Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке. Особенности течения им

Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке. Особенности течения ИМ.
Тактика ВОП.
Принципы профилактики и лечения.
Diagnostics and differential diagnostics be ill in a thorax. The help and tactics in IHD of the GP. Prevention princips and therapy IHD

Лектор: доцент Н.М. Нуриллаева

• Цель лекции: научить студентов современной квалифицированной дифференциальной диагностике, лечению, профилактике при болях в грудной клетке, обусловленных ИБС, в частности ИМ на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

  • 1. Рассмотреть основные причины болей в грудной клетке

  • Дать полное представление о классификации и основных факторах риска ИБС

  • 2. Уметь проводить дифференциальную диагностику ИБС по клиническим, лабораторно-инструментальным показателям

  • 3. Определить тактику ВОП при ИБС (ОКС, ИМ)

  • Уметь распознавать осложнения ИМ

  • 4. Дать представление о принципах лечения, реабилитации и профилактики ИБС на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапе

Основные причины боли в груди:

Основные причины боли в груди

In Uzbekistan this process has begun with the first day of proclaiming of independence. In the Cabinet of Ministers' Decision «About the program of development of a social infrastructure of village of Republic Uzbekistan for the period till 2000» (1996) and the Decree of the President «About reforming of system of public health services» (1998), the program of stage-by-stage reforming of all system of public health services has been developed and accepted to action.
Reforms of public health services carried out in Republic Uzbekistan; in particular, the organization of rural medical points and family policlinics has framed real possibility for carrying out of primary and secondary preventive maintenance of all diseases, including a cardiovascular pathology . In many countries the concept of preventive maintenance and risk struggle has already led to reduction by 50 % of cases of a myocardial infarction and a stroke.
In this connection, it was necessary to develop a basis and strategy of carrying out of preventive actions at patients with an ischemic heart trouble (ischemic heart disease) for GP in the conditions of a family polyclinics and rural medical point of our Republic.

Классификация ИБС

(с изменениями IV съезда кардиологов Узбекистана, 2000г.)

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК)

2.2. Нестабильные стенокардии:

• Впервые возникшая стенокардия

• Прогрессирующая стенокардия напряжения

• Спонтанная (особая) стенокардия напряжения

• Ранняя постинфарктная стенокардия

• Ранняя послеоперационная стенокардия

3. Безболевая ишемия миокарда

4. Инфаркт миокарда

- с зубцом Q

- без зубца Q

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и ФК)

Патоморфологическим субстратом ИБС практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий.

Факторы риска (ФР)

Устранимые ФР

• Артериальная гипертензия

• Курение

• Дислипопротеидемия

• Сахарный диабет

• Избыточная масса тела

• Малая физическая активность

• Психологические факторы

Неустранимые ФР

• Пол (чаще мужской)

• Возраст (более 44 лет для мужчин, и более 55 у женщин)

• Наследственная предрасположенность к заболеванию (ИМ или внезапная кардиальная смерть в возрасте до 55 лет у родственников по мужской линии или в возрасте до 65 лет у родственников по женской линии )

Факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ИБС

• В результате развивается: ИБС, инсульт, рак, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы

• Поведенческие и социальные: нездоровое питание, курение, алкоголь, гиподинамия, низкий социальный и образовательный статус

• Биологические: гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия, гипер-гликемия, тромбогенные факторы

• Окружающая среда: загряз-нения воздуха, воды, почвы

Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию стенокардии (1976г.):

• Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии». Такая, как прогулка (более 500 м) или подъем по лестнице (до и выше 2 этажа).

• Класс 2. «Небольшое ограничение обычной наг-рузки». Приступ возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психоэмоциональных перегрузках, или через несколько часов после пробуждения. Прогулка более 100-200м в нормальном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.

• Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физи-ческой активности». Приступы имеют место при ходьбе на 100-200 м и меньше, а также подъеме на 1 этаж по лестнице.

• Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

• Условия возникновения боли: на фоне физической и эмоциональной нагрузки (эмоциональная стенокардия); при выходе на холод (холодовая стенокар-дия); после приема обильной пищи (послеобеденная стенокардия);

• Локализация и характер боли: за грудиной и в области сердца; сжимающие, давящие, жгучие; с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, верхнюю половину живота; чувство онемения левой руки или одного пальца (чаще мизинца); эквивалентом приступа стенокардии может быть ощущение тяжести за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда общего дискомфорта, проходящее после приема нитроглицерина.

• Длительность боли: около

1-5 мин (не более 10-15 мин);

снимается прекращением

нагрузки, приемом нитрогли

церина через 1-2 мин

Виды нестабильных стенокардий

ОКС – это период (24 часа) с впервые возникшей стенокардии до длительно протекающей стенокардии («промежуточное» состояние), не проходящей после приёма нитроглицерина, с неизвестным результатом, с возможным развитием крупноочагового ИМ или внезапной смерти, а также с прогрессированием болей даже в покое.

Классификация ОКС

Изменения при ОКС следующие:
- адгезия и агрегация тромбоцитов (фаза образования «белого» тромба)
- наличие элевации сегмента ST или ее отсутствие (ЭКГ мониторирование)
- определение маркеров ОКС в крови
(I, T тропонин и МВ фракция КК)
- ОКС с элевацией ST: госпитализация + введение тромболитика.
ОКС без элевации ST: госпитализация + введение гепарина, β-блокаторы, аспирин, анальгетики, нитраты. В первые 6-12 часов

Инфаркт миокарда – это ограниченный некроз
сердечной мышцы, возникший
в результате повышенной потребности миокарда в кислороде и недостаточном кровоснабжении миокарда.
В основе него лежит атеросклеротическое
поражение коронарных
артерий, спазм и кровоизлияние в атеросклеротических бляшках.

Варианты атипичного течения острого ИМ

• Астматический – протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Больные жалуются на нехватку воздуха, сухой кашель, а затем с выделением розовой пенистой мокроты. Они находятся в положении ортопноэ, аускультативно над легкими выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Этот тип ИМ чаще бывает у пожилых, больных с сахарным диабетом и уже перенесенным ранее ИМ

• Аритмический – сопровождается острыми нарушениями ритма и проводимости и отсутствием типичных болей. У больных внезапно появляется сердцебиение, неправильный ритм, моменты остановки его, нехватка воздуха, головные боли. При этом типе ИМ часто встречаются мерцательная аритмия, пароксизм желудочковой или суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии (больше политопные), блокады ножек ПГ и АВ

Абдоминальная – развивается при задне-базальном ИМ, сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой без облегчения, метеоризмом, парезами жкт.
Цереброваскулярная – сопровождается поражением коронарных и мозговых сосудов в виде их тромбозов (спазма), что в результате приводит к развитию обморока или клинических признаков инсульта (головокружение, тошноты, рвоты, синкопальных состояний, гемипарезов, параличей, психических нарушений). Этот тип в большинстве встречается при атеросклеротическом поражении мозговых сосудов у пожилых.
Бесимптомная или малосимптомная – часто встречается у пожилых и больных СД, определяется случайно при снятии ЭКГ или появлении
признаков НК. Больные точно
не могут определить сроки перенесенного ИМ.

В зависимости от глубины и распространенности некротического участка при ИМ он делится на следующие типы:
Мелкоочаговый инфаркт или без зубца Q (субэндокардиальный, субэпикардиальный и интрамуральный). На ЭКГ в основном выявляется подъем сегмента ST и изменения зубца Т.
Крупноочаговый с зубцом Q (нетрансмуральный миокард, поражение 50% толщины миокарда) – на ЭКГ патологический зубец Q, подъем ST сегмента и изменения зубца Т, а также сохранение зубца R.
Трансмуральный ИМ с зубцом - Q (некротическое поражение всех слоев миокарда) – на ЭКГ: комплекс QRS в виде QS, а также элевация сегмента ST и изменение зубца Т.

