Дипломного образования, г. Минск; уз «Городской эндокринологический диспансер»

Ключевые слова: предиабет, сахарный диабет типа 2, диагностика, скрининг.

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) – хроническим и на данном этапе неизлечимым заболеванием – приобрела характер «неинфекционной эпидемии». По данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2025 г. будет зарегистрировано около 380 млн больных СД. Однако, уже в 2011 г. число заболевших приблизилось к этому значению, достигнув 366 млн человек, причем подавляющее большинство больных – от 85 до 95% – страдают СД типа 2 и у 183 млн человек заболевание остается не диагностированным. Распространенность СД в некоторых регионах мира достигает 20% и более [1]. В Республике Беларусь, по статистическим данным, на 1 января 2013 г. находилось на диспансерном учете 240 019 пациентов с СД, в том числе с СД типа 2 – 222 656 человек (92,8%). Отмечается прирост заболевания на 8-10% (20-22 тысячи) пациентов в год. Такое прогрессивное увеличение распространенности СД (преимущественно 2-го типа) связано с повышением как заболеваемости, так и ранней выявляемостью благодаря современным методам скрининга. Среди основных причин роста заболеваемости СД типа 2 называют старение населения и распространение ожирения. Известно, что при увеличении продолжительности жизни растет и число так называемых «нормальных болезней старения». К этим болезням относят ожирение, артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, климакс, депрессию, рак, СД. В последние десятилетия увеличилось число людей с ожирением не только среди лиц среднего и пожилого возраста, но и среди молодежи и подростков. Метаболический синдром или синдром инсулинорезистентности (ИР), в основе которого находится абдоминальное ожирение, определяется даже у детей, у которых все чаще диагностируется СД типа 2 [2].

Количество пациентов, страдающих СД типа 2, таково, что специалисты-эндокринологи не могут оказать помощь всем пациентам. В связи с этим существует необходимость их ведения терапевтами и врачами общей практики.

Одновременно у лиц старше 40-50 лет, как правило, заболеваемость не ограничивается одной–двумя патологиями. Врачам общей практики необходимо лечить «не болезнь, а больного», таким образом, терапевт является и гастроэнтерологом, и пульмонологом, и кардиологом. Однако, в отношении столь распространенной патологии как СД типа 2 врачи-терапевты и врачи общей практики испытывают неуверенность в назначениях, а любые жалобы пациентов приписывают этому заболеванию. По причине того, что СД типа 2 давно уже вырос из рамок просто эндокринологической патологии и стал сателлитным состоянием для ряда «сосудистых» заболеваний, часто сложно разобраться в клинико-диагностических критериях и назначить лечение в условиях острого дефицита времени.

Примером этого является следующий клинический случай. Больная Д., 57 лет, обратилась к участковому терапевту поликлиники, в которой постоянно наблюдалась в течение длительного времени, с жалобами на умеренную сухость во рту, зябкость, чувство «ползания мурашек» в ногах, снижение чувствительности пальцев рук, ног, одышку при ходьбе, сердцебиение, повышение артериального давления (АД) до 170-180 мм рт ст. на приеме гипотензивных препаратов, быструю утомляемость. Из анамнеза амбулаторной карты больной в хронологическом порядке указаны: ожирение II ст. (1990 г.), ранний климакс (1996 г.), СД типа 2 (1997 г.), АГ (2001 г.), язвенная болезнь 12-перстной кишки (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2010 г.), диабетическая микро-макроангиопатия, полинейропатия нижних конечностей (2010 г.), остеомиелит 1-го пальца левой стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), острый инфаркт миокарда (2013 г.), постинфарктный кардиосклероз (2013 г.), недостаточность кровообращения II ф. к. (2014 г.).

