Л. В. Ошевенский, врач высшей категории

Учебно-методическое пособие

Рекомендовано методической комиссией биологического факультета

для студентов ННГУ, обучающихся по направлению подготовки 020400 «Биология», 022000 «Экология и природопользование»

Нижний Новгород

2011

УДК 614.8(077)

Рецензенты: к.б.н., доцент Л.В.Ошевенский,

врач высшей категории А.Н. Володин
В настоящем пособии изложены методы оказания первой помощи на месте происшествия, в очаге чрезвычайной ситуации. Рассмотрены основные виды травматических повреждений: раны, переломы, кровотечения, термические поврежения. Приведены базовые методики оказания первой помощи при травматических повреждениях, при различных видах шока, ожогах, обморожениях. Изложены принципы наложения различных видов повязок.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов очной формы обучения для проведения теоретических и практических занятий по курсу «Безопасность жизнедеятельности», обучающихся по направлениям подготовки 020400 «Биология» и 022000 «Экология и природопользование».

Ответственный за выпуск:

Председатель методической комиссии биологического факультета ННГУ,

д.б.н., проф. И.М.Швец

УДК 614.8(077)

ББК 51р

© Нижегородский государственный

университет им. Н.И.Лобачевского, 2011

Содержание

Введение 4 1. Оказание первой медицинской помощи при травматических повреждениях 6 1.1. Очередность оказания первой помощи 6 2. Механические (динамические) травмы 7 2.1. Тяжелые механические травмы. Травматический шок 7 2.1.1. Показатели тяжести механической травмы 9 2.1.2. Травматический шок 10 2.1.3. Динамика и диагностика развития шокового состояния 10 2.2. Нетяжелые субпороговые травмы 12 2.3. Черепно-мозговые травмы 13 2.4. Травмы живота 14 2.5. Травмы грудной клетки 17 2.6. Синдром длительного сдавления 18 3. Раны 22 3.1. Повязки 23 3.1.1. Правила наложения повязок 23 3.1.2. Основные виды повязок 24 3.2. Ранения сосудов 42 3.2.1. Синдром массивной кровопотери. Гиповолемический шок 42 3.2.2. Наружное артериальное кровотечение. Правила наложения жгута 44 3.2.3.Наружное венозное кровотечение 54 4. Переломы костей скелета 55 4.1. Основы транспортной иммобилизации 56 4.2. Переломы костей верхних конечностей, плечевого пояса, ребер 57 4.3. Переломы костей нижних конечностей, таза 58 4.4. Переломы позвоночника 61 4.5. Транспортировка пострадавших 64 5. Термические травмы 68 5.1. Ожоги 68 5.1.1. Ожоговая болезнь. Ожоговый шок 69 5.1.2. Ожог дыхательных путей 71 5.1.3. Тепловой и солнечный удар 72 5.2. Холодовая травма 73 5.2.1. Отморожение 73 5.2.2. Общее охлаждение организма 74 Литература 76

Введение

Одной из важнейших социально-гигиенических проблем в настоящее время является травматизм. На протяжении всего 20 века актуальность проблемы травматизма росла, причем особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России (особенно в последние годы), а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают 3 место среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет смертность от травм занимает 1-е место. Внешние причины (травмы и несчастные случаи) занимают второе место в структуре причин смерти населения России и являются основной причиной смерти от года до 35 лет у женщин и до 45 лет у мужчин. Россия занимает первое место в Европейском регионе по смертности от дорожно-транспортных происшествий в возрастной группе от 0-24 года. Ежегодно от травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, погибает 1500 детей и 30000 взрослых (Леонов и др., 2009) .

Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека. 1-е связано с внезапностью травм. Еще минуту, секунду назад человек был здоров, и вот, в результате воздействия какого-то фактора, здоровье, а нередко и сама жизнь потеряны. Следовательно, организация медицинской помощи при травматизме требует какой-то специфики и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний. 2-е обстоятельство связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу же, как только произошла травма.

В структуре общей заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10-15% и среди вновь выявленных заболеваний они занимают 2-е место, уступая только заболеваниям органов дыхания. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но наиболее характерна такая патология для лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста.