Стадии Инфаркта Миокарда

3. Острый период длится от 2ч. до 14 дней

4.Подострый период

5. Стадия рубцевания

Изменения на ЭКГ в зависимости от области повреждения миокарда

Ранние осложнения:

Нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолии, пароксизмальная тахикар-дия, фибрилляция) и проводимости (АВ бло-кады).
Острая сердечная недостаточность - удушье, акроцианоз, тахикардия, застойные явления по малому кругу кровообращения, также кашель с выделением пенистой ро-зовой мокроты, влажные хрипы, акцент II тона на аорте, систолический шум на вер-хушке и на аорте;

Тромбоэмболические осложнения – частое осложнение ИМ, клиника зави-сит от места нахождения тромба и соп-ровождается признаками ишемии и инфаркта того или иного органа (голов-ной мозг, легкие, почки, мезентериа-льные и другие сосуды).
Тромбоэндокардит – слабость, потли-вость, возбужденность, длительная та-хикардия, подъем температуры (неэф-фективность приема антибиотиков), на фоне тромбоэмболического синдрома

Кардиогенный шок – объем некротизирован-ного миокарда достигает 40% массы ЛЖ сердца, систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст., снижение пульсового давления на 20-25 мм.рт.ст., появление признаков ОСН, пери-ферические признаки шока (холодная, мра-морная кожа), развитие олиго- (20 мл и мень-ше в час) и анурии, спутанность сознания, вялость.
Кардиогенный шок делится на типы:
1. Рефлекторный тип КШ - исчезновение компенсаторного механизма тонуса сосудов;
2. Аритмический тип КШ- резкое снижение функции ЛЖ

3. Истинный КШ - некротическое поражение 40% миокарда со сниже-нием насосной функции сердца;
4. Ареактивный тип КШ- самый тяжелый тип шока, отсутствует эф-фект от проводимой терапии, в большинстве заканчивается смер-тельным исходом.
Острая аневризма сердца
Внутренние и внешние разрывы миокарда.

Поздние осложнения:
Хроническая аневризма сердца
Синдром Дресслера – иммуновоспалитель-ный процесс, развивается в течении 2-8 недель после ИМ, сопровождается признаками плеврита, пневмонита, перикар-дита, лихорадкой, эозинофилией, полиартритом, увеличением СОЭ.
Лечение: преднизолон и НПВС
Хроническая НК – сопровождается развитием признаков застойных явлений в малом и большом круге кровообращения

Диагностика ИБС

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы: ЭКГ

Велоэргометрия

Холтеровское ЭКГ мониторирование

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Фармакологические пробы

Эхокардиография

Радионуклидные методы исследования

Коронарография

Минимальный перечень лабораторных показателей

при первичном обследовании больного со стенокардией:

• гемоглобин

• ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ХС ЛПОНП, ТГ

• Глюкоза

Маркеры повреждения миокарда: тропонин - при наличии признаков нестабильной стенокардии или острого коронарного синдрома

При обследовании на наличие ИМ

• Лейкоциты (выше 8-9 х109/л в первые часы до 2-4 дня)

• Тромбоциты (180-320х109/л, свыше 320 г/л)

• СОЭ (М 1-10 мм/ч; Ж 2-15 мм/ч; увеличение более 10-15 мм/ч с 2-3 дня до 2 недели ИМ, далее спад)

• Коагулограмма (ПТИ 80-100%, свыше 100 %), фибриноген плазмы (2-4 г/л, увеличение более 4 г/л), фибринолитическая активность (0,8-1,2 г/л, (7-11 мин, увеличение свыше 12 мин)

• ВСК (по Сухареву) в норме 2-5 мин, свыше 5 мин

• Общая КФК в сыворотке: М < 195 Е/л, Ж < 170 Е/л. Увеличение в первые 4-8 часов от начала ИМ, пик активности на 12-24 час.

