Медленные инфекции, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др

Лекция №10. Медленные инфекции, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.

Для студентов 5 курса лечебного и медико-педагогического факультета
Утверждено: 25.08.2012 г.

Ташкент 2012 г.

Л Е К Ц И Я №10

2. Ознакомить с клиникой рассеянного склероза и бокового амиотрофического склероза

3. Ознакомить с принципами лечения.

Ожидаемые результаты: (задачи)

После прослушивания лекции студент должен:

1. 
   Знать классификацию медленных инфекций нервной системы
   
2. 
   Патогенез и патоморфология медленных инфекций
   
3. 
   Клиническую картину и диф.диагностику медленных инфекций нервной системы
   
4. 
   Принципы лечения.
   

6. Во время лекции приводятся примеры ошибочных диагнозов

как неврастения, истерия, неврит зрительного нерва, эпилепсии,

опухоли спинного мозга, сирингомиелии.

7. Во время лекции демонстрируются таблицы головного и

спинного мозга (различные разрезы) с указанием о возможной лока-

лизации патологического очага при вышеуказанных заболеваниях;

краткометражные видеофильмы (подготовленные сотрудниками кафедры)

о рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе. Также

демонстрируются больные.

8. В конце лекции делается заключение об особенностях кли-

нического течения, локализации патологического очага, клиничес-

ких различиях и принципах терапии болезней входящих в группу мед-

ленных инфекций.

9. Во время лекции для установления обратной связи и опре-

деления степени усвоения студентами темы задаются следующие вопросы:

1. Дайте определение медленным инфекциям.

2. Общие особенности заболеваний входящие в группу медленных ин-

фекций.

3. Где локализуется патологические очаги при лейкоэнцефалите

зе.

ческого склероза, причина.

10. Литература использованная для написания лекции:

1. М.Самуэльс. Неврология. М.,1997

2. Х.Б.Ходос. Нервные болезни. М.2008

3. Е.И.Гусев. Нервные болезни. М.,2008

4. Л.О.Бадальян. Детская неврология. М.

5. В.Д.Тимаков, В.А.Зулев. Медленные инфекции. М.,1997

6. О.А.Хоидкариан, Т.Л.Бунин, И.А.Завалишин. Боковой амиотрофи-

ческий склероз. М.,1978

7. Б.А.Алаев,К.Г.Уманский. Рассеянный склероз. Т.,1990.
Тема и текст лекции: Заболевания нервной системы входящие в

группу медленных инфекций: рассеянный склероз, боковой амиотрофи-

ческий склероз и другие.

МЕДЛЕННЫЕ НЕЙРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Согласно классификации, предлагаемой Альперсом (1971 г.), ви-

русные инфекции можно разделить на острые и персистентные. Пер-

систентные делятся на: латентные (длительное бессимптомное сохра-

нение вируса), хронические - (длительные персистентные вирусы,

сопровождаются развитием одного или нескольких симптомов, харак-

терных для данного возбудителя) и медленные инфекции (тяжелые

прогрессирующие заболевания, ведущие как правило к смертельному

исходу).

ставлены более 150 лет тому назад. В 1835 г. Крувайлер впервые

описал клиническую картину рассеянного склероза, который был вы-

делен в самостоятельную нозологическую форму Шарко в 1866 г. В

1889г. он же описал клинику БАС. В 1920-30гг. появились описания

клинической картины болезни Крейцфельда-Якоба. В 1933г. Давсон

описал клиническую картину подострого склерозирующего панэнцефа-

лита, впервые высказался о его вирусной этиологии. В 1953г.

Джон-Мак-Артур описал клинику болезни куру, таким оразом к мед-

ленным нейровирусным инфекциям относятся:

1. Болезнь куру

2. Болезнь Крейцфельда-Якоба

3. Подострый склерозирующий панэнцефалит

4. Рассеянный склероз

5. БАС

Основываясь на главных отличительных признаках этих заболе-

торые характеризуются:

1. Продолжительным инкубационным периодом.

2. Затяжным прогрессирующим течением (до нескольких лет), приво-

дящим чаще всего к смерти.

3. Поражением преимущественного одного органа или одной системы.

4. Узким кругом восприимчивых хозяев.

КУРУ - СПОНГИОФОРМНАЯ (губкообразная) ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ,

ДРОЖАТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Куру - хроническое, прогрессирующее, смертельное, эндемичес-

кое заболевание, характеризуются диффузной дегенерацией нейронов

головного мозга, базальных ядер и спинного мозга, пролиферацией

глии и губчатым внешним видом коры.

Возбудитель - мельчайшая белковоподобная частницы (прион) -

изучен недостаточно. Куру эндемична для небольшой области Папуа

Новой Гвинеи, передается при употреблении в пищу инфенцированно-

го мозга человека (при ритуальном каннибализме). Инфекция может

попасть через поврежденную кожу, конъюктиву, через стенку кишок у

детей во время ритуального каннибализма. Инкубационный период от

5 до 10 лет. В 1953 г. Джон Мак-Артур описал клиническую картину

болезни куру.

Клиническая картина характеризуются обще инфекционными сим-

птомами, прогрессирующей пирамидной, экстрапирамидной симптомати-

кой, атаксией, психомоторными возбудимости сопровождающаяся неу-

держимым смехом, который временами сменяется агрессивным состоя-

нием. Смерть наступает в течение одного года. Лечение симптомати-

ческое.

БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА -ЯКОБА

распространена по всему миру. Однако встречается редко. Отнесено

к группе спонгиоформных энцефалопатий, встречающихся у человека и

животных и вызываемых вирусами замедленного действия. Инкубацион-

ный период от 11 до 20 месяцев.

Патологоанатомическом исследовании мозга обнаруживается раз-

рушение нервных клеток, разрастание глиальных элементов в коре

головного мозга, базальных ганглиев, таламусе, стволе передних

рогах спинного мозга, получившее название Status spongiosus. Сох-

ранившиеся нейроны характеризуются дегенеративными изменениями в

виде набухания, центрального хроматолиза, уменьшения размеров

клеток, признаков нейронофагии.

