Методические рекомендации для практических врачей воронеж 2006

УДК 618.63.002.234

доцент кафедры общей врачебной практики ( семейной медицины ) с инфекционными болезнями ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко к.м.н. И.М. Черницын;

заместитель главного врача ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» по медицинскому обслуживанию детского населения к.м.н А.П.Савченко .

Методические рекомендации составлены ассистентом кафедры педиатрии института последипломного медицинского образования при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко к.м.н. Иванниковой Т. И Предназначены для врачей - педиатров, неонатологов, терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов.

В предлагаемых методических рекомендацияях в краткой форме представлены современные данные о распространенности, патофизиологии лактазной недостаточности, основных клинических проявления ее как у детей, так и у взрослых пациентов . Освещены вопросы диагностики и медикаментозного лечения. Особое внимание обращено на практические рекомендации по питанию детей и взрослых пациентов, страдающих лактазной недостаточностью.

Методические рекомендации утверждены на ЦМС ГОУ ВПО « ВГМА им. Н.Н. Бурденко».

Все права защищены.Никакая часть данных методических рекомендаций не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения автора.


СОДЕРЖАНИЕ
Введение.......................................................................................................................................4
Распространенность лактазной недостаточности...............................................................6
Патофизиология лактазной недостаточности......................................................................6
Симптомы непереносимости лактозы у взрослых пациентов и детей старшего возраста………………………………………………………………………………………….7
Особенности клинического течения лактазной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста.............................................................................................................8
Диагностика лактазной недостаточности.........................................................................10
Медикаментозная терапия больных с лактазной недостаточностью..........................12
Практические советы по питанию больных с лактазной недостаточностью...........12
Диетотерапия новорожденных и детей раннего возраста с лактазной недостаточностью.....................................................................................................................15
Приложение................................................................................................................................18

Введение

Многие открытия, связанные с проблемой непереносимости лактозы, были сделаны относительно недавно и пока не всегда используются должным образом в медицинских учреждениях. Непереносимость лактозы была впервые описана лишь в 60-х годах 20 века и по сравнению с другими проблемами медицины является достаточно « молодым » заболеванием. Серьезное изучение этой патологии осуществлялось достаточно медленно, и полученные результаты не всегда принимаются во внимание при диагностике желудочно - кишечных и прочих заболеваний. Даже многие гастроэнтерологи часто недооценивают значение непереносимости лактозы и ее последствий.

Необходимо отметить, что довольно часто лактазная недостаточность - это болезнь « семейная »: могут болеть дети; симптомы непереносимости нередко отмечаются у родителей, а также у старшего поколения в семьях в силу того, что после 40-летнего возраста отмечается физиологическое снижение активности фермента, расщепляющего лактозу. Поэтому в представленных методических рекомендациях освещены вопросы , касающиеся данной патологии для различных возрастных групп пациентов.

Лактоза ( молочный сахар ) является натуральным компонентом молока. Ее можно обнаружить не только в молоке, но и в любых молочных продуктах. Лактоза представляет собой дисахарид и состоит из двух молекул : галактозы и глюкозы. Даже в промышленном производстве готовых продуктов, не содержащих молока, используется углевод лактоза. Это объясняется многими причинами: добавление молочного сахара приводит к повышенной вязкости продукта, что вызывает приятные ощущения при жевании; из-за низкой сладости лактозы ( приблизительно третья часть по сравнению с сахарозой и половина по сравнению с глюкозой ) ее можно добавить в конечный продукт в относительно большом объеме, и это никак не скажется на его вкусовых качествах.

В процессе выпекания лактоза приобретает коричневую окраску. Поэтому она используется при производстве хлебобулочных изделий, картофеля фри и крокетов для улучшения товарного вида продукта. Кроме того , лактоза применяется при производстве хлебобулочных изделий еще и потому, что она не сбраживается дрожжами.

Благодаря своей способности стабилизировать яичный белок молочный сахар используется для обогащения продуктов протеинами.

Молочный сахар используется в больших количествах при изготовлении кондитерских изделий для изменения кристаллизационных свойств раствора сахара.

При производстве медикаментов лактоза находит применение в качестве наполнителя лекарственного препарата.

