Клинико-диагностическое значение показателей системы комплемента у детей с острой и рецидивирующей крапивницей 14. 01. 08

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе работы проведено комплексное эпидемиологическое исследование. Выполнено ретроспективное описательное исследование, в котором проводился анализ 2351 первичной медицинской документации пациентов с острой и рецидивирующей крапивницей, находившихся на лечении в отделении аллергологии и ОРИТ №2 ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» г. Астрахани в период с 2007 по 2012 гг. и 794 карт пациентов с крапивницей, консультированных врачом аллергологом-иммунологом поликлиники ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» в период с 2005 по 2010 год.

На втором этапе проведено полное клинико-лабораторное и иммунологическое обследование согласно дизайну исследования пациентов с острой (205 человек) и рецидивирующей крапивницей (65 человек), всего 270 детей. Клинико-лабораторные исследование выполнялись на базе ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани. Иммунологические исследования проводились в иммунологической лаборатории ГБУЗ АО «ОДКБ им Н.Н.Силищевой», НИИ КИП г. Астрахани и ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского г. Москвы, в течение 2009-2011гг.

Критериями включения в исследование явились:

1. 
   Верифицированный диагноз крапивницы (на основании жалоб, анамнестических данных, клинической картины, результатах объективного исследования, согласно рекомендациям Российского национального согласительного документа «Крапивница и ангиоотек» 2007).
   
2. 
   Острое и рецидивирующее течение заболевания. Под острой крапивницей понимали уртикарные высыпания, которые возникали на протяжении менее 6 недель. При неоднократном появлении уртикарной сыпи констатировали рецидивирующую крапивницу («Крапивница и ангиоотек» 2007).
   
3. 
   Степень тяжести крапивницы: легкая, средняя, тяжелая. Симптомы крапивницы (зуд, количество и диаметр высыпаний) оценивались по 3-х балльной шкале («Крапивница и ангиоотек», 2007).
   
4. 
   Возраст от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст пациентов составил 4,5±0,2 года).
   

1. 
   Наличие у пациента на момент включения в исследование любых декомпенсированных заболеваний, которые могли влиять на участие в исследовании.
   
2. 
   Хроническое течение заболевания. Под хронической крапивницей понимали уртикарные высыпания, которые возникали на протяжении не менее 6 недель («Крапивница и ангиоотек», 2007).
   
3. 
   Нежелание пациента и/или его законного представителя участвовать в исследовании.
   
4. 
   Наличие, одновременно, у пациента острого течения какой-либо другой аллергической патологии (атопического дерматита, поллиноза, аллергического ринита, бронхиальной астмы и т.д.)
   
5. 
   Наличие у пациента аутоиммунной, адренергической, аквагенной, пигментной и других видов крапивницы ( «Крапивница и ангиоотек», 2007).
   

Группу сравнения составили 62 пациента с атопическим дерматитом (АД), в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст 5,6 ± 0,3 лет) и 100 условно здоровых детей в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 8,1±0,6 лет). Диагноз АД установлен в соответствии с рекомендациями Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту (2002).

1. 
   Клинические и лабораторные методы обследования, в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям, с последующей оценкой анамнестических, клинических и лабораторных данных.
   
2. 
   Определение концентрации гистамина в сыворотке крови по Л. М. Кульбергу и А. К. Горлинской (1940).
   
3. 
   Исследование иммунного статуса с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня.
   
4. 
   Определение показателей цитокиновой регуляции (IL-4,6,8,10), с использованием тест-систем фирмы «Цитокин», (г. Санкт-Петербург).
   
5. 
   Определение до, во время и после лечения уровня компонентов системы комплемента в периферической крови (С1, С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, количество С1 ингибитора) методом радиальной иммунной диффузии по Манчини и определение активности С1 ингибитора гемолитическим методом. Статистическая обработка цифровых результатов исследования осуществлялась с помощью офисных приложений пакета Microsoft (электронных таблиц Excel). Статистические методы исследования включали: стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего, корреляционный анализ по Пирсону и Манну-Уитни, вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считались достоверными при р< 0,05, р< 0,01, р< 0,001. Метод математического моделирования, с расчетом прогностических коэффициентов (ПК) по информационному варианту формулы Байеса, обработкой методом Е.В. Гублера, статистическая обработка ПК по методике, предложенной А.А. Джумагазиевым (2001).Ассоциативная связь считалось слабой при величине ПК= 0-2,5, средней силы- ПК= 2,6-4,5 и сильной- ПК= 4,5 и более. Показатель признавался достоверным при значениях χ²>6,635 (p<0,01) и χ²>3,845 (p<0,05).
   