Клинически, заболевание проявляется быстро прогрессирующими

нарушениями, пирамидными и экстрапирамидными симптомами. Заболе-

вают лица обеих полов в среднем возрасте. Начальными признаками

болезни являются провалы памяти, алексия, головокружение, неус-

тойчивость при ходьбе, отсутствие инициативы, эйфория. Во второй

фазе дрожание рук, атаксия, симптомы экстрапирамидных и пирамид-

ных нарушений, смешанные гиперкинезы, миоклонические подергива-

ния, расстройство зрения, речи и быстро нарастающая деменция. На

ЭЭГ отмечаются спайк-волны и ритмические медленные двух-трехфаз-

ные комплексы. В третьей (терминальной) фазе развиваются наруше-

ния глотания, децеребрация, флексорная контрактура, эпилептичес-

кие припадки, деменция, маразм, проележни. Болезнь продолжается

от 10 мес. до 2 лет и заканчивается смертью.

Дифференциальный диагноз проводя с хореей Гентенгтона, бо-

лезнью Пика и боковым амиотрофическим склерозом.

Лечения нет. Проводят симптоматическую терапию. При миокло-

нии используют бензодиазепины: клонезепам, 1,5-2 мг\сут. в 3

приема внутрь, диазепам 1,5-30 мг\сут. в 3 приема в сутки.

ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ (ПСПЭ)

Клиническую картину подострого склерозирующего панэнцефали-

та в 1933 году описал Даусон (Dauson) и впервые высказал о его

вирусной этиологии.

Различают три основных типа подострых энцефалитов: 1) энце-

фалит с включениями Даусона; 2) узелковый панэнцефалит Петте-Де-

ринга; 3) лейкоэнцефалит типа Ван-Богарта.

Дискутируется вопрос о нозологической самостоятельности опи-

санных форм. Многие авторы предпочитают говорить о различных ва-

риантах подострого склерозирующего панэнцефалита, подчеркивая,

что ни клинические, ни патоморфологические факты не позволяют

считать описанные формы самостоятельными, некоторые допускают су-

ществование различных возбудителей для отдельных типов прогресси-

рующего энцефалита. В настоящее время общепризнана корьевая этио-

логия заболевания, при которой вирус кори многие годы после пере-

несенной в раннем детстве кори персистирует в нейронах и

глиальных клетках мозга при наличии избытка коревых антител.

При гистологическом исследовании обнаруживается диффузное

разрастание волокнистой глии в белом веществе полушарий и подкор-

ковых ганглий, сочетающееся с демиелинизацией нервных волокон

различной степени. Нервные клетки подвергаются изменениям в са-

мых различных образованиях головного мозга, но поражаются они го-

раздо менее тяжело, чем волокно. В некоторых случаях были выявлены

внутриядерные вкючения (ацидофильных включений в ядрах нервных

клеток коры) Даусоном, что подчеркивает неспецифичность этих

включений.

Сосудисто - соединительнотканная реакция мало выражена, в

поздних стадиях она почти не улавливается. В далеко зашедших слу-

чаях в патоморфологической картине обращает на себя внимание ги-

бель нервных волокон и замещение их глиозным рубцом (прогрессирую-

щий склероз белого вещества - лейкоэнцефалит).

Клинически, заболевание начинается незаметно и развивается

постепенно в позднем детском или юношеском возрасте (13-19 лет).

Клиническая картина определяется сочетанными эмоциально-интеллек-

туально-мнестическими и двигательными расстройствами. Уже на ран-

ней стадии могут формироваться психоорганический синдром, рас-

стройство сознания, кататоно - и истероформные проявления.

Больные становятся агрессивными или, наоборот, замкнутыми, молча-

ливыми, безинициативными.

Двигательные нарушения характеризуются преимущественно эк-

страпирамидной патологией: гиперкинезами и регидностью. из-за

резкого повышения мышечного тонуса или генерализованных гиперки-

незов больные могут стать обездвиженными. Течение прогрессирую-

щее. Продолжительность от 4-5 мес. до 1-1,5 лет с летальным исхо-

дом.

В клиническом течении ПСМЭ можно выделить три стадии. В пер-

Одно из основных проявлений - астенической синдром. Аффективные

синдромы проявляются выраженными депрессиями с идеями самообвине-

ния, самоунижения, суицидальными мыслями. Депрессивные рас-

стройства чаще носят вистальный характер с моторной и идеаторной

заторможенностью. Этим нарушениям сопутствуют прогрессирующее

мнестические и интеллектуальные - мнестические нарушения, форми-

рующме тяжелый психоорганический синдром. Также характерна, поли-

морфные генерализованные несудорожные и судорожные эпилептичес-

кие припадки, а также постоянные парциальные припадки типа кожев-

никовской эпилепсии.

Вторая стадия развернутых неврологических симптомов - это

разнообразные генерализованные крупноразмашистые гемибаллические,

хореоформные или атестоидные гиперкинезы с повышением мышечного

тонуса по экстрапирамидному типу. В связи с преобладанием гипер-

кинезов над регидностью эту форму обозначают как гиперкинетичес-

кую.

Третий, финальной, стадии болезни присуща триада симтомов:

ражением диэнцефальной области, поэтому данную стадию можно обоз-

начить как диэнцефальную или гипоталамическую. Заболевание, как

правило, катострофически прогрессирует и в течении нескольких ме-

сяцев или лет наступает смерть.

Наиболее важными параклиническими признаками ПСМЭ является:

патогномоничные комплексы Радермеккера на ЭЭГ - периодические

стереотипные строго регулярные билатерально-синхронные высокоам-

плитудные разряды электрической активности, а также чрезвычайно

высокие титры коревых антител в сыворотке крови (1:4096 -

1:16384) и спиномозговой жидкости (1:8 и выше) и, кроме того,

резкая гипергамма - глобулинорахия и паралитический тип реакции

Ланга, повышенное содержание белка (0,49 - 0,66%). На ПЭГ равно-

мерная преимущественно внутренняя сообщающаяся гидроцефалия с ме-

диобазальным атрофическим процессом.

__Диагноз.__ ПСПЭ типа Вен-Багорта имеет настолько четко очер-

ченную и почти стереотипную клиническую картину, что может срав-

нительно легко быть распознан при жизни. Диагностические труднос-

ти - и довольно значительные - встречаются только в начальных

стадиях болезни, когда определяются неврастения, истерия, шизоф-

рения, эпидемический энцефалит, малая хорея, гепатоцеребральная

дистрофия или опухоль головного мозга. Большую помощь в ранней

диагностике может оказать характерная ЭЭГ, спиномозговая жид-

кость и ПЭГ.