Лактоза является основой для ароматизаторов, подсластителей и усилителей вкуса.

Молоко отдельных видов млекопитащих имеет различную концентрацию лактозы : коровье и овечье молоко содержит 4,8 г лактозы в 100 мл , козье молоко – 4,1, кобылье молоко – 6,2 и человеческое ( женское ) молоко – 7,0 г в 100 мл.

Из-за дефицита лактазы молочный сахар не расщепляется в тонкой кишке, а в неизменном виде попадает в толстую кишку. Под воздействием бактерий кишечника образуется избыток жирных и желчных кислот, которые усиливают перистальтику и стимулируют появление гиперкинетической диареи. Эти же факторы могут инициировать и развитие секреторной диареи.

Кроме того, молочный сахар обладает способностью связываться с водой. Тем самым в просвете кишки, возникает повышенное « осмотическое давление ». Вследствие этого в просвет кишечника для восстановления осмотического равновесия начинает извне проникать воды и атомы натрия и хлора. Таким образом, за короткое время объем жидкости в тонкой кишке увеличивается в 5 раз. Речь идет об осмотически обусловленной перегрузке толстой кишки, вызывающей послабляющий эффект, т.е осмотическую диарею.

Образованные в процессе распада молекул молочного сахара газы : двуокись углерода, метан и водород – скапливаются в толстой кишке и частично выводятся оттуда в виде наружных газов. Но анатомическое расположение толстой кишки нередко способствует тому, что газы остаются в его петлях достаточно долго, что становится причиной сильного вздутия. Часть газов диффундирует через стенки кишечника и попадает в кровяное русло. Вследствие этого в зависимости от объема газа – возникает постоянное головокружение.

Постоянные поносы и накопление органических кислот создают в просвете кишечника кислую среду, это ведет к истончению слизистой оболочки кишечника. Вследствие этого повышается кишечная проницаемость, что в свою очередь приводит к проникновению высокомолекулярных соединений, обладающих высокой степенью аллергизирующей активности.

Нерасщепленные молекулы лактозы также попадают в кровяное русло. Но они не участвуют в обмене веществ и позднее выводятся с мочой.

Симптомы непереносимости лактозы у взрослых пациентов и детей старшего возраста.


*Отклонения в деятельности пищеварительного тракта.
- диарея. Диарея может начаться через 15-30 минут после приема пищи, содержащей лактозу, спустя несколько часов и даже в первой половине следующего дня. В зависимости от количества потребленной лактозы понос может быть более или менее продолжительным. Пациенты жалуются в зависимости от степени тяжести заболевания на водянистый и пенистый понос , у ряда больных отмечается кашицеобразный стул.

-вздутие живота Большое скопление газов в кишечнике приводит к чрезмерному вздутию подчревной области. Таким больным нередко кажется, что у них избыточный вес. Метеоризм вызывает чувство напряженности в области живота, а также постоянное ощущение тяжести.

-запоры. Этот симптом не зависит от непосредственного потребления лактозы, но может рассматриваться как следствие нарушения пищеварения.

-тошнота и рвота после приема пищи, содержащей большое количество молочного сахара.

-урчание в животе.

- боли в области живота. Спастические боли в подчревной и эпигастральной области после потребления молочного сахара. При регулярном потреблении лактозы появляются хронические боли при надавливании в подчревной области справа.

• 
  -отрыжка
  

*Дискомфорт

• 
  хроническая усталость
  
• 
  депрессивное состояние
  
• 
  боли в конечностях
  
• 
  внутреннее беспокойство
  
• 
  болезненное самочувствие
  
• 
  головокружение
  
• 
  головные боли
  
• 
  дефицит веса
  
• 
  нервозность
  
• 
  подавленность
  
• 
  ощущение напряжения
  
• 
  нарушение сна
  
• 
  проблемная кожа
  
• 
  неспособность сосредоточить свое внимание
  
• 
  разбитость
  

Особенности клинического течения лактазной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста.