• ЛДГ, ЛДГ1 в сыворотке < 248 Е/л, при ИМ повышение наблюдается через 2 часа от начала ИМ

Признаки, определяющие целесообразность исследования липидов крови

• История или симптомы ИБС, периферического сосудистого или цереброваскулярного заболевания

• Семейный анамнез ИБС или периферического сосудистого заболевания (особенно в возрасте до 55 лет) или гиперлипидемии

• Артериальная гипертония

• Сахарный диабет

• Клинические признаки гиперлипидемии (ксанте-лазмы, ксантомы, липидная дуга на роговице)

• Избыточная масса тела (ИМТ > 28)

• Хроническое заболевание почек

• Курение

Перечень инструментальных исследований:
ЭКГ. ЭхоКГ в покое.
Тредмил-тест и велоэргометрия (чувствительность и специфичность нагрузочной пробы при проведении ее на тредмиле или на велоэргометре
примерно одинаковы

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• Определение индивидуальной толе-рантности к ФН у больных с диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

• Оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитацион-ных мероприятий;

• Экспертиза трудоспособности и оценка прогноза ССЗ;

• Оценка эффективности антиангиналь-ных препаратов.

Проба с ФН

Считается «положительной» если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные изменения на ЭКГ:

снижение или

подъем интервала

ST > 1мм

Коронарная ангиография (КАГ) является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный

или реваскуляри

зацию миокарда.

АКШ и стентирование

КАГ позволяет определить:

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах.

• I степень — на 50%;

• II степень — от 50 до 75%;

• III степень — более 75%;

• IV степень — окклюзия КА

Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50%

Лечение ИБС

Преследует две основные цели:

• Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжитель-ность жизни. Достижение этой цели пред-полагает снижение частоты острого тромбо-за и коррекцию дисфункции желудочков.

• Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента

Показания к стационарному лечению при стабильных стенокардиях:

• Неэффективность амбулаторного лечения;

• Переход заболевания в нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда;

• При развитии осложнений (острых или хро-нических, усугублении признаков НК, отеке легких, нарушениях ритма и проводимости, тромбоэмболиях);

• ИБС в сочетании с ГБ, а также наличие ги-пертонических кризов.

Больные с неосложненной стабильной стенокардией I и II ФК лечатся в условиях СП и СВП.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов ИБС

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов ИБС

Во время приступа стенокардии ВОП необходимо применить:

• Нитроглицерин -300-600 мкг под язык; в дозированном аэрозоле, 1-2 вдыхания (до 3 раз) в течении 15 минут;

• Изосорбид динитрат каждые 5 минут под язык по 5 мг (до 3 раз) в течении 15 минут;

• При невозможности применения нитратов – нифедипин под контролем пульса и а/д, 5 мг (под язык или разжевать) или группа β- блокаторов (эгилок, конкор, метапро-лол)

• Аспирин в дозе 100 мг

Догоспитальная терапия ИМ
1 . Тромболизис.
2. Экстренная коронарография + стентирование:
3.Уменьшение размеров ИМ - бетта-блокаторы.
Неотложная терапия:
1. Пропранолол (обзидан) или метопролол 5 мг
2. Нитроглицерин в виде в/в инфузии
3. Гепарин в/в струйно 60-80ЕД/кг; Клексан или фраксипарин 0,6-0,8 мл-2 раза в день -3-6 дней
4. Антиагреганты: Аспирин 160-325 мг разжевать. Начать терапию немедленно. Далее аспирин 80-160 мг/сут.
- Плавикс 300 мг однократно, далее 75 мг/сут.
5. Ингибиторы АПФ эналаприл 1,25-20 мг/сут. Титровать под контролем АД.
6. Статины: симвастатин 40 мг/сут

Мероприятия проводимые при развившемся ИМ в условиях стационара:
- В первую очередь соблюдение строгого постельного режима в течении первых 24-28 часов;
- Соблюдение диеты (легкоусвояемое питание);
- В последующие 7-12 дней постепенное увеличение физической нагрузки (при отсутствии осложнений);
- Неоднократное определение в крови уровня электролитов;
- Назначение седативных препаратов;
- При наличии высокого риска тромбоэмболических осложнений, МА, при длительном постельном режиме, при резком снижении ФВ необходимо назначение варфарина;
- При появлении признаков НК назначаются ИАПФ в сочетании с диуретиками (верошпирон, фуросемид, гипотиазид).