__Лечение__. Эффективной терапии не существует. В остром пе-

риоде из патогенетических средств целесообразно назначать интен-

сивные дозы преднизолона до 120 мг\сут. в сочетании с анаболичес-

кими гармонами (ретаболил, неробол) и другими корректорами. Ана-

логичных результатов можно ожидать от применения синактен-депо,

канакорта, кенилога-40, урбазон, а также цитостатиков (циклофос-

фон, метотрексат). Одновременно проводится дегидратирующая тера-

пия (маннитол, лазикс, диакарб, верашпирон, триампур и др.). Кор-

ректорами служат панангин, аспаркам, калия оратат. Из симптомати-

ческих видов лечения - миорелаксанты и ганглиоблокаторы, при су-

дорожном синдроме - антиконвульсанты.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, МНОЖЕСТВЕННЫЙ СКЛЕРОЗ, ДЕССЕМИНИРОВАННЫЙ

СКЛЕРОЗ (sclerosis disseminata,sclerosis multiplex)

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее демиелини-

зирующее заболевание поражающее преимущественно лиц молодого воз-

раста, протекающее с обострениями и ремиссиями (волнообразной)

или неуклонно прогрессирующее, с множественными очагами пораже-

ния в нервной системе.

Впервые морфологические изменения при рассеянном склерозе

почти одновременно описали французский патологоанатом Крювалье

(Cruveihler, 1835-1842) и английский патологоанатом Карсвелл

(Carswell, 1838). С именем известного французского ученного Шар-

ко (Sharco, 1966), который выделил рассеянный склероз в самос-

тоятельную нозологическую единицу, связано начало клинического

изучения заболевания. Он впервые описал характерные симптомы

(нижний парапарез в сочетании с нистагмом, интенционным дрожа-

нием и скандированной речью), указал на хроническое ремитирующее

течение болезни, выявил избирательную демиелинизацию нервных во-

локон в рассеянных по всей центральной нервной системе склероти-

ческих бляшек. Заболевание встречается преимущественно в север-

ных странах с холодным климатом. Во многих теплых странах рас-

сеянный склероз встречается очень редко.

В США, Канаде, Австралии, странах западной Европы частота

рассеянного склероза составляет 30-80 случаев на 100.000. Напро-

тив в странах Азии, Центральной Америки, Африки заболеваемость

рассеянным склерозом не превышает 5 случаев на 100.000 (Kurtzke

S, 1985).

Рассеянный склероз занимает видное место среди органических

поражений нервной системы (от 4,7% до 10,5%) в разных странах.

В бывшем Советском Союзе рассеянный склероз встречается до-

вольно часто: 25-50 случаев на 100.000 в Европейской части, осо-

бенно в республиках Прибалтики, в Белоруссии, в центральных об-

ластях РФ, в Западной Украине, на Урале. Частота рассеянного

склероза в различных районах бывшей СССР колебался от 1,3-6,7 на

100.000 жителей.

В Средней Азии, в Киргизии, расположенной в гористой мес-

тности распространенность рассеянного склероза на 100.000 населе-

ния составила 5,2 , причем среди киргизов - 2,2, а среди некорен-

ного населения - 10,8 (Токтомушев Ч.Т.,1981).

В Таджикистане на протяжении 40 лет среди коренного населе-

ния рассеянный склероз не диагностировался. За последние 15 лет

на стационарном лечении в клинике нервных болезней Душанбинского

медицинского института находилось 182 больных рассеянным склеро-

зом некоренных жителей (Пенцик А.С., 1970).

В Туркмении рассеянный склероз наблюдался у 0,68% всех нев-

рологических больных (Султанова Л.М., Оразов К.О., 1962). Среди

коренных жителей рассеянный склероз диагностировался, но редко.

Изучение экстензивных показателей (Алась Б.А.,Уманский К.Г.,

1990) распространения рассеянного склероза в юго-западных облас-

тях Республики Узбекистан по данным архивного материала клиники

нервных болезней Самаркандского медицинского института более 25

тысяч истории болезни за 50 лет (1931-1980). Всего на лечении на-

ходилось 109 больных рассеянным склерозом, что составило 0,4% от

общего числа неврологических больных. Среди них 29 (26,8%) чело-

век - коренные жители Узбекистана (узбеки -24, таджики -3, бухар-

ские евреи -2) и 80 (73,2%) - лица европейского происхождения

(русские -54, татары -13, украинцы -3, других национальностей

-10).

ностью не выяснена.

В настоящее время в возникновении рассеянного склероза при-

дают значение ряду экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзо-

генных факторов основное место отводится вирусу из группы "мед-

ленных". Природа этого вируса окончательно не выяснена, поэтому

обсуждаются несколько "кандидатов". Это вирусы кори, распиратор-

ные вирусы и аденовирусы, вирусы простого герпеса и инфекционно-

го паратита.

Основанием является повышение в крови и спинномозгавой жид-

кости больных рассеянным склерозом титра антител к этим вирусам,

а также выделение некоторых вирусов из мозга умерших больных.

Однако особое внимание исследователей в последние годы привле-

кает возможная этиологическая роль вируса кори при этом заболева-

нии как наиболее вероятного агента, способствующего возникнове-

нию "медленной" инфекции. Высокие титры антител к этому вирусу

выявляются особенно в стадии обострения.

В связи с тем, что в настоящее время рассеянный склероз, по-

дострый склерозирующий панэнцефалит и боковой амиотрофический

склероз относят к медленным инфекциям, возникает вопрос о време-

ни инфицирования. Полагают, что это происходит в детском возрас-

те, поскольку противовирусные антитела связаны с детскими инфек-

циями.

Длительный латентный период подтверждает принадлежность этих

Патогенез рассеянного склероза сложен и недостаточно изучен.

В настоящее время в литературе господствует весьма продуктивная

гипотеза патогенеза рассеянного склероза, согласно которой это

заболевание связано с существованием аллейгенов иммунного ответа,

которые определяют неэффективность иммунного ответа, на тот или

иной вирус, являющийся предпологаемым этиологическим фактором. В

связи с этим у одних больных причинным агентом может быть один

вирус, у других другой. Неэффективность иммунного ответа при этом

объясняется первичным количественным и функциональным дефицитом

клеточного иммунитета растормаживанием вследствие этого гумо-

рального иммунитета и вторичных аутоиммунных проявлений (Петров

Р.В., 1976).