Еще более высокую социально-экономическую значимость приобретает травматизм при изучении причин смертности населения. Частота и удельный вес смертности от травм имеют во всем мире тенденцию к увеличению и занимают 3-е место в структуре всех причин смерти. В последние годы смертность от травм в России претендует даже на 2-е место, опережая злокачественные новообразования. Травмы являются основной причиной смерти у лиц до 30 лет. На долю травм и отравлений у молодых мужчин приходится до 60% причин смерти. На основе вышесказанного становится совершенно очевидно, что необходимо обучать население профилактике травматизма и элементарным методам оказания первой доврачебной помощи, так как этот этап наиболее важен для предотвращения тяжелых последствий травмы.

Первая медицинская помощь – это комплекс простейших взаимосвязанных медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно в очаге чрезвычайной ситуации на месте происшествия или на месте обнаружения пострадавшего окружающими лицами, зачастую не имеющими к медицине никакого отношения. В подобной ситуации очень важно, чтобы помощь была оказано своевременно и достаточно квалифицированно.

Этот важнейший вид медицинского пособия в обязательном порядке должны знать все, кто не относится к профессиональным медицинским работникам. Первая медицинская помощь является самостоятельной медицинской наукой особо важного значения в общем комплексе медицинского вспомоществования и имеет огромное общественное, социальное и даже государственное значение. В мирное время эффективность оказания первой помощи особое значение приобретает в ситуациях ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий и катастроф техногенного или антропогенного характера.

Своевременное, т.е. максимально раннее, полное и правильное осуществление мероприятий первой медицинской помощи позволяет выполнить цели, стоящие перед ней, решить многие основополагающие задачи медицинского обеспечения, в том числе:

- существенно снизить необоснованную смертность на месте происшествия, в очагах чрезвычайной ситуации и в процессе транспортировки пострадавших;

- снизить трудопотери ;

- повысить эффективность доврачебной и первой врачебной, квалифицированной специализированной помощи;

- сократить продолжительность лечения, предотвратить или снизить вероятность возникновения тяжелых осложнений;

- снизить возможность инвалидизации пострадавших; повысить эффективность реабилитации пострадавших после курса лечения;

- уменьшить материальные затраты на лечение и восстановление.

1. Оказание первой медицинской помощи при травматических повреждениях

При одновременном поражении нескольких или многих человек (например, крупная авария, стихийное бедствие), основной начальной задачей служит проведение спасателями медицинской сортировки, т.е. выбор наиболее тяжелых пострадавших, требующих неотложной помощи.

Во всех случаях, несмотря на сложности ситуации и трудности диагностики, ВСЕ повреждения каждого пострадавшего должны быть распознаны, а также должны быть выделены сортировочные группы, установлены очередность и особенности оказания помощи.

Обследование проводится планомерно, по регионам и полостям, в определенной последовательности: голова (череп), шея, живот, грудь, таз, конечности верхние, нижние.

Лечение тяжелых травм должно быть интенсивным, комплексным, целенаправленным, преемственным на всех этапах, в том числе, во время транспортировки.

Неэффективность реанимационных мероприятий (восстановление дыхания, кровообращения) может иметь важное диагностическое значение и может свидетельствовать:

- о возможных нераспознанных травмах легких (нарушение целостности плевральной полости, переломы ребер);

- о необходимости проведения срочных мероприятий по восстановлению гемодинамики (внутреннее кровотечение, как правило).

1.1. Очередность оказания первой медицинской помощи
Мероприятия по оказанию помощи пострадавшим условно разделены на группы.

Согласно принятому порядку, первая группа включает:

1. 
   Освобождение пострадавших от действия поражающего фактора: извлечение из завала, труднодоступного места, очага пожара, тушение горящей одежды, надевание противогаза или вынос пострадавшего из зараженной местности.
   
2. 
   Диагностика вида, характера травмы, тяжести поражения. На этом этапе следует оценить состояние пострадавшего, степень жизнеспособности. При групповых, особенно при массовых поражениях необходимо провести так называемую медицинскую сортировку, т.е. выбрать тех пострадавших, помощь которым нужно оказать в первую очередь.
   