Если развилась острая левожелудочковая недостаточность:
- Вдыхание увлажненного кислорода;
- В/В наркотических анальгетиков (морфин или омнопон);
- В высоких дозах назначение диуретиков (фуросемид 80-1000 мг в/в);
- Назначение изокета или перлинганита – в/в капельно или на дозаторе, растворяя 10 мл в изотоническом растворе, нитроглицерин под язык, а также ИАПФ;
- При низком А/Д, гипоперфузии почек назначается допамин по 2,5-5 мкг/кг в минуту;
- При наличии застойных явлений в легких - добутамин по 2,5 мкг/кг в минуту, при необходимости доза увеличивается каждые 5-10 минут в дозе 10 мкг/ кг.

При нарушениях ритма и проводимости сердца, в частности:
Наджелудочковые аритмии: Кордарон 3,0 -6,0 мл в/в капельно или таблетки по 200 мг 3 раза в день; β- блокаторы.
Синусовая брадикардия: Атропин 0,3-0,5 мг началь-ная доза п/к; платифиллин 1,0 -2,0 мл в/м. При отсутст. эффекта постановка ЭКС;
АВ блокада I ст. специально не лечится
АВ блокада II ст. 1 типа; Атропин 0,3-0,5 мг начальная доза п/к; платифиллин 1,0 -2,0 мл в/м.
АВ блокада II ст. 2 - 3 – типа и полных АВ блокадах только установка ЭКС.

При развитии кардиогенного шока необходимо:
- Придать больному горизонтальное поло-жение, создать покой;
- Катетеризация мочевого пузыря и измере-ние диуреза;
- Оксигенотерапия, при развитии отека лег-ких вдыхание кислорода, увлажненного 70% спиртом в течении 1 минуты;
- Нейролептанальгезия;
- Допамин – 200 мг (5мл) на 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно;
- Мезатон 1% -0,5-1,0 в/в капельно
(скорость зависит от цифр а/д)

- Реополиглюкин 200-400 мл в/в капельно;
- Преднизолон 90-120 мг в/в капельно;
- Оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких;
- При рефлекторном шоке на фоне вышеуказанной терапии необходима срочно обезболивающая терапия;
- При аритмическом
варианте назначение
антиаритмических
препаратов.

• Острая и хроническая аневризма сердца. При отсутствии противопоказаний хирургическое лечение

• Внутренние и наружные разрывы сердца. Лечение хирургических путем

• Синдром Дресслера. Преднизолон в дозе 15-20 мг в течении 5-10 дней; НПВС (диклоберл, вольтарен и другие);

• Тромбоэмболические осложнения
  -в/в гепарин в начале в дозе 5-10 тыс. ед., а затем 30 тыс. ед. в течении 24 часов в/в капельно с определением тромбоцитарного времени.;
  -варфарин в дозе 2,5-5 мг, с определением Международного Номенклатурного Отношения (МНО) (в норме 2,0-3,0);
  В зависимости от месторасположения тромбоэмболии назначается симптоматическое или хирургическое ле-чение. Врач должен помнить о риске возникновения кровотечений

Реабилитация больных ИМ

Поэтапная:

• Стационар (лечебно-диагностический этап, восстановительная терапия, психотерапия. Существуют алгоритмы активизации больных ИМ на стационарном этапе)

• Санаторий (доминирует физическая реабилитация, определение режима физической нагрузки)

• ПЗЗ, диспансер (вопросы социально-экономической направленности: трудоустройство, пенсионное обеспечение, меры вторичной профилактики)

Admissible kinds and volume of a motor performance of IHD patients of a various functional class of a stenocardia

Тактика ВОП при ИБС

• Профилактика ИБС (ранее выявление больных ИБС, борьба с ФР, проведение пропаганды ЗОЖ и т.д.)

• Диспансерное наблюдение больных ИБС

• Своевременная диагностика всех видов стенокардий, ИМ в условиях СП и СВП

• Назначение наиболее информативных методов исследования для диагностики ИБС

• Срочная госпитализация при обнаружении стабильных стенокардий III и IV ФК, неста-бильных стенокардий, ОКС, ИМ, нарушений ритма и проводимости высоких градаций, НК II, III, IV ФК по NYHA

Диспансерное наблюдение

Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутст. заболеваний, необходимо состоять на «Д» учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска:

• ИМ в анамнезе, СН

• периоды нестабильности течения ИБС

• частые эпизоды безболевой ишемии миок.