Первичной мишенью поражения при рассеянном склерозе, по

современным представлениям, является олигодендроцит (Аbramsky

O.,1982). Число этих клеток, которые ответственны за достаточный

уровень миелина в ЦНС, при этом заболевании снижается. В процес-

се взаимодействия вируса с олигодендроцитом модифицируется его

поверхность в результате изменения античного состава мембраны.

Перманентность персистирования вируса способствует дальнейшему

развитию патологического процесса путем высвобождения аутоантиге-

нов с развитием аутоиммунизации или путем постоянной стимуляции

иммунного ответа белками, комплексированными с вирусным антиге-

нам.

современном уровне знаний рассеянный склероз может быть отнесен к

медленным инфекциям, причем в его возникновении имеет значение

синнергические действие ряда персистирующих вирусных агентов при

ведущей роли вируса кори. Заболевание развивается у лиц с гене-

тически обусловленной неполноценностью иммунной системы на фоне

определенного метаболизма в определенных географических условиях.

Ведущее значение в возникновении и последующем течении болезни

имеет наследственно детерлированная недостаточность клеточных

супрессорных механизмов, которая обусловливает персистенцию виру-

са, повидимому, в олигодендроците.

Хроническое течение болезни связано с постоянной антигенной

стимуляцией вирусными белками, а также с механизмами аутоиммуни-

тета. На развитие заболевания влияет ряд биологически активных

веществ, метаболизм которых при рассеянном склерозе нарушается.

__ПАТОМОРФОЛОГИЯ.__ Макроскопически в разных отделах головного и

спинного мозга обнаруживаются "склеротические бляшки", имеющие

вид пятен серовато-розового цвета различной величины и более

плотной консистенции, чем окружающая ткань. Хотя в центральной

нервной системе нет такого участка, где бы не могли располо-

житься слеротические бляшки, все же существуют излюбленные места

их локализации: спинной мозг, мозговой ствол, зрительные нервы,

субэпендимарный слой боковых желудочков, зрительные бугры, кора.

Особенно часто страдают спинной мозг, мозговой ствол и зри-

тельные нервы. Распологаются склеротические бляшки преимуществен-

но в белом веществе.

В спинном мозге, поражаются большей частью боковые столбы,

реже - задние столбы. Величина бляшек резко колеблется. Наряду с

микроскопическими очажками бывают и такие, которые занимают весь

поперечник спинного мозга или варолиева моста.

Микроскопическая картина склеротической бляшки зависит от

фазы ее развития. В свежей бляшке под микроскопом обнаруживается

типичная картина - периаксимального неврита: нервные волокна де-

миелизируется, теряют в области бляшки свою миелиновую оболочку;

осевые цилиндры претерпевают некоторые изменения, но обычно сох-

раняют свою непрерывность, только незначительная часть их подвер-

гается полной гибели. Свежие очаги демиелинизации возникают

раньше всего вокруг вен.

Сосуды расширены, выявляются стазы, переваскулярная ин-

фильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Выражена про-

леферация глиальных элементов, многие из которых выполняют фиго-

цитарные функции, выносящих за пределы центральной нервной систе-

мы продукта распада, главным образом липоиды, образующиеся на

месте распада миелина.

В очистке очага от липоидов принимают участие и соедини-

тельнотканные элементы. В более старых бляшках могут погибнуть и

осевые цилиндры, волокнистая глия и соединительная ткань обра-

зуют здесь мощные рубцы, замещающие погибшую нервную ткань. Та-

ким образом, каждая склеротическая бляшка проходит в своем разви-

тии три фазы: 1) фазу периаксиального процесса, характеризирую-

шуюся главным образом распад миелина; 2) фазу очищения области

бляшки от продуктов распада; 3) репаративную фазу с образованием

"склероза" ткани за счет глиозно-соединительнотканного рубца. По-

ка в области бляшки еще целы аксоны, возможно восстановление нор-

мальной структуры (а следовательно и функции) нервных клеток.

Именно этим объясняются ремиссии, столь характерные для рассеян-

ного склероза.

Обострение процесса в старых очагах часто бывает связано

вовремени с "высыпанием",новых бляшек. Этим объясняется, что

ухудшение состояния больного после ремиссии выражается часто не

только усилением расстройств, бывших у него до ремиссии, но и

появлением новых симптомов. Периферическая нервная система под-

вержена менее выраженным изменениям, однако могут быть обнаруже-

ны признаки демиелизации нервных стволов и корешков.

__КЛИНИКА__. Клиническое проявление рассеянного склероза отли-

чаются чрезвычайным полиморфиямом.

Начало заболевания рассеянным склерозом чаще, приходится на

юношеский (17-19 лет), поздний детский (13-14 лет) и реже на бо-

лее зрелый (30-35 лет) возраст. Клинические си мптомы в каждом

случае не могут быть объяснены наличием одного какого-нибудь оча-

га. Появлению рассеянного склероза нередко предшествуют перене-

сенные общие инфекции, охлаждения организма. В большинстве слу

чаев ранними и типичными признаками рассеянного склероза являют-

ся двигательные расстройства, неврит зрительных нервов, наруше-

ния функции тазовых органов - чаще задержка мочеиспускания, импе-

ративные позывы к мочеиспусканию.

Двигательные расстройства связаны с поражением пирамидных,

мозжечковых путей и задних столбов спинного мозга. Двигательные

расстройства проявляются прогрессирующим нижним спастическим па-

рапарезом, мозжечковыми расстройствами: нарушением координации,

интенционный тремор, атаксия, скандированная речь.

Определенной особенностью спастических парезов является

преобладание высокого мышечного тонуса над слабостью мышц. У

большинства больных наблюдается высокие сухожильные и надкостнич-

ные рефлексы, клонуса стоп и коленных чашек, пирамидные симптомы

без признаков снижения силы. Характерна спастико-атактическая по-

ходка больного. Снижения, неравномерность или отсутствие брюшных

рефлексов - почти постоянный признак рассеянного склероза. Ла-

бильность отдельных симптомов поразительна. Сплошь и рядом наблю-

дается, например, что патологический рефлекс Бабинского, отмечен-

ный у больного резко выраженной форме, через два дня больше не

вызывается или же к вечеру исчезает клонус стопы, зарегистриро-

ванный утром, а затем через короткое время вновь удается получить.