Клиническая картина различных видов лактазной недостаточности, как первичной, так и вторичной, имеет большое сходство и характеризуется упорной диареей, срыгиваниями, рвотой, вздутием живота, снижением аппетита, беспокойством, недостаточными весовыми прибавками и, как следствие гипотрофией. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с большим количеством газов, иногда зеленью, с кислым запахом. Однако имеются и некоторые отличия в зависимости от вида лактазной недостаточности.

В настоящее время выделяют два типа врожденной лактазной недостаточности: лактазная недостаточность типа Холцел или доброкачественная лактазная недостаточность и злокачественная – тип Дюранд.

1-й тип отличается благоприятным течением. При этом типе имеет место нарушение синтеза белка, ответственного за образование мембранной лактазы. При второй типе лактазной недостаточности отмечается дефицит лизосомальной лактазы. Данный тип встречается обычно у детей от родственных браков и характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Отмечается упорная рвота после каждого кормления молоком и понос, который не поддается лечению обычными средствами, При этом виде недостаточности предполагаются также внекишечные дефекты, вызывающие ненормальный транспорт лактозы в систему циркуляции и , как следствие этого - токсическое воздействие лактозы на почки, лактозурию и аминоацидурию. Иногда при данном типе лактазной недостаточности отмечается и гипергликемия.

В настоящеее время выделяют еще и транзиторную неонатальную лактазную недостаточность, связанную с ограниченной способностью новорожденного ребенка в первые дни и недели жизни гидролизовать лактозу. Дело в том, что в норме лактаза достигает максимума активности уже после рождения ребенка, т.е позже других дисахаридаз, формирование активности которых происходит к 34 неделе внутриутробного развития.
Клинические проявления вторичной лактазной недостаточности сводятся в основном к поносам, рвоте, болям в животе, урчанию и вздутию после кормления молоком. Стул водянистый, пенистый с запахом уксуса. Обычно имеет место стеаторея. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Если продолжается молочное вскармливание постепенно развивается гипотрофия. Уменьшение количества молока или его отмена приводят к некоторой стабилизации в состоянии ребенка, однако с увеличением объема молочного кормления, симптоматика возобновляется вновь.

Вторичная лактазная недостаточность является самым частым вариантом непереносимости дисахаридов, в связи с локализацией лактазы в самых поверхностных отделах эпителия щеточной каймы. Она чаще других ферментов подвергается повреждению. При более глубоких поражениях обычно наблюдается сочетанный дефицит лактазы, сахаразы, изомальтазы, частично- мальтазы.

Вторичная лактазная недостаточность может развиваться при пищевой аллергии, после перенесенных кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии, после применения антибиотиков, проведения профилактических прививок, при дисбиозах кишечника, паразитарных инфекциях, целиакии, хронических воспалительных заболеваниях кишечника.


Факторы, оказывающие воздействие на появление симптомов заболевания
1.Индивидуальные проявления непереносимости лактозы

2.Количество потребленной лактозы

3.Состояние кишечной флоры

4.Состояние дезинтоксикационой функции печени

5.Количество и вид потребленной пищи. Продукты , содержащие молочный сахар, будут усваиваться значительно лучше, если они потребляются в сочетании с другими блюдами, поскольку, чем больше объем пищевой кашицы, тем медленнее осуществляется ее транспортировка по тонкому кишечнику. Следовательно контакты пищи с покрытыми лактазой стенками кишечника будут более частыми и продолжительными, что в свою очередь, приведет к лучшей переработке лактозы.

6.Физическое и психическое состояние

1. Наиболее простой и легкий способ обнаружения непереносимости лактозы – определение водорода в выдыхаемом воздухе. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, т.е он даже потенциально не может нанести вред пациенту. Принцип действия данного теста основан на следующем : если человек,страдающий непереносимостью лактозы, потребляет молочный сахар, то он перерабатывается в тонкой кишке не до конца и в нерасщепленном виде попадает в толстую кишку, где молекулы молочного сахара под воздействием кишечных бактерий разлагаются с образованием различных газов. Из этих газов: водорода, метана и двуокиси углевода – для проведения дыхательного теста важен лишь водород.Он диффундирует через стенку кишечника и затем выделяется легкими во внешнюю среду. Чем выше степень непереносимости лактозы, тем меньше фермента лактазы необходимо для распада лактозы в тонкой кишке, и следовательно, тем большее количество лактозы разлагается при участии бактерий в толстой кишке, и тем выше будет содержание водорода в выдыхаемом воздухе. Показатели более 200 ppm (parts per million – количество частиц ( молекул ) водорода на 1 млн воздушных частиц) свидетельствуют о ярко выраженной непереносимости лактозы.

