О. В. Берлев, А. Б. Столярж., А. И. Куленков, Е. В. Галина, И. Г. Бузель

В последние годы для хирургического удаления избытка жировой ткани предложены различные технические новшества. Операционные методики время от времени совершенствуются и дополняются. От грубых кюреток к более утонченным канюлям операции становятся все более элегантнее, снижается риск операции, что ведет к улучшению результатов самой операции. Вопреки всем высказываниям, современные методики имеют свои собственные, уже более широкие показания и преимущества. Та исключительность, с которой те или иные авторы пропагандируют “свою” методику может означать для пациента отказ от возможно лучшего косметического результата и заметно снизить комфорт во время операции.

Совершенствование способов липосакции обусловлено решением следующих задач: уменьшение общей травматизации и кровопотери; удаление адекватного объема жировой ткани; обеспечение ровного профиля кожи в области операции; сокращение срока послеоперационной реабилитации. В отделении пластической хирургии центра восстановительной и пластической хирургии 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского с сентября 2000г. по июнь 2002г. выполнено 347 комбинированных ультразвуковых липосакций аппаратом SONOCA LIPO (фирма Söring, Германия) 315-женщин, 32-мужчин. Средний возраст пациентов составил 35 +\- 3,5 лет. Осложнения отмечены в 7 случаях, все на наш взгляд обусловлены недостаточным

опытом работы на аппарате SONOCA LIPO (фирма Söring, Германия) на

начальном этапе; 3- неровности полученного после операции профиля, 3 – серомы,1 -гематома.

В течение последних нескольких месяцев стала разрабатываться концепция порочности унифицированной липосакции, т.е. ситуации, когда

применяется только один метод вне зависимости от локализации жира и его

структуры. Эта концепция предлагает тщательный выбор способа

липосакции для конкретного пациента, причем подразумевает,

что ему может быть предложено одновременно несколько видов липосакции

для разных участков тела.

Стандартная липосакция

На Западе стандартная липосакция потеряла свою былую популярность

благодаря многим работам, которые указывали на большое количество

эстетических и клинических осложнений. Однако и отечественной практике имеются принципиально другие на­блюдения.Они показывают, что при грамотном владении методом можно рассчитывать на вполне ста­бильные результаты при малом ко­личестве проблем.

На наш взгляд, стандартная липосакция по-прежнему актуальна. Снисходительное отношение к ней западных хирургов вызвано, вероятно, чем, что еще совсем недавно вне­дрение новых методов “там” проис­ходило значительно быстрее, чем в России. К тому же, маркетинговая ситуация на западном рынке тако­ва, что простую и традиционную ме­тодику продать пациенту намного труднее, чем более сложную и но­вую.

Возможно, одна из причин устой­чивой популярности стандартной липосакции у нас заключается в том, что она не предусматривает до­полнительного дорогостоящего обо­рудования и большого расхода ме­дицинских препаратов. Это значит, метод остается самым дешевым спо­собом липокоррекции, что является весьма важным фактором для со­временных российских условий.

Стандартная липосакция имеет две модификации: “сухая” (dry) и “влажная” (wet).

Под стандартной сухой липосакцией следует понимать ее классиче­ский вариант - тот, что был предло­жен римским гинекологом д-ром Фишером в 1974 году, которого, на­помним, считают родоначальником метода.

Суть метода довольно проста: через небольшие разрезы (до 0,5 см) в подкожное пространство вводится канюля с одним пли несколькими отверстиями на конце. Диаметр ка­нюли зависит от объема и локализа­ции удаляемого жира, а также от личных пристрастий и привычек хирурга.

Сегодня принято считать, что наименьшим травмирующим воздейст­вием обладают канюли диаметром не более 0,3 см. Как правило, ис­пользуются прямые канюли, однако в некоторых случаях предпочтение может отдаваться изогнутым. На­пример, при липосакции в области фланков. Второй конец канюли подсоеди­нен к вакуумному аппарату: он со­здает отрицательное давление, ко­торое и обеспечивает удаление жи­ра. Веерообразное внедрение канюли с поступательными (вперед-на­зад) движениями обеспечивает од­новременно два процесса: механиче­ское разрушение жировой ткани и ее вакуумную аспирацию. Возможно, пациентам будет более понятно сравнение процедуры удаления жи­ра с процессом ликвидации пыли посредством пылесоса.

Считается, что стандартный ме­тод является наиболее травматичным среди других видов липосакции, поскольку подразумевает наи­большее повреждение мягких подкожных тканей с соответствующей кровопотерей. Объем удаляемого жира здесь, довольно ограничен и, но мнению разных авторов, не дол­жен превышать одного- трех лит­ров.