Нарушение координации движений встречается при рассеянном

склерозе, так же часто, как паретические расстройства.

Зависит оно в большинстве случаев от поражения мозжечковых

путей в спинном мозге или в мозговом стволе. Гораздо реже атак-

сия связана с вовлеченмием в процесс задних столбов. Больной пло-

хо выполняет пальце-носовую и коленно-пяточную пробу, нетвердо

стоит в позе Ромберга. Очень характерна интенционное дрожание.

Иногда оно бывает так сильно выражено, что нарушает двигательную

способность руки в большей степени, чем парез. У некоторых

больных отличаются дрожание головы, а также ритмичные покачива-

ния туловища.

С центральным парезом мышц, участвующих в акте речи. и нару-

шением координации связано появления скандированной речи. У

больных также наблюдается асинергия, дизметрия, гиперметрия; в по-

черке можно обнаружить черты мегалографии и зигзагообразность.

Другими частыми симптомами рассеянного склероза является мелко-

размашистый горизонтальный нистагм, который встречается у 60%

больных. Брюшные рефлексы изменяются у 90% больных.

Черепно-мозговые нервы при рассеянном склерозе обычно вовле-

каются в процесс, но далеко не все одинаково часто. Расстройства

зрения бывают самые разнообразные. В качестве раннего синдрома

чаще всего имеет место ретробульбарный неврит (падение остроты

зрения при нормальном глазном дне). Могут наблюдаться также сни-

жение остроты зрения, центральные и периферические скотомы, кон-

центрические сужение полей зрения, особенно на цвета, побледне-

ние височной половины дисков зрительных нервов или их полное

обесцвечивание (атрофия). Изменения глазного дна наблюдаются

приблизительно у 40% больных рассеянным склерозом. Глазодвига-

тельный нерв поражается реже чем отводящего нерва. Поражения вес-

тибулярного нерва субъективно выражается головокружением в соче-

тании с вестибулярной гиперрефлексией, выявляемой вращательными

или колорическими пробами. Коудальная группа черепных нервов

страдает главным образом при стволовой форме заболевания. Харак-

терен псевдобульбарный синдром с повышением нижнечелюстного реф-

лекса, наличием рефлексов орального автоматизма, альтернирующим

псевдобульбарно-пирамидным симптомокомплексом.

При исследовании чувствительности отмечаются расстройства

вибрацивной чувствительности на нижних, редко и - и на верхних

конечностях; у некоторых больных нарушается мышечно-суставная

чувствительность. Расстройства болевой и температурной чувстви-

тельности выражена обычно незначительно.

Характерно преобладание субъективных признаков над объектив-

ными изменениями чувствительности: многие больные отмечают прехо-

дящие парастезии в дистальных отделах конечностей, умеренные ко-

решковые боли. Изредка обнаруживаются выраженные нарушения чув-

ствительности: анестезия, диссоцированные расстройства по типу

синдрома Браун-Секора, обусловливающие необходимость дифференци-

ровать рассеянный склероз со спинальной опухолью.

Тазовые расстройства выражены нередко в виде небольшой за-

держки мочеиспускания или незначительной слабости мочевого пузы-

ря, проявляющейся императивным позывом. Грубые тазовые нарушения

могут наблюдаться только в далеко зашедших случаях.

Нарушение психики более выражено в поздних стадиях болезни:

эйфория, ослабление критики, иногда деменция.

Изменения в спино-мозговой жидкости выявляют почти у 90%

больных. Примерно у 50% обнаруживается плеоцитоз (больше 5 лимфо-

цитов в мкл.), обычно более выраженной в начальной стадии и в пе-

риоды обострений. Почти у 75% больных в спино-мозговой жидкости

повышен уровень гамма - глобулинов. Содержание общего белка час-

то увеличено, но как правило, не превышает 100 мг%; при этом бо-

лее 12% от общего белка приходится на долю LgG.

Люмбальная пункция не оказывает неблагоприятного влияния на

течение заболевания и всегда показана при подозрении на рассеян-

ный склероз.

__Клинические формы__. Полиморфизм симптомов рассеянного скле-

роза, большое разнообразие наблюдающихся при нем клинических ва-

риантов, зависящее от преимущественной локализации бляшек то в

одном, то в другом отделе центральной и периферической нервной

системы, побудили многих видных невропатологов выработать опреде-

ленную классификацию симптомокомплексов рассеянного склероза, ус-

тановить определенные его формы.

__Классическая форма__ приближается к типу рассеянного склеро-

за, описанному Шарпко. Для этой группы характерна триада Шарко:

нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь. Указанная

форма наблюдается около 15% всех случаев рассеянного склероза.

__Корковая форма__ характеризующиеся расстройством психики и

эпилептическими припадками. Встречается она очень редко.

__Гемиплегическая форма.__ связана с локализацией бляшек в об-

ласти лучистого венца, внутренней капсулы. Иногда гемиплегия,

вызванная склеротическими бляшками, возникает апоплектиформно,

как при мозговом ударе. Внезапно развившись, гемиплегия может

быстро пройти совершенно бесследно.

__Мозжечковая форма__ характеризуется главным образом расстрой-

ством координации движений, пъяной походкой, мимопопаданием, нис-

тагмом, скандированной речью.

__Спинномозговая форма__ встречается очень часто, связана с ло-

кализацией бляшек в спинном мозге и характеризуется медленно

прогрессирующей спастическим нижним парапарезом, нарушением виб-

рационной чувствительности на ногах и слабовыраженными тазовыми

симптомами.

__Глазная форма__ __(оптическая)__ выражается ретробульбарным нев-

ритом зрительного нерва, расстройством зрения, двоением в глазах.

Чаще всего встречается цереброспинальная форма рассеянного скле-

роза, составляющая 60-70% всех случаев. Характерна многоочаговая

неврологическая симптоматика с поражением пирамидной, мозжечко-

вой и оптической системы.

По течению рассеянный склероз делится на хроническое и ос-

трое (подострое).

Хроническое течение в свою очередь делится на:

1. ремитирующе - прогрессирующее: продолжительные ремиссии, доб-

рокачественность процесса, прогрессирование в целом уступает мес

то ремиссиям. Больные могут сохранять трудоспособность до пен-

сионного возраста;

2. прогрессирующе - ремитирующее: ремиссии кратковременные, нес-

тойкие. Их длительность уменьшается с продолжительностью болезни.

