Идентификация остановки сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация

В отличие от остановки сердечной деятельности у взрослых, первичная остановка сердца в детской возрастной группе встречается редко. У детей остановка сердечной деятельности, как правило, связана с прогрессированием дыхательной недостаточности и/или шока.

↓ ↓

↓ ↓

Рис. 1 Пути развития остановки сердечной деятельности

- внебольничная

- госпитальная (см. рис. 2)

Выживаемость при остановке сердечной деятельности вне стационара составляет у взрослых 6,4%, у детей 5 – 12%; при госпитальной при остановке – у взрослых 20% и у детей 27%.

Большинство случаев остановки кровообращения вне стационара происходят дома или неподалеку от него. Ведущей причиной смерти детей младше 6 месяцев является синдром внезапной смерти младенцев (SIDS – sudden infant death syndrome). В последние годы частота SIDS снизилась благодаря кампании “сон на спине”, инструктирующей родителей укладывать спать грудных детей в положении лежа на спине.

Доминирующей причиной смерти детей от 6 месяцев до подросткового возраста является травма. Причины травматической остановки сердечной деятельности включают в себя: компромисс со стороны дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, геморрагический шок и тяжелая черепно-мозговая травма.
Причины внезапной остановки сердца:
Наиболее часто она ассоциирована с аритмией, особенно с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса.
Предрасполагающие факторы:

- Гипертрофическая кардиомиопатия.

- Аномальное отхождение коронарной артерии (от легочной артерии).

- Синдром удлиненного QT.

- Миокардит.

- Отравление медикаментами (напр. дигоксин, эфедрин).

- Сотрясение сердца (commotio cordis) в результате резкого удара в область грудной клетки.
Первичная профилактика эпизодов внезапной остановки сердца заключается в проведении скрининга (напр. синдрома удлиненного QT) и лечении предрасполагающих состояний (миокардит, аномальное отхождение коронарной артерии). Что касается мероприятий, предотвращающих летальный исход от эпизода внезапной остановки сердца, то ими, бесспорно, является своевременное проведение эффективной сердечно-легочной реанимации.


Внебольничная Госпитальная


Дыхательная недостаточность

- Обструкция верхних дыхательных путей (круп, асфиксия)

- Обструкция нижних дыхательных путей (астма, пневмония)

- Другие (напр. утопление)

Дыхательная недостаточность

- Обструкция дыхательных путей

- Острый отек легких

- Нарушенный паттерн дыхания

аро

Рис. 2 Причины остановки сердечной деятельности у детей.

- асистолия

- электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация)

- фибрилляция желудочков (ФЖ)

- желудочковая тахикардия с отсутствием пульса (включая тахикардию типа torsades de pointes).

Наиболее частыми видами ритма при остановке сердечной деятельности в детской возрастной группе (особенно у детей младше 12 лет) как внебольничной, так и госпитальной являются асистолия и электромеханическая диссоциация

- низко- или высокоамплитудные зубцы Т

- пролонгированные интервалы PR и QT

- АВ-диссоциацию или полный АВ-блок.

Соотношение компрессии/вентиляции 30 : 2 при проведении СЛР одним реанимирующим является универсальным для всех возрастных групп (от периода новорожденности, исключая проведение СЛР в родзале). В случае, если реанимирующих двое, то при проведении СЛР у младенцев и детей соотношение компрессии/вентиляции составляет 15 : 2.

Во время остановки сердечной деятельности поток крови в легкие составляет 25 – 33% от кровотока в норме. Это означает, что пострадавшему требуется меньшая вентиляция (т.е. меньшее количество вдохов, а также вдохи меньшего объема) для оптимизации перфузии и вентиляции с целью обеспечения адекватной оксигенации и элиминации СО₂.

Однако, вентиляция важна в случае гипоксической остановки сердца, наиболее частой причины остановки кровообращения у детей. В связи с этим, при наличии двух реанимирующих, у таких детей имеется больше шансов на выживание, если использовать соотношение 15 : 2.

Однократный разряд двухфазным дефибриллятором приводит к успеху в 85 – 94% случаев непродолжительной остановки сердечной деятельности у взрослых, ассоциированной с фибрилляцией желудочков. Однако такой высокий процент успешной дефибрилляции означает лишь прекращение фибрилляции, а не восстановление адекватного спонтанного кровообращения. Согласно данным недавно проведенного исследования на 64 взрослых пациентах с внегоспитальной остановкой кровообращения, ассоциированной с ФЖ, ни один из них не имел перфузионный ритм (ритм, обеспечивающий эффективное кровообращение) сразу после проведения дефибрилляции. В связи с этим непосредственно после осуществления разряда возобновляется СЛР без затраты времени на оценку гемодинамики. Компрессии грудной клетки необходимы для поддержания перфузии сердца и головного мозга до тех пор, пока не восстановится адекватная спонтанная сердечная деятельность. Отсутствуют доказательства того, что проведение компрессий грудной клетки пациенту со спонтанной сердечной активностью является вредным.

- проведение СЛР во время обеспечения центрального венозного доступа может привести к развитию осложнений, таких как разрыв сосуда, гематома и кровотечение.

