Эксайтотоксические эффекты возбуждающих аминокислот

АлД обычно развивается в возрасте от 25 до 60 лет, причем наиболее часто — от 40 до 50 лет. Известно, что АлД составляет, по различным данным, от 1/2 до 3/4 всех случаев алкогольных психозов (они, в свою очередь, развиваются у 10% лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем). Тяжелый АлД чаще обычно возникает в тех случаях, когда длительность злоупотребления алкоголем превышает 10–15 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к значительному сокращению этого срока. По данным ряда авторов, летальный исход от АлД в стационаре составляет около 5%.

Патогенез алкогольного делирия до сих пор не до конца понятен. Обращают на себя внимание следующие факторы, способствующие развитию АлД [4]:

• 
  алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани;
  
• 
  эксайтотоксические эффекты возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата);
  
• 
  сниженное содержание ГАМК в ЦНС;
  
• 
  изменение активности ацетилхолина и моноаминов;
  
• 
  прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов;
  
• 
  поражение печени и снижение ее функции.
  

В связи с этим риск развития у таких больных АлД в условиях, например, скоропомощного терапевтического стационара крайне велик. Врачам многопрофильных соматических стационаров необходимо знать клинические проявления АлД, уметь диагностировать и оказывать необходимую медицинскую помощь данной категории больных.

В настоящее время в отношении лечения АлД, развившихся в соматических стационарах, у специалистов существует два мнения. Одни считают целесообразным осуществлять лечение в условиях психиатрического (наркологического) отделения, другие — проводить лечение развившихся АлД в условиях отделения той патологии, терапия которой требуется на данный момент необходимой госпитализации, чаще — в условиях отделения интенсивной терапии. В первом случае соблюдается «профильность» лечения психической патологии (так как АлД представляет собой психоз). Во втором — учитываются те тяжелые (неотложные) терапевтические состояния, сопровождающие АлД, которые входят в прерогативу терапевтов или врачей других специальностей.

Лица, подверженные заболеванию

Симптоматика делириозного синдрома обычно представлена состоянием помрачения сознания с нарушением способности ориентироваться по месту и времени, преобладанием зрительных обманов (галлюцинаций, иллюзий и парейдолий); сочетающихся с образным бредом (наплывом разрозненных, непоследовательных, нестойких, отрывочных представлений), двигательным возбуждением. Вышеперечисленные симптомы делирия одинаковы и наблюдаются вне зависимости от заболевания, при котором он встречается: алкоголизм или другие виды наркомании, старческое слабоумие, церебральные формы сосудистых заболеваний и др. Иначе говоря, делириозные расстройства могут наблюдаться и при других заболеваниях, о чем не всегда имеют представление врачи-терапевты, порой склонные квалифицировать любое развитие делириозного синдрома как АлД.

Экспресс-диагностику психического статуса можно провести, используя вопросы, приведенные в таблице. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции (приобретенного слабоумия).

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество — 30). Если пациент набрал ≥29 баллов, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если же пациент набрал ≤23 балла, весьма вероятно, что речь идет о делирии или деменции.

Кроме психических симптомов, характерных для АлД, его обычно сопровождают и соматоневрологические симптомы, присущие алкогольному абстинентному синдрому (ААС).

Таким образом, при АлД выделяют три основных синдрома:

• 
  органического поражения мозга,
  
• 
  психотический,
  
• 
  вегетативный.
  

Психотический синдром обусловлен гиперреактивностью допаминовой системы и проявляется иллюзиями, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, повышенной внушаемостью.

Вегетативный дисбаланс развивается вследствие гиперреактивности симпатоадреналовой системы и недостаточности парасимпатической вегетативной нервной системы. Характерны: гипертермия до 38–38,5°С (более высокая температура свидетельствует о воспалительном процессе); артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. (более выраженная гипертензия заставляет искать самостоятельную причину); тахикардия, тремор, потливость, усиление сухожильных рефлексов.

В течении АлД выделяют три стадии [3].

В связи с этим могут усиливаться психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, наблюдается одышка (ЧД до 22–24 в мин). Самопроизвольное излечение АлД уже невозможно. Необходима интенсивная терапия. Отсутствие помощи приводит к угнетению сознания, самопроизвольному снижению артериального давления и редукции других признаков адренергического синдрома. Протяженность этой фазы во многом зависит от сопутствующей патологии и оперативности лечебных мероприятий, так как уже через несколько часов АлД может переходить в следующую завершающую фазу.

У больных с тяжелым АлД наблюдаются следующие признаки.

• 
  Двигательный компонент возбуждения выражен слабее. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развернутой стадии - пределами постели.
  
• 
  Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.
  
• 
  Нарушаются функции организма, направленные на поддержание таких звеньев гомеостаза, как чувство жажды и голода.
  
• 
  Со стороны вегетативной нервной системы выявляется смена активизации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечается лабильность артериального давления, сохраняются тахикардия и тахипноэ.
  
• 
  Полиурия сменяется олигурией.
  

Тяжесть состояния больного с АлД во многом определяется сопутствующей соматической патологией [1, 2]. Больной, длительно злоупотребляющий алкоголем, обычно имеет поражения внутренних органов, описываемые как хроническая токсическая поливисцеропатия. Делирий является пусковым механизмом для декомпенсации любого из этих заболеваний.

Наиболее часто АлД сопровождают и могут становиться причиной смерти больного следующие заболевания.

Пневмония. Сопровождает тяжелый АлД в 30% случаев, провоцирует его развитие, осложняет течение и во многом определяет прогноз. В 10% случаев из-за нарастающих дыхательных расстройств необходима респираторная поддержка. Кроме внебольничной пневмонии, у таких больных возможно развитие госпитальной, а также аспирационной пневмонии.

Алкогольная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность в рамках алкогольной кардиомиопатии сопровождает тяжелый АлД в 25% случаев. В 2–3% случаев она становится непосредственной причиной смерти больных. Симптомы кардиомиопатии характерны для застойной сердечной недостаточности: диспноэ, ортопноэ, застойные явления в легких, периферические отеки, расширение яремных вен. Часто бывают аритмии, реже — периферические тромбоэмболии. На ЭКГ могут отмечаться изменения сегмента ST и зубца Т, блокада левой ножки пучка Гиса.

Острый панкреатит. Один из самых распространенных спутников АлД, часто является причиной госпитализации. Диагностические признаки: интенсивная боль в мезоэпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, интоксикация, симптомы Каллена (синева в околопупочной области в результате гемоперитонеума) и Грея Тернера (фиолетовое или коричнево-зеленое прокрашивание кожи во флангах живота из-за тканевого разложения гемоглобина), признаки «острого живота» и пареза кишечника, повышение активности амилазы в сыворотке.

Печеночная недостаточность. Поражение печени имеет место в 50% случаев злоупотребления алкоголем. При АлД, свидетельствующем о далеко зашедшем алкоголизме, печень поражена практически всегда, но изменения функции печени варьируют от бессимптомных форм (отмечаются лишь биохимические изменения) до развития печеночной недостаточности.

Цирроз печени также накладывает отпечаток на течение АлД и значительно ухудшает прогноз. Наиболее грозное проявление печеночной недостаточности — энцефалопатия, для которой характерно нарушение сознания (вплоть до развития комы). Прогноз при развитии печеночной энцефалопатии крайне неблагоприятный.

При АлД возможно появление очаговых симптомов, даже при отсутствии изменений на компьютерной томограмме. Причинами считаются гипонатриемия, гипогликемия или паралич Тодда.

Для определения наличия и выраженности дегидратации необходимо тщательное обследование, так как иногда встречается АлД с задержкой натрия и воды (при поражении печени) или гипонатриемическая гипергидратация при избыточной секреции антидиуретического гормона. В этой ситуации внутривенное введение большого количества жидкости может привести к отеку мозга.

Необходим контроль уровня калия, натрия, кальция, осмолярности плазмы, поскольку при тяжелом АлД возможны изменения этих параметров как в одну, так и в другую сторону.

Основной причиной гипонатриемии, как уже говорилось, является гипергидроз. Гипокалиемия, характерная для тяжелого АлД, является фактором риска развития сердечных аритмий. Гиперкалиемия возможна при рабдомиолизе и тяжелой почечной недостаточности.

Гипомагниемия практически всегда имеет место при хроническом алкоголизме вследствие дефицита поступления, мальабсорбции, избыточной почечной экскреции магния.

Нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС). Возможны изменения КЩС как в сторону ацидоза, так и в сторону алкалоза. Причины ацидоза: голодание (кетоацидоз), длительные или повторные судороги, гиповолемический шок, гипоксия. Причины алкалоза: гипервентиляция, рвота. Лечение нарушений КЩС заключается в коррекции лежащей в их основе причины.

Нарушение обмена витаминов. Более чем у 50% больных алкоголизмом выявляется клинически значимый дефицит витамина В1. При наличии клинических проявлений энцефалопатии Вернике (спутанность сознания, глазодвигательные и зрачковые нарушения, атаксия) суточная доза тиамина составляет 1000 мг в 1-й день лечения. В 10% случаев у больных алкоголизмом выявляют дефицит витамина В6 и другие гиповитаминозы, которые должны быть скорректированы.

Рабдомиолиз. Причинами рабдомиолиза при АлД являются повреждение мышц (позиционный синдром) и судорожные припадки. Клинически отмечаются миоглобинурия, повышенный уровень креатинфосфокиназы в крови. Миоглобинурия может стать причиной острой почечной недостаточности. Для ее профилактики внутривенно вводят большие объемы жидкостей. Проводят стимуляцию диуреза маннитолом (25 г внутривенно). После достижения адекватного диуреза внутривенно вводят бикарбонат натрия, поддерживая рН мочи выше 6,5 (профилактика распада миоглобина в канальцах почек). Фуросемид может вызвать закисление мочи и преципитацию миоглобина [3].

