Терминальные состояния

Терминальные
состояния
Захаревич В.И.
Кафедра детской анестезиологии
и реаниматологии БелМАПО

Неговский Владимир Александрович
(1909 — 2003)

Впервые разделил смерть на клиническую и биологическую

Провозгласил создание новой научной дисциплины –
реаниматологии
(Международный конгресс травматологов, Будапешт, 1961 г.)

Выделил
терминальные состояния
:

преагония

агония

терминальная пауза

клиническая смерть

Создал новую нозологическую единицу –
постреанимационная болезнь

Терминальные состояния

Обратимы
, однако без адекватной терапии необратимо приводят к биологической смерти:

Шок

Кома

Асфиксия

Шок

Динамическое нестабильное патофизиологическое состояние, характеризующееся неадекватной перфузией тканей (несоответствием потребностей тканей в кислороде его доставке)

Патофизиологические
варианты шока
Физиологические
параметры
Преднагрузка
Сократи-тельная
способность
Постнагрузка
Перфузия
тканей
Клинические параметры
Давление заклинивания легочной артерии
Сердечный выброс
Системное сосудистое сопротивление
Сатурация смешанной венозной крови
Гиповолемический
↓
↓
↑
↓
Кардиогенный
↑
↓
↑
↓
Дистрибутивный
↓ или
↔
↑
↓
↑
Особые формы шока:
- септический
- обструктивный

Причины комы

Сознание определяется интактным взаимодействием ретикулярной формации, гипоталамуса, таламуса и коры головного мозга

Самые частые причины:

нейроинфекция

отравления (чаще у подростков)

судороги

несчастные случаи (утопления, вдыхание дыма)

гипоксически-ишемические повреждения

метаболические расстройства

Классификация причин комы

Симметричные, неструктурные

токсины

лекарственные препараты

метаболические расстройства

инфекции

психиатрические расстройства

другие

Симметричные, структурные

супратенториальные

инфратенториальные

Асимметричные, структурные

супратенториальные

инфратенториальные

Асфиксия: патофизиологические
варианты

Нарушения вентиляции

обструкция ВДП

обструкция НДП

нарушение регуляции дыхания

Нарушения оксигенации

паренхиматозное заболевание

повреждение легких

Клиническая смерть:
эпидемиология

Чаще всего непосредственная причина
– ДН и/или шок:

несчастные случаи

синдром внезапной детской смерти

респираторный дистресс

сепсис

У взрослых – сердечно-сосудистая патология

Реанимационные мероприятия

BLS (basic life support)

ACLS (advanced cardiac life support)

PALS (pediatric advanced life support)

ATLS (advanced trauma life support)

BLS

Собственная безопасность

Службы экстренной медицинской помощи

Автоматический дефибриллятор

Мероприятия СЛР

BLS

Два реаниматора:

все мероприятия BLS одновременно

Один реаниматор:

остановка кровообращения «на глазах» –
сначала экстренные службы, автоматический дефибриллятор, затем СЛР

остановка кровообращения «не на глазах» - сначала 2 мин СЛР, затем экстренные службы и автоматический дефибриллятор (у взрослых – дискутабельно)

Показания для СЛР

Отсутствие сознания

Отсутствие дыхание (или
агональное дыхание)

Отсутствие пульса

Все остальные признаки –
малоинформативны!

Последовательность BLS

30 компрессий (15, если два
реаниматора)

Проходимость дыхательных
путей

2 вдоха

Есть пульс (10 с) – только вентиляция

Пульс ≥ 60 – продолжить вентиляцию

Пульс < 60 – вентиляция + компрессии

Непрямой массаж сердца

Сила
(1/3 передне-заднего размера грудной клетки, в среднем – 4-5 см)

Скорость
(оптимум – 100 в минуту)