3. 
   Определение вида необходимой помощи, возможности осуществления ее, установление плана и очередности проведения мероприятий.
   
4. 
   Выбор и подготовка необходимых технических средств (импровизированных носилок, шин, перевязочного материала, жгутов, средств обезболивания и т.п.)
   
5. 
   Оказание первой помощи в соответствии с методами, правилами и требованиями, в полном объеме установленных комплексов, в соответствии с показаниями. На этом этапе осуществляются такие мероприятия, как:
   

- введение (прием) антидотов при отравлениях,

- наложение асептических повязок на раны или ожоговые поверхности,

- наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при открытом пневмотораксе,

- иммобилизацию при переломах костей скелета с использованием подручных или табельных средств,

- частичная санитарная обработка открытых участков кожи и дегазация прилегающей к ним одежды с помощью ИПП-8 (ИПП-10),

- прием обезболивающих, антибактериальных (антибиотиков), противорвотных и других лекарственных средств.

6. Коррекция при необходимости мероприятий первой медицинской помощи.

Вторая группа мероприятий включает в себя мероприятия, направленные на борьбу с травматическими осложнениями – кровотечениями, шоком, сопутствующими повреждениями жизненно важных органов, возможным развитием инфекционного процесса.

2. Механические (динамические) травмы

Травмы классифицируются:

- по механизму возникновения (механические, термические, химические, электрические и т.д.),

- по характеру ранящего предмета (резаные, колотые, рубленные, укушенные, ушибленные, огнестрельные и т.д.),

- по тяжести состояния.

Механические травмы подразделяют на изолированные, множественные (если затронуто несколько органов или регионов), сочетанные (разные по характеру), совмещенные (сочетанная + множественная). Сочетанные, множественные, совмещенные объединяют в одну группу – политравмы. Травмы могут быть комбинированными – механическая и термическая, механическая и химическая и т.п.

По характеру повреждения различают проникающие и непроникающие, острые и тупые травмы. Острые травмы могут быть сверхпороговые (например, переломы костей скелета, размозжения, отрывы конечностей), субпороговые (вывихи, подвывихи). К тупым травмам обычно относят ушибы, сотрясения (в том числе сотрясения и ушибы сердца).

Отдельный вид повреждений составляют травмы малого, но частого, длительного и однотипного механического воздействия, например, патологическая функциональная перестройка костной ткани при работах с пневматическими инструментами, отбойными молотками и т.п. К тяжелым политравмам относят повреждения, связанные с сдавлением (синдром длительного сдавления). Более узкую группу механических травм, связанную с повреждением целостности кожи и слизистых относят ранения мягких тканей и внутренних органов. По протяженности различают обширные и локальные травмы. По локализации (регионам) выделяют травмы головы, лица, глаз, черепно-мозговые травмы, шеи груди, живота и т.д.

2.1. Тяжелые механические травмы. Травматический шок
Своевременное распознавание тяжелых травм и ранняя полноценная медицинская помощь существенно повышают вероятность благоприятно исхода. Тяжелые травмы часто (50-53%) возникают при стихийных бедствиях, крупных катастрофах, при тяжелых авариях на транспорте, на производстве, в строительной промышленности, в быту (Андреева , 2010).

Согласно статистическим данным при отсутствии необходимых мероприятий на догоспитальном этапе в течение первого часа погибают 30-40% пострадавших, в течение второго часа 10%, третьего 15%. Далее почасовая смертность снижается до 6-7%, к 6 часам общее число погибших может доходить до 96% (Богоявленский, 2005).

Одной из важнейших задач спасателя, чаще всего человека, не имеющего к медицине никакого отношения, является определение степени тяжести состояния пострадавшего. Без решения этой диагностической задачи невозможно эффективно оказать медицинскую помощь. Справедливости ради следует сказать, что в условиях экстремальной ситуации, на месте происшествия или в очаге чрезвычайной ситуации эта задача зачастую оказывается непростой и для профессиональных врачей.
2.1.1.Показатели тяжести механической травмы
При определении тяжести состояния следует ориентироваться на две основные группы признаков, из которых первая определяет тяжесть травмы, а вторая – реакцию организма на травму.

