, чувство жжения в груди, «неудобство», «беспокойство» в ногах и руках) и боли (боли в сердце, при мочеиспускании, в голове, в животе, спине, конечностях и т. п.). Эти расстройства являются либо крайне разнообразными, нестойкими, часто сменяющими друг друга, либо, напротив, монотонными, однозначными, элементарными, ограниченными одной изолированной жалобой. Наиболее часто у детей дошкольного возраста отмечаются боли в животе, а у детей младшего школьного и препубертатного возраста - жалобы на головную боль. Чаще всего массивные болевые расстройства не являются постоянными, а повторяются в виде очерченных приступов со страхом, общим беспокойством и плачем. Приступообразный характер имеют и состояния затрудненности дыхания, ощущения неполноты или невозможности вдоха, сопровождающиеся страхом неминуемого удушья. Нередко в детстве депрессию маскирует псевдоневрологическая симптоматика, к которой относятся расстройства, имитирующие неврологическое заболевание: невозможность стоять, нарушение чувствительности кистей рук по типу «перчаток» с невозможностью писать, боли в ногах с нарушением походки, нарушение зрения, «слепота», глухота, сильные головные боли с головокружением, нарушением координации движений и кратковременными обморочными состояниями.

Названные вегетативные и болевые расстройства в сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью, похуданием, изменением всего облика ребенка (землистый цвет лица, бледность слизистых, «круги» под глазами, понурый вид, согбенная поза, шаркающая походка и т. д.) создают видимость картины тяжелого физического недуга и в первое время являются предметом пристального внимания педиатров или хирургов.

Дети, особенно дошкольного или младшего школьного возраста, на фоне депрессии заметно чаще, чем до ее начала, болеют простудными и детскими инфекционными заболеваниями. «Цепочка» инфекций, вызывающая естественную для таких случаев астенизацию (слабость, вялость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость), еще больше усложняет и маскирует депрессивную симптоматику. Это явление, известное при реактивных депрессиях у детей (например, при первых месяцах посещения детского сада, помещении в детский санаторий, т. е. при отделении от матери, семьи), а также у подростков и взрослых при депрессиях различного происхождения и связанное со снижением витального (жизненного) тонуса, названо нами «соматопсихическим синергизмом».

Дети, даже школьники в предподростковом возрасте, крайне редко жалуются на «тоску», а чаще говорят, что им «печально», «грустно», «невыносимо», «хочется плакать», «тяжело на сердце», «камень на сердце», «темная стена». В отличие от депрессивных взрослых, у детей отмечаются повышенная слезливость или постоянная готовность к плачу, выраженные тем больше, чем моложе ребенок. Депрессивные дети плачут по малейшему поводу: при обиде, замечании или поощрении, при любом вопросе, предложении, приходе в дом постороннего, появлении новой игрушки и т. п.

Значительно более частым у детей является депрессивное настроение с тревогой - депрессивным аффектом, характеризующимся ощущением внутреннего тягостного беспричинного, бессодержательного беспокойства, напряженности, неясной угрозы, предчувствия опасности. У маленьких детей в связи со слабостью словесного выражения преобладание тревожного аффекта устанавливается на основании своеобразного поведения: беспокойный взгляд, суетливость, напряженность, ожидание неприятного, плач или отчаянный крик при изменении ситуации. У детей постарше жалобы соответствуют определениям: «нет покоя», «как-то не по себе», «внутренняя дрожь», «неспокойно». Тревога, как правило, нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным возбуждением, максимальная выраженностью которого наблюдается в состоянии тревожного раптуса (резкого возбуждения).

Как правило (но не всегда), отмечается трансформация беспредметной тревоги в конкретный страх: остаться одному на всем свете, потерять маму, страх, что мама не придет за ним в детский сад, что по дороге домой она попадет под машину или ее убьют бандиты. Чаще всего опасения охватывают привычную жизненную сферу ребенка (домашняя обстановка, отношения с родителями, приятелями, педагогами, успеваемость и т. д.) и базируются на существующих в действительности, но преувеличенных ситуационных трудностях. Более сложной фабула опасений становится при акценте на будущем: вдруг будет война, погибнет все живое, не хватит воздуха, воды, пищи? как жить дальше, когда умрут родители? сможет ли он, став взрослым, быть настоящим человеком, выучиться, иметь специальность, семью? - «Вдруг стану плохим человеком, бандитом, попаду в тюрьму?», «Как же буду жить дальше такая больная?» и т. п.

