Синдром поражения кожи

- Обучение заполнению историю болезни, медицинских документаций;

- Обучение диагностике, лечению и профилактике широко распространенных и редко встречающихся заболеваний на основе синдромального принципа и алгоритмов диагностики и лечения.

- Обучение самостоятельной постановке диагноза и умению оказать экстренную помощь в экстремальных условиях (согласно алгоритма диагностики и лечения).

- Обучение постановке предварительного диагноза, проведению диф. диагноза;

- Обучение методам обследования больных и интерпретации лабораторных данных;

- Обучение методам лечения гнойных заболеваний кожи и подкожно- жировой клетчатки (флегмона, фурункул, панариций и т. д.)

- Обучение основным принципам лечения хирургических больных.

- Обучение методам и способам профилактики, диспансеризации и оздоровления населения.

дополнение и закрепление знаний студентов по анатомии, топографической анатомии ран, раневого процесса и раневой инфекции.

-ознакомить студентов с современными проблемами ран, раневой инфекции, в частности с колотыми, укушенными, огнестрельными ранами подчеркнуть актуальность темы особенно для ВОП.

- закрепить и расширить знания студентов по клинической топографической анатомии кожи и подкожно жировой клетчатки,

- анатомию и физиологию кожи

- методы диагностики

- показания к госпитализации

- методы и объем обследования

- профилактику заболевания

- пути реабилитации хирургических больных

- этиологию и патогенез ран и раневого процесса.

- принцы первичной хирургической обработки ран

- роль непосредственных и опосредственных факторов (местные и общие) в развитии осложнений,

- диагностику и дифдиагностику поверхностных и глубоких ран,

- организацию оптимальных лечебно-профилактичекских мероприятий среди населения.
3.3. Студент должен уметь:

- проводить профилактические мероприятия у лиц с риском развития данного заболевания

- провести клиническое обследование хирургических больных

- определить показания к госпитализации

- сформулировать и обосновать клинический диагноз

- вести медицинскую документацию

- профессиональный расспрос и осмотр больных

- наложения и снятие швов на кожу

- выполнения венесекции и венепункции

- катетеризация мочевого пузыря

- выполнения различных видов клизм

- проводить пальцевое исследования прямой кишки

- проводить пункцию плевральной полости и дренирование плевральной полости:

- оперативное лечение поверхностно расположенных атером и липом, вскрытие гнойников, удаления вросшего ногтя

-уметь выполнять различные виды обезболивающих блокад (паранефральная, вагосимпатическая, межреберная)

- Проводить амбулаторное лечение больных после операций

- Проводить пункцию брюшной полости и выпускать асцитическую жидкость

- собирать жалобы и анамнез у больных

• 
  обследовать больных, пальпация, перкуссия…
  
• 
  интерпретировать данные обследования больных, лабораторные и инструментальные исследования.
  

обучить студентов основам медицинской этики и деонтологии; воспитать трудолюбие, выдержанность, ответственность, настойчивость в достижении цели, приносить пользу людям и быть нужным государству. Воспитание у студентов современного клинического мышления, мировоззрения, обеспечить усвоение у студентов ведущего значения школ хирургов СНГ и Узбекистана в разработке проблем ран, раневой инфекции, ПХО, осветить современные достижения кафедры ВОП в данном вопросе, обучить навыкам деонтологии и врачебной этики.

ВОП должен иметь представления:

- клинические симптомы синдромов при хирургических заболевания внутренних органов;

- клинические симптомы при повреждениях внутренних органов;

- клинические симптомы при острых хирургических заболеваниях органов грудной клетки и брюшной полости;

- первичные симптомы онкологических заболеваний;

- Современные методы реабилитации больных после хирургических манипуляций;

- профилактические меры и первую помощь при особо опасных хирургических инфекциях (столбняк, бешенство, анаэробная инфекция).

3.6. Развивающие цели:

• 
  развитие у студентов способность к мышлению
  
• 
  научить студентов к творческому подходу к теме
  
• 
  формировать у студентов самостоятельное мышление и анализ
  
• 
  развивать у студентов логическое мышление
  

Однако умения врача применять общеклинические методы исследования, правильная интерпретация лабораторных и назначение инструментальных исследований являются единственным правильным вариантом введения больных.

Знание врачом общей практики методов обследований хирургических больных является фундаментом раннего эффективного хирургического лечения, а умение обрабатывать операционное поля и рук хирурга является залогом уменьшения послеоперационных гнойных осложнений.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи. Нормальная анатомия, топографическая анатомия, общая хирургия, нормальная физиология, патанатомия, патфизиология, анестезиология и реаниматология, микробиология.

6. Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

Анатомия и гистология кожи Формирование кожи начинается в первые недели жизни плода из двух эмбриональных зачатков. Из эктодермального зародышевого листка образуется эпидермис, а из мезодермального – дерма и подкожно-жировая клетчатка. К концу II месяца внутриутробной жизни эпидермис состоит из двух слоев полигональных клеток, а в дерме определяются зародышевые формы эластических и коллагеновых волокон с зачатками сальных, потовых желез и волосяных фолликулов. В течение IV и V месяцев беременности четко выявляется многослойный эпидермис с образованием ороговевающих клеток на ладонях и подошвах, развиваются эластические и коллагеновые волокна, начинают формироваться ногти, волосы, жировые дольки в подкожной клетчатке. Во второй половине беременности происходит полное структурное оформление всех основных анатомических составных частей кожи, являющихся единым сложным органом, выполняющим многообразные физиологические функции. Кожа – это орган, функциональная нагрузка которого весьма разнообразна и может рассматриваться лишь в неразрывной связи с деятельностью всего организма. Поэтому кожа и имеет такое сложное строение, т. е. она содержит большое количество сосудов, желез, волосы, мощный нервно-рецепторный аппарат и т. д. Являясь внешним покровом тела человека, кожа имеет сложное строение и выполняет несколько важных функций. Самый большой орган человека – это кожа. Площадь кожного покрова зависит от возраста, веса и роста человека и составляет 1,5–2 м2. Масса кожи составляет примерно 4–6% от общей массы тела, а если учитывать подкожно жировую клетчатку, то 15–17%. Общее количество клеток кожи равно 9–12 млрд, т. е. 6млн/см2. Толщина кожи зависит от возраста, цвета кожного покрова, пола, состояния здоровья и локализации. На разных участках тела кожа имеет различную толщину: от 2,12 до 11,57 мм у мужчин и от 2,07 до 10,4 мм у женщин У пожилых людей и детей кожа тоньше, чем у взрослого человека. У детей первых месяцев жизни средняя толщина кожи составляет 1 мм; ввозрасте от 3 до 7 лет – 1–1,5 мм; от 7 до 14 лет – 1,5–2 мм и лишь к 20–25 годам она достигает 3 мм. Кожа в области естественных отверстий (нос, рот, влагалище, задний проход, мочеиспускательный канал) переходит в слизистую оболочку. У кожи имеется три отдела: самый поверхностный – эпидермис; средний; глубокий – подкожная жировая клетчатка. Строение эпидермиса: базальный, или герминативный, слой – представляет собой слой призматических клеток, в последующем превращающихся в клетки вышележащих слоев. Особенностью этого слоя является его герминативная, или зародышевая, функция. В базальном слое располагаются также клетки, вырабатывающие пигмент меланин; шиповатный слой – состоит из нескольких рядов кубических клеток, которые соединяются между собой протоплазмическими отростками. Клетки имеют бледное пузырькообразное ядро и большое количество тонофибрилл; зернистый слой – содержит от 1 до 4 слоев клеток ромбической формы, которые имеют в протоплазме большое количество зерен, окрашивающихся анилиновыми красками; блестящий слой – состоит из 2-4 рядов плоских безъядерных клеток; роговой слой – состоит из компактной массы тонких безъядерных пластинок. В наружной части рогового слоя связь пластинок менее выражена, вследствие чего происходит постоянное отторжение их, или физиологическое шелушение. Первые три слоя эпидермиса связаны одной общей особенностью – наличием оболочек, протоплазмы и ядер. Все это присуще живым клеткам. Эти три слоя имеют общее название – мальпигиев слой. Дерма состоит из двух слоев: сосочковый; сетчатый. В них имеются коллагеновые и эластические волокна, а также аморфное бесструктурное межуточное вещество. Сосочковый слой, в свою очередь, состоит из тонких пучков коллагеновых и эластических волокон. На границе с эпителием они образуют базальную мембрану, играющую важную роль в обменных процессах эпидермиса и дермы. Коллагеновые и эластические волокна более компактны в сетчатом слое, где они образуют густые сплетения. Подкожная жировая клетчатка на отдельных участках кожного покрова достигает значительной толщины. Массивные пучки коллагеновых волокон с участием эластических образуют крупно-петлистую сеть, в которой и находятся конгломераты жировых клеток или жировые дольки. В коже имеется обширная сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Кроме того, в коже есть большое количество нервных волокон и телец: тельца Мейснера и клетки Меркеля, выполняющие осязательную функцию; колбы Краузе, воспринимающие холодовые раздражения; тельца Руффини, воспринимающие тепловые ощущения. Для восприятия чувства глубокого давления служат тельца Фатер-Пачини и аппарат Гольджи. Таким образом, кожа представляет собой мощное рецепторное поле, осуществляющее связь между внешней средой и организмом путем передачи в центральную нервную систему различных ощущений. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез. К придаткам кожи относятся также волосы и ногти. Сальные железы могут быть обнаружены на любом участке кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Выводной проток сальных желез открывается или непосредственно на поверхность кожи, или в волосяной фолликул. Потовые железы весьма многочисленны (более 3 млн) и располагаются везде, за исключением головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Они подразделяются по типу секреции на эккриновые потовые железы, секреция которых не связана с разрушением сецернирующих клеток, и апокриновые, деятельность которых связана с частичным разрушением клеток. Различают три вида волос: длинные (голова, борода, усы, подмышечные впадины, гениталии); щетинистые (брови, ресницы); пушковые (остальная поверхность кожи). Нет волос в области ладоней, подошв, ногтевых фаланг боковых поверхностей пальцев, красной каймы губ, внутреннего листка крайней плоти, внутренней поверхности больших половых губ. Кроме того, в коже имеются мышечные волокна: поперечно-полосатые; гладкие. Физиология кожи Кожа выполняет целый ряд важных физиологических функций, обеспечивающих существование организма в окружающей среде. Имея высокую эластичность, упругую жировую клетчатку, она способна защищать от ушибов, противостоять давлению, растяжению и т. д. Постоянное физиологическое шелушение удаляет попавшие на кожу различные вредные вещества и микроорганизмы, надежной защитой от последних является неповрежденный роговой слой, через который не могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы. Кожа плохо проводит тепло и электричество. Имеющийся в коже пигмент меланин защищает ее от солнечного излучения. Слабокислая реакция кожи неблагоприятна для многих микробов. Бактерицидными свойствами обладает также кожное сало. Терморегулирующая функция кожи осуществляется как за счет изменения кровообращения в кровеносных сосудах, так и благодаря испарению пота с поверхности кожи. Эти процессы регулируются симпатической нервной системой. Секреторная функция кожи осуществляется сальными и потовыми железами. Их работа регулируется не только нервной системой, но и гормонами эндокринных желез. Секрет сальных и потовых желез поддерживает физиологическое состояние кожного покрова, обладает бактерицидным действием. Железы выделяют и различные токсические вещества, т. е. выполняют экскреторную функцию. Через кожу могут всасываться многие химические вещества, растворимые в жирах и воде. Обменная функция кожи заключается в регулирующем действии ее на обмен в организме и синтезе некоторых химических соединений (меланин, кератин, витамин D и т. д.). В коже содержится большое количество ферментов, участвующих в белковом, жировом и углеводном обменах. Очень важную роль играет кожа в водном и минеральном обменах. Рецепторная функция кожи осуществляется за счет наличия в ней множества различных концевых нервных окончаний. Различают три вида кожной чувствительности: тактильная; температурная; болевая. Тактильные ощущения воспринимаются тельцами Мейс-нера и пластинчатыми тельцами Фатера-Пачини, осязательными клетками Меркеля, а также свободными нервными окончаниями. Для восприятия чувства холода служат тельца (колбы) Краузе, тепла – Руффини. Болевые ощущения воспринимаются свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, которые находятся в эпидермисе, дерме и вокруг волосяных фолликулов. Основные патогистологические изменения кожи Большинство патологических процессов в коже представляет собой воспалительные изменения, обусловленные причинами как экзогенного, так и эндогенного характера. Патологические изменения в коже при воспалении делятся на три типа: альтерация – изменение функции и строения клеток, тканей и органов под влиянием механических, температурных, химических и прочих воздействий; экссудация – накопление жидкости при воспалениях в тканях и полостях тела вследствие выхождения жидкой части, белков и клеток крови из мелких сосудов в связи с увеличением их проницаемости; пролиферация – разрастание тканей путем новообразования клеток, в отличие от всякого другого разрастания тканей, например отека. При острой стадии кожных воспалений появляется гиперемия и расширение кровеносных сосудов, накопление жидкости и разрастание клеточных элементов соединительной ткани. Поверхностный слой кожи изменяется повторно из-за того, что происходят нарушения в нижележащих отделах кожи. Такого рода изменений несколько. К ним относятся: спонгиоз – межклеточный отек, при котором накапливается воспалительная жидкость в межклеточных щелях мальпигиева слоя, из-за чего межклеточные пузырьки становятся видны на поверхности кожи. Такие явления бывают при экземе и аллергическом дерматите; акантолизис, представляющий собой дегенеративное изменение клеток шиповидного слоя эпидермиса. Это происходит потому, что протоплазмические мостики клеток шиповидного слоя растворяются, утрачивают связь между собой, уменьшаются в размере. Тем не менее, они имеют более крупные ядра, чем ядра нормальных клеток. Это бывает при пузырьчатке. Возникновение множества воспалительных процессов в коже иногда бывает следствием усиленной пролиферации клеток мальпигиевого слоя. Это также может привести к нарушениям процесса образования рогового слоя. К такого рода нарушениям относятся: акантоз – утолщение мальпигиевого слоя и врастание межсосочковых эпителиальных тяжей в дерму вследствие усиленной пролиферации клеток базального и шиповидного слоев. Такое бывает при экземе и псориазе; гиперкератоз – усиленное ороговение, которое ведет к утолщению рогового слоя. Возникает при ихтиозе и ксеродермии; паракератоз – процесс ороговения изменяется так, что в отличие от обычного превращения отдельные этапы его как бы выпадают, в частности фаза образования кера-тогиалина и элеидина. Поэтому при паракератозе зернистый и блестящий слои отсутствуют, а клетки рогового слоя содержат ядра. Явления возникают при псориазе, красном плоском лишае

Инфекционные и паразитарные заболевания кожи

Актиномикоз. Бактериальное хроническое системное заболевание. Возбудитель попадает в организм, как правило, через пищеварительный тракт. Процесс распространяется в основном по клетчатке и соединительным прослойкам органов и тканей, В ряде случаев отмечается общая инфекция. Поражение кожи чаще возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из глубоколежащих тканей. В соответствии с путями его распространения и локализации различают шейно-челюстно-лицевой актиномикоз, легочный и другие разновидности.

Симптомы и течение. Характеризуются наличием в подкожной жировой клетчатке плотного бугристого инфильтрата, образовавшегося из слившихся узлов, кожа под которыми имеет синюшно-красный цвет. В дельнейшем инфильтрат на отдельных участках размягчается и вскрывается небольшими свищевыми отверстиями, из которых выделяется гной.

Возбудители - простейшие рода Leishmania семейства Trypanosomidae класса Mastigophora. Резервуар и источники инвазии - человек и различные животные.

Антропонозный кожный лейшманиоз Старого Света (болезнь Боровского), вызываемый L. minor, и зоонозный кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская язва) вызывается L. major.

При укусах москитов развивается продуктивное воспаление, и в месте внедрения образуется специфическая гранулёма. В её состав входят макрофаги, содержащие возбудители, ретикулярные, эпителиоидные и гигантские клетки. Образуется первичный аффект в виде папулы; в дальнейшем при висцеральных лейшманиозах она рассасывается без следа или рубцуется.

При кожном лейшманиозе развиваются деструкция кожных покровов в месте бывшего бугорка, изъязвление и затем заживление язвы с образованием рубца. Распространяясь лимфогенным путём к регионарным лимфатическим узлам, лейшмании провоцируют развитие лимфангитов и лимфаденитов, образование ограниченных поражений кожи в виде последовательных лейшманиом. Развитие туберкулоидного или диффузно-инфильтрирующего кожного лейшманиоза во многом обусловлено состоянием реактивности организма (соответственно гиперергии или гипоэргии).

Проявления кожного зоонозного лейшманиоза дифференцируют от похожих местных изменений при лепре, туберкулёзе кожи, сифилисе, тропических язвах, эпителиоме. При этом необходимо учесть фазность образования лейшманиомы (безболезненная папула - некротические изменения - язва с подрытыми краями, ободком инфильтрата и серозно-гнойным экссудатом - образование рубца).

Бородавки. Вызываются некоторыми видами вируса человека, который передается прямым контактом или через предметы обихода. Представляют из себя кожные опухоли величиной от булавочной головки до размеров 20-копеечной монеты и имеют ряд разновидностей. Обыкновенные и плоские бородавки свойственны, главным образом, детскому и юношескому возрасту. Заражение остроконечными бородавками может быть при половых контактах, поэтому их еще называют венерическими.

Обыкновенные (вульгарные) бородавки. Представляют собой безболезненные, плотные, сероватые или бурые узелки с неровной, ороговевшей и шероховатой поверхностью. Среди них всегда можно выделить наиболее крупную — материнскую. Сливаясь между собой, бородавки могут образовывать крупный опухолевидный бугристый элемент.

Плоские (юношеские) бородавки обычно множественные, располагаются группами, чаще на тыльной стороне кистей и на лице. В отличие от обыкновенных имеют гладкую поверхность, нечеткие неправильные или округлые очертания, существуют долго, нередко рецидивируют.

Подошвенные бородавки резко болезненны, незначительно возвышаются над окружающей кожей и по внешнему виду напоминают мозоли. Их возникновению способствует постоянное давление обувью.

Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) — см. гл. Болезни, передаваемые половым путем.

Герпес опоясывающий (опоясывающий лишай).

Возбудитель — герпес-вирус.

Симптомы и течение. Заболевание начинается, как правило, с повышения температуры тела и болей невралгического характера. Одновременно может появиться общая слабость, головная боль, тошнота, рвота. Резервуаром инфекции является слизистая оболочка глотки и миндалины, откуда вирус под влиянием различных причин (простуда, травма и т.д.) поступает в кровь и избирательно поражает нервную систему и кожу.
Преимущественная локализация процесса наблюдается по ходу крупных нервных стволов их ветвей на одной половине лица, на боковой поверхности туловища. В редких случаях опоясывающий герпес может поражать слизистую оболочку полости рта, носа.

Высыпания на коже возникают приступообразно, вначале в виде красных отечных пятен, близко расположенных друг от друга.

Через несколько часов на них образуются пузырьки с серозным содержимым. Спустя несколько дней покрышка их сморщивается, образуются желтовато-бурые корочки или ярко-красною цвета эрозии. Вслед за первой корочкой образуются новые элементы, и далее они сливаются в сплошную ленту и как бы опоясывают туловище. Течение заболевания длительное, иногда до 4-5 недель.

После исчезновения высыпаний на коже могут остаться стойкая невралгия и парезы мышц.

Особое внимание следует обращать на генерализованную (распространенную по всему телу) и гангренозную разновидности опоясывающего лишая, которые нередко развиваются у больных лимфолейкозом, лимфогранулематозом, злокачественной опухолью внутренних органов. В ряде случаев эти высыпания являются первыми признаками указанных заболеваний и диктуют необходимость тщательного и неоднократного обследования у соответствующих врачей — специалистов.
Герпес простой (пузырьковый лишай). Вызывается вирусом и возникает у лиц обоего пола и всех возрастных групп.

Симптомы и течение. Заболевание начинается остро и сопровождается зудом, покалыванием, иногда болью. Одновременно с этим (или спустя 1-2 дня) образуется красное, слегка отечное пятно, на котором появляются группы пузырьков размером с булавочную головку или мелкую горошину, наполненных прозрачным серозным содержимым. Через 3-4 дня пузырьки подсыхают с образованием серозно-гнойных корочек или слегка влажных эрозий. Иногда бывает болезненное увеличение лимфатических узлов. У некоторых больных отмечается недомогание, мышечные боли, озноб, повышение температуры тела до 38-39°С . Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются и болезнь продолжается 1-2 недели.

Излюбленные места расположения герпеса простого — участки вокруг естественных отверстий: крылья носа, углы рта и красная кайма губ. При локализации на половых органах герпес может напоминать твердый шанкр, что делает необходимым проводить дифференциальную диагностику с сифилисом.

Для рецидивирующего герпеса характерны повторные (в течение многих месяцев) высыпания пузырьков, часто на одних и тех же участках кожи. У женщин это может быть связано с менструальным периодом.