2. Тест с нагрузкой лактозой основывается на следующем принципе: в процессе расщепления лактозы в тонкой кишке происходит высвобождение глюкозы. Она проникает через стенку кишечника и попадает в кровяное русло. При оральном потреблении лактозы концентрация глюкозы в крови повышается. В случае дефицита лактазы в кровяное русло попадает соответственно, меньшее количество глюкозы. Содержание глюкозы крови определяется через определенные промежутки времени. Если показатели всех измерений не превышают 2 ммоль л, это является признаком наличия непереносимости лактозы.

Более упрощенный тест с нагрузкой – определение глюкозы крови натощак и через 30 минут после нагрузки. В норме прирост глюкозы в крови через 30 минут после нагрузки должен быть более 1,1 ммоль  л от исходного уровня; плоская сахарная кивая говорит о дисахаридазной недостаточности.

3.Коственным методом диагностики лактазной недостаточности является определение концентрации общей галактозы в моче или отношения галактоза  креатинин ( тест толерантности к лактозе )

4.Скрининговые методы диагностики лактазной недостаточности ( проба Велька ), основанные на определении лактозы в кале и моче.

5.Метод определения экскреции углеводов методом тонкослойной хроматографии.

6.Самым достоверным методом диагностики непереносимости лактозы является биопсия слизистой оболочки стенки тонкой кишки с определением ферментативной активности и определение активности дисахаридаз в смывах , получаемых при эндоскопическом исследовании.

Однако эти методы не могут широко использоваться во врачебной практике, так как являются или слишком дорогими или очень болезненными для пациента.

При лактазной недостаточности практически у всех детей отмечаются изменения в микробиоценозе кишечника, так как нерасщепившаяся лактоза является прекрасной питательной средой для условно- патогенной , а также и для патогенной флоры. Отмечается снижение облигатной флоры кишечника, активизируется рост кишечной палочки с лактозонегативными свойствами.

При копрологическом исследовании выявляется синдром тонкокишечной недостаточности, характеризующийся развитием полифекалии, кал жидкий серого или светло- желтого света с прогорклым запахом, реакция кала кислая или слабокислая, при макроскопическом исследовании выявляется слизь, смешанная с калом. При микроскопии – жирные кислоты, мыла, нейтральный жир отсутствует или присутствует в небольшом количестве. Часто определяется веклеточный крахмал и измененные мышечные волокна.
Медикаментозная терапия лактазной недостаточности.

Основной метод медикаментозной терапии –это заместительная терапия, позволяющая если не устранить, то по крайней мере, снизить дефицит лактазы.

Препараты заместительной терапии : лалук ( Laluk ), керутабс ( Kerutabs ), лактраза ( Lactrase ), лактейд ( Lactaid ), лактофит- лактаза ( Lactofit – Lactase ), кeрулак ( Kerulak – Tropfen ), максилак ( Maxilac ), лактаза- плюс ( Lactase – Plus ) , лактаза-энзим, лактаза- фермент и другие.

Прием таких препаратов перед едой может в значительной степени снизить характерные симптомы непереносимости лактозы. Но эффективность лекарства и назначаемой разовой дозы строго индивидуальны, а содержание лактазы в отдельных препаратах также различно. Поэтому при назначении тех или иных средств рекомендуется строго пользоваться рекомендациями-фирмы производителя.

Прежде всего следует обратить внимание на количество потребляемой лактозы, но не только на содержание молочного сахара в продукте, но и на объем продукта.

На индивидуальную переносимость оказывает влияние и вид потребленного продукта и условия приема пищи. Блюда, содержащие лактозу , усваиваются гораздо лучше, если их потреблять с другими продуктами. Этот феномен можно объяснить следующим: чем больше количество потребленной пищи, тем медленнее она проходит по желудочно-кишечному тракту и, следовательно, молекулы лактозы вступают в более частые контакты с ферментом лактазой.