Влажная липосакция отличается от сухой только тем, что зона опера­ции предварительно обкалывается раствором местного анестетика с целью разжижения жировой ткани и, следовательно, более легкого ее уда­ления.

Впрочем, многие хирурги не ви­дят существенной разницы между сухой и влажной липосакцией. Еще один важный момент: влажную липосакцию ни в коем случае не следу­ет путать с тумесцентной, где пред­варительная инфильтрация произ­водится специальным раствором и с соблюдением особых условий.

Тумесцентная липосакция

Можно смело сказать, что после 1985 года, когда Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом был впервые описан метод тумесцентной липосакции, хирурги вздохнули с облегчением: новый метод обоснованно подразумевал значительное снижение и клинических, и эстетических осложнений. Кроме того, позволял удалять большое количество жира и, как следствие, достигать лучших результатов.

Суть метода заключается в предварительной инфильтрации зоны операции раствором Кляйна, который состоит из большого количества физиологического рас­твора, лидокаина и адреналина (или эфедрина). Коли­чество и пропорции рассчитываются по специальным формулам, которые зависят от предполагаемого объема операции и некоторых других параметров. Раствор Кляйна вводится под большим давлением (обычно с помощью специального прибора) с тем, чтобы он (рас­твор) мог равномерно и глубоко распределиться в тка­нях. Благодаря большому давлению, большому количе­ству вводимой жидкости и диффузии происходит зна­чительное сужение кровеносных сосудов, включая ка­пилляры, а также набухание адипоцитов, что облегчает последующую аспирацию.

Формула Кляйна и тонкие канюли позволяют добить­ся нескольких результатов одновременно: максимально снизить травматизацию во время операции; удалить жир в больших количествах и проводит операцию без общего обезболивания. Соответственно, реабилитация проходит более комфортно, поскольку во время опера­ции пациент теряет мало крови; меньше рвется сосудов и повреждается меньше тканей.

Между инфильтрацией и собственно началом опера­ции необходима определенная пауза. Обычно она со­ставляет от 30 до 60 минут. Основоположники метода рекомендуют использование канюль малого диаметра.

Согласно американским источникам, анализ проведен­ных тумесцентных липосакций показывает явные пре­имущества метода перед другими. Вместе с тем тумесцентная липосакция может спровоцировать очень серь­езные проблемы..

Американские хирурги полагают, что по степени эффективности и с тумесцентой липосакцией может конку­рировать ультразвуковая 3-го поколения, однако по­следняя дороже и силу значительной дороговизны са­мих аппаратов.

В России тумесцентная липосакция пока приживает­ся медленно. Почему? Сказать трудно. Возможно, неко­торые хирурги, в течение многих лет успешно практи­кующие стандартную липосакцию, просто не видят смысла в том, чтобы увеличивать продолжительность операции. Считается однако, что молодым хирургам предпочти­тельнее начинать именно с тумесцентной липосакции, поскольку она менее травматична и подразумевает менее сложную реабилитацию.

Тумесцентная липосакция - самая популярная пластическая операция во многих странах мира, включая США. По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, количество липосакций в 1997 г. по сравнению с 1992 г. выросло на 200%! Данные американской Акаде­мии косметической хирургии свидетельствуют об увеличении числа липосакций в 1996 г. но сравнению с 1990 г. на 300%. Причем, 90% из всех проведенных липосакций приходится именно на тумесцентный метод.

Это однозначное лидерство показывает, что пациенты безоговороч­но верят не только в эффективность тумесцентной липосакций, но также и в ее безопасность. Основа­ния для этого есть: действи­тельно, удаление локальных избытков жировой ткани приводит к быстрым и эффектным результа­там, а количество эстетических и соматических осложнений доволь­но мало.

Тем не менее, обозревая этот ме­тод, мы не вправе умолчать о пуб­ликации, появившейся в американ­ском журнале The New England Journal of Medicine в 1999 г., где го­ворится, и частности, следующее: «Осложнения после липосакций могут убить здоровых людей, поэтому эта операция не может рас­сматриваться как нечто тривиаль­ное. Любая смерть, связанная с пластической операцией, должна быть объектом серьезною публич­ного внимания».

Статья произвела эффект разо­рвавшейся бомбы; в медицинской прессе развернулись ожесточенные дебаты, освещавшиеся с помощью авторитетного агентства “Рейтер”.

В основу сообщения легли дан­ные доктора Рама Б. Рао из Нью-Йоркского университетского медицинского центра и госпиталя Бэллевью. Он произвел анализ, позволивший доказать, что пять случаев смерти были непосредственно свя­заны с тумесцентной липосакцией.