• серьезные сердечные аритмии,

• тяжелые сопутствующие заболевания (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.).

• «Д» наблюдение подразумевает систематические визиты к ВОП или осмотр врача кардиолога (терапевт) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция ФР, путем обучения пациентов в ШКОЛАХ ЗДОРОВЬЯ

Профилактика ИБС

Первичная: массовые мероприятия по борьбе с вред-ными привычками как с индивидуальным человеком, так и в семье. Рациональное питание нормализация сна, физическая нагрузка, контроль а/д, ЧСС, максимальное устранение психоэмоциональных нагрузок.

Вторичная: соблюдение, контроль и выработка привер-женности больного к медикаментозной терапии при ИБС, а также эффективная немедикаментозная терапия (отказ от курения, дозированная физиче-ская нагрузка, снижение массы тела, расчет ккал в день и рациональное питание, аутотренинг), реаби-литация и трудоустройство больных.

Третичная: предотвращение усугубления ИБС, лечение уже развившихся осложнений в условиях СП и СВП (в основном тяжелые нарушения ритма и ХСН)

Основными принципами в борьбе с ФР для пациентов являются:

• Признание необходимости борьбы с ФР ИБС;

• Научиться правильно измерять а/д;

• Выполнять рекомендации врача по правильному пита-нию: избегать переедания; уменьшить калорийность съеденной пищи; добиваться ликвидации лишней мас-сы тела; снизить потребление поварен. соли в пище;

• Научится расслабляться, бороться со стрессами;

• Уменьшить потребление спиртных напитков, прекратить курение табака;

• Начать, посоветовавшись с врачом, постепенно увели-чивать свою физическую активность (дозированная физическая нагрузка);

• Строго соблюдать рекомендации врача по приёму лекарственных средств (увеличивается привержен-ность или комплаэнс к терапии);

• Все возникающие вопросы по борьбе с ФР прогрес-сирования ИБС и приёма медикаментов обсудить с врачом

Step 1 – to open the program of the calculator, then by the method of collecting of clinical indicators and data of LQ to prescribe laboratory methods of research:

Step 2 – enter obtained data into the program:

Step 3 – after entering of indicators press the indicating of an account, where indexes of gravity of an IHD are automatically specified, further the gradation of an index of gravity is defined.

Примерные формулировки диагноза:

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК II. ПИКС (2005 г.) (если имеются отразить нарушения ритма и проводимости). Соп: Ожирение: II степени

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. ГБ III стадии, АГ I степени, риск 4 (очень высокий). Фон: СД 2 тип с повышенной массой тела, средней степени тяжести

• ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (далее с трансформацией в прогрессирующую стенокардию, потом в стабильную стенокардию напряжения ФК III). ГБ III стадии, АГ II степени, риск 4 (очень высокий)

• ИБС: острый инфаркт миокарда с зубцом Q (от 7авг. 2007г.), подострая стадия с нарушением ритма ЖЭС III кл. по Лауну. Осл.: Отек легких (от 9 авг. 2007г.)

• ИБС: острый инфаркт миокарда без зубца Q. Осл: Синд-ром Дресслера (или ранняя постинфарктная стенокардия и т.д.) (указать число). Соп: Ожирение III степени

• ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения (далее трансформация в стабильную стенокардию или ИМ). ГБ III стадии, АГ I степени, риск 4 (очень высокий). Осл: НК IIА стадии (II ФК по NYHA)

Literature

 1. Аlimov А.V. Principles of family medicine and preparation of the general practitioner in Uzbekistan//Magazine of theoretical and clinical medicine.-Тashkent,2006.-№5.-pp.15-18

2. Аytkhozhina N.А., Lyudvikova Е.К. Polymorphism of promotor area of a angitenzinogen gene and a gene of angitenzin-I-transforming enzyme at an arterial hypertonia and an ischemic heart trouble in the Kazakh ethnic groups // Genetics.-М.,2003.-№2.-pp.293-299

3. Galkin V.А. Improvement of the polyclinic therapeutic help – an actual problem of public health services // Therapeutic archive.-М.,2005.-№1.-pp.6-8