Проведенный анализ показал, что в ОРИТ №2 ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» г. Астрахани частота госпитализаций по поводу крапивницы составляет 40-70% от всех госпитализированных детей с диагнозом «Крапивница» в данный стационар, что свидетельствует о преобладании тяжелых форм. Удельный вес больных крапивницей, среди всех пациентов, госпитализированных в отделение аллергологии составляет от 10 до 15%.

В структуре приема, по амбулаторной и стационарной обращаемости, преобладают жители г. Астрахани (сред. 11,2% и 74,8% соответственно) и дети Приволжского района Астраханской области (сред. 18,7% и 9,6% соответственно).

Значимых гендерных различий в ходе нашего исследования не выявлено: количество мальчиков и девочек, среди всех больных крапивницей, было примерно одинаковым (52,73% и 47,27% больных соответственно). Однако, среди детей с острой крапивницей преобладали мальчики (54,8%), тогда, как среди детей с рецидивирующей крапивницей - девочки (52,3%). У 43% детей манифестация заболевания произошла в раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет). Среди детей с острой крапивницей, как среди мальчиков, так и среди девочек преобладали пациенты в возрасте от 0 года до 3 лет (49%), а у детей с рецидивирующим течением, как среди мальчиков, так и среди девочек отмечено преобладание пациентов в возрасте от 7 до 17 лет (46,5%).

При изучении анамнестических данных родителей пациентов в 31,1% случаев выявлена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям (по линии отца - 5,5%, по линии матери -25,5%, χ² = 9,42, р<0,001), таким как, поллиноз, атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия, крапивница и другими. Установлено, что, женщины основной группы достоверно чаще были подвержены вредным привычкам: курению во время беременности (χ²=3,95, p<0,05), злоупотреблению высокоаллергенных продуктов (χ² = 9,44, р<0,001). Большинство детей с крапивницей (20,7%) антенатально развивались в условиях ХФПН (χ² = 8,76, р<0,001) и ВУГП (χ² = 12,3, р<0,001), обусловленной ранним (31,1%) и поздним (24,1%) гестозом (χ² = 9,42, р<0,001), угрозой прерывания (18,9%, χ² = 14,62, р<0,001), анемией (35,5%, χ² = 1,82, р<0,05) и перенесенными во время беременности ОРВИ (11,8%, χ² = 7,64, р<0,001), пиелонефритом (3,3%, χ² = 3,84, р<0,05). У 21,1% детей в анамнезе выявлена перинатальная энцефалопатия (χ² = 7,43, р<0,001).

Таким образом, наиболее существенными для реализации риска возникновения и дальнейшего рецидивирования крапивницы у детей являются такие пренатальные и перинатальные факторы, как ранний и поздний гестоз (ПК= 4,48) и злоупотребление высокоаллергенными продуктами (ПК= 4,70), курение табака во время беременности (ПК= 5,32). Ассоциативной связью средней силы обладают такие факторы, как ХФПН (ПК= 3,1), угроза прерывания беременности (ПК= 2,84), ВУГП (ПК= 4,29), перенесенные во время беременности ОРВИ (ПК= 2,41). Протективными свойствами обладал фактор срочных физиологических родов на 38-40 неделе гестации (ПК= -2,06).

Нами был изучен аллергологический анамнез и самих детей с крапивницей. При сравнении особенности аллергоанамнеза у больных острой и рецидивирующей крапивницей, оказалось, что у детей с рецидивирующим течением значительно чаще отмечались лекарственная (46,15%, χ² = 6,21, р<0,05) и пищевая (53,8%, χ² = 4,85, р<0,05) аллергия, отек Квинке (20%, χ² = 4,21, р<0,05) и атопический дерматит (15,4%, χ² = 5,62, р<0,05), аллергический ринит (3,1%, χ² = 3,96, р<0,05), поллиноз(7,7%, χ² = 4,56, р<0,05) и бронхиальная астма (3,1%, χ² = 5,38, р<0,05).