Крайне характерен для депрессий в детстве и страх, который трудно, а зачастую и невозможно у ребенка отделить от тревоги. Преобладающим является страх, связанный с переживанием угрозы существованию, сопровождающийся выраженным моторным беспокойством, бессонницей и всегда наблюдающийся при приступообразных состояниях с соматическими и болевыми расстройствами. Нередко страх приобретает характер громадности («гибель мира», «конец света», «атомная война», «нейтронная война», «гибель всех людей» и т. п.). Страх перед будущим (будущей жизнью и будущей смертью) также, как правило, возникает в виде кратковременных эпизодов со слезами, речевым возбуждением, множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни. Свойственным детскому возрасту является страх с характерным транзитивизмом, при котором на первый план выступают опасения за жизнь и здоровье родителей.

Тревога и страх имеют тенденцию к усилению в вечернее и ночное время и сопровождаются иллюзорным обманом восприятия, чувством присутствия постороннего, элементарными слуховыми, тактильными (ощущение прикосновения) и зрительными галлюцинациями (насекомые, змеи, мелкие животные). Тревога и страх тесно связаны с трудностями засыпания, прерывистостью сна, бессонницей, ночным плачем, устрашающими сновидениями.

Депрессивные расстройства не исчерпываются тоской, тревогой, страхом, скукой: нередко на первый план выступает так называемый дисфорический фон настроения, при котором преобладает раздражительность с гневливостью и агрессией. Дети и подростки всем недовольны, недоброжелательны, склонны к эпизодам злобы, возникающим по малейшему поводу, грубы, драчливы, часто циничны. При этом вспышки ярости, активного сопротивления с драчливостью, грубостью, бранью, как правило, провоцируются извне и чередуются с периодами слезливости и подавленности.

Тяжелое, мрачное, угрюмое, безрадостное настроение с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности, брюзгливым недовольством собой и окружающими, всем миром, враждебностью формирует основной депрессивный фон детско-подростковой депрессии, называющейся Unlust-депрессией. Unlust-аффект нередко выступает в сочетании с замкнутостью, напряженностью, малодоступностью, ворчливостью; при этом доминируют высказывания типа: «Я злой», «Всех ненавижу», «Вокруг все грязное, мерзкое, и я сама не лучше», «Всех бы разорвал», «Дайте автомат - всех перестреляю и себя убью» и т. п. При этом часто возникает необъяснимая и необоснованная неприязнь по отношению к самым близким людям, чаще всего к матери.

У детей младенческого или младшего дошкольного возраста при отсутствии речи или частичной ее сформированности снижение настроения иногда выявляется только в процессе наблюдения за поведением ребенка: понурый, скучный или мрачный вид, беспокойство или безучастность, рыдания или заунывное хныканье, безрадостность, нежелание подойти к детям, отказ от игрушек, отсутствие прежней живости, замедленность движений - все эти признаки свидетельствуют о снижении настроения у маленького ребенка.

Идеи самообвинения и самоуничижения у детей дошкольного и младщего школьного возраста всегда отрывочны, эпизодичны и выражаются в наивных высказываниях: «Я плохой, потому что не люблю кисель и запеканку», «не умею кататься на велосипеде», «обижаю маму», «мучаю маму, и отец поседел», «я самая больная, плохая, мне стыдно с детьми», «я грязная и не умею учиться». Идеи самообвинения, неполноценности и в препубертатном возрасте, за редким исключением, являются непостоянными, крайне рудиментарными, а их фабула ограничивается семейно-школьными проблемами. Но все же при депрессии в детском возрасте, в отличие от взрослых, низкая самооценка и идеи виновности не доминируют, достаточно редки, а выступают в сочетании с более пышными идеями заброшенности, ощущением несправедливо нанесенной обиды и жалости к самому себе, т. е. в отличие от взрослых, «вектор вины» при детской депрессии направлен вовне. Дети недовольны отношением к ним родителей, считают их виновными в плохом самочувствии, сниженном настроении, высказывают массу претензий и упреков. Начиная сомневаться в любви родителей, они много раз в день задают один и тот же вопрос: «Ты любишь меня?», но при положительном ответе и ласке успокаиваются ненадолго, ловят взгляды близких, наивными способами пытаются проверить их любовь. Чувство заброшенности и ревность особенно резко обнажаются при рождении нового ребенка или появлении маленького гостя. Такая ревность нередко сопровождается агрессией - дети предлагают родителям «выбросить» ребенка, вернуть его в больницу, стремятся причинить ему боль, ущипнуть, укусить, выбросить из коляски. Всякое замечание, недовольство родителей провоцируют приступы двигательного беспокойства с криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками вплоть до демонстративных попыток самоубийства или, наоборот, усиливают молчаливость, отгороженность.

