Синдром Лихорадки

- закрепить и расширить знание о клинике гнойных хирургических заболеваний

- овладеть навыками клинического обследования больных с лихорадкой.

- сформировать умение анализировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования;

- сформировать умение проводить дифференциальную диагностику, хирургических заболеваний протекающих с синдромом лихораки;

- овладеть основными принципами тактики ведения и лечения больных с лихорадочным синдромам;

- усвоить тактику ВОП в ведении больных;

- овладеть основными принципами реабилитации больных и профилактики с гнойными хирургическими заболеваниями.

• 
  Понятие о лихорадке, виды и классификации лихорадки.
  

• 
  Этиопатогенез различных видов местной хирургической инфекции сопровождающий с лихорадкой
  
• 
  Изменения в организме, происходящие во время и после лихорадке.
  

• 
  Провести клиническое обследование больных с местной хирургической инфекцией
  
• 
  Определить критерии госпитализации больных с местной хирургической инфекцией
  
• 
  Сформулировать и обосновать клинический диагноз с учетом температуры тела и других данных исследований
  
• 
  Вести карты диспансерного наблюдения
  

• 
  Профессиональный расспрос и осмотр
  
• 
  Провести дифференциальный диагноз между различными видами местной хирургической инфекции
  
• 
  Определение температуры тела
  
• 
  Оценить повышение температуры тела в зависимости от времени суток, от принятой пищи и т.д.
  
• 
  Оценить состояние больных с сахарным диабетом
  

Хирургическая инфекция сопровождающейся с лихорадкой – самая частая причина обращения больных к хирургу поликлиники. Часто такие виды местной хирургической инфекции, как фурункул, карбункул, гидраденит, лимфаденит являются следствием снижения иммунитета организма, а нередко и первым проявлением сахарного диабета.

Биохимия, патанатомия, патфизиология, терапия, эндокринология, инфекционные болезни, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология.

Нормальные значения температуры:

- при измерении в полости рта – 36,0-37,3⁰С (в среднем 36,8⁰С),

• 
  при измерении в подмышечной впадине – 36,4⁰С,
  
• 
  при измерении в прямой кишке – 37,3⁰С.
  

В норме температура может меняться в течение суток на 1⁰С. Утром она обычно ниже, чем вечером. Максимальная температура наблюдается во второй половине дня.

Температура при инфекции не превышает 40,5-41,0⁰С (в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 41,0⁰С). Гипертермия – это патологическое состояние, при котором теплопродукция превышает теплоотдачу. Гипертермия характеризуется как я уже сказал значительным повышением температуры, обычно выше 41⁰С. Она наблюдается при тепловом ударе, а также при опухолях, инфекциях и геморрагических инсультах с поражением гипоталамуса.
Классификация лихорадки

Течение лихорадки

Лихорадка считается «острой» если длится не более 2 недель, и лихорадка называется «хронической» при её продолжительности более 2 недель.

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период разгара лихорадки (fastigium, или acme) и период снижения температуры (stadium decrementi).

Снижение температуры происходит (и выявляется на температурной кривой) различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

Повышенная температура тела (уровень)

Умеренно повышенная температура тела от 38 до 39⁰ С называется фебрильной лихорадкой.

Высокая температура тела от 39 до 41⁰ С получила название пиретической (от греч. pyretos жар) лихорадки.

Чрезмерно высокая температура тела (свыше 41⁰ С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

Температурные кривые

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

Тип лихорадки

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1 градуса), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка).

Форма лихорадки

• 
  Однодневная, или эфемерная лихорадка (febris ephemera или febriculara): повышенная температура тела наблюдается в течение нескольких часов и больше не повторяется. Встречается при лёгких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.
  
• 
  Ежедневное повторение приступов — озноб, жар, падение температуры — при малярии называется ежедневной лихорадкой (febris quotidiana).
  
• 
  Трёхдневная лихорадка (febris tertiana) — повторение приступов малярии через день.
  
• 
  Четырёхдневная лихорадка (febris quartana) — повторение приступов малярии через 2 безлихорадочных дня.
  
• 
  Пятидневная лихорадка пароксизмальная (синонимы: Вернера-Гиса болезнь, лихорадка окопная или траншейная, риккетсиоз пароксизмальный) — острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсией Rochalimacea quintana, переносимой вшами, и протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.
  