Обратила на себя внимание высокая частота лекарственной и пищевой аллергии. В структуре пищевой аллергии отмечено преобладание сенсибилизация к аллергенам белка коровьего молока (7,3%), фруктам (30,3%), рыбе (15,6%), курице (22%), яйцам (19,3%), красителям (5,5%). Среди лекарственных препаратов причинно-значимыми аллергенами явились антибактериальные препараты (27,9%), в основном пенициллинового ряда (13,9%) и цефалоспоринов (11,8%), 3,8% случаев пришлось на антибиотики других групп (аминогликозиды, макролиды), 7,5% - витамины, доля НПВС и противовирусных препаратов составила по 4,3%.

При проведении углубленного обследования обнаружено, что у подавляющего большинства детей с крапивницей (85,5 %) имеется та или иная патология со стороны ЖКТ, выявляемая по данным УЗИ, ФГДС и консультации гастроэнтеролога, а именно: реактивные изменения со стороны ЖКТ (реактивный панкреатит в 27,7 % (χ² = 7,89, р<0,01), реактивная гепато- и спленомегалия (χ² = 7,54, р<0,01) в 21,1% ), изменения со стороны гепатобилиарной системы (перегиб желчного пузыря (χ² = 4,36, р<0,05) в 28,8%, холецистит в 1,1%), а также, хронический гастрит и гастродуоденит (6,7 % случаев, χ² = 4,85, р<0,05).

Среди сопутствующих заболеваний в 14,8% случаев выявлена патология со стороны ЛОР органов (аденоидит- 1,85%, хронический тонзиллит- 3,3%, острый синусит- 1,5%, острый ринит- 4%, фарингит- 2,2%, острый отит-0,7%), в 4% патология дыхательных путей (бронхиальная астма и острый бронхит), аутоиммунные заболевания – 1,5%, паразитарные инвазии- 14%.

При изучении этой же соматической патологии у двух групп обследуемых больных, получены следующие результаты: патология со стороны ЖКТ встречалась практически с одинаковой частотой у детей с острым и рецидивирующим течением (92,7% и 89,17% соответственно). Однако у детей с острой крапивницей достоверно чаще (р < 0,05) выявлено обострение хронического гастродуоденита (7,8%) и реактивная гепатоспленомегалия (22,8%), чем у детей с рецидивирующим течением (3,07% и 15,4% случаев соответственно).

Обратило внимание, что рецидивирующая крапивница, в сравнении с острой крапивницей, достоверно чаще (р < 0,05) возникает на фоне наличия хронических очагов инфекции, в том числе и в ЛОР- органах (24,5% и 11,56% соответственно), таких как, аденоиды II-III степени (4,6% и 0,97% соответственно), хронический тонзиллит (7,7% и 1,95% соответственно), острый синусит (3,1% и 0,97% соответственно).

В ходе исследования нами были выявлены корреляционные связи между факторами риска и рецидивированием заболевания. К данным фактором относятся: женский пол пациентов (r=0,46; p<0,05), возраст от 7 до 17 лет (r=0,44; p<0,05), факторы анамнестической отягощенности: отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям (r=0,62; p<0,05), наличие аллергических заболеваний и реакций у ребенка в анамнезе (r=0,42; p<0,05), из них играет роль – пищевая аллергия (r=0,36; p<0,05), лекарственная аллергия (r=0,46; p<0,05), наличие очагов хронической инфекции у ребенка: хронические заболевания со стороны ЛОР-органов (r=0,45; p<0,05), а именно хронический тонзиллит (r=0,33; p<0,05) и увеличение аденоидов до II-III степени (r=0,32; p<0,05), синуситы (r=0,31; p<0,05).

Для составления индивидуального прогноза заболевания и для выявления факторов, способствующих рецидивированию крапивницы, нами была оценена прогностическая значимость отдельных факторов (гендерных, анамнестических, клинико-лабораторных) и их совокупности (Табл. 1).

Таким образом, анализ результатов стандартизированного обследования больных крапивницей показал необходимость дальнейшего уточнения механизмов патогенеза. Для решения поставленной цели исследования нами было проведено комплексное обследование больных крапивницей с использованием современных иммунохимических, биохимических методов.