1. 
   наличие повреждений жизненно-важных органов и систем – сердца, дыхательной системы, центральной нервной системы.
   
2. 
   наличие кровопотери и объем потерянной крови.
   
3. 
   анализ травматических повреждений (единичная или политравма, закрытая или открытая, комбинированная).
   
4. 
   локализация травм по регионам – голова, грудь, живот, таз, конечности.
   
5. 
   число травмированных регионов.
   

К наиболее тяжелым травмам относят:

- черепно-мозговые травмы;

- проникающие ранения груди, живота;

- тупые травмы живота, сопровождаемые повреждениями паренхиматозных органов, внутренними кровотечениями;

- сочетанные, характеризующиеся особо тяжелым течением, например, переломы и ранения внутренних органов;

- совмещенные травмы;

- множественные (например, переломы нескольких костей скелета), политравмы. Чем большее число регионов повреждено, тем тяжелее состояние пострадавшего, опасными являются сочетания внутри одного региона (перелом тазовых костей и разрывы мочеточника) или в отдаленных регионах (перелом бедренной кости и черепно-мозговая травма)

- комбинированные травмы – механическая травма + ожог или обморожение, механическая + лучевое поражение, электротравма + механическая и др.

Для тяжелых травм характерна триада или синдром взаимного утяжеления:

1. 
   каждая травма способствует более тяжелому течению других травм;
   
2. 
   быстрое активное прогрессирование тяжести состояния пострадавшего;
   
3. 
   высокая вероятность развития шокового состояния.
   

Во время шока наступает перенапряжение и истощение центральной нервной системы, что особенно сказывается на состоянии сосудодвигательного центра. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы появляются в виде прогрессирующего падения артериального давления и учащения пульса.

Различают следующие виды шока:

- травматический,

- геморрагический (при массивной кровопотере),

- ожоговый,

- септический,

- анафилактический.

Шок развивается после повреждения (первичный), или через некоторое время после него, вследствие дополнительного травмирования при транспортировке и эвакуации пострадавшего (вторичный).

2.1.3.Динамика и диагностика развития шокового состояния

1. шок I степени. Легкий. Отмечается при легких неотяжеленных травматических повреждениях.

2. шок II степени. Средней тяжести.

3. шок III степени. Тяжелый.

4. шок IV степени. Крайне тяжелый, преагониальное состояние.

5. терминальная пауза.

6. агония.

7. клиническая смерть.

Последние четыре пункта являются терминальными состояниями. Без посторонней помощи процесс заканчивается биологической смертью.

Диагностика шока на догоспитальном этапе основывается только на комплексной оценке особенностей клинических проявлений (таблица 1):

- оценке сознания (возбужденность, заторможенность, апатия),

- характеристике состояния зрачков,

- состояния черт лица,

- характеристик пульсовой волны на крупных артериях (сонных предпочтительно),

- характеристик дыхания,

- тонуса скелетной мускулатуры, температуры тела и пр.

При шоке I степени особой помощи не требуется. Пострадавшего укрыть, обеспечить полный покой, дать теплое питье (сладкий чай, например). Контролировать состояние.

При шоке II- III степени первоочередными задачами являются:

1. 
   стабилизация состояния пострадавшего;
   
2. 
   предупреждение развития терминальных состояний;
   
3. 
   вывод из тяжелого шока.
   

- прекращение кровотечения (наложение давящей повязки, жгута по показаниям, покой и холод на живот при внутреннем кровотечении),

- борьба с массивной кровопотерей (при отсутствии травм брюшной полости, рвоты дать обильное солевой питье: на 1 литр теплой воды по1 чайной ложке питьевой соды и поваренной соли, можно дать горячий сладкий чай или кофе),

- устранение или снижение боли (дать обезболивающие средства, 1-2 таблетки анальгина перетереть в порошок, всыпать под язык, дать 1 чайную ложку теплой воды под язык),

- помощь при тяжелых травмах (окклюзионная повязка при ранениях груди, рыхлое прибинтовывание внутренних органов при проникающих ранениях живота),

- транспортная иммобилизация (при переломах фиксировать согласно общепринятым методам).