Из этих пяти случаев известны подробности о четырех пациентах (три женщины - 33 года, 40 лет, 54 года и мужчина - 33 года), посколь­ку родственники последнего не дали со­гласия освещать детали произошед­шего в печати.

В двух случаях смерть наступила во время операции от остановки сердца, которой предшествовали резкое падение давления и брадикардия. И третьем случае пациент был выписан из госпиталя, но че­рез два часа его доставили обратно с выраженными нарушениями сердечного ритма. Далее последовало глубокое коматозное состояние, и через трое суток он скончался. Чет­вертому пациенту через 18 часов после липосакции потребовалось реанимационное отделение: при патологоанатомическом исследовании был обнаружен тромбоз глубоких вен и легочная эмболия.

Доктор Рао связывает все смерти с проведением именно тумесцентой липосакций: как уже говорилось, она сопровождается предваритель­ным введением большого объема раствора Кляйна, который среди прочих ингредиентов содержит лидокаин. Умершим пациентам было введено от 10 до 40 мг лидокаина на I кг веса. По мнению д-ра Рао, максимально допустимая доза при подкожной инфильтрации не долж­на превышать 4,5 мг/кг. В то же время разные авторы показывают, что используют при тумесценции и до 80 мг лидокаина на 1 кг. Заметим: токсическое влияние лидокаина, приводящее к сердечно­сосудистым проблемам - брадикардии, вазодилятации, артериальной гипотензии и угнетению работы миокарда - хорошо известно. С этими суждениями, естествен­но, категорически не согласился основоположник тумесцентной липосакции Джеффри Кляйн, заявив­ший, что причины этих смертей связаны с ошибками проведения общего обезболивания.

Однако появляются новые свиде­тельства о смертельных осложне­ниях. Так, д-ра Гинзберг и Грэшем описали шесть случаев респиратор­ных и кардиальных осложнений после тумесцентной липосакции, после которых четверо пациентов погибли. Другая группа исследователей за­явила, что липосакция может при­вести к серьезным септическим ос­ложнениям, непосредственно свя­занным с угрозой жизни, и сообщи­ла о пяти подобных случаях. Пристальное внимание к смер­тельным исходам после тумесцент­ной липосакции объясняется преж­де всего тем, что именно этот ме­тод, напомним, считается самым безопасным среди прочих. Полеми­ка вокруг тумесцентной липосак­ции не утихает.

К сожалению, мы не обладаем точной статистикой летальных ис­ходов о отношении стандартной и УЗ - липосакции. Не исключено, что ее вообще не существует. Уже гово­рилось, что стандартная липосак­ция на Западе является отжившей методикой. Что же касается дан­ных о серьезных осложнениях, свя­занных с ультразвуковым методом, то они публикуются с большим трудом, поскольку этому всячески препятствуют фирмы, производя­щие дорогостоящее оборудование. К тому же, накопленный опыт при­менения УЗ-липосакции по сравне­нию с тумесцентной ничтожно мал.

И все же можно говорить о том, что смертельный исход после липосакции (причем, любого ее вида) является казуистической, весьма маловероятной редкостью. Напри­мер, но нашим данным, за десяти­летие применения липосакции в Москве (а это означает, несколько де­сятков тысяч пациентов) зафикси­ровано только два смертельных случая.

Если остальные виды липосакции подразумевают удаление массы механически поврежденных адипоцитов, то при ультразвуковом варианте жировые клетки предварительно разрушаются ультразвуком. Таким образом, последующая ас­пирация удаляет уже более податливую жировую эмульсию, образовавшуюся под влиянием ультразвука.

В стандартный набор ультразвукового аппарата для липосакции входят: источник энергии, пьезоэлектриче­ский трансдуктор, титановый зонд, аспирационные ка­нюли диаметром 2 и 4 мм, инфузатор или шприц-пис­толет для инфильтрации тумесцентного раствора, инст­румент для мануалыюго моделирования. Физика процесса изучена довольно хорошо. При вве­дении ультразвукового зонда, который способен к про­дукции ультразвука широкого диапазона (от 1-100 Гц до 10-100 мГн) в жировой среде возникает эффект так на­зываемой кавитации. В результате кавитации внутри адипоцитов появляются множественные мелкие пузырьки, которые, накапливаясь и увеличиваясь в разме­рах, разрывают жировую клетку изнутри. Кавитации со­провождается выраженным термическим эффектом, который эмульгирует содержимое адипоцитов. Кстати, именно нагревание мягких тканей и приводи­ло к нежелательным, часто драматическим последствиям в дебютную пору УЗ - липосакции, включая выраженные ожоги наружных кожных покровов. Сегодня существуют достаточно надежные профилактические правила, к которым прежде всего относят достаточную инфильтрацию мягких тканей тумесцентным раствором и безостановочное движение ультразвукого зонда: ультразвуковое воздействие не должно быть сфокусировано на одной точке пространства дольше, двух-трех секунд.