В данном клиническом примере отчетливо прослеживается эволюция соматического статуса пациентки, прошедшей путь от нормальных физиологических и гормональных перестроек в организме женщины, первых проявлений метаболических нарушений и ИР до СД, его микро- и макрососудистых осложнений, а также безболевой ишемии миокарда, кардиоваскулярной катастрофы и хронической сердечной недостаточности. При этом совершенно очевидно, что по мере присоединения новых болезней, закономерно вытекающих из предыдущих заболеваний, прошлые проблемы решены не были. В данном случае нельзя быть уверенными, что тяжесть состояния пациентки в настоящее время обусловлена только недостаточностью кровообращения, т. к. на первом плане в клинике ее заболевания сегодня и вот уже почти 20 лет стоят проявления СД.

В настоящее время СД приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению и оставляет за собой множество нерешенных вопросов своевременной диагностики, а соответственно и лечения. Знание патогенеза, течения, контроля, профилактики этой патологии особенно актуальны в настоящее время.

Отечественные и зарубежные эндокринологи пришли к заключению, что СД – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [2].

Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют: СД типа 1 – деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности; СД типа 2 – ИР и относительная инсулиновая недостаточность; специфические типы СД (генетически-и инфекционно-обусловленные и т.д.); гестационный тип СД [3].

Ежедневно на прием к врачам общей практики и терапевтам, как правило, обращаются пациенты с СД типа 2. По современным представлениям, это заболевание характеризуется двумя основными патогенетическими механизмами: снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, или ИР, и нарушением секреции инсулина. ИР, как правило, предшествующая развитию СД, чрезвычайно распространена в популяции и усугубляется с возрастом. Неадекватность инсулинового ответа на начальных этапах развития заболевания характеризуется не столько недостаточностью секреции инсулина, сколько нарушением нормального ритма секреции гормона. Это проявляется снижением или отсутствием первой фазы выработки инсулина в ответ на поступление глюкозы с пищей, что, в первую очередь, отражается в увеличении постпрандиальной гликемии. При длительном повышении уровня гликемии развивается эффект «глюкозотоксичности», вызывающий гибель β-клеток и уменьшение секреции инсулина. Таким образом, постепенная смена стадий нарушения углеводного обмена от ИР и нарушенной гликемии натощак (НГН), нарушению толерантности к глюкозе (НТГ) в конечном итоге приводит к манифестации СД типа 2 [4].

Согласно протоколу ведения СД типа 2, на амбулаторном этапе оказания помощи, профилактические мероприятия включают обязательную оценку факторов риска заболевания, осведомление пациента о рисках возникновения патологии и профилактики. Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД типа 2 подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них: возраст старше 45 лет; избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м²); семейный анамнез СД; привычно низкая физическая активность; НГН; НТГ; гестационный СД; рождение крупного плода в анамнезе (4 кг и более); АГ; дислипидемия, синдром поликистозных яичников; наличие сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Часто ли, выявляя какой-то фактор из перечисленного, участковый терапевт проводит параллели с риском развития СД? Не часто, а потому случай больной Д. – это не исключение: факторы риска (ожирение, ранний климакс, артериальная гипертензия и т. д.) – недооценены, время – утеряно, момент развития СД – упущен, осложнения СД – наполовину не диагностированы.

Кроме факторов риска, несмотря на степень собственной загруженности, участковый терапевт должен знать диагностические критерии СД типа 2 (табл. 1), а также целевые уровни других показателей (АД, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности [2, 3, 6].

Абсолютно необходимое требование – определение уровня глюкозы на лабораторном оборудовании. Использование глюкометров для диагностики нарушений углеводного обмена недопустимо, их можно применять только для самоконтроля пациентом с СД. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение гликемии должно проводиться сразу после взятия анализа, или кровь должна быть сразу центрифугирована, или храниться при температуре 0–4°С, или взята в пробирку с консервантом (фторид натрия). Лабораторное исследование уровня глюкозы в крови является основным методом для постановки диагноза СД типа 2, который желательно дополнить определением уровня гликированного гемоглобина (HbA1с).

*Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

**Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

***При наличии классических симптомов гипергликемии (полиурия, полидипсия, ацетонурия, снижение массы тела).

• 
  на фоне острого заболевания
  
• 
  на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.)
  