Сенситивные идеи отношения у детей школьного возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой выражаются в следующем: дети считают, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неумением играть, что сами они неинтересны, неприятны даже родителям, которые отдают предпочтение другим детям в семье.

О депрессивной замедленности мышления у ребенка скорее можно судить по косвенным признакам: замедленности речи, односложности и долгом обдумывании ответов, отказе от игр, требующих умственного напряжения и внимания, нежелании слушать некогда любимое чтение книг. После 6-летнего возраста замедленность мышления нарастает, проявляясь в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Дети все больше времени тратят на приготовление домашних заданий, не понимают прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могут вспомнить его у доски, не могут решить простейших задач, путают счет, делают ошибки в элементарных вычислениях, жалуются, что не понимают объяснений учителя, уроки учат в течение всего дня с помощью родителей или совсем прекращают выполнять домашние задания. При этом много плачут, причитая, что «все равно будет двойка». Не могут сосредоточиться, становятся крайне рассеянными, забывают приготовить уроки, принести в школу тетради и учебники, жалуются на поглупение: «Память испортилась, совсем глупая стала», «не умею учиться», «силюсь понять и не понимаю».

Степень выраженности двигательной заторможенности у большинства детей в депрессии является незначительной, колеблющейся на протяжение суток. В некоторых случаях на непродолжительном отрезке времени обнаруживаются резкие колебания в двигательной сфере - от явной заторможенности до повышенной двигательной активности, особенно выраженной в приступах тревожного возбуждения и истерически окрашенных эпизодах. Более очевидно двигательная заторможенность проявляется при депрессиях в младшем школьном и подростковом возрасте: появляется несвойственная ребенку медлительность - дети подолгу одеваются, часто опаздывая из-за этого в школу, не могут бегать на переменах, избегают подвижных игр, на уроках физкультуры выглядят вялыми и неуклюжими.

Депрессивные состояния у детей и подростков имеют сложную структуру, представляя собой сочетание истинной депрессивной симптоматики, своеобразно преломленной в соответствии с возрастом ребенка, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность по-прежнему усваивать школьную программу, свободно держаться в детском коллективе, а также на те социальные и педагогические меры воздействия, с которыми из-за нераспознанности болезненного состояния подходят к этим детям взрослые. К таким личностным реакциям относятся отказ от посещения школы, различного рода истерические состояния, конфликтность, нарушения поведения с антидисциплинарными поступками, прогулами уроков, агрессивностью, тягой к асоциальным группировкам.

На фоне затяжных депрессивных состояний у детей нередко возникают тики, навязчивые действия, навязчивые страхи и особенно «школьные фобии» - страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, иногда сопровождающийся заиканием и частичной утратой активной речи (мутизмом), уходами, побегами и полным отказом от посещения школы. «Школьные фобии» имеют свойство не исчезать сразу даже при полном исчезновении депрессивной симптоматики. В период улучшения, обычно вечером, ребенок дает слово завтра же отправиться в школу, готовит уроки, собирает портфель, а наутро либо наотрез отказывается выполнять свое обещание, либо доходит до ворот школы и возвращается домой. Ребенок чаще всего не может связно объяснить свое поведение, в ответ на все вопросы лишь повторяя: «не могу», «не хочу», «не буду учиться», либо каждый раз ссылаясь на новые несущественные причины. Он весел и спокоен, когда в связи с соматическим заболеванием или каникулами родители прекращают обсуждать вопрос о школе. Постепенно возобновляются контакты с одноклассниками, ребенок становится все более активным, подвижным, много гуляет, бегает и ничем не отличается от сверстников, но по-прежнему активно протестует против посещения школы. Такие состояния с затянувшейся «школьной фобией» иногда продолжаются долгое время - до 3-4 лет, все более отдаляя ребенка от реальной возможности наверстать упущенное. Отграничение собственно депрессии от следовой «школьной фобии» является порой весьма затруднительным.