Опасность для хирурга, не имеющего опыта УЗ - липосакции, заключается в том, что визуальный контроль за зоной операции затруднен из-за перерастяжении тканей тумесцентной жидкостью и эмульгатом. То есть, возникает опасность гиперкоррекции. Поэтому очень важно производить предоперационную маркировку с точной разметкой зон. После инфильтрации тканей титановый зонд, подклю­ченный к трансдуктору, вводится и подкожно-жировую клетчатку через маленький кожный прокол. (Локализа­ция проколов ничем принципиально не отличается от таковой при стандартной липосакции). Зонд медленно и непрерывно продвигается в толще жировой клетчатки. Для достижения полного растворения жира поступательно-возвратные движения зонда в отдельно сформи­рованном туннеле должны повторяться 7-8 раз. Дли­тельность процедуры и количество энергии, необходи­мой для растворения жира, зависит от характера ткани планируемой степени уменьшения объема и типа липодистрофии.

Эмульгированный жир удаляют тонкими канюлями (2-3 мм) при отрицательном давлении 0,2-0,3 бар. Низ­кое давление позволяет избежать нежелательной травматизации кожи и повреждения окружающих сосудов и нервов. Послеоперационное течение при УЗ - липосакции такое же, как и при других видах липоаспирации: прием антибиотиков в течение пяти дней; ношение компрессионно­го белья в течение четырех недель; самомассаж. Кроме того, здесь часто назначают ультразвуковую терапию.

Проблемы

Проблем, связанных с УЗ-липосакцией, достаточно много. Начнем с того, что хирурги, оказавшись под агрессивным прессингом производителей, в своем время (конец 80-х-середина 90-х) покупали ультразвуковое оборудование 1-го и 2-го поколений. Теперь, когда производители уже вовсю пропагандируют УЗ-оборудование 3-го поколения, и в медицинской литературе организована критика так быстро морально устаревших приборов, хирурги и клиники оказались в очень сложной ситуации. Во-первых, психологически очень трудно оказаться от аппарата, за который заплачено несколько десятков тысяч долларов. Во-вторых, трудно оказаться и от вполне оправданного желания хотя бы окупить произведенные затраты. Следующая проблема, связанная с УЗ-липосакцией-специфические осложнении. К ним относятся не только серомы и ожоги кожи, которых хороший хирург с большой долей вероятности может и избежать. При анализе УЗ-липосакций (включая и те, что произведены на приборах 3-ю поколения) зафиксированы случаи пенетрации (прока­лывания) канюлями почек и желчного пу­зыря. И, наконец, разламывание введенно­го в ткань зонда. Доктора очень не любят ситуаций, когда зонд ломается: кроме лиш­них неприятностей для пациента, связанных с его удалением, есть и еще одна проблема - титановый зонд стоит сотни долла­ров!

Следствием подобной картины стал очень настороженный прием ультразвукового оборудования 3-го поколения, которое совсем недавно появилось на рынке. Например, в США УЗ-липосакция 3-го поколения в 1999 году не была разрешена юридически, хотя характерная для него система охлаждения зонда снижает вероятность термических и рубцовых осложнений.

Впрочем, от УЗ - липосакции никто отказы­ваться не собирается, так как идея аспирировать не жировую ткань, разрушенную ме­ханическим способом, а более комфортный эмульгат всем импонирует. Тем более, что количество претензий к традиционным спо­собам липосакции, включая тумесцентную, растет. Например, по некоторым данным, до половины разрушенной жировой ткани может остаться в подкожном пространстве, что впоследствии приводит к нежелательно­му рубцеванию, неровностям контура и ау­тоинтоксикации.

На Западе уже производятся УЗ - аппараты 4-го поколения, особенностью которых яв­ляется то, что для эмульгирования адипоцитоа и аспирации эмульсии предназначена одна и та же канюля. Хотя итальянские док­тора, основоположники ультразвуковой ли­посакции, считают такой способ неправиль­ным.

Известно, что в стадии завершения нахо­дятся аппараты для УЗ-липосакции 5-го по­коления, где профилактика ожогов и сером будет выражена в максимально возможной степени.