4. Gerzmava О.H. Public health services reforms in the CIS countries//Problems of social hygiene and medicine history.-М.,1996.-№5.-pp.12-20

5. Kurbanov R. D..Epidemiology and primary preventive maintenance of an ischemic heart trouble and an arterial hypertonia//Medical magazine of Uzbekistan – Tashkent,2002.- № 2 - 3. - pp. 10-12

6. Lazarenko А.I. Zaika N.М. General practitioners in system of primary medical aid of France//Problems of social hygiene and medicine history-М.,2008.-№2.-pp.53-55

7. Model of reforming of primary medical aid / Kalinska А.А., Son I.М., Guseva S.L., Stukalov А.F. // Health Care of Russian Federation.-М.,2008.-№5.-pp.6-10

 8. Nechaev V.S., Koshman К.B. Medical-sociological characteristics of work of the general practitioner//Problems of social hygiene and history of medicine.-М.,2008.-№6.-pp.27-29

9. The general medical (family) practice in system of the primary medical - sanitary help / Denisov I.N., Vertkin А.L., Zlobin А.N. and oth. // Problems of social hygiene and history of medicine.-М., 1996.- N 5.-pp. 15-20

10. Estimation of the importance of various risk factors in a mortality from ischemic illness in unorganized population of men at the age of 40-59 / Mamutov R. Sh., Mamaradjapova D. А., Bekpulatova I. R., Safaeva L. Sh. // Cardiology of Uzbekistan. - Tashkent, 2009. - N1-2. - pp. 98

11. Oganov R.G. Preventive maintenance of cardiovascular diseases: possibilities of practical public health services//Cardiovascular therapy and preventive maintenance.-М.,2002.-№1.-pp.5-9

12. Оganov R.G., Maslennikova G.Ya. Preventive maintenance of cardiovascular and other noninfectious diseases – a basis of improvement of a demographic situation in Russia//Cardiovascular therapy and preventive maintenance -М.,2005.-№1.-pp.4-9

13. Realization of problems on formation of a healthy way of life and preventive maintenance of diseases through a primary link of public health services / Zlobin А. N., Zhukova Т.P., Romancova Т. I. and oth. // The collection of theses and scientific articles.-Samara, 2000.- pp. 143-145

14. Sadyrova М.А., Madenova S.А., Narmukhamedova N.А. Improvement of quality of preventive maintenance of cardiovascular complications for sick of an ischemic heart trouble in the conditions of a city polyclinic//Cardiology of Uzbekistan. – Tashkent, 2009. - N1-2. - pp. 109-110

15. Saidova G. К., Аsadov D. А., Safayeva К. S. The basic directions of the present stage of reforms in public health services of Uzbekistan//Medical magazine of Uzbekistan.-Tashkent,2007.-№3.- pp.2-8

16. Chazov Е.I. Problems of primary and secondary preventive maintenance of cardiovascular diseases in Russia and the CIS//Cardiology of Uzbekistan.- Tashkent,2006.-№1.-pp.15-17

17. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice / G. De Baker, N. Ambrosioni, K. Borch-Johnansen et al // Eur. J. Cardiovasc. Prevent Rehabilitat.-2003.-N10, Suppl.1.-P.1-78

18. On behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy, K. Pyorada, A.P. Fitzgerada et al // Eur. Heart. J.-2003.-N24.-P.987-1003

19. Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk of coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from United Kingdom study / R.N. Guzder, W. Gatling, M.A. Mullee et al // Diabet. Med.-2005.-N22.-P.554-562

20. Molecular-genetic diagnostics of an ischemic heart disease. Nurillayeva N.М., Mukhammedov R.S., Zhmyrko Е.V. Methodical reference, ТМА, Tashkent, 2011, 26 pages.

21. New preventive technologies in a primary link of public health services. Gadayev А.G., Nurillayeva N.М.. Methodical reference, ТМА, Тashkent, 2011, 70 pages.

22. Features of diagnostics of disturbing-depressions at an ischemic heart disease. Nurillayeva N.М., Magzumova Sh. Zh., Abdullazhanova Sh.Zh., Mukhamadieva N.B.. Methodical reference, ТМА, 2011, 25 pages.