Обязательный вызов врача! Госпитализация.

2.2. Нетяжелые субпороговые травмы

Вывихом называется смещение суставных концов костей. Часто это сопровождается разрывом суставной капсулы. Вывихи нередко отмечаются в плечевом суставе, в суставах нижней челюсти, пальцев рук. При вывихе наблюдаются три основных признака: полная невозможность движений в поврежденном суставе, выраженная боль; вынужденное положение конечности, обусловленное сокращением мышц (так, при вывихе плеча пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и отведенной, в сторону); изменение конфигурации сустава по сравнению с суставом на здоровой стороне. В области сустава часто отмечается припухлость вследствие кровоизлияния. Суставную головку в обычном месте прощупать не удается, на ее месте определяется суставная впадина.

Первая помощь заключается в фиксировании конечности в положении, наиболее удобном для пострадавших, с помощью шины или повязки. Нельзя самостоятельно пытаться вправить вывих. Вправлять вывих должен врач. Вывих в том или ином суставе может периодически повторяться (привычный вывих).

2.3. Черепно-мозговые травмы.

Течение, исходы ЧМТ зависят от возраста пострадавшего, глубины нарушений сознания, развития комы и пр. Чем старше, тем неблагоприятнее прогноз.

Ранние признаки повреждения головного мозга появляются сразу после травмы. У большинства пострадавших возникают внутричерепные гематомы (с кровоизлиянием вследствие разрывов сосудов оболочек или тканей мозга), развивается отек головного мозга, смещения, с ущемлениями черепно-мозговых нервов с тяжелой неврологической симптоматикой. При внутричерепной гематоме может быть кома, которая сочетается с односторонними судорогами, расширением, потерей сократительной способности одного из зрачков. Рефлексы угнетены.

Признаки гематомы в раннем периоде недостаточно надежны даже для специалиста, поэтому диагностика весьма затруднена. Обследование включает анамнез (опрос очевидцев), осмотр, осторожную пальпацию головы и шеи.

При осмотре особое внимание следует уделить следующим признакам: кровотечениям, истечению жидкости (крови или спинномозговой жидкости (ликвора)) из наружного слухового прохода, кровотечениям из носа или ротовой полости. Часто этот признак является следствием перелома основания черепа, особенно истечение ликвора из уха. Кровотечение изо рта возможно при травмах черепа или языка, неба, переломах твердого неба, челюстей.

Нужно обратить внимание на гематомы вокруг глаз (так называемые «очки») или в области сосцевидных отростков височной кости. Признак появляется в конце первых суток после травмы.

Признаком ЧМТ могут быть гематомы на волосистой или лицевой части головы, а также признаки переломов, вывихов верхних шейных позвонков. В последнем случае ни в коем случае нельзя поворачивать, смещать, запрокидывать голову, даже для проведения реанимационных мероприятий!

При тяжелых ЧМТ симптомы будут несколько различаться в зависимости от локализации травмы. При травме ствола головного мозга, кровоизлиянии в желудочки мозга, травме среднего мозга обычно наблюдается тяжелая кома, отсутствие сознания, резкое падение артериального давления, дыхательная аритмия. Очень тяжелые нарушения дыхания наблюдаются пи травме продолговатого мозга.

Помощь при ЧМТ до прибытия врача.

По возможности уложить набок (если нет травмы шейного отдела). Обеспечить максимальный покой. Утеплить пострадавшего. Постоянно контролировать пульс, дыхание, общее состояние. При терминальных состояниях – комплекс реанимационных мероприятий (внимание к шейному отделу позвоночника!). Немедленный вызов врача. Эвакуация пострадавшего в медицинское учреждение допускается только при невозможности вызова или прибытия врача. Транспортировка должна быть максимально щадящей. Транспортировать нужно на боку или на спине с поворотом головы набок.