Определенную роль в процессе переносимости играет температура потребляемых продуктов питания: очень холодные и очень горячие блюда, даже в небольшом объеме – вызывают более серьезные и продолжительные симптомы дискомфорта, чем еда комнатной температуры.

Самое большое количество лактозы содержится в сухом молоке, сухой сыворотке, сухом цельном молоке, сухом обезжиренном молоке, сыворотке и продуктах из сыворотки.

Перечисленные ниже продукты часто или практически всегда содержат молочный сахар.

- молоко и молочные продукты

• 
  колбасные изделия в упаковке
  
• 
  супы в пакетиках
  
• 
  готовые соусы
  
• 
  заправки для салатов
  
• 
  хлебобулочные изделия
  
• 
  ореховая паста
  
• 
  мороженое
  
• 
  панировочные сухари
  
• 
  торты и пироги
  
• 
  клецки
  
• 
  « быстрая еда »( гамбургеры, чизбургеры и т.п.)
  
• 
  ветчина в форме
  
• 
  кетчуп, горчица и майонез
  
• 
  « подсластители» в упакованных готовых продуктах
  
• 
  сгущенное молоко
  
• 
  бульоны
  
• 
  шоколадные батончики
  
• 
  фруктовые тянучки, леденцы
  
• 
  шоколад ( за исключеием некоторых сортов горького шоколада
  
• 
  какао-порошок
  
• 
  пищевые добавки
  
• 
  светлые соусы
  
• 
  пудинги
  
• 
  супы-пюре
  
• 
  пончики и омлеты
  
• 
  картофельное пюре
  
• 
  медикаменты.
  

К сожалению, производители тех или иных продуктов питания крайне редко предлагают на упаковках своих товаров абсолютно полный перечень составляющих данного продукта.

В соответствии с правилами маркировки продуктов питания содержащимся в них пищевым добавкам присваивается так называемый Е – номер. Лактоза не имеет собственного Е- номера. Таким образом, нет ни одного продукта, в Е –номере которого подразумевался бы молочный сахар.

В целом, рекомендуется сократить до минимума потребление полуфабрикатов. Существуют и молочные продукты, занимающие особое положение. Это кисломолочные продукты и в первую очередь , йогурты. Несмотря на наличие лактозы ( 3-4 % ), они хорошо усваиваются организмом. Исключение составляют йогурты, в которых содержание лактозы искуственно завышено за счет добавления сухого или концентрированного молока.

Хорошая по сравнению с молоком усвояемость йогуртов имеет 4 причины : во-первых, благодаря своей вязкой консистенции йогурт медленее продвигается по тонкой кишке, тем самым увеличивается время контакта молекул лактозы с лактазой. Поэтому в толстую кишку попадает значительно меньше нерасщепленной лактозы, как следствие - симптомы непереносимости проявляюся слабее или вообще отсутствуют.

Хорошая усвояемость в пищеварительном тракте кисломолочных продуктов основана на их способности частично расщепляться под воздействием молочно-кислых бактерий. Цитосомы исходных культур этих бактерий, используемых при изготовлении йогуртов, содержат фермент лактазу. Часть этой лактазы всасывается в кисломолочный продукт, а другая ее часть – защищенная цитосомой - остается в ее теле. Во время прохождения пищи через желудок соляная кислота желудочного сока в значительной степени разрушает свободно находящуюся в йогурте лактазу. Однако та лактаза, которая находится в цитосомах бактерий, защищена от нейтрализации и попадает в тонкую кишку практически неповрежденной. Там молочнокислые бактерии подвергаются воздействию желчи. Желчные соли увеличивают проницаемость цитосом и высвобождают содержащуюся внутри них лактазу.

Еще одна причина хорошей переносимости состоит в том, что как и во многих других ферментированных продуктах в них содержится меньше лактозы, чем в молоке. Некоторые ученые предполагают, что регулярное и длительное потребление ферментированных молочных продуктов оказывает положительное воздействие на микрофлору толстой кишки и, тем самым способствует лучшему усвоению йогуртов.