Каждое очередное обострение, как правило, сопровождается усугуб-

лением имеющегося дефекта и появлением новых неврологических сим-

птомов. Больные длительно сохраняют трудоспособность, но нуждают-

ся в раннем трудоустройстве;

3. прогрессирующее (без ремиссии): медленно прогрессирующее (тру-

доспособность сохраняется десятки лет) и быстро прогрессирующее

(трудоспособность утрачивается в течении 3-5 лет от начало забо-

левания).

Острое и подострое течения наблюдаются только при стволовой

форме и стволово-мозжечковом варианте.

Таким образом, течение рассеянного склероза в большинстве

случаев занимает многие годы; летальный исход - от интеркурен-

тных инфекций.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ рассеянного склероза на начальных

стадиях проводят с невротическими (неврастения,истерия) расстрой-

ствами, особое значение имеет при этом выявление признаков орга-

нического поражения нервной системы. Спинальные формы рассеянно-

го склероза могут напоминать опухоли спинного мозга, отличаясь

меньшей выраженностью парезов (преобладает спастика), чувстви-

тельных и тазовых расстройств; в сложных случаях диагностике по-

могает пункция (наличие блока субарахноидального пространства при

опухоли спинного мозга). Большие затруднения возникают при диффе-

ренциальном диагнозе рассеянного склероза и мозжечковых заболева-

ний. В пользу рассеянного склероза говорит наличие наряду с моз-

жечковыми симптомами спастического нижнего парапареза, отсут-

ствие брюшных рефлексов, расстройства мочеиспускания, ремитирую-

щее течение, характерный анамнез (преходящая слепота на один

глаз, кратковременное двоение, нестойкий птоз и др.). В от-

дельных случаях при наличии гемиплегии - приходится дифференциро-

ваь сосудистое (инфаркт мозга) заболевание; важен учет данных

анализов, полного клинического обследования: признаки атероскле-

роза, повышение артериального давления, связь симптомов с опреде-

ленным сосудистым бассейном - при сосудистом генезе гемиплегии.

Весьма сложен и может быть условен дифференциальный диагноз ос-

трого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза. По-ви-

димому, нет такого симптома, который мог бы быть при одном и от-

сутствовать при другом заболевании. Определенное значение может

иметь выраженность общемозговых и общеинфекционных симптомов при

развитии энцефаломиелите, а также острота появления признаков

диффузного поражения головного и спинного мозга, в последующем -

регресс клинической симптоматики, наличие стойких остаточных яв-

лений. Окончательное суждение в пользу того или иного заболева-

ния может быть сделано на основании динамического наблюдения за

больными - ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, присое-

динение новых симптомов, изменение психики.

_@ЛЕЧЕНИЕ.__ Лечение рассеянного склероза до настоящего времени

представляет сложную задачу. Это связано с отсутствием этиотроп-

ных средств терапии вследствие невыясненности этиологии заболева-

ния.

При рассеянном склерозе основными видами терапии является

ся десенсибилизирующие, иммунодепрессантные и иммуностимимирую-

щие, к симптоматическим - средства, нормализирующие обмен веществ

и регулирующие ликворо - и кровообращение.

Дисенсибилизирующие средства: преднизон (преднизолон по 1

табл. (0,005г) 4 раза в день; дексаметазон (дексазон) по 1 табл.

(0,0005) 6 раз в день. Урбазон-депо по 180 мг внутримышечно,

всего 3-5 инъекций (240-500 мг на курс лечения) через 1-2 дня;

синактен депо по 1 мл внутримышечно через день, курс лечения до

15 инъекций; этимизол в таблетках по 0,1 табл. 4 раза в день.

Гистоглобулин, гистоглобин по 3 мл подкожно 2 раза в неделю. Про-

пер.мил внутривенно, начиная с 0,1 мл в последующем дозу увеличи-

вают на 0,1 - 0,2 - 0,3 мл и т.д. в зависимости от переносимости

(необходимо избегать пирогенного эффекта). Максимальная доза 3

мл. В индивидуально подобранной дозировке вводят 40-40 дней, рас-

творителем служит 5% раствор глюкозы.

Глюкокортикоидные гармоны в среднетерапевтических дозах и с

продолжительностью лечения 3-4 недели обладают наибольшим десен-

сибилизирующим эффектом.

Курс рекомендуется повторять (по показаниям) через 3-4 меся-

ца. Для усиления эффекта между курсами необходимо назначать анти-

гистоминные препараты (димедрол, папальфен, тавегил и др.).

__Иммунодепресантные средства__: назначают интенсивные дозы

преднизолона по прерывистой схеме - суточную дозу делят на две

равные части. Первую половину дают утром после завтрака, вторую

через час. Следующий день должен быть свободен от приема предни-

золона, затем новый преднизолон - день. Первоначальная суточная

доза 10 мг повышается в каждый последующий прием на 10 мг до мак-

симальной - 100 - 120 мг. По достижению терапевтического эффекта

дозу снижают на 2,5 мг в каждый преднизолон - день. Продолжи-

тельность приёма оптимальной дозы преднизолона определяется стой-

костью и быстротой обратного развития симптомов.

Побочным действием интенсивных доз преднизолона является ос-

ложнения: острая или хроническая надпочечниковая недостаточность,

синдром Иценко-Кушинга, гармонозависимость. Во избежания синдро-

ма отмена рекомендуется постепенное снижение дозы. С целью профи-

лактики осложнений применяют корректоры: калий, кальций, аскор-

биновую кислоту, верашперон, этимизол, анаболические гармоны (не-

робол, ретаболил).

__Иммуностимилирующие средства: __гемотерапия, дробные перелива-

ния одногруппной крови по 100 - 150 мл внутривенно, раз в неделю,

6-7 переливаний на курс лечения; одновременно назначают антигис-

таминные препараты; аутогематерапия: кровь, полученную из вены

больного, вводят внутримышечно ежедневно или через день в посте-

пенно возрастающих (от 1 мл до 10 мл) и понижающегося (от 10 мл

до 1 мл) дозах; нативную плазму - в дозе 100-250 мл внутривенно,

повторно с интервалами в 4-6 дней, всего 6-7 раз. Экстрат алоэ по

1 мл подкожно, ежедневно, до 30 инъекций; ФиБС по 1 мл подкожно,

ежедневно до 30 инъекций на курс.