В рамках профилактики заболевания необходимо осуществлять лечение сопутствующей патологии – АГ, поликистоза яичников, дислипидемии как значимых факторов риска СД 2 типа (табл. 2; 3).

• 
  Перевод из ммоль/л в мг/дл:
  
• 
  Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л х 38,6 = мг/дл.
  
• 
  Триглицериды: ммоль/л х 88,5 = мг/дл.
  

К сожалению, пациенту при СД типа 2 поставить диагноз не всегда легко. Сложности возникают из-за того, что болезнь менее предсказуема, чем СД типа 1. У пациентов с СД типа 2 может возникать меньше симптомов с разной степенью выраженности. В течение заболевания могут возникнуть периоды, иногда продолжительностью в несколько лет, когда симптомы диабета практически не проявляются и, как следствие этого, болезнь остается незамеченной.

При анализе работы нескольких терапевтов одной из поликлиник округов города Москвы за определенный период времени, было зарегистрировано, что из 514 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обратившихся за помощью к терапевтам, только у 16 больных (3%) диагноз СД был указан в амбулаторной карте. Такого быть не может, а следовательно, врачи продолжают пропускать эту болезнь, позволяя ей развиваться, прогрессировать и давать свои осложнения.

Получив подобные результаты, неутешительные в организационном плане, и сделав соответствующие выводы, терапевтам этих же поликлиник поручили на протяжении нескольких дней проводить спонтанное определение уровня глюкозы крови портативными глюкометрами каждому пациенту с кардиоваскулярной патологией или высоким риском ее развития, анализируя их показания в экспресс-режиме. За неделю работы было проведено 340 исследований гликемии: у 91 больного (26,8%) уровень глюкозы крови был выше 6,1 ммоль/л натощак или 11,1 ммоль/л постпрандиально. Из 91 человека 39 пациентов (42,9%), средний возраст которых составил 60,3 ± 4,7 года, ранее знали о наличии у них сахарного диабета и, хотя получали сахароснижающие препараты, компенсированы не были. Остальные же 52 человека (47,1%) (средний возраст 52,1 ± 9,3 года) о повышенном уровне глюкозы крови узнали впервые. Не вызывает сомнения, что именно им в первую очередь требовалась дополнительная диагностика нарушений углеводного обмена в виде перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) и определения уровня гликированного гемоглобина.

Обследование 52 пациентов с гипергликемией, выявленной впервые, дало следующие результаты: 5 человек (9,6%) без объяснения причины категорически отказались от дальнейшего обследования; 19 – (36,5%) имели нарушение толерантности к глюкозе; 8 пациентам (15,4%) был установлен диагноз СД типа 2; у остальных же 20 человек (38,5%) нарушений углеводного обмена выявлено не было.

Таким образом, из 340 пациентов, подвергшихся скринингу на предмет выявления нарушений углеводного обмена в целом, патологические уровни гликемии определены у 66 человек (19,4%), при этом удельный вес ранее диагностированного сахарного диабета составил 11,5% (n = 39), впервые выявленного СД – 2,4% (n = 8), а преддиабета — 5,6% (n = 19) [8 Ранняя диагностика].

Учитывая существующую неблагоприятную ситуацию по диагностике нарушений углеводного обмена во всем цивилизованном мире, включая Беларусь, существует обязательная рекомендация выявлять СД типа 2 активно, а именно путем скрининга. Скрининговые тесты проводятся с учетом уровней глюкозы плазмы натощак или при проведении ПГТТ. Скрининг СД типа 2 проводится всем без исключения лицам, достигшим 45-летнего возраста, независимо от наличия или отсутствия у них факторов риска развития СД типа 2. При нормальном результате теста – частота обследования 1 раз в 3 года. Лицам моложе указанного возраста с ИМТ >25 кг/м² тоже в обязательном порядке проводится скрининг, если у них присутствует хотя бы один фактор риска развития этого заболевания. При нормальном результате теста – частота обследования 1 раз в 3 года, у лиц с предиабетом – 1 раз в год. Однако в реальной практике этот рутинный диагностический стандарт далеко не всегда выполняется, а распространенный скрининг гипергликемии (нередко исследуется глюкометром) и гиперхолестеринемии постепенно подменил понятие скрининга СД, что абсолютно не является ни синонимом, ни альтернативой последнего.