При депрессии у детей любого возраста возможно возникновение так называемых регрессивных расстройств, т. е. возврата к формам эмоциональных реакций, поведения и навыкам, свойственным младшему возрасту, в том числе энуреза и энкопреза, пуэрилизма.

Одной из характерных особенностей депрессии в детском возрасте является появление наряду с другими симптомами признаков психической сверхчувствительности (гиперсенситивности), в том числе обидчивости, впечатлительности, гипертрофированной жалостливости. Дети болезненно реагируют на малейшую несправедливость по отношению к себе и другим, испытывают острое сочувствие, в том числе по отношению к животным и неодушевленным предметам.

Специфической особенностью депрессии у ребенка является также склонность к возникновению приступообразных состояний речевого и двигательного возбуждения с плачем, криком, агрессивными и суицидальными тенденциями – раптоидные состояния. Такие состояния характеризуются безудержным движением - иногда бесцельным бегом (по комнате, вокруг дома, по улице, часто наперерез движущемуся транспорту), множеством лишних движений, раскачиванием туловища, метанием из стороны в сторону. При этом жалобы детей ограничиваются лаконичным: «не могу так больше», «в груди вода и пожар», сопровождающимися однотипными причитаниями или криком. При ведущем тревожном и боязливом настроении также отмечаются очерченные состояния возбуждения с «чрезмерным плачем» и стереотипными вопросами: «Я не умру?», «Все будет хорошо?», «Войны не будет?». Состояния возбуждения нередко возникают в связи с ничтожным поводом и часто истерически окрашены. Так, в момент безудержного движения дети бьют посуду, ломают игрушки, рвут одежду, выскакивают на балкон, во двор и там демонстративно пронзительно кричат, валяются по полу, бьются головой о стену, даже грызут ножки стула. При этом выкрикивают, что больше не могут, не будут жить, что лучше умереть, а нередко и предпринимают попытки покончить с собой. Такие состояния продолжаются от 10-15 минут до 2 часов и сменяются двигательной заторможенностью с молчаливостью и малой доступностью. Столь же непродолжительны и состояния с мучительными телесными ощущениями и острым страхом смерти, протекающие с двигательным беспокойством («панические атаки»), реже - с обездвиженностью.

Депрессивная симптоматика в детстве очень редко является устойчивой и формирует картину цельного, очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей характерны изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных, временных и незавершенных, в сочетании слагающихся в сложную и калейдоскопическую картину. Преобладание того или иного настроения и его напряженность у ребенка в течение суток являются непостоянными и зависят как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчивым является и состояние двигательной сферы с чередованием малоподвижности и двигательного возбуждения. В преобладающем большинстве случаев отмечается непрерывная «пульсация» в настроении, самочувствии и состоянии моторики, что создает картину «аффективного шторма». Суточные изменения настроения у детей при депрессиях являются более сглаженными, чем у больных подросткового и зрелого возраста. Улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня почти всегда отсутствует. В первой половине дня в основном преобладают слабость, вялость, медлительность, заторможенность, чувство грусти, печали, тоски или скуки; днем отмечаются усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастают слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность, злобность. Очерченные, кратковременные эпизоды возбуждения наблюдаются преимущественно в вечернее время. Поздним вечером и ночью превалирующими становятся тревога и страх, сопровождающиеся иногда иллюзиями и бессонницей. При субъективной оценке своего состояния дети обычно отмечают ухудшение самочувствия к вечеру, боятся приближения темноты, наступления ночи в связи со «страхом страха». У детей школьного возраста работоспособность не восстанавливается во второй половине дня, как это происходит при неглубокой депрессии у взрослых. Это определенно связано как с нарастающими к вечеру тревогой и беспокойством, так и с повышенной утомляемостью депрессивного ребенка. Такой суточный ритм в немалой степени способствует дизадаптации ребенка, лишенного возможности частичной компенсации в течение суток.