Обеспечение периферического венозного доступа не требует временного прекращения компрессий грудной клетки, но доставка лекарственного средства осуществляется медленнее. В связи с этим, для улучшения доставки препарата в системную циркуляцию рекомендуется:

- вводить препарат болюсно

- осуществлять компрессии во время введения препарата

- введение препарата сопровождать введением 5 мл физиологического раствора натрия хлорида

- в/к путь может использоваться во всех возрастных группах

- в/к доступ может быть обеспечен за 30 – 60 секунд

- в/к путь предпочтительнее эндотрахеального

- любой препарат или раствор может быть введен внутрикостно.
При в/к канюляции осуществляется доступ к неспадающемуся костномозговому венозному сплетению, которое является быстрым, безопасным и надежным путем введения лекарственных средств и растворов для реанимации.
Эндотрахеальный путь
- Эндотрахеально могут вводиться жирорастворимые лекарственные вещества, такие как лидокаин, адреналин, атропин и налоксон.

- Оптимальная доза большинства препаратов для эндотрахеального введения неизвестна.

- Абсорбция препарата, а соответственно и его концентрация и эффекты непредсказуемы.

- Обычные дозы для всех лекарственных средств, вводимых эндотрахеально, в 2 – 3 раза превышают их дозы для внутривенного введения, кроме адреналина. Рекомендуемая доза для эндотрахеального введения адреналина составляет 10-кратную от стандартной внутривенной дозировки, т.е. 0,1 мг/кг на одно введение.

- Ввести препарат в эндотрахеальную трубку (прекратить на короткий период времен компрессию грудной клетки).

- Ввести в эндотрахеальную трубку 5 мл физиологического раствора натрия хлорида (у новорожденных детей, возможно, требуются меньшие объемы).

- Осуществить 5 вдохов для распределения препарата в трахеобронхиальном дереве.

- повышение коронарного и церебрального перфузионных давлений и кровотока

- индукция спонтанной или обеспечение более эффективной миокардиальной активности

- увеличение ЧСС

- коррекция и устранение причины метаболического ацидоза

- подавление и терапия аритмий

Фармакологические препараты, которые используются при проведении сердечно-легочной реанимации у ребенка.

Вазопрессоры
Адреналин	Вазоконстрикция, обусловленная стимуляцией адреналином α-адренорецепторов, повышает диастолическое давление в аорте и тем самым коронарное перфузионное давление, критическую детерминанту успешной реанимации. Положительный эффект от использования высоких доз адреналина (0,1 – 0,2 мг/кг) отсутствует, кроме того, возможны нежелательные явления, в частности при останове сердечной деятельности на фоне асфиксии. Введение высоких доз адреналина (до 0,1 мг/кг в/в или в/к) может быть рассмотрено в случае, если остановка сердечной деятельности произошла на фоне передозировки β-адреноблокаторами или антагонистами кальциевых каналов при отсутствии эффекта от стандартных доз адреналина.
Антиаритмические средства
Амиодарон	Введение амиодарона может быть рассмотрена как опция в лечении рефрактерной ФЖ/ЖТ. Исследования показали увеличение выживаемости до поступления в стационар у взрослых с рефрактерной ФЖ по сравнению с плацебо-группой или с группой, получавшей лидокаин.
Лидокаин	Лидокаин рекомендуется как препарат второй линии в случае рефрактерной ФЖ/ЖТ, если в арсенале препаратов отсутствует амиодарон.
Магния сульфат	Магния сульфат должен вводиться для лечения torsades de pointes или в случае гипомагниемии.
Другие средства
Атропин	Атропин рекомендуется для лечения брадиаритмий. Отсутствуют публикации относительно его эффективности в лечении остановки сердечной деятельности у детей.
Кальций	Введение кальция показано в случае документированной ионизированной гипокальциемии и гиперкалиемии, особенно у пациентов с гемодинамическим компромиссом. Ионизированная гипокальциемия относительно часто встречается у детей в критическом состоянии, особенно с сепсисом и после искусственного кровообращения. Введение кальция также может быть рассмотрено в лечении гипермагниемии или передозировке блокаторов кальциевых каналов. Рутинное введение кальция при проведении сердечно-легочной реанимации не рекомендуется по причине отсутствия данных об улучшении в связи с этим выживаемости.
Натрия гидрокарбонат	Гидрокарбонат натрия рекомендуется для лечения клинически значимой гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами или другими блокаторами натриевых каналов. Рутинное использование гидрокарбоната натрия при остановке сердечной деятельности не рекомендуется. Введение его может быть рассмотрено в случае пролонгированной СЛР на фоне адекватной вентиляции и компрессии грудной клетки.

Интубация трахеи
-Старайтесь избегать чрезмерной вентиляции во время проведения сердечно-легочной реанимации. Избыточная вентиляция затрудняет венозный возврат и таким образом снижает сердечный выброс. Повышенное внутригрудное давление, кроме того, повышает право-предсердное, снижая, таким образом, коронарное перфузионное давление.

-После того, как интубация трахеи выполнена, осуществляйте 8 – 10 вдохов в минуту (1 вдох каждые 6 – 8 секунд), не прекращая компрессию грудной клетки.