Для уточнения значимости иммунных и иммунорегуляторных нарушений при крапивнице проведено исследование параметров Т-клеточной и В-клеточной, фагоцитарной защиты. У детей с острой крапивницей выявлено повышение показателей относительного и абсолютного числа Т – лимфоцитов (соответственно у 30,5% и 49,2%), что свидетельствует о напряженности клеточного иммунного ответа в этой группе пациентов. При исследовании гуморального звена иммунитета, выявлена обратная закономерность, так, абсолютное количество В-лимфоцитов было выше у детей с рецидивирующим течением заболевания (37,1% и 28,8% случаев, различия недостоверны, р>0,05). Вместе с тем функциональная активность В-лимфоцитов, по-видимому, была снижена, так как содержание Ig класса G, и М в сыворотке крови чаще повышалось у детей с острой крапивницей. Вместе с тем, у детей с рецидивирующей крапивницей по сравнению с острым течением заболевания, в 4 раза чаще отмечалось уменьшение концентраций IgA в сыворотке крови, встречаясь в 22,2% случаев против 5,1 %. (различия достоверны, р<0,05). В ходе исследования также выявлено снижение КАФ у детей с острой и рецидивирующей крапивницей (67,8% и 70,4% соответственно).

Концентрация гистамина в сыворотке крови была повышена у детей с острым и рецидивирующим течением заболевания, однако у первых средние значения данного показателя были более высокими (15,88±1,2 мкМоль/л и 12,3±0,8 мкМоль/л соответственно).

Повышение общего Ig E наблюдалось у 41,2% больных с острым и у 85,6% больных с рецидивирующим течением заболевания, что свидетельствует о возрастании роли аллергических реакций при возникновении повторных эпизодов крапивницы. Уровень IgE зависел от возраста. Наибольший показатель IgE отмечался в возрастной группе от 7 до 17 лет, наименьший – от 1 до 3 лет. Нами установлена зависимость изменений содержания общего IgE от тяжести течения крапивницы (r=0,45) и с возникновением повторных эпизодов (r= 0,58). Выявлено, что у детей с тяжелой степенью крапивницы, госпитализированных в ОРИТ, уровень общего Ig E более чем в 2 раза выше, чем у детей со средней степенью тяжести.

Для уточнения значимости различных, в том числе аллергических и неаллергических, патогенетических механизмов в возникновении крапивницы у детей проведена оценка комплементарного статуса (С1 , С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, количество С1 ингибитора и активность С1 ингибитора). В результате проведенных исследований, нами были выявлены отклонения от нормальных значений основных компонентов системы комплемента, а именно С2, С3, С4, С5, количества и активности С1 ингибитора у всех обследуемых детей, не зависимо от пола и периода заболевания. Клиническое выздоровление сопровождалось сохраняющимся повышением уровня отдельных компонентов комплимента. Показатель количества С1 ингибитора был снижен у большинства больных крапивницей до начала лечения и нормализовался к моменту выписки. Напротив, активность С1 ингибитора была повышена у больных крапивницей во все периоды заболевания (Таблица 2).

Анализируя уровень вышеперечисленных ИЛ, на разных стадиях заболевания, нами было отмечено повышение уровня противовоспалительного ИЛ-4 (рис.2) выше нормальных значений (1,2 пг/мл) во все периоды заболевания у детей с крапивницей и атопическим дерматитом. Схожая тенденция выявлена при анализе уровня ИЛ-6 (норма - 4,3 пг/мл) и ИЛ -8 (норма 50 пг/ мл) у больных с крапивницей, по сравнению с атопическим дерматитом (рис. 3 и 4). Однако у больных с крапивницей отмечено постепенное снижение уровня ИЛ-8 к моменту выписки (с 205,5 пг/мл до 173,2 пг/мл), в то время, как у больных с атопическим дерматитом - к повышению (со 191,7 пг/мл до 217,3 пг/мл), что подтверждает роль ИЛ-8 в генезе хронического аллергического воспаления.

Нами проведена оценка роли компонентов комплимента и цитокинов в иммунопатогенезе крапивницы и атопического дерматита, для чего определялась корреляционная взаимосвязь. Между уровнем С3 компонента комплемента и ИЛ-6 обнаружена обратная умеренная корреляционная связь (r=0,402, р<0,05), между уровнем С3 компонента комплемента и ИЛ-8- обратная средней силы корреляционная связь (r=-0,585, р<0,05 ) и между уровнем С9 компонента комплемента и ИЛ-8- обратная умеренной силы корреляционная связь (r=-0,475, р≤0,01-р≤0,05), что подтверждает роль данных компонента комплемента при изменении уровня провоспалительных ИЛ-6 и 8 при крапивнице.

1. 
   Выявлено, что больные крапивницей представляют собой гетерогенную группу пациентов, в 43% случаев с первичной манифестацией до 3-х летнего возраста, на фоне хронической патологии ЖКТ (85,5%, р<0,05), паразитарной инвазии (14% случ, р<0,05), очагов инфекции ЛОР – органов (14,8% случ, р<0,05). Определена прогностическая значимость наследственных и анамнестических факторов для возникновения заболевания, в т.ч. отягощенной наследственности по аллергопатологии у 31,1% пациентов (по линии отца – 5,5%, по линии матери -25,5%, χ² = 9,42, р<0,001), неблагоприятного течения беременности: курение во время беременности (χ²=3,95, p<0,05), злоупотребления высокоаллергенных продуктов (χ² = 9,44, р<0,001), фетоплацентарной недостаточности (χ² = 8,76, р<0,001), хронической внутриутробной гипоксии плода (χ² = 12,3, р<0,001), обусловленной ранним (31,1%) и поздним (24,1%) гестозом (χ² = 9,42, р<0,001), угрозой прерывания (18,9%, χ² = 14,62, р<0,001), перенесенными матерью ОРВИ (11,8%, χ² = 7,64, р<0,001).
   
2. 
   Для возникновения повторных эпизодов крапивницы неблагоприятными прогностическими факторами являются: женский пол (ПК = 5,96); гестоз (ПК=4,48); злоупотребление матерью облигатными аллергенами во время беременности (ПК= 4,70); курение во время беременности (ПК= 5,32); возраст детей от 7-17 лет (ПК = 9,87); наличие аллергических заболеваний в анамнезе, в т.ч. атопического дерматита (ПК = 11,81), отека Квинке (ПК = 13,68), пищевой (ПК = 9,14) и лекарственной (ПК = 15,31) аллергии; отягощенный наследственный анамнез по аллергопатологии (ПК = 4,81); наличие сопутствующей патологии ЛОР органов, а именно аденоидов 2-3 степени (ПК = 6,89), хронического тонзиллита (ПК = 9,77), синусита (ПК = 4,89); повышение уровня общего IgE в сыворотке крови выше возрастной нормы (ПК = 4,69), повышение уровня гистамина в сыворотке крови выше 3,6 мкМоль/л (ПК=5,84).
   
3. 
   Установлены существенные различия иммунных и иммунорегуляторных нарушений у детей с острой и рецидивирующей крапивницей в виде напряжения клеточно-гуморального ответа у детей с острой крапивницей (повышения относительного и абсолютного числа Т – лимфоцитов соответственно в 49,2% и 30,5% случ., повышения уровня Ig класса G и М в сыворотке крови), и дисбаланса гуморального иммунитета у пациентов с рецидивирующей крапивницей (повышения абсолютного количества В-лимфоцитов в 37,1% случаев, р>0,05, уменьшение концентраций сывороточного IgA в 22,2% случ., р<0,05), на фоне дефекта фагоцитоза в обеих группах (снижения КАФ соответственно у 67,8% и 70,4% ).
   
4. 
   Выявлено, что при возникновении повторных эпизодов заболевания возрастает гипериммуноглобулинемия Е, определяясь у 41,2% больных острой крапивницей и 85,6% больных рецидивирующей крапивницей. Уровень общего IgE коррелирует с тяжестью течения заболевания (r=0,45) и с частотой возникновения повторных эпизодов крапивницы (r= 0,58). Установлено достоверное повышение содержания уровня гистамина в сыворотке крови (р < 0,01) у детей с острой и рецидивирующей крапивницей, более значимое в первой группе (15,88 ± 1,2мкМ/л).
   
5. 
   Отмечены статистически достоверные изменения комплементарного статуса больных крапивницей, в сравнении с больными атопическим дерматитом, наиболее значимые по С3 компоненту комплемента (р<0,01), выраженные в повышении уровня С3 компонента комплемента у детей с крапивницей (3,97 мг/мл) и снижении его значения у детей с атопическим дерматитом (0,79 мг/мл), что может явиться дополнительным лабораторным дифференциально-диагностическим признаком.
   