Хорошая усвояемость любых молочных продуктов находится в прямой зависимости от содержания в них жиров. Поэтому следует предпочесть более калорийные йогурты из цельного молока. Пастеризованные кисломолочные продукты усваиваются гораждо хуже, поскольку тепловая обработка уничтожает микробиологический эффект лактазы.

Многие больные с лактазной недостаточностью достаточно хорошо переносят сыры. Объем лактозы в сырах зависит прежде всего от степени созревания сыра : чем дольше он созревает, тем ниже в нем содержание лактозы. Достаточно хорошо усваивается творог и сливочное масло. Небольшие количества сливок и сметаны неплохо усваиваются больными с лактазной недостаточностью.

Будучи недорогим компонентом вяжущих и красящих средств, молочный сахар широко используется в колбасном и мясоперерабатывающем производстве. Это относится и к вареным окорокам, и к ветчине в формах.

Пациенты, которые из-за непереносимости лактозы вынуждены практически отказаться от молока и молочных продуктов, должны чаще потреблять другую пищу, богатую кальцием Это в первую очередь растительные продукты и определенные виды минеральной воды. Особенно много кальция содержат такие овощи, как брокколи, шпинат, лук и соевые бобы; высоким содержанием кальция отличаются орехи и свежая зелень. Содержание кальция в некоторых продуктах питания приведены в таблице ПРИЛОЖЕНИЯ 2.
Диетотерапия новорожденных и детей с лактазной недостаточностью.
Диетотерапия детей с лактазной недостаточностью состоит в назначении низко- и безлактозной диеты. В большинстве случаев у больных со вторичной лактазной недостаточностью дефицит лактазы носит характер гиполактазии. Поэтому полное исключение лактозы из рациона этих детей нецелесообразно, так как она необходима для стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника; как источник галактозы, принимающей участие в пластических процессах формирования мозговой ткани новорожденного. Лактоза способствует лучшему усвоению магния и кальция, небольшое количество лактозы в пище способствует стимуляции выработки собственного фермента лактазы. Поэтому изменения в диете оправдано начинать с использования молочных низколактозных смесей.

К ним относятся:

« Нутрилон низколактозный » и «Нутрилак низколактозный » , содержащие 18 - 20 % лактозы , это соответствует клинически доказанной переносимости, а такое минимальное количество лактозы позволяет поддерживать бифидогенные свойства флоры кишечника ; « Нутрилон Комфорт 1 » ( углеводный компонент смеси на 34,5 % состоит из лактозы) и « Нутрилон Комфорт 2 » (37,2 % лактозы ).

С 1 месяца жизни у детей с лактазной недостаточностью, в клиническом течение которой отмечаются срыгивания можно использовать казеиндоминирующие формулы с низким содержанием лактозы ( « Хумана ЛП » – содержание лактозы 1, 1 % в 100 мл смеси ).

При гиполактазии возможно применение смеси « Галлия Лактофидус », которая обладает гарантированной лактазной активностью, связанной с b -галактозидазой ( лактазой ), которая вырабатывается содержащимися в смеси Streptococcus thermophilus в процессе молочнокислого брожения и сохраняется в конечном продукте, благодаря щадящей термической обработке.

В случае, если у новорожденного и ребенка первых месяцев жизни лактазная недостаточность носит характер алактазии, необходимо использовать безлактозные соевые смеси ( « Нутрилон Соя », « Нан Соя », « Соя- Сэмп », « Фрисосой », « Бебелак Соя », « Изомил-Симилак », «Хумана- СЛ » и др.) или молочные безлактозные смеси (« Нутрилон Пепти ТСЦ », «Нан безлактозный », « Мамекс безлактозный », « Нутрилак безлактозный », «Хумана ЛП+ СЦТ », « Нутрамиген », « Энфамил Лактофри » ). Безлактозные смеси назначаются и детям с тяжелыми формами вторичной лактазной недостаточности; после их использования по мере улучшения состояния и ликвидации причин, приведших к её развитию, переходят на низколактозные смеси.

При тенденции к запорам следует избегать использования смесей на соевой основе.