Абсолютно доминирующей ситуацией, провоцирующей депрессию у младенцев и детей младшего дошкольного возраста, является отделение от матери при помещении в санаторий, круглосуточные детские ясли, дом ребенка, больницу и т. п., утрата матери (смерть, заключение), особое состояние матери (депрессия, психоз, отгороженость в связи с неблагоприятными семейными обстоятельствами). У детей старше 4 лет провоцирующую роль очень часто играет длительная неблагополучная семейная ситуация (скандалы, развод, длительная болезнь и смерть близких) и рождение другого ребенка в семье. Следует отметить, что в этих случаях ребенка почти никогда не посвящают в запутанные семейные отношения, скрывают смерть родных, уход отца, поэтому и здесь, по-видимому, роль психотравмы играют депрессивное настроение, загруженность, отгороженность матери. Начиная с 7-летнего возраста наиболее значимым психогенным фактором являются проблемы, связанные со школой, - незначительные, с точки зрения взрослого человека, но чрезвычайно актуальные в детстве: смена класса, учителя, переезд на новую квартиру и переход в другую школу, отставание от сверстников в связи с длительным соматическим заболеванием, оскорбительное поведение учителя и т. п. Нередко депрессивное состояние возникает сразу же после поступления в 1 класс при неправильном педагогическом подходе с запугиванием и унижением тормозимого и очень ранимого ребенка. При этом сложные отношения с одноклассниками, которым родители склонны приписывать решающую роль в происхождении болезненного состояния у ребенка, является чаще всего не причиной, а уже следствием болезни. Значительно реже депрессии предшествует острое соматическое заболевание (токсический грипп, тяжелая ангина, детские инфекции) или смешанная психогенно-соматогенная провокация (тяжелое соматическое заболевание и помещение в больницу, испуг). Наиболее актуальной психотравмой, способной вызвать невротическую депрессию или явиться провоцирующим фактором для возникновения эндогенной депрессии у подростка, являются нарушения отношений со сверстниками (ссора с другом или подругой, ситуации, снижающие мнение коллектива в отношении подростка, смена места жительства и школы, в связи с чем нарушаются прежние эмоциональные связи и подросток попадает в новый сложившийся коллектив и новые условия обучения, которым не всегда соответствует).

Приблизительно у трети депрессивных детей (начиная с 6-летнего возраста) и подростков обнаруживаются суицидальные тенденции (высказывания, намерения, угрозы, попытки). В некоторых случаях суицидальная попытка служит поводом для первого обращения к психиатру и первого стацио­нирования ребенка/подростка, но аутоагрессивное по­ведение возникает чаще на фоне достаточно продолжительного нераспознанно­го депрессивного состояния, порой не первого по счету. При этом задолго до совершения суицидального акта в большинстве случаев имеют место отрывочные высказывания о бессмысленности жизни, жела­нии умереть или угрозы самоубийства. Суицидальное поведение является «барометром тяжести детско-подростковой депрессии».

Правильная оценка детского суицидального поведения осложняется тем обстоятельством, что в понимании ребенка смерть не означает бесповоротного прекращения жизни, иногда отожествляется с иным су­ществованием, не является необратимой, а суицидальная попытка не всегда однозначно свидетельствует о желании умереть. Понимание смерти у ребенка как безвозвратного прекращения жизни созревает только к пубертатному периоду.

Суицидальное поведение при депрессиях в детско-подростковом возрасте отмечается в различных формах: в виде обдуманных суицидальных актов, обусловленных депрессивными переживаниями, импульсивных суицидальных попыток в момент меланхолического раптуса (т. е. на высоте депрессивных переживаний и двигательного возбуждения) и демонстративных (или шантажных) суицидальных попыток.

Абсолютно преобладающими при депрессиях в дошкольном возрасте являются импульсивные суицидальные попытки в момент меланхолического раптуса; начиная с младшего школьного возраста возникают суицидальные тен­денции в виде демонс­тративных суицидальных действий, направленных не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенным социальных связей, и нарастание к препубертату обдуманного суицидального поведения при резком сокращении числа импульсивных суицидов. Установлены возможность трансформации суицидальных тенденций от относительно безобидных случа­ев самоагрессии к опасным для жизни продуманным суицидальным по­пыткам, а также возможность тяжелых последствий и даже смертельных исходов при демонстративных суицидальных попытках у детей и подростков. Все это говорит о необ­ходимости раннего выявления суицидальных тенденций при депрессиях в детском возрасте и максимального внимания к детям с суицидальными мыслями, угрозами или фантазиями. Исходя из этого представления общепринятым считается квалификация всех суицидальных действий в детско-подростковом воз­расте как истинных, заставляющая почти всегда стационировать детей с суицидальными тенденциями для исключения суицидального риска.