1. 
   Лихорадка абортная – наблюдается при бруцеллезе;
   
2. 
   Лихорадка алиментарная – связанная с пищей, особенно у детей при заболеваниях органов пищеварительного тракта;
   
3. 
   Лихорадка белковая – в результате распада белков, при кровоизлияниях, некрозе тканей, распаде эритроцитов, при всасывании воспалительных экссудатов;
   
4. 
   Лихорадка белковая грудных детей – когда грудным детям дается пища, богатая белками.
   
5. 
   Лихорадка бледная – повышение температуры сопровождается с бледностью кожных покровов. Это характерна для сепсиса.
   
6. 
   Лихорадка водная – эта инфекционная гриппотифозный лептоспироз.
   
7. 
   Лихорадка возвратная.
   
8. 
   Лихорадка волнообразная.
   
9. 
   Лихорадка гастроэнтеррагическая.
   
10. 
    Лихорадка гектическая или истощающая. При температура в течение сутки повышается на 3-5⁰С и затем снижается до нормальных цифр.
    
11. 
    Лихорадка гемоглобинурийная, синоним малярийная лихорадка.
    
12. 
    Лихорадка геморрагическая.
    

У вернувшихся из путешествий следует подозревать эндемические инфекции. Для их диагностики нередко требуются особые методы.

Лихорадка основной симптом острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции (наблюдается у 50% больных).

А также нельзя забывать о так называемой симуляции. Симуляция обычно встречается у госпитализированных больных. Симулировать лихорадку можно, погружая термометр в теплую воду, прикладывая его к источникам тепла, нагревая трением о постельное белье и даже о слизистую рта.

Симуляцию подозревают в следующих случаях:

• 
  на ощупь кожа имеет нормальную температуру,
  
• 
  нет таких симптомов, как тахикардия, покраснение лица, потливость,
  
• 
  атипичный характер температурной кривой,
  
• 
  слишком высокая температура (41,0⁰С и выше).
  

1. 
   Лихорадка перемежающая – протекает с регулярным повышением и снижением до нормы. Например: 3,4 дневная малярия – каждые 48 или 72 часа повышается температура. Минимальная температура сутки ниже 37⁰С.
   
2. 
   Лихорадка ремиттирующая. При этом температура изменяется выше 1,0⁰С а. Минимальная температура сутки выше 37⁰С.
   
3. 
   Лихорадка волнообразная. При этом постоянная или ремиттирующая температура на протяжении нескольких дней сменяется с нормальной температурой. Снижение температуры происходит постепенно.
   
4. 
   Лихорадка постоянная. При этом в протяжении сутки температура будет высокой, изменение ее не превышает 1,0⁰С. Такая температура наблюдается при вирусных инфекциях, например при гриппе.
   
5. 
   Лихорадка неясного происхождения. О неясной лихорадке говорят тогда, когда:
   

• 
  лихорадка продолжается более 3^х недели;
  
• 
  температура выше 38⁰С;
  
• 
  после недельного обследования причина температуры остается неясной.
  

Но, кроме выше перечисленных лихорадка наблюдается и при различных хирургических заболеваниях, например: гнойные заболевания мягких тканей – при паронихия, панариций, фурункулах, фурункулезах, абсцессах, флегмонах, парапроктитах, пролежнях; заболевания сосудов – лимфангоитах, лимфаденитах, тромбофлебитах (поверхностных и глубоких); острые заболевания органов брюшной полости – при аппендиците, холецистите, перитоните; при абсцессах печени и легких, пилефлебите, при хирургическом сепсисе; при остеомиелите; при тиреотоксикозе; гинекологические заболевания – при аднексите, сальпингите, сальпингоофорите.

При сепсисе лихорадка сопровождается с бледностью кожных покровов. В IV веке до нашей эры Аристотелем был введен термин “сепсис”, под которым понималось отравление организма продуктами гниения собственных тканей. Выделяют следующие формы течения заболевания:

1. 
   Гнойно-резорбтивная лихорадка отмечается у 24-25% больных. Она характеризуется четко определенными гнойными очагами, волнообразным течением процесса, интермиттирующим типом лихорадки. Она наблюдается не менее 7 дней после вскрытие гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных большинстве случаев стерильны.
   
2. 
   Септицемия выявляется у 25-26% больных с острыми гнойными заболеваниями. Для нее характерны тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздействие на очаг.
   