При вторичной лактазной недостаточности при развитии запоров целесообразно использовать смеси, содержащие пребиотики- олигосахариды и сниженное количество лактозы ( « Нутрилон Комфорт »)

При тенденции к запорам возможно назначение ( с 1 месяца ) кисломолочных смесей ( « Нан кисломолочный », « Галлия Лактофидус » ). Данные смеси содержат низкие концентрации лактозы, обогащены лакто- и бифидобактериями. Однако употребления указанных смесей следует избегать у детей с лактазной недостаточностью, имеющих склонность к срыгиваниям и рвоте, так как эти смеси в силу более низкого рН усиливают срыгивания и способствуют развитию эзофагита. Соотношение в питании пресных и кисломолочных смесей должно быть 2 : 1 или 1 : 1.

У новорожденных с непереносимостью белков коровьего молока и лактазной недостаточностью может быть назначена смесь « Нутрамиген », которая является продуктом на основе полностью гидролизованных белков и не содержит лактозу, а также смесь « Нутрилон Комфорт », аллергенные свойства белка которой снижены за счет частичного гидролиза, количество белков с молекулярной массой свыше 10 кД составляет менее 1 %, а количество β – лактоглобулина в 360 раз ниже, чем в коровьем молоке.

У детей с непереносимостью белков коровьего молока, сои, мальабсорбцией и мальдигестией используются смеси на основе гидролизата сывороточного белка с триглицеридами со средней длиной углеродной цепи ( ТСЦ ), что не требует эмульгации и гидролиза жира панкреатической липазой ( углеводным компонентом данных смесей – « Нутрилон Пепти ТСЦ » и « Хумана ЛП + СЦТ » является 100 % глюкозный сироп).

Тактика ведения детей со вторичной лактазной недостаточностью, находящихся на естественном вскармливании , состоит : в исключении цельного молока в питании матерей; ограничении сахара и сладостей; введении в каждое кормление лактазы- энзима ( фермента ).

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Содержание лактозы в некоторых продуктах

100 г продукта	Содержание лактозы, г
Десертный крем	2,8-6,3
Йогурт из сухого молока	4,7
Йогурт из цельного молока 3,5 %	4,0
Йогурт молочный 1,5 %	4,1
Йогурт молочный 3,5 %	4,0
Йогурт натуральный	3,2
Йогурт сливочный	3,7
Йогурт фруктовый нежирный	3,1
Йогурт фруктовый обезжиренный	3,0
Йогурт фруктовый сливочный	3,2
Йогуртовое мороженое	5,1-6,9
Какао	4,6
Картофельное пюре, 1 порция	4,0
Каша манная	2,8-6,3
Каша рисовая на молоке, 1 порция	18,0
Кефир	3,5-6,0
Кефир нежирный	4,1
Колбасные изделия	1,0-4,0
Маргарин	0,0-0,1
Масло сливочное	0,6
Молоко кислое	3,7-5,3
Молоко кислое 3,5 %	4,0
Молоко кислое фруктовое	3,2-4,4
Молоко козье	4,1
Молоко нежирное	4,9
Молоко пастеризованное 3,5%	4,8
Молоко сгущенное 7,5 %	9,2
Молоко сгущенное 10 %	12,5
Молоко сгущенное с сахаром	10,2
Молоко сгущенное с сахаром обезжиренное	12,8
Молоко сухое	38,0-51,5
Молоко цельное 3,5 %	4,8
Молоко цельное сухое	38,0
Молоко сухое обезжиренное	52,0
Молочные коктейли	4,4-5,4
Молочный шоколад	9,5
Мороженое	6,7
Мороженое молочное	1,9-7,0
Мороженое пломбир	1,9
Мороженое сливочное	5,1-6,9
Напитки из сыворотки	3,5-5,2
Нуга	25,0
Пахта	3,5
Пахта сухая	44,2
Пахта фруктовая	3,2
Пончики, 1 порция	4,5
Пудинг	2,8-6,3
Сливки взбитые 10 %	4,8
Сливки взбитые 30 %	3,3
Сливки для кофе	3,8
Сливки для кофе 10 %	5,3
Сливки пастеризованные	3,3
Сливки пастеризованные цельные	3,1
Сметана	2,5
Сметана 10 %	3,3
Сметана жирная	4,5
Сыворотка питьевая	4,7
Сыворотка сладкая	4,7
Сыворотка сухая	70,0
Сыр бри 50 %	0,1-2,0
Сыр гауда 45 %	2,0
Сыр домашний 20 %	3,3
Сыр зеленый	 0,1
Сыр камамбер 45 %	0,1-1,8
Сыр копченый	 0,1
Сыр лимбуржский	0,1-2,2
Сыр маццарелла	0,1-3,1
Сыр мюнстерский	0,1-1,1
Сыр овечий	 0,1
Сыр мягкий 0-45 %	3,2-3,9
Сыр пармезан	0,05-3,2
Сыр плавленный 10-70 %	2,8-6,3
Сыр с белыми грибами	 0,1
Сыр свежий (сливочный ) 50 %	3,4
Сыр степной	 0,1
Сыр тильзит 45 %	2,0
Сыр фета 45 %	0,5-4,1
Сыр честер 50 %	0,3
Сыр эдам 45 %	2,0
Сыр эмменталь	 0,1
Сырная паста 50 %	4,4
Творог 20 %	2,7
Творог 40 %	2,6
Творог обезжиренный	3,2
Творог сливочный	3,1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Содержание кальция в некоторых продуктах