2.4. Травмы живота
Травмы живота отмечаются в 5-9% случаев всех травм. Преобладают бытовые, дорожно-транспортные, травмы, полученные при падении с высоты. Травмы живота могут быть как открытые, проникающие, так и закрытые (таблица 2). Особенно опасны закрытые тупые травмы живота (при сильном ударе по животу или падении на твердые предметы). Особенностью тупой травмы живота является то, что видимые повреждения отсутствуют (или незначительны), симптомы неясные, часто ограничиваются болями в животе и напряжением передней брюшной стенки. Часто симптоматика проявляется позже, через несколько часов после травмы. Однако в подобных случаях нередки тяжелые повреждения внутренних органов, внутренние кровотечения, травмы магистральных сосудов, разрушение ткани органов с излиянием агрессивного содержимого (желудка, кишечника) в брюшную полость. С вниманием нужно отнестись после травмы к появлению крови в моче (гематурия), нарушениям диуреза (болезненные позывы, частое мочеиспускание и др.), что может говорить о повреждениях выделительной системы.

Для своевременного распознавания повреждений следует учитывать: механизм травмы, локализацию поражений, величину силового воздействия, возможность опосредованного поражения. Знание этих особенностей чрезвычайно важно, так как позволяет в короткие сроки заподозрить возможность поражений соответствующих органов и систем с высокой долей вероятности.

Таблица 2

Основные механизмы и локализация травм

Для тяжести травмы имеют значение физические характеристики: особенности фиксации органов, сила и направление удара, фиксация туловища, инерция движения при падении, степень наполнения полых органов, гидростатический эффект.

Важно помнить, что при тяжелом шоке, при черепно-мозговой травме, в состоянии опьянения, а также в пожилом возрасте боли в начальном периоде при массивном внутреннем кровотечении могут быть незначительными или отсутствовать.

Симптомы

1. 
   прогрессирующая тахикардия (учащение пульса);
   
2. 
   симптомы, характерные для массивной кровопотери – падение артериального давления, пульс слабый, нитевидный, тяжелое общее состояние, шок, терминальное состояние;
   
3. 
   болевой синдром неотчетливый, боли могут не соответствовать пораженному органу;
   
4. 
   сухой, обложенный язык,тошнота, рвота, может быть с кровью;
   
5. 
   напряжение мышц передней брюшной стенки на стороне травмы; симптомы раздражения брюшины (подобно картине «острого живота»);
   
6. 
   при травмах полых органов (особенно тонкого кишечника) состояние очень тяжелое с быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикацией, шоком;
   
7. 
   при травмах выделительной системы характерны боли в пояснице, боли при мочеиспускании, гематурия.
   

Полный покой. Холод на область травмы. Контроль общего состояния, пульса, дыхания. При терминальных состояниях – реанимационные мероприятия. Немедленный вызов врача! Госпитализация.

Открытые травмы живота могут быть различными по механизму – огнестрельными, колотыми, резаными, укушенными и т.д. Они, как правило, сопровождаются ранениями брюшины, паренхиматозных органов.

Симптомы

1. 
   рана живота.
   
2. 
   обморок, коллапс, шок. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом. Пульс слабый, частый. Артериальное давление низкое. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогрессирует анемия, дыхательная недостаточность. Рвота.
   
3. 
   Напряжение передней брюшной стенки.
   

1. 
   Полный покой.
   
2. 
   Ран, органов не касаться руками. Наложить рыхлую асептическую повязку к брюшной стенке при необходимости. При отсутствии асептической повязки – стерильную повязку, при отсутствии стерильной – любую чистую хлопчатобумажную ткань после многократного проглаживания горячим утюгом.
   
3. 
   Холод на живот.
   
4. 
   Ни в коем случае не давать пить.
   
5. 
   контроль общего состояния, при необходимости – реанимационные мероприятия
   
6. 
   Немедленный вызов врача!
   

2.5. Травмы грудной клетки.