3. 
   Септикопиемия. Ей свойственны метастические гнойники на фоне клинических проявлений септицемии. Встречается у 32-35% больных.
   
4. 
   Хронический сепсис. Характеризуется наличием в анамнезе гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать длительные время воспалительные реакции в организме. Посевы крови у таких больных не стерильны. Клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией.
   

Разграничение сепсиса по темпам развертывания симптоматики представляется следующим образом:

1. 
   молниеносный сепсис – клиническая картина развертывается в течение 1-2 сут (2% больных).
   
2. 
   Острый сепсис наблюдается в течение 5-7 сут (39-40% больных).
   
3. 
   Подострый сепсис длится 7-14 сут (50-60%);
   
4. 
   И наконец, хронический сепсис.
   

По развитию клинической картины заболевания с момента внедрения инфекции следует выделять также ранний сепсис, возникающий в сроки до 3 нед с момента повреждения, когда роль первичного очага несомненна, и поздний, развивающийся через месяц и более при аналогичных условиях, когда первичный очаг утрачивает свою клиническую значимость, что нередко приводит к неоправданному представлению об остром криптогенном сепсисе.

Независимо от форм выделяют три фазы течения сепсиса: 1) фаза напряжения; 2) фаза катаболических расстройств; 3) анаболическую, продолжительность ее определяется индивидуальными особенностями организма и условно включает период до выписки больного из стационара.

Фаза напряжения представляет собой реакцию макроорганизма в ответ на внедрение возбудителя и его агрессивные действия, когда при недостаточной местной специфической реакции в виде воспаления включаются функциональные системы, обеспечивающие мобилизацию защитных сил. Стимуляция гипоталамо-гипофизарной, а через нее и симпатико-адреналовой систем приводит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. Несоответствие постепенно уменьшающихся энергетических резервов и нарастающая нагрузка ведут к истощению организма и напряженности метаболических процессов.

В клинической картине доминируют гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии или очаговых нарушений ЦНС, которые сопровождаются ухудшением функционирования детоксикационных систем (печеночно-почечная, дыхательная), изменением показателей периферической крови и костно-мозгового кроветворения.

Таким образом, при формулировке диагноза необходимо отразить первичный источник сепсиса, его течение, форму проявления, причинную микрофлору, фазу процесса. Примеры:

1. 
   карбункул лица. Ранний стафилококковый сепсис, септикопиемическая форма, катаболическая фаза;
   
2. 
   острый интрамаммарный лактационный гнойный мастит. Острый ранний стафилококковый сепсис, септикопиемическая форма, фаза напряжения.
   

Наиболее постоянным проявлением ответной реакции организма на развитие общей гнойной инфекции являются лихорадка и изменение психоэмоционального статуса больных. Суточные колебания температуры тела зависят от многих причин (от реактивности организма, вирулентности микрофлоры, массивности инфекции, формы сепсиса и т.д.). Обычно маесимальный подъем температуры тела наблюдается в вечерные часы, достигая 39-40,2⁰С. В утренние часы она может снижаться до 37-38,5⁰С. Однако не только высокая температура с большими размахами характерна для сепсиса. У большинства больных отмечаются многократные перепады температуры в течение суток. При этом внезапный подъем ее сопровождается, как правило, тахикардией, тахипноэ, иногда рвотой и резким ознобом. Последний обычно свидетельствует о массивной инвазии пиогенных продуктов распада тканей или микробов. Поэтому этот период наиболее показан для забора крови га гемокультуру. Снижение температуры может сопровождаться обильным липким потом, выраженной слабостью. Такая динамика температуры свойственная стафилококковому сепсису и наблюдается наиболее часто.

В зависимости от вида возбудителя могут иметь место и определенные варианты температурных изменений. Так, для синегнойного сепсиса характерна высокая температура с небольшими колебаниями. Но в конечном итоге надо полагать, что температурная реакция зависит не столько от вида возбудителя, сколько от реактивности макроорганизма.

Гипертермический синдром далеко не всегда сопровождает сепсис. У больных пожилого возраста и при ареактивных состояниях температура может быть субфебрильной и не сопровождаться ознобом и потами. Однако это не должно поколебать уверенность в диагнозе, так как в конечном итоге последний ставят по оценке всего комплекса клинических проявлений, данных лабораторных и микробиологических исследований. Однако динамика температурных изменений уже в первые дни генерализации инфекции служит достаточно объективным диагностическим критерием при определении состояния больных. Ее значимость еще больше возрастает при постоянном наблюдении над больным, выявлении осложнений, особенно метастического характера, и при оценке эффективности проводимой терапии.