Патологическая анатомия АлД

При патоморфологическом исследовании пациентов, скончавшихся в результате АлД, как правило, выявляются атрофические изменения полушарий головного мозга, наиболее выраженные в лобных долях. Отмечается увеличение третьего и боковых желудочков мозга. Макроскопически обращает на себя внимание набухание или выраженный отек мозга, геморрагический синдром непостоянен.

При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения нервных клеток с уменьшением их числа и множественными очагами нейронофагии и клеточного опустошения, которое особенно выражено в третьем и четвертом слоях коры головного мозга. Микроскопически выявляются кровоизлияния в стволе мозга, а также диффузные явления токсико-аноксической энцефалопатии, в том числе выражены зернистый распад и вакуольная дистрофия нейроцитов. Отмечается преимущественное поражение стволовых, в частности гипоталамических, отделов мозга. Этому соответствуют изменения желез внутренней секреции, свойственные состоянию стресса (по Селье).

Лечение АлД

Для лечения АлД предложено множество препаратов [6–10], однако ни один из них не отвечает всем необходимым критериям: наличие седативного эффекта без угнетения защитных рефлексов, повышение судорожного порога, подавление вегетативной гиперактивности, антипсихотическое действие.

В Европе препаратом выбора считается клометиазол (в России не зарегистрирован). Он обладает седативными свойствами, подавляет активность симпатической вегетативной нервной системы, оказывает анксиолитическое и противосудорожное действие, однако его антипсихотический эффект ограничен.

В России (как и в США) препаратами выбора являются бензодиазепины. Из них наиболее часто применяются диазепам, хлордиазепоксид и мидазолам.

К недостаткам данных препаратов относятся кумуляция седативного эффекта, угнетение дыхания и увеличение риска аспирации.

По сравнению с бензодиазепинами нейролептики (в том числе фенотиазины и галоперидол) не оказывают такого влияния на развитие делирия. При лечении тяжелого АлД методом выбора является комбинированная внутривенная терапия бензодиазепинами и галоперидолом (или дроперидолом). Необходимо напомнить, что подобное лечение должно проводиться только в условиях отделения интенсивной терапии. А нейролептики (особенно аминазин) в виде монотерапии при АлД могут быть просто опасны.

Метаанализ показал, что бензодиазепины эффективно снижают вероятность развития делирия и судорожных припадков. Несмотря на противосудорожную активность бензодиазепинов, некоторые больные нуждаются в дополнительной противосудорожной терапии с помощью гидантоина или барбитуратов.

Карбамазепин эффективен для устранения возбуждения и судорог на I стадии АлД. Препарат успешнее, чем бензодиазепины, купирует психотические симптомы. Но в случае тяжелого АлД он не применяется.

Для лечения симпатической гиперреактивности применяют клонидин и α-адреноблокаторы. Лучшие результаты для контроля симпатической гиперреактивности получены при применении агониста α₂-рецепторов клонидина.

Принципы лечения возможной сопутствующей соматической патологии изложены в таблице (см. рубрику «Под стекло»).

1. 
   Пелепец А. В. Клинико-эпидемиологические аспекты соматической и психической патологии при современных формах металкогольных психозов и абстинентных состояний // Новости харьковской психиатрии, 2002. - https://www.psychiatry.org.ua/articles/paper040.htm.
   
2. 
   Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П., Юрченко А. Н. Диагностические и терапевтические проблемы при острых психозах у лиц с алкогольной зависимостью // Международный медицинский журнал. - 2003. - Т. 9. - № 3. - С. 31-33.
   
3. 
   Кекелидзе З. И., Земсков А. П., Филимонов Б. А. Тяжелый алкогольный делирий // РМЖ. - 1998. - Т. 6. - № 2. - https://www.rmj.ru/rmj/t6/n2/4.htm.
   
4. 
   Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Аксельрод Б. А., Маршев М. Ю., Янушкевич М. В., Вандыш М. В.Алкогольный делирий в общей клинической практике // Медицина критических состояний. - 2004. - № 2. - С. 30-36.
   
5. 
   Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я: Пер. с англ. / Под ред. А. Л. Верткина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 352 с.
   
6. 
   Гофман А. Г. Лечение больных алкогольными психозами // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - №12 - 13. -https://www.rmj.ru/rmj/t10/n12-13/556.htm.
   
7. 
   Mayo-Smith M. F., Beecher L. H., Fischer T. L. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline // Arch. Intern. Med. 2004; 12; 164 (13): 1405-1412.
   
8. 
   Mayo-Smith M. F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 9; 278 (2): 144-151.
   
9. 
   Holbrook A. M., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal // CMAJ. 1999; 9; 160 (5): 649-655.