К закрытым травмам сердца относят ушибы, сотрясения и ранения сердца. Ушибы приводят к разрывам мышечных волокон миокарда и кровоизлияниям в мышечные ткани, под оболочки, в полость перикарда. У пожилых людей ушибы могут сопровождаться развитием инфаркта миокарда. Сотрясения сердца могут сопровождаться тяжелыми функциональными нарушениями, угнетением проводящей системы сердца (водителей ритма). Закрытые ранения сердца могут быть произведены отломками костей (ребер, грудины) или оружием.

Диагностика таких травм затруднена, так как признаки повреждений могут появляться через некоторое время после травмы.

Симптомы:

1. 
   боли в области сердца. Могут появиться через несколько часов.
   
2. 
   Резкая слабость, головная боль, одышка, головокружение.
   
3. 
   Пульс учащенный, тоны сердца глухие. Возможны нарушения ритма – экстрасистолия (внеочередные сокращения), мерцательная аритмия. Артериальное давление снижается.
   
4. 
   Острая дыхательная недостаточность. Может быть отек легких, пневмоторакс.
   
5. 
   Тяжелый шок.
   

Максимальный покой. Строгий постельный режим. Пострадавшего нужно согреть. При развитии терминального состояния – реанимационные мероприятия. Немедленный вызов врача!

Ранения груди могут быть нанесены оружием (огнестрельные – пулевые, осколочные, ножевые – колотые, резаные), непроникающие, проникающие. Могут сопровождаться переломами костей (ребер, грудины), массивным кровотечением, пневмотораксом (закрытым, клапанным).

При ранах груди, особенно колотых и огнестрельных, а также при переломе ребер большое значение имеют повреждения плевры и легких. Такие ранения могут сопровождаться кровотечением в плевральную полость (гемопневмоторакс). Нередко при ранении груди возможно попадание воздуха в плевральную полость через рану на вдохе и выдохе (открытый пневмоторакс) или только при вдохе (клапанный пневмоторакс) или попадание воздуха из поврежденного легкого (закрытый пневмоторакс).

Симптомы

1. 
   наличие раны груди. Боли в загрудинном пространстве. Затруднения дыхания.
   
2. 
   Ранения сердца сопровождаются массивным кровотечением. – наружным или перикардиальным. Острая сердечная недостаточность. Резкое падение артериального давлении. Острая дыхательная недостаточность. Цианоз. Страх смерти.
   
3. 
   При ранениях легких – кровотечение, дыхательная недостаточность. При переломах ребер – невозможность сделать глубокий вдох из-за болей. Цианоз. Панический страх.
   
4. 
   При гемопневмотораксе – характерные признаки внутреннего кровотечения. Бледность, частый пульс, слабость, головокружение, обмок.
   
5. 
   При открытом пневмотораксе воздух с характерным звуком входит и выходит через рану. При любом виде пневмоторакса быстро нарастает дыхательная и сердечная недостаточность, развивается тяжелый шок.
   

1. 
   Обеспечить полный покой. Тщательный уход. Тепло. Контролировать состояние пострадавшего.
   
2. 
   На рану наложить асептическую повязку.
   
3. 
   При открытом или клапанном пневмотораксе обработать кожу вокруг раны. При загрязнении – антисептиком (в полевых условиях – водкой, спиртом, одеколоном), затем 5% настойкой йода (перед каждой обработкой кожа должна высохнуть на воздухе). Затем наложит окклюзионную повязку, чтобы обеспечить герметичность плевральной полости.
   
4. 
   Немедленный вызов врача! Срочная госпитализация.
   

2.6. Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления часто сочетается с острыми механическими повреждениями практически любого вида и локализации: травмами мягких тканей, переломами, травмами внутренних органов.

Тяжесть синдрома зависит от величины давящего усилия, площади, длительности сдавления, пораженного региона, наличия дополнительных травм, степени интоксикации, времени и качества оказанной помощи (таблица 3).

На тяжесть состояния пострадавших оказывает влияние огромное число внешних факторов: температура воздуха, влажность, время года, доступ свежего воздуха, а также квалификация спасателей.

Появления синдрома возможны в повседневной практике, например, при снятии жгута, при коме (позиционное аутосдавливание).