Для оказания своевременной помощи особенно важно выявить пациента на стадии преддиабета. Понятие "предиабет" включает в себя такие состояния, как НГН и НТГ. Использование данного термина подчеркивает высокий риск развития сахарного диабета в дальнейшем (примерно 4-9% случаев в год). Пациенты с предиабетом уже имеют повышенный в 1,5 раза риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а у пациентов с СД этот риск увеличен в 2-4 раза.

По данным многих исследований, если соблюдать здоровый образ жизни на этапе предиабета, то можно избежать или отсрочить развитие СД типа 2. Так, например, в исследовании по изучению профилактики диабета в США (The Diabetes Prevention Program), было продемонстрировано, что снижение веса на 5-7%, соблюдение здоровой, низкокалорийной диеты, 30-минутная физическая нагрузка 5 раз в неделю, может снизить риск развития сахарного диабета на 58% [9].

Скрининг гипергликемии, являясь несомненно полезным исследованием, но позволяет выявлять в основном только поздние стадии болезни. Даже такое выявление СД типа 2 лучше, чем при уже случившемся остром инфаркте или инсульте. Доказано, что в отсутствие правильно проводимого скрининга ранние нарушения углеводного обмена никогда своевременно не выявляются. В результате β-клеточная дисфункция прогрессирует, а поздно начатое лечение оказывается мало или неэффективным. Именно поздняя диагностика СД типа 2 во многом определяет дальнейшую судьбу этих больных [10].

Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются: зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту); преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения); наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД; обилие болезней (коморбидность); отсутствие гипергликемии натощак; изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы [2]. Сталкиваясь с подобными больными в своей ежедневной практике, но при этом обладая необходимым минимумом знаний о СД типа 2, участковый терапевт должен знать, прежде всего, спектр своих компетенций.

В рамках амбулаторного этапа оказания медицинской помощи участковым терапевтам или врачам общей практики необходимо осуществлять следующий диагностический минимум [2]:

• 
  скрининг;
  
• 
  клиническое обследование: жалобы (сухость во рту, полиурия, жажда, слабость, головная боль, тошнота), анамнез (возраст, наследственность, гиподинамия, АГ, дислипидемия), физикальное обследование (избыточная масса тела, трофические изменения), лабораторные тесты (глюкоза, креатинин, HbA1c, кетоновые тела, холестерин);
  
• 
  обучение больных (рекомендации по питанию и физической активности);
  
• 
  назначение пероральных сахароснижающих препаратов;
  
• 
  профилактика острых осложнений;
  
• 
  профилактика и выявление хронических осложнений;
  
• 
  лечение сопутствующих заболеваний (достижение целевых уровней АД и холестерина);
  
• 
  определение показаний для инсулинотерапии.
  

Как свидетельствует мировой опыт, ведение пациентов с компенсированным СД типа 2, в частности первичная и вторичная профилактика этого заболевания, осуществляется врачами общей практики, что значительно сокращает затраты здравоохранения. Первичные профилактические мероприятия должны быть направлены на [2]:

1) выявление групп риска с учетом следующих факторов – абдоминальное ожирение (окружность талии > 94 см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст >45 лет, АГ и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела.

Возможно применение простых опросников, в качестве примера (см. опросник для пациентов).

2) оценку степени риска – измерение уровня глюкозы: определение гликемии натощак; ПГТТ с 75 г глюкозы при необходимости (особенно при глюкозе плазмы натощак 6,1 – 6,9 ммоль/л).

Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом

3) уменьшение степени риска – активное изменение образа жизни: снижение массы тела; умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5 – 7 % от исходной. Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин (не менее 5 раз в неделю). Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни. При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском (НТГ или НГН) может быть рассмотрено применение метформина 250 – 850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м².В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы.

Вторичная профилактика СД 2 типа включает профилактику его осложнений, и с этой целью необходима компенсация диабета и достижение рекомендованных целевых лабораторных показателей. Поэтому врач общей практики должен следить за тем, чтобы пациент придерживался всех рекомендаций, а это должно быть подтверждено мониторингом (табл. 4) [2].

Таблица 4

Привлечение семейных врачей к ведению пациентов с СД типа 2 будет способствовать улучшению проведения мероприятий по профилактике данной патологии, обеспечит последовательность и преемственность ведения этого заболевания, приведет к снижению заболеваемости и инвалидизации населения, а также затрат системы здравоохранения в целом.

Инструкция

• 
  Ответьте на все 8 вопросов опросника.
  
• 
  Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его в соответствующем квадратике.
  
• 
  Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы.
  
• 
  Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета.
  
• 
  Передайте заполненный опросник Вашему врачу/медсестре и попросите их объяснить Вам результаты опросника.
  

1. 
   . Возраст
   

• 
  До 45 лет 0 баллов
  
• 
  45 – 54 года 2 балла
  
• 
  55 – 64 года 3 балла
  
• 
  Старше 65 лет 4 балла
  

2. 
   Индекс массы тела
   

• 
  Менее 25 кг/м² 0 баллов
  
• 
  25 - 30 кг/м² 1 балл
  
• 
  Больше 30 кг/м² 3 балла
  

2. 
   Окружность талии
   

2. 
   Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?
   

• 
  Каждый день 0 баллов
  
• 
  Не каждый день 1 балл
  

2. 
   Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?
   

• 
  Да 0 баллов
  
• 
  Нет 2 балла
  

2. 
   Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?
   

• 
  Нет 0 баллов
  
• 
  Да 2 балла
  

2. 
   Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы
   

• 
  Нет 0 баллов
  

• 
  Да 5 баллов
  

2. 
   Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?
   

• 
  Нет 0 баллов
  
• 
  Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры 3 балла
  
• 
  Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок 5 баллов
  

• 
  
  Ваш риск развития сахарного диабета в течение 10 лет составит:
  
  Если Вы набрали менее 12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни.
  
• 
  Если Вы набрали 12 - 14 баллов: возможно, у вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни.
  
• 
  Если Вы набрали 15 - 20 баллов: возможно, у Вас предиабет или СД типа 2. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.
  
• 
  Если Вы набрали более 20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть сахарный диабет 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) в крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля за уровнем глюкозы (сахара) в крови.
  

1. 
   International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 6th Edition. 2013. (15)
   
2. 
   Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-изд. М., 2013.
   
3. 
   Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO consultation. Part 1: Di agnosis and Classification of Diabetes Mellitus (WHO/NCD/NCS/99.2). Geneva: World Health Organization; 1999.
   
4. 
   DeFronzo, R.A. Lilly Lecture. The triumvirate: beta cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. // Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P. 667–687.
   
5. 
   American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:11-66. doi: 10.2337/dc11-S011.
   
6. 
   WHO. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: WHO; 2006.
   
7. 
   WHO. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). https://www.who.int/diabetes /publications/report-hba1c_2011.pdf
   
8. 
   Демидова, И. Ю. Ранняя диагностика и лечение нарушенной гликемии натощак замедляет темпы ее конверсии в нарушенную толерантность к глюкозе и сахарный диабет 2 типа / И.Ю. Демидова, В.В. Боева // Фарматека. – 2013. – №10. – С.48–52.
   
9. 
   Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin, The New England Journal of Medicine, 2002; 346: 393–403.
   
10. 
    Nichols, GA. Progression from newly acquired impaired fasting glucose to type 2 diabetes / GA. Nichols, TA. Hillier, JB. Brown // Diabetes Care. – 2007. – №30(2). – С.228–33.