Средства, нормализующие обмен веществ: АТФ, кокарбоксилаза,

витамины группы В (В1, В6, В12), глутаминовая кислота, метионин,

эссеннциале. Кокарбаксилазу и витамины группы В рекомендуется

применять в сочетании и с интервалами 2 ч. Это не только способ-

ствует нормализации белкового и углеводного обмена, но и улуч-

шает проведение нервных импульсов.

Средства, регилирующие ликворо-кровообращение (комбинации

диуретиков, венотонизирующих и сосудорегулирующих препаратов):

диуретические ( маннитол, лазикс, урегит, верошпирон диакарб),

венотонизирующие (эскузан, траксевазин, анавенол, гливенол, эу-

филлин), сосудо-регулирующие (кавинтон, циннаризин, галидор,

но-шпа, никотиновая кислота). Продолжительность лечения 1-2 меся-

ца.

вегетативные дисфункции, мышечный тонус, остроту зрения, функцию

тазовых органов и др.

Применяются лечебная физкультура и общеоздоровительные ме-

роприятия. Противопоказаны бальнео - и грязелечение, длительное

пребывание на солнце. Профилактикой рецедива является своевремен-

ная санация очагов факальной инфекции. Больным женщинам рекомен-

дуется избегать беременность.

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ

Боковой амитрофический склероз (БАС) - тяжелое, хроническое

прогрессирующее заболевание, характеризующиеся системным пораже-

нием центрального и периферического двигательного нейронов, впер-

вые выделенное Шарко в 1869г. Несмотря на более чем вековую ис-

торию его изучения, этиология и многие вопросы патогенеза остают-

ся не выясненными.

__Этиология и патогенез.__ Большинство неврологов до сих пор

рассматривают БАС как первичный дегенеративный процесс, истинная

причина которого еще неизвестна. Однако имеются довольно веские

основания предпологать, что заболевание относится к группе мед-

ленных инфекций, вызывается вирусом. В последние годы все большее

распространение получает представление об инфекционном происхож-

дении заболевания при наличии конституциональной предрасположен-

ности.

__Патологическая анатомия.__ В гистологической картине заболева-

ко в боковых столбах и передних рогах спинного мозга. Дегенера-

тивные изменения имеются также в коре головного мозга, подкорко-

вых образованиях, мозжечке, стволе мозга, но интенсивность их в

этих отделах значительно меньше. Количество нервных клеток в пе-

редних рогах спинного мозга резко уменьшена, оставшиеся клетки

патологически изменены: они преобретают округлую или овальную

форму, в них нередко обнаруживаются явления вакуализации, неред-

ко встречаются клетки - тени. Погибающие нервные клетки окружены

олигодендрацитами и макрофагами. На месте погибших клеток разрас-

таются глиальные элементы. Значительные изменения обнаруживаются

и в белом веществе мозга. Наиболее резко они выражены в передне-

боковых отделах спинного мозга, в области шейного, реже пояснич-

ного утолщения, в меньшей степени в других отделах спинного и го-

ловного мозга. Миелиновая оболочка нервных волокон разрушается, а

во многих местах исчезают и осевые цилиндры. Особенно сильно

страдают волокна, входящие в состав пирамидных путей.

Периферический двигательный нейрон поражается не только на

уровне передних рогов спинного мозга, но и мозгового ствола, где

дегенеруют ядра двигательных черепно-мозговых нервов, особенно

часто XII,X,VII и V.

Макроскопически спинной мозг при БАС представляется нес-

колько уменьшенным в размерах. Боковые и передние столбы его

имеют более плотную консистенцию, чем в норме.

__Клиника.__ Клинические симптомы БАС обусловлены поражением как

периферических, так и центральных двигательных нейронов и сос-

тоит главным образом из четырех групп симптомов: спастических па-

раличей конечностей, вялых параличей конечностей, мышечных атро-

фий и бульбарных симптомов. Первые симптомы БАС чаще регистри-

руются в возрасте 40-60 лет. Болеют в основном мужчины. Большин-

ство случаев спорадические, но существуют и семейная форма (Гуам-

тип встречающиеся на острове Гуам в Тихом океане) БАС с аутосом-

но-доминантным типом наследования. Ген семейной формы БАС коди-

рует супероксиддисмутизу, выполняющую роль эндогенного антиокси-

данта; поэтому можно предпологать, что в определенных случаях ги-

бель клеток передних рогов спинного мозга при БАС обусловлена

свободнорадикальным окислением.

Исходя из клинико - анатомического принципа выделяют шейно-груд-

ную, пояснично-крестцовую, бульбарную, высокую (церебральную)

форму заболевания.

__При шейно-грудной форме__ патологические изменения локализуют-

ся преимущественно в передних рогах и боковых столбах спинного

мозга, в шейных и верхних грудных сегментах. Начало заболевания -

поражение верхних конечностей, основные симптомы: слабость и ат-

рофия с фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями мелких мышц

рук, распространяюшимися на мышцы всей конечностей, плечевого

пояса, грудной клетки. Подергивания могут появится за несколько

месяцев и даже лет до возникновения других симптомов заболевания.

Характерно сочетание амиотрофии и повышения тонуса по спастичес-

кому типу с высокими сухожильными и надкостничными рефлексами и

патологическими знаками. При нарастании амиотрофий могут сни-

жаться и исчезать вначале спастичность и патологические рефлексы,

затем сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы, как правило, сохра-

няются. Проводниковыми симптомами являютсмя признаки пирамидной

недостаточности на нижних конечностях (высокие коленные, ахилло-

вы рефлексы. клонусы, патологические рефлексы) без амиатрофий и

чувствительных нарушений. В дальнейшем патологический процесс мо-

жет распространяться в восходящем направлении и вовлекать мозго-

вой ствол.

__Пояснично-крестцовая форма__ характеризуется наличием патоло-

гических изменений в переднероговом аппарате и боковых столбах

преимущественно поясничного утолщения спинного мозга. Заболева-

ние начинается с нижних конечностей, нарастают атрофия мышц, сла-

бость, рефлексы повышаются, затем быстро снижаются и угасают. В

дальнейшем процесс,как правило, принимает восходящее направление.