Порция из 100 г продукта	Содержание кальция, мг	100 г продукта	Содержание кальция , мг
Арахис	60	Петрушка	240
Артишоки	50	Помидоры	13
Брокколи	110	Ревень	50
Инжир	190	Репчатый лук	160
Картофель	10	Рис белый	6
Козелец	50	Рис натуральный	25
Кольраби	70	Ростки пшеницы	70
Крабы	90	Сардины в масле	355
Кунжут	780	Сельдерей	70
Куриное яйцо	55	Сельдь	110
Лесные орехи	225	Семена подсолнуха	100
Лисички	80	Сок крапивы	190
Лосось	190	Соевые бобы	260
Лук	120	Фасоль	50
Мангольд	105	Финики	60
Миндаль	250	Хлеб из пшеничной муки грубого помола	65
Овес грубого помола	250	Хлеб из грубой муки	65
Овсяные хлопья	56	Чечевица	70
Огурцы	15	Шпинат	125

Литература
1.Григорьев П.Я. Практическая гастроэнтерология.М., 1999.

2.Доскин В.А.,Келлер Х., Мураенко Н.М.,Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма:Справочник.- М.: Медицина,1997.

3.Задионченко В.С., Кольцов П.А. Поликлиническая гастроэнтерология.Рук-во для врачей.М., 1998.

4.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

5.Лекции по педиатрии « Патология новорожденных и детей раннего возраста ». Т.2 / В.Ф.Демин, С.О. Ключников, Г,А, Самсыгина.- М.: РМГУ,2002.

6.Лукушкина Е.Ф., Лазарева Т.С. Диареи у детей.Клиника, диагностика,лечение:Методическое пособие.- Н.Новгород:Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2002.

7.Мухина Ю.Г. Питание больных детей. Новые подхлды к выбору адекватного питания //Бюллетень питания.- № 3.- 2003.

8.Пайков В.Л.,Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство.- СПб: « Специальная литература »,1998.

9.Тутельян В.А., Конь И,Я. Руководство по детскому питанию. М., 2004

10.Хавкин а.И., Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Принципы функционального питания у детей раннего возраста // Лечащий врач.- № 3.- 2002.

11.Хендерсон Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения.пер. с англ.- М.- СПб.:Бином-невский диалект,1997.

12.Яцык Г.В.,Захарова Н.И. Диареи новорожденных.- М.: Медицина,1997.

Каталог: ld
ld -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
ld -> Черепахи до самого низа. Предпосылки личной гениальности
ld -> Внутриполостная фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы 14. 00. 40. Урология
ld -> Экстрапинеальный мелатонин в процессе старения 14. 00. 53 геронтология и гериатрия
ld -> Взаимосвязь синдрома эмоционального выгорания и социально-психологических характеристик личности в экстремальных условиях профессиональной социализации
ld -> 5. Дерматовенерология
ld -> Темы рефератов по патофизиологии

Скачать 199 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: