Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Диагностика и терапия аллеригических заболеваний и иммунодефицитных состояний

обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1. 
   Тема разработки: Диагностика и терапия аллеригических заболеваний и иммунодефицитных состояний.
   

1. 
   Значение данной темы. Иммунная система человека является одной из главных реагирующих систем и принимает участие практически во всех физиологических и патологических процессах. Дисфункции иммунной системы необходимо учитывать в лечении всех хронических заболеваний человека. При этом отдельно выделяют иммунодефицитные состояния, при которых иммунные нарушения являются ведущим патогенетическим механизмом и тактика лечения должна включать методы иммунокоррегирующей терапии. Аллергические заболевания также чрезвычайно распространены. Атопическая конституция выявляется у 30-35% населения различных стран и регионов, а псевдоаллергические реакции возникают практически у каждого человека. Аллергические реакции необходимо знать при назначении любой медикаментозной терапии, так как реакции на лекарственные препараты возникают часто, иногда имеют тяжелые проявления, такие как анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулиты, отеки Квинке и другие.
   

1. 
   Цель изучения темы: принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний в терапевтической практике.
   

а) структуру и функции системы иммунитета;

б) основы иммунокооперации, основные группы цитокинов;

в) клинические проявления иммунной недостаточности;

г) основные лабораторные показатели оценки иммунного статуса;

д) иммунологические и патофизиологические основы аллергических болезней;

е) клинические проявления аллергических заболеваний;

ж) принципы и методы лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний.

а) анализировать изменения общего анализа крови и/или лейкограммы при бактериальных, вирусных, аллергических заболеваниях;

б) интерпретировать изменения показателей иммунограммы при инфекционно-воспалительных заболеваниях;

в) собрать и проанализировать данные иммунологического и аллергологического анамнеза;

г) оценить результаты кожных аллергологических тестов, лабораторных данных аллергологического обследования и провокационных тестов;

д) определить показания к направлению больного к аллергологу-иммунологу.

4. 
   Самоподготовка к занятию:
   

Изучить теоретические вопросы диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний.

принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы, ринита, коньюктивита, анафилактического шока.

Лекционный материал по теме: Аллергология и иммунология.

Принципы диагностики и дифференциальной диагностики аллергических заболеваний внутренних органов.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. 
   Общие принципы диагностики и лечения в аллергологии и клинической иммунологии.
   

1. 
   Методы диагностики и лечения аллергических заболеваний.
   

Диагностика нарушений в системе иммунитета и аллергических заболеваний основана на тех же принципах, что и распознавание других заболеваний человека, по следующему алгоритму: жалобы, анамнез, данные физического обследования, дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики. Внимательное изучение анамнеза имеет особое значение. Существуют понятия: аллергологический анамнез и иммунологический анамнез.

Аллергологический анамнез должен ответить на следующие важные вопросы:

1. 
   Имеет ли больной атопическую конституцию?
   
2. 
   Имел ли больной в прошлом истинные аллергические реакции?
   
3. 
   Имеет ли больной предрасполагающие факторы к развитию ложных аллергических реакций?
   
4. 
   Условия возникновения реакции в настоящее время.
   
5. 
   Условия появления реакции в настоящее время.
   
6. 
   Какая группа аллергенов могла вызвать аллергическую реакцию?
   

Фамилия__________________ Имя_______________ Отчество_________________

Пол______ Дата рождения____________

Укажите знаком (+/–) наличие/отсутствие следующих симптомов:

1. Наличие гнойничковых высыпаний на коже, повторное появление фурункулов в течение последнего года.

2. Грибковые поражения кожи стоп, кистей рук или других локализаций в настоящее время.

3. Появление воспалительных заболеваний кожи (дерматиты, васкулиты, рожа и др.) в течение последнего года.

4. Повторные обострения герпетической сыпи на лице (губы) и коже тела в виде красных узелков, пузырьков, возможно, с зудом кожи (герпес) за последний год.

5. Воспалительные повторяющиеся заболевания полости рта (стоматит) в течение последнего года.

6. Наличие большого количества больных зубов (кариоз) или необходимость частого обращения к стоматологу в течение года для лечения зубов.

7. Частые простудные заболевания, более 3 раз в году, ОРВИ, грипп в течение последнего года.

8. Повторные ангины (хронический тонзиллит) с обострением более 3 раз в год.

9. Наличие хронического бронхита, проявляющегося кашлем и отхождением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более с обострением более 3 раз в течение года.

10. Повторные пневмонии (воспаление легких) в прошлом или пневмония, перенесенная в течение последнего года.

11. Гнойные выделения из носа в течение длительного времени или с повторными обострениями более 3 раз в течение года.

12. Наличие заболеваний ушей с длительным выделением гноя в прошлом или в настоящее время.

13. Быстрая утомляемость, длительная общая слабость, потливость в последнее время.

14. Длительное (1 месяц) повышение температуры тела за последний год.

15. Длительное или повторное увеличение лимфатических узлов в течение последнего года.

16. Повторное обострение болей в правом подреберье, сопровождаемых тошнотой, отрыжкой, часто повышением температуры тела за последний год или в настоящее время.

17. Длительные расстройства, связанные со вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул с эпизодическими поносами, или чередованием запоров и поносов, или жидкий и кашицеобразный стул длительностью более 1 месяца, наблюдаемые в последнее время.

18. Воспалительные заболевания почек, сопровождаемые болью в пояснице, увеличением количества мочи, частым мочеиспусканием (пиелонефрит), воспалительные заболевания женских органов.

19. Гнойно-воспалительные заболевания костей, позвоночника в прошлом или в настоящее время (остеомиелит).

20. Сепсис (заражение крови), инфекционный эндокардит, ожоги большой поверхности тела, полостные операции, перитонит в прошлом или в настоящее время.

Дата опроса:___________

Уточнение данных анамнеза производят лабораторными методами, а при диагностике аллергических заболеваний применяют также кожные пробы и провокационные тесты. Цель этих методов определить поражение Т-клеточных функций, нарушение гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов, изменения в цитокиновом статусе, активацию молекул адгезии или некоторых ферментативных реакций. В диагностике аллергических заболеваний имеет значение тот или иной иммунный механизм ее развития (IgE-опосредованный или клеточный и др.), а также дифференциальная диагностика с неиммунными ложноаллергическими реакциями.

В лечении нарушений иммунной системы применяют различные методы, имеющие показания либо в период обострения процесса, либо в период ремиссии заболевания. Купирование инфекционного процесса осуществляют антибиотиками. При обострении аллергических заболеваний используют антигистаминные препараты, другие антимедиаторные средства, а также топические и системные глюкокортикоиды. В период ремиии активно применяются различные варианты вакцинопрофилактики (противопоказаны при первичных иммунодефицитах), а также средства иммунокоррегирующей терапии, чаще пептидными средствами, активирующими то или иное звено системы иммунитета (Т-клеточное, гуморальное или фагоцитарную активность лейкоцитов).
Вопрос 2. Методы диагностики и лечения аллергических заболеваний.

Известны следующие методы диагностики аллергических заболеваний:

• 
  Аллергологический анамнез.
  
• 
  Кожные тесты.
  
• 
  Провокационные тесты.
  
• 
  Лабораторные методы.
  

1. 
   Наследственные факторы.
   
2. 
   Перенесенные заболевания.
   
3. 
   Жилищные условия.
   
4. 
   Профессиональные факторы (условия производственной деятельности).
   
5. 
   Связь заболевания с пищевыми продуктами.
   
6. 
   Реакции на лекарственные препараты, растения, насекомых.
   
7. 
   Сезонность заболевания.
   
8. 
   Связь симптомов заболевания с контактом больного и различных провоцирующих факторов, включая потенциальные аллергены.
   

Методом опроса можно выявить различные косвенные признаки, указывающие на причинный фактор (виновный аллерген), например, некоторые эффекты элиминации виновного аллергена:

• 
  Улучшение состояния больного при выезде из дома
  
• 
  Улучшение после отмены лекарственного препарата
  
• 
  Улучшение на фоне 3-х дневного лечебного голода
  
• 
  Диеты: безмолочная, безяичная, беззерновая
  
• 
  Улучшение состояния в период отпуска
  
• 
  Улучшение в условиях безаллергенной палаты
  
• 
  Улучшение при выезде в другой климатический пояс
  
• 
  Отказ от применения косметики, смена косметики
  

Идеальным подтверждением данных аллергологического анамнеза являются результаты кожного тестирования предполагаемых аллергенов. Т.е. показанием для их выполнение является необходимость подтверждения данных аллергологического анамнеза и отсутствие противопоказаний. Показанием для проведения кожных проб с растворимыми формами лекарственных препаратов является выявление наличия сенсибилизации к лекарственному веществу в следующих ситуациях:

1. 
   Если препарат невозможно заменить другим, не менее эффективным, а по анамнезу была реакция на фоне лечения этим препаратом в комбинации с другими;
   
2. 
   Если у больного был длительный профессиональный контакт с препаратом, который необходим для лечения;
   
3. 
   Если больному аллергическим заболеванием необходимо назначить высоко аллергенный препарат, который он получал ранее.
   

Известны следующие противопоказания к выполнению кожных аллергологических проб с лекарственными препаратами:

1. 
   Запрещается выполнять кожные аллергопробы и провокационные тесты с пенициллином, как особо аллергенным препаратом, способным вызывать тяжелые реакции.
   
2. 
   Наличие аутоиммунного заболевания.
   
3. 
   Крайне тяжелое состояние пациента, связанное с сердечной, дыхательной, почечной недостаточностью или другим состоянием.
   
4. 
   Наличие в анамнезе аллергической реакции на данный препарат.
   
5. 
   При повреждении кожных покровов области предплечья.
   
6. 
   При наличии клинических проявлений аллергической реакции.
   

В случае необходимости кожные пробы с лекарственными препаратами нужно проводить с учетом следующих правил.

• 
  В один и тот же день возможно проведение тестирования только с одним лекарственным веществом (с учетом возможности появления отсроченных аллергических реакций).
  
• 
  Выполняют последовательно три этапа тестирования: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест.
  
• 
  Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия.
  

Выполняют последовательно три этапа тестирования лекарственного препарата: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест. Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия. Пробы проводят на внутренней поверхности предплечья. После обработки поверхности кожи 70 % раствором этилового спирта и подсушивания кожи, параллельно друг другу наносят капли тестируемого лекарственного вещества и контрольной жидкости на расстоянии 2 см друг от друга. Перед постановкой пробы тестируемый препарат целесообразно развести (1:10 или 1:100) для исключения ложноположительных реакций, связанных с величиной pН лекарственного препарата.

Оценку накожного теста проводят через 20 минут или после высыхания капель на коже. Появление гиперемии или волдыря свидетельствует о наличии сенсибилизации к данному веществу. При отрицательном или сомнительном накожном тесте проводят скарификационную пробу. Для этого на ладонной поверхности предплечья наносят капли тестируемого препарата и контрольной жидкости как в предыдущем тесте, и через них проводят скарификации длиной 1 см на расстоянии 2-3 мм друг от друга с повреждением только эпидермиса кожи (без появления капель крови). Через 20 минут оценивают результаты скарификационной пробы. При отрицательном результате приступают к выполнению внутрикожного теста.

Для выполнения внутрикожной пробы берут инсулиновый шприц с тонкой иглой с раствором тестируемого лекарственного препарата (1:10 или 1:100). Контрольную жидкость вводят другим шприцем параллельно на предплечье, на расстоянии 2 см в объеме 0,02 мл.

Оценка реакции проводится через 20 минут. При появлении волдыря и гиперемии более 1 см в диаметре реакция оценивается положительно.

Если больному необходимо назначить таблетированный препарат возможно выполнение сублингвальной пробы. С этой целью под язык кладут 1/8 часть таблетки (или наносят 2 капли испытуемого раствора на сахар). Реакцию наблюдают в течение 40 минут. Отрицательный подъязычный тест (отсутствие отека уздечки, языка, губ, головокружения, зуда всего тела) является достаточно надежным критерием хорошей переносимости больным испытуемого препарата.

Существуют следующие виды провокационных тестов:

1. 
   назальный провокационный тест;
   
2. 
   коньюктивальный тест;
   
3. 
   провокационный ингаляционный тест;
   
4. 
   лейкоцитопенический тест;
   
5. 
   тромбоцитопенический тест;
   
6. 
   холодовой провокационный тест;
   
7. 
   тепловой провокационный тест;
   
8. 
   экспозиционные провокационные тесты.
   

В последние годы происходит изменение традиционной последовательности аллергологического обследования. Учитывая высокую точность и безопасность аллергологического тестирования in vitro путем определения специфических IgE методом иммуноферментного анализа, этот путь подтверждения данных анамнеза и определения строгих рекомендаций по удалению виновных аллергенов стал более популярным. Кожные пробы стали применять только для определения серии аллергена и начального его разведения при подготовке к специфической аллерговакцинации.

Лечение аллергических заболеваний осуществляется по следующим принципам:

1. 
   Элиминация виновного аллергена.
   
2. 
   назначение антимедиаторных (антигистаминных) препаратов в период обострения заболевания.
   
3. 
   Показанием к назначению системных глюкокортикоидов являются состояния, угрожающие жизни больного (отек Квинке в области лица, гортани, внутренних органов, тяжелое течение бронхиальной астмы, тяжелое течение ринита, сывороточная болезнь, анафилактический шок, синдром Лайелла и некоторые другие).
   
4. 
   В период ремиссии заболевания следует рассмотреть вопрос о целесообразности специфической аллерговакцинации.
   

Диагностика вторичных ИДС основывается на сочетании клинических проявлений, как правило, в форме нарушений противоинфекционной защиты и лабораторных признаков – изменений показателей иммунограммы. Традиционно в иммунологии классификация иммунных дефектов основана на измененных показателях иммунограммы. Существуют два основных принципа диагностики лабораторных признаков вторичного иммунодефицита. Первый соответствует представлениям о первичных ИДС и заключается в количественной характеристике каждого показателя. Изменения в иммунограмме у больных вторичными нарушениями системы иммунитета соответствуют основным рубрикам классификации типов иммунного статуса.

1. 
   Описать методику применения специфической аллерговакцинации.
   

1. 
   0,2 – 0,4 г/кг веса
   
2. 
   0,4 – 0,6 г/кг
   
3. 
   0,6 – 0,8 г/кг
   
4. 
   0,8 – 1,0 г/кг
   

1. 
   Ацикловир
   
2. 
   Фамвир
   
3. 
   Валтрекс
   
4. 
   Цимевен
   

1. 
   имунофан
   
2. 
   биостим
   
3. 
   Т-активин
   
4. 
   рибомунил
   
5. 
   ИРС-19
   
6. 
   полиоксидоний
   

1. 
   пентаглобин
   
2. 
   октагам
   
3. 
   биавен
   
4. 
   лейкинферон
   
5. 
   ронколейкин
   
6. 
   галавит
   
7. 
   эндобулин
   

1. 
   Миелопид.
   
2. 
   Левамизол.
   
3. 
   Гамма-глобулины.
   
4. 
   Преднизолон.
   

1. 
   Т-активин.
   
2. 
   Миелопид.
   
3. 
   Полиоксидоний.
   
4. 
   Циклоферон.
   

1. 
   циклоспорин А;
   
2. 
   полиоксидоний;
   
3. 
   имунофан;
   
4. 
   миелопид.
   

1. 
   циклофосфан;
   
2. 
   продигиозан;
   
3. 
   миелопид;
   
4. 
   диуцифон.
   

1. 
   угнетение лейкопоэза;
   
2. 
   угнетение эритропоэза;
   
3. 
   нарушение свертывания крови;
   
4. 
   тератогенность.
   

1. 
   пирогенность;
   
2. 
   лейкопения;
   
3. 
   анемия;
   
4. 
   тромбоцитопения.
   

11. Продолжительность действия гамма-глобулинов и сывороток:

1. 
   30 дней;
   
2. 
   21 день;
   
3. 
   10 дней;
   
4. 
   5 дней.
   

1. 
   аллергия;
   
2. 
   перенос инфекции (заражение);
   
3. 
   вторичная супрессия синтеза собственных гамма-глобулинов;
   
4. 
   невынашивание беременности;
   
5. 
   все перечисленное верно.
   

1. 
   Определение характера иммунных нарушений у больного.
   
2. 
   Знание мишени действия иммунокорректоров.
   
3. 
   Учет побочных реакций на введение иммунокорректоров.
   
4. 
   Совместимость иммунокорректоров с традиционными лекарственными препаратами.
   
5. 
   Знание и применение методов доказательной медицины в лечении больных различными нозологическими формами.
   
6. 
   Все перечисленное верно.
   

1. 
   особенностей препарата;
   
2. 
   характера иммунных нарушений у больного;
   
3. 
   вида заболевания больного;
   
4. 
   метода введения препарата;
   
5. 
   причины заболевания или причины нарушений иммунного ответа;
   
6. 
   все перечисленное верно.
   

1. 
   кратности применения препарата;
   
2. 
   стадии заболевания;
   
3. 
   свойств препарата;
   
4. 
   характера и степени иммунных нарушений у больного;
   
5. 
   все перечисленное верно.
   

1. 
   острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
   
2. 
   обострения хронических патологических процессов;
   
3. 
   тяжелые аллергические заболевания;
   
4. 
   тяжелые заболевания ЦНС, печени, почек, сердца, системы дыхания;
   
5. 
   все перечисленное верно.
   

1. 
   Стимуляция или торможение нарушенных иммунных реакций.
   
2. 
   Стимуляция иммунных реакций.
   
3. 
   Супрессия иммунных реакций.
   
4. 
   Потенцирование иммунных реакций.
   
5. 
   Использование сывороток или препаратов иммуноглобулинов.
   

1. 
   плазмаферез;
   
2. 
   гемосорбция;
   
3. 
   иммуносорбция;
   
4. 
   энтеросорбция;
   
5. 
   все перечисленное верно.
   

1. 
   прекращение контакта с виновным аллергеном;
   
2. 
   применение антимедиаторных средств;
   
3. 
   иммуносупрессивная терапия;
   
4. 
   специфическая аллерговакцинация;
   
5. 
   все перечисленное верно.
   

Основная литература:

2. 
   Лекционный материал.
   
3. 
   Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
   
4. 
   Лебедев К.А. Иммунная недостаточность: выявление и лечение / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 443 с.
   
5. 
   Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
   
6. 
   Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 150 с.
   
7. 
   Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 174 с.
   

8. 
   Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.
   
9. 
   Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей./ Л.А. Горячкина, К.П. Кашкин. М.: Миклош,2009.
   

5. 
   Работа на занятии:
   

А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.

Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.

В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.

Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.

Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.

Е) Тестирование по теме – 15 мин.

Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.

10. 
    учебная комната,
    
11. 
    палата.
    

12. 
    тематические больные,
    
13. 
    стетоскоп,
    
14. 
    УИРС,
    
15. 
    список вопросов для проверки исходных знаний,
    
16. 
    список тестовых вопросов,
    
17. 
    лейкограммы и иммунограммы,
    
18. 
    компьютер (и/или проектор),
    
19. 
    таблицы,
    
20. 
    схемы,
    
21. 
    тематические слайды из лекционного материала.
    

Из них семинары 6, лекции 4, самостоятельная работа 31 часов.

22. 
    тестовый контроль;
    
23. 
    решение тематической задачи;
    
24. 
    зачет.