Вначале в него вовлекается шейное утолщение, а затем и ствол моз-

га. По сравнению с другими пояснично-крестцовая форма по течению

самая продолжительная.

__При бульбарной форме__ патологический процесс локализуется в

области продолговатого мозга, а также верхних шейных сегментов

спинного мозга. Изменения наиболее выражены в ядрах языкоглоточ-

ного (IX), блуждающего (X), подъязычного (XII), добавочного (XI)

нервов. Реже поражаются ядра других двигательных черепно-мозговых

нервов. Клиническая картина обычно начинается с бульбарных явле-

ний: дизартрии, дисфагии, поперхивания, атрофии мышц языка и кру-

говой мышцы рта, пареза мягкого неба и надгортанника фибрилляций

в мышцах языка и т.д. В дальнейшем присоединяются переднероговые

амиатрофии и пирамидная недостаточность. Эта наиболее тяжелая

форма, так как поражение жизненно важных центров, распологающих-

ся на уровне продолговатого мозга, рано приводит к летальному ис-

ходу.

__Высокая (церебральная) форма__ характеризуется локализацией

нервной системы (от коры полушарий до стволовых структур и спин-

ного мозга) с нисходящим его распространением. Поражаются корти-

конуклеарные двигательные нейроны. Клиническая картина проявляет-

ся грубым псевдобульбарным синдромом (нарушением глотания - дис-

фагии, речи - дизартрии), повышением сухожильных и периос-

тальных рефлексов при слабо выраженных переднероговых нарушениях.

Могут наблюдаться признаки надъядерно-ядерного синдрома, когда

наряду с высоким нижнечелюстным рефлексом, наличием хоботкового и

ладонно-подбородочного рефлекса определяются атрофии мышц языка,

височной и жевательной мышцы.

Средняя продолжительность болезни при шейно-грудной форме

бокового амиотрофического склероза 6-8 лет, при бульбарной 5-6

лет, пояснично-крестцовой до 10-12, высокой (церебральной) 4-5

лет.

__Диагноз.__ В типичных случаях диагностика нетрудна. Следует

других заболеваниях.

Остеохондроз шейных позвонков, осложненный миелопатий, - в

результате сдавления спинальных сосудов может вызывать постепен-

но нарастающую ишемию, в первую очередь в центральных отделах

спинного мозга, передних рогах и боковых столбах, сопровождающую-

ся развитием синдрома БАС. Рентгенография шейного отдела позво-

ночника в таких случаях позволяет выявить локальное поражение

шейных позвонков и сужение позвоночного канала.

Сходная с БАС клиническая картина может быть обусловлена

люэтическим процессом, которая отличается этиологией, характер-

ным изменением спинномозговой жидкости, наличием нейросифилити-

ческих, в первую очередь зрачковых симптомов, более продолжи-

тельным и благоприятным течением, некоторым эффектом от специфи-

ческого лечения.

Большое сходство с БАС могут иметь прогредионтные формы кле-

щевого энцефалита. В пользу клещевого энцефалита свидетельствует

наличие острого периода болезни, положительные серологические

пробы и анамнестические данные об укусах клеща.

Подозрения на боковой аминотрофический склероз почти неиз-

бежно возникает в каждом случае развития атрофического пареза

кисти. Среди его причин следует иметь в виду сирингомиелию, опу-

холь верхушки легкого, различные варианты костно-клавикулярного

синдрома, синдром запястного канала, прогрессирующую ульнарную-

невропатию на почве сужения кубитального канала. Во всех этих

случаях атрофии носят ограниченный характер, не сопровождается

фасцикуляциями и пирамидными знаками, но им почти постоянно со-

путствуют боли и выпадение чувствительности.

__Лечение.__ До настоящего времени этиологического лечения БАС

не существует, используются главным образом симптоматические

средства. Среди них самое широкое применение нашли витамины груп-

пы В. Витамин В12 вводят по 1000 мкг внутримышечно через день,

всего 10-15 инъекций на курс. Одновременно с витамином В12 необ-

ходимо применять В1 и В6. Каждый из них вводят ежедневно по 100

мкг внутримышечно, 30 инъекций на курс. Курс лечения этим витами-

нами проводят 2-3 раза в год.

Назначают также дополнительно (до полугода) введения витами-

на Е (альфа-токаферола) в больших дозах (до 1000-1500 мг\сут.) в

комбинации с ферментными препаратами поджелудочной железы (пан-

крептин).

Широко применяют биогенные стимуляторы, анаболические гармо-

ны, антихолинэстеразные препараты, умеренный массаж, общеукреп-

ляющие средста.

.... Прогноз во всех случаях БАС неблагоприятный.

1. 
   Обратить внимание на погятие “медленные инфекции”.
   
2. 
   Патогенез и клинику рассеянного склероза.
   
3. 
   Патогенез и клинику БАС
   
4. 
   Принципы лечения и профилактику.
   

1. 
   Какие общие признаки определяют понятие “медленные инфекции”.
   
2. 
   Каков патогенез РС?
   
3. 
   Какова патоморфология РС?
   
4. 
   Принципы комплексноц терапии.
   
5. 
   Триада Шарко. Какие клинические признаки.
   
6. 
   Пентада Марбурга. Какие клинические признаки
   
7. 
   Какова клиника БАС.
   

1. 
   Демонстрация таблиц, слайдов, видеофильмов: “Рассеянный склероз”, “БАС”
   
2. 
   Демонстрация больных.
   

1. 
   Медленные инфекции
   
2. 
   Рассеянный склероз
   
3. 
   БАС.
   

Рекомендуемая основная и дополнительная литература

1. 
   Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. 2001г.
   
2. 
   Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. 2002г.
   
3. 
   Привес М. Г. Анатомия человека. М., 1997.
   
4. 
   Маджидов Н.М. Умумий невропатология.2000 г.
   
5. 
   Ходос Х.Б-Г. Нервные болезни.2008 г.
   
6. 
   Зуфаров К.А. Гистология. 1982 г.
   
7. 
   Яхно Н.И. “Нервные болезни” Москва .2008 г.
   
8. 
   Маджидов Н.М. Трошин В.Д. “Профилактическая неврология”, том 1.
   
9. 
   Карлов В.А. Неврология. М.: “Медицинское информационное агентство”, 1999
   
10. 
    Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Москва, Медицина, 1998.