6. 
   Обнаружена значительная корреляционная связь между уровнем С3 компонента комплемента и уровнем провоспалительного цитокина – IL8 (r=-0,585, p<0,01), и IL-6 (r=-0,402, p<0,01-0,05) а также, между С9 компонентом комплемента и IL8, (соответственно r=-0,475, р≤0,01-р≤0,05), что позволяет характеризовать остроту патологического процесса.
   

1. 
   Для улучшения ранней диагностики, выявления этиологически значимых факторов возникновения и прогнозирования рецидивирования крапивницы у детей, рекомендуется в стандартизированное обследование больных крапивницей включать: комплексное обследование состояния ЖКТ, с обязательной консультацией гастроэнтеролога, проведением диагностических тестов на НР, по показаниям - проведение ФГДС; консультация ЛОР - врача, с целью выявления и санации хронических очагов инфекции; исследование уровня общего IgE и иммунограммы первого уровня.
   
2. 
   С целью уточнения дифференциальной диагностики крапивницы и атопической патологии кожи, рекомендуется определение уровня С3 компонента комплимента в сыворотке крови. При пониженном его уровне следует думать об атопической природе заболевания.
   
3. 
   Для оценки и прогнозирования патогенетического механизма развития крапивницы рекомендуется проводить исследование уровня цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и компонентов комплемента (С4, количества и активности С1ингибитора) в сыворотке крови. Больные крапивницей с выявленным низким уровнем С1-ингибитора, при повышенной его активности, в сочетании с пониженным уровнем С4 компонента комплемента, должны рассматриваться в качестве группы риска по формированию аутоиммунной патологии и лимфопролиферативными заболеваниям.
   

1. 
   Шапошникова К.В., Башкина О.А. Возрастные вопросы этиологии острой и рецидивирующей крапивницы у детей // Астраханский медицинский журнал. -2013. - Т.8, № 2. - С. 31-35.
   
2. 
   Шапошникова К.В., Башкина О.А., Логунов О.В. [и др.] Клинико-диагностическое значение компонентов комплемента при крапивнице и атопическом дерматите у детей // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т.8, № 2.- С. 88-93.
   

3. 
   Шапошникова К.В., Башкина О.А., Красилова Е.В. Клинико-патогенетические особенности крапивницы у детей // Человек и лекарство: Материалы XVIII Российского национального конгресса. - Москва, 2011. - С.411-412.
   
4. 
   Шапошникова К.В. Клинико-анамнестические особенности тяжелой крапивницы у детей // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии (LXVI). - 2011. - Т. 42. - С. 107-108 .
   
5. 
   Шапошникова К.В., Башкина О.А. Крапивница и лекарственная аллергия // Лекарство и здоровье человека: Материалы Х международной научно-практической конференции. - Астрахань, 2011. - С.134-135.
   
6. 
   Башкина О.А., Кокуев А.В., Шапошникова К.В. Сомова Е.И., Красилова Е.В. Принципы диагностики и лечения крапивницы: учебно-методическое пособие. -Астрахань: АГМА, 2011. - 71с.
   

АД- атопический дерматит

ВУГП- внутриутробная гипоксия плода

ГБУЗ АО ОДКБ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Областная детская клиническая больница»

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИЛ – интерлейкин

ИФА – иммуноферментный анализ

КАФ – количество активных фагоцитов

КР-крапивница

НИИ КИП – научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПК – прогностический коэффициент

ППН – придаточные пазухи носа

СК – система комплимента

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуаденоскопия

ФГУН МНИИЭМ – Федеральное государственное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского»

ФРЖ – функциональное расстройство желудка

ХФПН- хроническая фетоплацентарная недостаточность

Ig – иммуноглобулины

Ig – иммуноглобулин класса А

Ig E – иммуноглобулин класса Е

Ig G – иммуноглобулины класса G

Ig M – иммуноглобулины класса М

IL – интерлейкин

n – число наблюдаемых (обследованных)

p – достоверность различий.

14.01.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Издательство ГБОУ ВПО «АГМА Минздрава России»