Таким образом, депрессии в детстве возникают начиная с младенческого возраста и преимущественно представляют собой длительное патологическое состояние, на фоне которого выступают короткие очерченные эпизоды возбуждения, связанного со страхом, тревогой, тоской или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом.

В связи со своеобразием проявлений депрессия в детском и подростковом возрасте нуждается в отграничении прежде всего от соматического заболевания, психопатоподобного синдрома и, реже, олигофрении. Здесь мы остановимся лишь на трех типологических вариантах детской депрессии - соматизированной, психопатоподобной и ступидной, представляющих значительные сложности для дифференциальной диагностики и, соответственно, создающих серьезные предпосылки для затяжных и глубоких форм социальной и школьной дизадаптации.

В СОМАТИЗИРОВАННОЙ ДЕПРЕССИИ на первый план выступает та или иная соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые тем не менее всегда присутствуют и могут быть выявлены. К соматизированным относятся те депрессии, в которых патологические телесные ощущения настолько выражены и массивны, что на долгое время заслоняют собой собственно депрессивную симптоматику.

При затяжном характере соматизированных депрессий постепенно нарастает снижение успеваемости, связанное как с замедленностью мышления и снижением витального тонуса, так и с частыми длительными пропусками школы. Наряду с этим выявляются идеи несостоятельности, самоуничижения, а также сенситивные идеи отношения. Школьники избегают общества сверстников, шумных, подвижных игр; становятся тихими, беспомощными и одинокими. Основную роль, однако, в возникновении школьной дизадаптации при затяжных или часто повторяющихся соматизированных депрессиях играет неоправданное стремление врачей-педиатров и родителей больных «на всякий случай» (даже при отсутствии патологии со стороны внутренних органов) создать щадящий режим, запретить интеллектуальные, эмоциональные и физические нагрузки, ограничить контакты («ятрогенная» дизадаптация), что еще более фиксирует подростка на своем заболевании и в конечном счете нередко инвалидизирует его.

При ретроспективном анализе соматизированных депрессий был выявлен ряд признаков, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания:

1) Отсутствие изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в клинических анализах; несоответствие глубины астенических проявлений незначительной соматовегетативной патологии.

2) Особый характер соматоалгических жалоб: затяжные, упорные неприятные ощущения и боли; отсутствие эффекта при применении обычных терапевтических средств; нередко множественность жалоб с тенденцией к изменчивости и миграции болевых ощущений, несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичность жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновение упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.

3) Фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением мучительных телесных ощущений, сопровождающихся страхом, особенно страхом смерти.

4) Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения. Детской и подростковой эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо, при неглубоких формах депрессии, сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и «полное выздоровление» (иногда повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

5) Психическая патология может быть заподозрена при таких нарушениях сна, как: длительное засыпание, страх и беспокойство перед сном, чуткость, прерывистость сна, сокращение его продолжительности, извращение ритма «сна-бодрствования», устрашающие сновидения.

6) Врачи и педагоги, наблюдающие ребенка многие годы в динамике, при возникновении депрессивного состояния могут обратить внимание на изменение внешнего облика ребенка (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций, «изменение характера» (веселый, подвижный, общительный неожиданно становился пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный - злым, агрессивным, ворчливым и т. п.).

7) Нарушение контакта со сверстниками, длительное расстройство сна и аппетита, появление агрессивных и особенно аутоагрессивных тенденций.

8) Возникновение на фоне соматического неблагополучия даже кратковременных и рудиментарных психических расстройств (навязчивостей, иллюзорных обманов восприятия и галлюцинаций, патологического фантазирования и т. д.).

9) Снижение активности, незаинтересованность в учебе, сужение круга интересов, ограничение контактов.

10) Глубокая социальная (школьная) дизадаптация, не соответствующая относительной легкости подозреваемого соматического заболевания и длительности болезни; сохранение школьной дизадаптации после исчезновения соматической патологии.