Полное расправление
грудной клетки

Минимальное прерывание
компрессий

Техника компрессий

Техника двух пальцев

< 1 года

Легче переходить к вентиляции

Рекомендуется, если реаниматор один

Техника компрессий

Техника двух больших пальцев

< 1 года

Сложнее переходить к вентиляции

Выше артериальное и перфузионное давление

Меньше усталость

Рекомендуется для двух реаниматоров

Техника одной руки
Техника двух рук
Техника компрессий

Дыхательные пути

Неинвазивные приемы:

Дыхательные пути

Избегать избыточного разгибания:

Дыхательные пути

Выведение челюсти:

Дыхательные пути

Дополнительные приспособления

Орофарингеальные воздуховоды
(Arthur Ernest Guedel)

Дыхательные пути

Дополнительные приспособления

Назофарингеальные воздуховоды

Вентиляция

Вентиляция одновременно с неинвазивными методами поддержания проходимости дыхательных путей

Два медленных вдоха (≈ 1 сек) с короткой паузой между ними

Дыхательный объем достаточный для видимой экскурсии грудной клетки

Частота – 8-10 в минуту

Избегать гипервентиляции!

Варианты техники: рот в рот, рот в нос (< 1 года), рот в рот и нос (< 1 года), вентиляция мешком с маской

Вентиляция мешком с маской

Виды мешков:

самораздувающиеся (AMBU)

Artificial Manual Breathing Unit
или
Air Mask Bag Unit

Holger Hesse, Henning Ruben

раздувающиеся потоком (анестезиологический)

Вентиляция мешком с маской

ЕС-захват

Вентиляция мешком с маской двумя реаниматорами

Вентиляция мешком с маской

Правильное положение
(> 2 лет)

Размер маски

Соотношение вентиляции и компрессий

Один реаниматор:

2 вдоха на 30 компрессий
(2:30)

Два реаниматора:

2 вдоха на 15 компрессий
(2:15)

После интубации:

вдохи и компрессии
независимо
друг от друга

8-10 вдохов, 100 компрессий в минуту

Неадекватная вентиляция

Инородное тело дыхательных путей

Сброс через ограничительный клапан мешка

Неадекватное давление вентиляции

Выраженное вздутие живота, ограничивающее экскурсию грудной клетки

Двусторонний пневмоторакс

CO-CPR

Pediatric Advanced Life Support

Оценка состояния:

общая («треугольник»)

первичная (быстрая респираторная, гемодинамическая и неврологическая оценка)

вторичная (SAMPLE)

третичная (лабораторно- инструментальные и другие вспомогательные исследования)

PALS: общая оценка состояния
«педиатрический треугольник»

PALS: первичная оценка состояния

Airway:
дыхательные пути (проходимы, проходимы при выполнении неинвазивных приемов, частичная или полная обструкция)

Breathing:
дыхание (частота, усилия, дыхательный объем, дыхательные шумы, пульсоксиметрия)

Circulation:
кровообращение (цвет и температура кожи, ЧСС и ритм, АД, периферический и центральный пульс, время наполнения капилляров)

Disability:
неврологический статус

шкала AVPU: Alert (в сознании), Voice (реакция на голос), Pain (реакция на боль), Unresponsive (без сознания)

шкала ком Glasgow: открывание глаз, речевой ответ, моторный ответ

реакция зрачков на свет

наличие гипогликемии (экспресс анализ или эмпирическое назначение глюкозы)

Exposure:
лихорадка или гипотермия, кожные покровы, травмы и т.д.

PALS: вторичная оценка состояния

S:
Signs and symptoms – симптомы

A:
Allergies - аллергия

M:
Medications – лекарства

P:
Past medical history – анамнез

L:
Last meal – последний прием пищи

E:
Events leading to current illness –
события, приведшие к заболеванию

PALS: третичная оценка состояния

Самые частые причины жизнеугрожающих состояний у детей –
травмы и инфекции

Дополнительные исследования, направленные на выявление травм и инфекций

PALS: остановка кровообращения

Фибрилляция желудочков

Асистолия

Желудочковая тахикардия

Беспульсовая электрическая активность

Фибрилляция желудочков и
асистолия

Желудочковая тахикардия
Torsades de pointes

Беспульсовая электрическая
активность

Гиповолемия

Гипоксия

Ацидоз

Гипо-/гиперкалиемия

Гипогликемия

Гипотермия

Отравления

Тампонада сердца

Напряженный пневмоторакс

Тромбоз (коронарный или легочный)

Травма

H
ypovolemia

H
ypoxia

H
ydrogen ion (acidosis)

H
ypo-/hyperkalemia

H
ypoglycemia

H
ypothermia

T
oxins

T
amponade, cardiac

T
ension pneumothorax

T
hrombosis (coronary or pulmonary)

T
rauma

Пути введения препаратов

Внутривенный:

предпочтение периферическим венам

катетеризация без прерывания компрессий

бедренная вена – центральный доступ выбора

Внутрикостный: доступ выбора у детей

Эндотрахеальный

Внутрикостный доступ

Ручные иглы: 76-100% (50-67% > 1 года), среднее время установки – 38 сек

Дрель: 87-97%, среднее время установки < 10 сек

«Пистолет» (bone injection gun): 45-
91%, среднее время установки 49 сек

FAST1®: 72-95%, среднее время установки 62 сек

Внутрикостный доступ
Возраст
Место доступа
< 1 года
Проксимальная часть большеберцовой кости
Дистальная часть бедренной кости
1-12
лет
Проксимальная часть большеберцовой кости
Дистальная часть большеберцовой или малоберцовой кости
12-
18 лет
Проксимальная часть большеберцовой кости
Дистальная часть большеберцовой или малоберцовой кости
Грудина
> 18 лет
Проксимальная часть большеберцовой кости
Проксимальная часть плечевой кости
Дистальная часть большеберцовой или малоберцовой кости
Грудина

Внутрикостный доступ

Дистальная часть бедренной кости

Дистальная часть большеберцовой кости

Внутрикостный доступ

Проксимальная часть плечевой кости

Проксимальная часть большеберцовой кости

Эндотрахеальное введение

Препараты:

адреналин

атропин

лидокаин

налоксон

Дозы:

адреналин – в 10 раз больше в/в

другие – в 2-3 раза больше в/в

Во время введения прекращать компрессии, ввести 3-5 мл NaCl 0,9%, затем сделать 5 вдохов

Фармакологическая терапия
Препарат
Показания
Дозы
Кислород
Все дети, кроме новорожденных
100% через nonrebreathing маску, AMBU+маска
Глюкоза
Глюкоза < 2,2 ммоль/л, эмпирически при подозрении или риске гипогликемии
0,5-1 г/кг, в/в или в/к
Адреналин
Асистолия
Беспульсовая электрическая активность
Желудочковая тахикардия, не отвечающая на дефибрилляцию
Брадикардия, не отвечающая на кислород и вспомогательную вентиляцию
0,01 мг/кг в/в или в/к 0,1 мг/кг э/т до 2,5 мг на дозу, р-рить в
3-5 мл физ. р-ра
Повторять каждые 3-5 мин при необходимости
Не совместим с бикарбонатом
Амиодарон
Желудочковые аритмии, не отвечающие на дефибрилляцию и адреналин
Стабильная желудочковая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия, рефрактерная к аденозину
5 мг/кг быстро в/в или в/к
(максимум 300 мг) при остановке кровообращения или за 20-60 мин при перфузионном ритме
Можно повторять 5 мг/кг до максимальной общей суточной дозы 15 мг/кг (2,2 г в день)
Нельзя вводить в трахею

Фармакологическая терапия
Препарат
Показания
Дозы
Магния сульфат
Полиморфная желудочковая тахикардия
(torsades de pointes)
Документированная гипомагниемия
25-50 мг/кг (максимальная доза 2 г) в/в или в/к инфузия за 1-2 мин (беспульсовая остановка кровообращения) или 15 минут (при сохраненном кровообращении)
Атропин
Вагус-опосредованная брадикардия
Первичная АВ-блокада
Брадикардия, рефрактерная к кислороду, репспираторной поддержке и адреналину
Профилактика брадикардии при интубации трахеи у детей < 1 года, детей в возрасте 1-5 лет, получающих сукцинилхолин и у детей старше 5 лет, получающих вторую дозу сукцинилхолина
0,02 мг/кг в/в или в/к
(минимум 0,1 мг, максимальная разовая доза –
0,5 мг для ребенка или 0,5 мг для подростка), можно повторить через 3-5 минут
Максимальная общая доза –
2 мг
0,04-0,06 мг/кг э/т в 3-5 мл физ. р-ра, повторить 1 раз при необхоидимости

Фармакологическая терапия
Препарат
Показания
Дозы
Бикарбонат натрия
Гиперкалиемия
Отравление блокаторами натриевых каналов (циклическими антидепрессантами, антиаритмиками Ia) с удлинением QRS-интервала (> 0,1 мс)
Длительная остановка сердца с документированным тяжелым метаболическим ацидозом
Шок с документированным метаболическим ацидозом
1 мЭкв/кг медленно в/в или в/к в стартовой дозе, максимальная разовая доза – 50-100 мЭкв
0,5 мЭкв последующие дозы после 10
Нельзя вводить эндотрахеально
Кальция хлорид
Гипокальциемия
Гипермагниемия
Гиперкалими
Отравление препаратами – блокаторами кальциевых каналов
5-7 мг/кг элементарного кальция (0,2 мл/кг 10% CaCl
2
– 5,4 мг/кг), максимальная доза – 540 мг элементарного кальция
Медленная в/в или в/к инфузия у пациентов с остановкой кровообращения и за 5-10 минут при наличии перфузии
Можно повторять через 10 мин при необходимости
Введение кальция хлорида в периферическую вену не рекомендуется
Нельзя вводить в трахею

Дефибрилляция

Первый разряд – 2 Дж/кг

Второй разряд – 4 Дж/кг

Третий и все последующие – 4 Дж/кг или больше (максимум – 10 Дж/кг или взрослая доза [200 Дж бифазный, 360
Дж монофазный])

Комплекс СЛР
сразу
после дефибрилляции 2 минуты
независимо
от ритма

Виды дефибрилляторов

Мониторинг во время СЛР

ЭКГ

ETCO
2
(положение ЭТТ, эффективность вентиляции, присутствие метаболизма и легочного кровотока, эффективность использования бикарбоната)

АД инвазивная артериальная тонометрия

КОС, газы крови, гликемия, электролиты – каждые 5-
7 минут (адекватность вентиляции, ацидоз, гипогликемия, др. метаболические сдвиги)

Контроль величины зрачков, цвета кожных покровов, определение наполненности периферического пульса

Постреанимационный синдром

Кислород: поддерживать SaO
2 94-
99%. Гипероксия повышает летальность!

Шок: целенаправленная терапия

ИВЛ

Контроль гликемии

Терапевтическая гипотермия

Присутствие родственников во время реанимации?

Большинство родителей хотят иметь возможность оставаться со своим ребенком во время реанимации и считают это своим правом

Родственники, присутствовавшие во время реанимации, часто считают, что их присутствие помогало пациенту

Две трети родителей, присутствовавших во время реанимации впоследствии умершего ребенка, считают, что их присутствие помогло в принятии факта и переживании смерти

Исследования, проведенные среди больничного персонала, показали, что присутствие членов семьи в большинстве случаев не вызывало стресс и не влияло на эффективность работы медицинского персонала

БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ

Каталог: assets -> templates -> downloads -> det anesteziologia i reanimatologia -> prezentacii -> 2013
downloads -> В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования
prezentacii -> Терминальные состояния и сердечно-легочная