У 30-50% больных в фазу напряжения и катаболическую фазу можно установить различной степени выраженности нервно-психические расстройства, которые обусловлены прогрессирующей интоксикацией (головная боль, бессонница, потливость, раздражительность, быстрая утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без определенной локализации и без точного описания), а также тахикардию, понижение АД, одышку, боли в области сердца, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

От лихорадки следует отличать гипертермию — повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий. Температура тела при инфекционной лихорадке обычно не превышает 41⁰ С, в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 41⁰ С

Механизмы терморегуляции

Эти процессоры регулируются гипоталамусом, который действует как термостат. При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.

Повышение температуры — это результат воздействия различных внешних и внутренних стимулов, которые перестраивают «гипоталамический термостат» (тепловой центр) на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.

Чаще всего пусковым звеном являются так называемые экзогенные пирогены. К ним относятся прежде всего инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (например, резорбционная лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь); прочие пирогенные субстанции.

Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а опосредованно через эндогенный пироген.

Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфомы, моноцитарный лейкоз, рак почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка.

Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

Чаще всего причиной лекарственной лихорадки выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 41⁰ С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40⁰ С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Симптомы, сопровождающие лихорадку

Тахикардия

Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).

Потливость

Озноб

Озноб возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела. При этом температура тела резко повышается на 2-4⁰ С. При постепенном повышении температуры тела может быть лишь небольшое познабливание.

Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 минут.

Периодичность возникновения озноба имеет определённое диагностическое значение. Схематически можно выделить заболевания, для которых характерен однократно возникающий озноб (например, крупозная пневмония, реакция на переливание несовместимой крови или загрязнённых в/в вливаний), и болезни, которые протекают с серией таких приступов.

Повторные ознобы обычно встречаются при сепсисе, гнойных заболеваниях лёгких, мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, рожистом воспалении, онкологических заболеваниях (рак лёгкого, гипернефрома, лейкозы, лимфогранулематоз).

Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потливостью) и безлихорадочных периодов характерно для малярии. Приступы при этом заболевании могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка), через день (трёхдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырёхдневная лихорадка).

В старых учебниках писали, что озноб любой природы может быть быстро прекращён внутривенным введением сосудорасширяющих препаратов (например, папаверина).

Герпес

При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.

Фебрильные судороги

Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 минут (в среднем 2-5 минуты). Во многих случаях судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

Связывать судорожный синдром с лихорадкой можно, если:

• 
  возраст ребёнка не превышает 5 лет;
  
• 
  отсутствуют заболевания, способные быть причиной судорог (например, менингит);
  
• 
  судороги не наблюдались в отсутствие лихорадки.
  

Общий анализ мочи

Симуляция лихорадки

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается).

По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

• 
  кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;
  
• 
  наблюдается слишком высокая температура (от 41⁰ С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.
  

• 
  Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.
  
• 
  В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в прямой кишке.
  
• 
  Измерить температуру свежевыпущенной мочи.
  

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться. 1. Лихорадка: основные сведения

Терморегуляция: механизм развития лихорадки.

• 
  Классификация лихорадки: степени повышенной температуры, температурные кривые, периоды течения лихорадки
  
• 
  Симптомы, сопровождающие лихорадку: потливость, озноб, герпес, изменения в общем анализе мочи.
  
• 
  Симуляция лихорадки.
  

Врачебная тактика при острой лихорадке

Длительный субфебрилитет

Длительная лихорадка неясного генеза

По мнению многих клиницистов, умение разобраться в причинах длительной лихорадки неясного генеза, является пробным камнем диагностических способностей врача.

Лихорадка путешественников

Госпитальная лихорадка

  К острой лихорадке относятся случаи, когда повышение температуры тела длится не более 14 дней.

Острая лихорадка широко распространена в клинической практике и как медицинская проблема возникла задолго до появления термометра. Вместе с тем, незнание алгоритма ведения таких больных приводит к ошибочной диагностике (процент расхождения диагнозов у больных с лихорадкой на догоспитальном и стационарном этапах доходит до 40%) или неадекватному лечению.