В основе синдрома лежит резко выраженная ишемия (нехватка кислорода в тканях), что сопровождается накоплением в тканях продуктов распада белков. При освобождении пострадавшего токсичные продукты распада почти единовременно и в большом количестве поступают в кровеносное русло, приводя к тяжелой интоксикации.

В первую очередь поражаются почки (46,4%), сердце, легкие. Процесс характеризуется тяжелой эндогенной интоксикацией, прогрессирующими нарушениями микроциркуляции, острой дыхательной недостаточностью, глубокими нарушениями обмена веществ. Патологические факторы провоцируют тяжелые поражения органов, вызывая почечную, печеночную недостаточность, пневмонии.

Таблица 3

Основные формы краш-синдрома

Степень СДС	Характеристика	Повреждения организма
легкая степень	Сдавление сегмента конечности в течение 4 ч и более.	Ишемия компенсированная. Незначительное нарушение кровообращения. Активные движения и болевая чувствительность сохранены. Прогноз благоприятный.
Средней тяжести	Сдавление всей конечности в течение 6 ч и более.	некомпенсированная. Умеренные нарушения гемодинамики Тактильная и болевая чувствительность отсутствуют, активных движений нет, но пассивные сохранены (можно легко согнуть и разогнуть пальцы поврежденной конечности), почечная недостаточность
Тяжелая	Сдавление конечности в течение 7-8 ч .	Ишемия необратимая. Тактильная и болевая чувствительность отсутствуют, пассивные движения невозможны, отмечается трупное окоченение мышц поврежденной конечности. Тяжелая токсемия, токсический шок, острая почечная недостаточность, гнойно-септические осложнения.
Крайне тяжелая	Сдавление двух и более конечностей, значительных участков туловища в течение 9 ч и более.	Некроз участков тканей. Острый токсический шок, острая почечная недостаточность, гнойно-септические осложнения, пневмонии. Без медицинской помощи летальность 100% в течение 1-2- суток.

По опыту спасателей, участвующих в операциях по спасению людей после землетрясений (Назаренко, Миронов, 1993), длительность сдавления сегмента конечностей, совместимая с жизнью может составлять 12-24 часа.

Краш-синдром довольно часто сопровождается переломами костей конечностей, ребер, ушибами внутренних органов. Сочетанные травмы протекают очень тяжело. В первые же сутки развивается токсический шок, затем острая почечная недостаточность, травматическая пневмония, инфекционно-токсические поражения, обострение хронических заболеваний.

Диагностика синдрома длительного сдавления.

Симптомы:

1. 
   Состояние тяжелое (или средней тяжести). Сознание нередко сохранено. Боли в пораженной конечности (вскоре исчезают). Кожа, слизистые бледные.
   
2. 
   На поврежденной конечности признаки глубокого отека. Кожа напряжена, блестит, легко повреждается. Возможны пузыри, ссадины, загрязненные раны.
   
3. 
   признаки токсического шока. Острая дыхательная недостаточность, учащенный пульс. Низкое артериальное давление.
   
4. 
   Признаки почечной недостаточности. Олигурия (снижено выделение мочи), гематурия (кровь в моче), моча может быть красного, темно-коричневого или почти черного цвета.
   
5. 
   На 3-4 сутки резкое утяжеление состояния пострадавшего. Тяжелая интоксикация. Слабость, апатия. Часто рвота. На поврежденной конечности развиваются участки некроза тканей. Пульс учащенный, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Анемия (малокровие). Анурия (отсутствие мочеиспускания).
   

1. 
   Щадящее извлечение из завалов. Наложение жгута на проксимальный (более верхний) отдел конечности до (желательно) или немедленно после извлечения из-под завала. Если в дальнейшем будет определена первая или вторая степень синдрома, то жгут срочно снять.
   
2. 
   Немедленный вызов врача.
   
3. 
   По прибытии специалистов осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия. При невозможности вызова или прибытия врача и пи отсутствии травм брюшной полости осуществляется:
   

- тугое бинтование конечности строго от периферии к центру;

- холод на конечность;

- транспортная иммобилизация;

- щадящая эвакуация.

4. Контроль за состоянием пострадавшего. Контроль за состоянием жгута и иммобилизацией.

Срочная госпитализация.