Карта госпитального регистра и оценки неврологического статуса пациента

Анамнез.

1. 
   Дата заполнения. 2. Номер истории болезни, ФИО.
   

3. 
   Домашний адрес, телефон.
   
4. 
   Контактное лицо, телефон, адрес.
   
5. 
   Дата рождения, пол.
   
6. 
   Дата инсульта 7. Определенный инсульт (да, нет)
   

8. 
   Повторный инсульт (да, подтверждено документально; да, не подтверждено документально; нет, подтверждено документально; нет, не подтверждено документально)
   
9. 
   Дата госпитализации: 10. время поступления в ПО:
   

11. 
    Кем зафиксированы симптомы (пациент, свидетель):
    
12. 
    Время появления симптомов: 13. Канал поступления («03», перевозка
    

14. 
    Диагноз при поступлении: стационара, Самотек):
    
15. 
    Место нахождения до инсульта (дома, не зависил от окружающих, дома, зависил от окружающих, дом престарелых, другая больница):
    
16. 
    Шкала Ренкин, NIH, Глазго до поступления:
    

14. 
    Оценка по Ренкин при поступлении:
    
15. 
    При поступлении АД, ЧСС, сахар, температура:
    
16. 
    Бульбарный синдром (да,нет): 20. Нарушение сознания: (да,нет)
    

23. Парез (да,нет): 24. Гипестезия (да,нет):

25. Другие симптомы:

26. Тип инсульта (ИИ, ВМГ, САК, неопределенный):

27. Верификация инсульта (только клиника, диагностические методы):

28. Патогенетический вариант ИИ (атеротромботический, кардиогенный, лакунарный, гемодинамический, неопределенный):

Исследования.

29. ЭКГ(да,нет): 30. УЗДГ(да, нет): 31. Люмбальная пункция(да,нет):

32. Ангиография (да,нет): 33. Другие:

34. КТ/МРТ (до 24 часов, 1-7 сутки, 8-14 сутки, больше 14 дней):

35. ЛПВП, ЛПНП, ТГ, ХС, не проводились:

36. Операции и другие методы лечения (КЭАЭ, стентирование БЦА, декомпрессия черепа, наложение вентрикулярного дренажа, удаление субтенториальной гематомы, удаление супратенториальной гематомы, закрытое дренирование гематомы с применением фибринолитиков, клипирование аневризм интракраниальных артерий, удаление АВМ и рентгенэндоваскулярное закрытие АВМ, другое, что?, число выполненных операций):

37. АГ (да,нет): 38. СД (да,нет): 39. Фибрилляция предсердий (да,нет):

40. Дислипидемия (да,нет): 41. Курение (да,нет):

Группы препаратов:(1-в стационаре,2-при выписке)

42. Тромболизис (да,нет):

43. Антикоагулянты:

Варфарин, гепарин: 42.Антиагреганты: Аспирин: Дипиридамол: Плавикс: Персантин:

44. Нейропротекторы Глицин: Семакс: Сернокислая магнезия: 45. Антиоксиданты:

46. Антигипоксанты: Мексидол: 47. Ноотропы:

48. Метаболиты: 49. Диуретики:

50. Гипотензивные: Нимодипин: 51. Противоотечные:

52. Антиаритмики: 53. Прочие:

54. Специалисты (по глотанию, логопед, терапевт, физиотерапевт, врач ЛФК, эрготерапевт):

55. Осложнения (пневмония, тромбоз вен, другие ССЗ):

56. Диагноз:

57. Шкала NIH (2-4 день, 7-10 день, при выписке):

58. Шкала Ренкин (2-4 день, 7-10 день, при выписке):

59. Шкала Глазго (2-4 день, 7-10 день, при выписке):

60. 
    Дата выписки (жив, умер):
    
61. 
    Причина смерти (инсульт, не инсульт)
    

Контрольная оценка (заполняет врач по ведению Регистра)

63. Дата оценки (жив,умер):

64. Где находится (дом, больница, приют):