По нашим сведениям, в России пока очень мало аппаратов для ультразвуко­вой липосакции 3-го поколения, поэтому весь отечественный опыт применения этого вида липоаспирации основан на использо­вании приборов 1-го и 2-го поколений (что, кстати, наблюдается и в подавляющем большинстве других стран).

В России нет статистических данных о том, сколько липосакций и с какими результатами делается в стране. В Америке такую статистику предпочитают вести.

Американское Общество пластических и реконструктивных хирургов опубликовало информацию о результатах 1249 липосакций.

Были отмечены следующие осложнения: гиперестезия (повышенная, болезненная чувствительность) области операции – 2,6% серома (скопление тканевом жидкости) - 1,6%; отек - 1,4%; пигментация – 1%; хронический болевой синдром – 1%; послеоперационная гематома - 0,8%; септические явления – 0,6%; некроз операционной зоны - 0,2%.

Самым неприятным эстетическим осложнением является неправильность кожного профиля - то, что пациенты называют ямами, впадинами и пр. Оно может быть вызвано либо техническими погрешностями операции {скажем, удалено слишком большое количество жира или он удален неравномерно); послеоперационным подкожным рубцеванием; недостаточ­ной сократительной способностью кожи.

Принято считать, что при стан­дартной липосакции (как сухой, так и влажной) вероятность указанных осложнении понижается. Полагают также, что тумесцентная липосакция вызывает осложнения с наименьшей частотой. При ультразвуковой лппосакции самыми частыми осложнениями являются ожоги, серома, некроз кожи, гиперпигментация.

Основываясь на статистике, аме­риканские авторы Гэрган и Кертисс составили список наиболее неприят­ных эстетических и клинических осложнений при липосакции.
Эстетические осложнения

-Неправильность профиля

-Хроническая отечность

-Пигментация

-Некроз кожи в области операции
Клинические осложнения

-Чрезмерная кровопотеря

-Серомы

-Гиперестезии

-Инфекция

-Эмболия легочной артерии

-Жировая эмболия (попадание разрушенной жировой ткани в кровеносное русло)

Обе методики могут частично приводить к одинаковым результатам и обладают в определенного вида преимуществами и недостатками. Основная конструкторская мысль при построении аппарата SONOCA LIPO была достигнута:улучшение результата операции с одновременным повышением комфорта и надежности для пациента.

Из таблицы следует, что очевидные и подавляющие преимущества имеют два вида липосакции - тумесцентная и ультразвуковая 3-го поколения. Заметим однако, что УЗ-липосакция 3-го поколе­ния даже в США не получила пока должного распространения из-за высокой цены оборудования (в феврале 2000 года там было не более 100-200 аппаратов) и неулаженных юридических формаль­ностей.

И еще: слишком бравурные характеристики тумесцентной липо­сакции не могут не вызывать некоторых сомнений. Особенно в тех случаях, когда поклонники метода срав­нивают объем кровопотери с кровопотерей при обычном анализе крови. Это, вероятно, следует расценивать только как метафору, причем метафору, которая не имеет никакого отношения к реаль­ному положению вещей

К тому же, сравнивая кровопотерю при различных методах, а также срок реабилитации и выраженность послеоперационного болевого синдрома, невозможно не указать, что это зависит от ко­личества удаленного жира и его локализации. Этого в таблице не сделано.

Пессимистичное отношение американских хирургов к стандарт­ной липосакции проиллюстрировано соответствующими показате­лями во всех графах таблицы. Эту информацию, по-видимому, следует считать слишком предвзятой. Уже говорилось, что в Рос­сии традиционно отдается предпочтение липосакции именно стан­дартной {в обеих ее модификациях): довольно стабильные ре­зультаты, редкие случаи интенсивной терапии в послеоперацион­ном периоде и крайне малое количество осложнений не способст­вуют отказу от нее.

Напомним также, что часто в продвижении того или иного ме­тода на рынок интересы врача и пациента далеко не всегда ставятся на первое место. Доминировать могут интересы различных ком­паний, обслуживающих косметологию, как это было, например, когда появились аппараты для ультразвуковой липосакции первых поколений.

В то же время нельзя говорить об абсолютной негодности или преимуществе того или иного метода. Как и во всех других меди­цинских областях, выбор лечения индивидуален и прежде всего зависит от компетенции врача и особенностей его пациента.

В конечном итоге каждый врач решает для себя сам, какой из вариантов липосакции наиболее удобен ему, какая методика для него более предпочтительна, традиционная или ультразвуковая. Обе методики могут частично приводить к одинаковым результатам и обладают преимуществами и недостатками.