Что такое системная семейная психотерапия и как ей обучают А. Я. Варга, Г. Л. Будинайте

В России системная семейная психотерапия (дальше – ССП) появилась вместе с перестройкой. Открылись границы, и в страну пришли миссионеры-психотерапевты, которые хотели познакомить российских коллег с практическими направлениями психологической помощи. Как известно, до перестройки в нашей стране существовала только медицинская психотерапия. В конце 80-х Россию посетили К.Роджерс, В.Сатир, В.Франкл, другие знаменитости. Они давали мастер-классы, а российские коллеги «закрывали гештальт»: они читали труды этих великих психотерапевтов, а теперь могли увидеть их, посмотреть на их работу, приобщиться к этому опыту. Эти визиты оказали огромное влияние на отечественную практическую психологию и дали начало многим направлениям современной психотерапии в нашей стране.

Конкретно системную семейную психотерапию в Россию привезла Ханна Вайнер. Она обучалась этому подходу в Америке и Италии, у миланской группы, уже тогда была членом ряда самых авторитетных профессиональных организаций – AAMFT, AFTA, IFTA. Через несколько лет она была избрана президентом IFTA. Помогала поддержка и других людей, например А.С. Спиваковской, добровольных переводчиков. Ханна работала по очереди с двумя группами. Из участвовавших в этих группах теперь продолжают работать в Москве А.Холмогорова, Н.Гаранян, Б.Шапиро, А.Варга, из второй группы – Г.Будинайте, А.Черников. Т.Гаврилова, Р.Теперик.

Обучение строилось по стандартам тогдашнего времени: Ханна читала нам лекции, проводила семинары, приглашала в Москву основных звезд. Нам преподавали Дж.Чеккин, Т.Андерсон, Ф Каслоу. Она проводила также разборы случаев, в течение последнего года супервизировала нашу начинающуюся практику. Кроме того, она всячески помогала нам участвовать в работе международных конференций, обсуждала с нами наши презентации, способствовала установлению связей с иностранными коллегами. Участвуя позднее во многих других обучающих программах, я ответственно могу утверждать, что это образование было совершенно адекватно западным требованиям.

Существует общемировой стандарт обучения ССТ (несмотря на некоторые отличия в традициях обучения психотерапевтов в разных странах) Исходя из него, системный терапевт должен:

1. 
   Знать теории, методологии подходов. Обычно усвоить взгляды и описания практики мастеров ССТ позволяют лекционно-семинарские занятия. Специалист по ССТ должен знать методологические основы системного подхода и основные школы. Кроме того, есть общепсихологические и клинико-психологические знания, полезные для обучения системному подходу. Человек, получающий теоретические знания, по меткому выражению А.Н.Леонтьева, «знает плавать, но еще не умеет плавать».
   
2. 
   Уметь на практике адекватно и обоснованно применять методики и техники системного подхода. Эти умения и навыки усваиваются в процессе тренингов. В ССТ разработано огромное количество упражнений, тренингов, участвуя в которых студенты пробуют применять техники, методики. Отрабатывают и набивают руку в течение многих часов. Важно понимать, что в то время, когда возникла ССТ, тренинги активно применялись в области практической психологии. Изменилась парадигма обучения. Психоанализу обучались с помощью собственного анализа и супервизий своей практики. Ко второй половине XX века обучение новым направлениям практической психологии основывалось еще и на тренингах и мастер-классах.
   
3. 
   Иметь и постоянно проходить опыт супервизий, в ходе которых начинающий системный семейный психотерапевт ведет прием под наблюдением более опытного коллеги. Это очень важная часть обучения. Она позволяет студенту свести воедино свои умения в работе с реальной семьей. Обучение ССТ везде ведется с применением либо зеркала Гезелла, либо с помощью видеотехники. Студенты ведут прием, а супервизоры в реальном времени наблюдают за процессом, потом его анализируют, либо разбирают видеозаписи. По стандартам тренингового комитета Европейской Ассоциации Семейных Терапевтов, студент должен пройти не менее 90 часов работы под супервизией.
   
4. 
   Получить собственный клиентский опыт – тут необходима личная психотерапия не только для опыта переживания терапевтического контакта, что способствует формированию собственной профессиональной позиции, но и для лучшего понимания сути этических норм и необходимости их придерживаться. Самое главное, что в процессе личной терапии будущий профессионал разрешает собственные проблемы, научается видеть, где его трудности, а где проблемы клиента. Только так можно надеяться, что профессионал не будет использовать свою практику для решения своих собственных проблем, что сделать очень легко. В международных ассоциациях семейной терапии валидными считаются 200 часов собственной психотерапии.
   

Это мировой уровень требований. Создавшиеся сегодня в России обучающие институты воплощают эту модель в разной степени и в разных сочетаниях этих основных блоков. Наиболее давней и «отработанной» программой здесь была программа кафедры «Системной семейной психотерапии» в Институте практической психологии и психоанализа (ИППиП), которая стремилась наиболее полно соответствовать этим стандартам. Она преподавалась с 2003 по 2013 год, приема на эту программу в ИППиП больше не производится. На ее основе выстраивается программа двухлетней магистратуры по системной семейной психотерапии в НИУ-ВШЭ. При этом есть некоторые отличия: в программу магистратуры включен исследовательский блок, расширяется сотрудничество с коллегами из западных стран.

Есть ряд институтов, которые включают базовые курсы и некоторые из тренингов по системной семейной терапии в общие программы специалитетов, бакалавриатов и магистерских программ (как например, факультет клинического консультирования и психотерапии МГППУ, до недавнего времени – курсы на бакалавриате и магистратуре ВШЭ и др.). С одной стороны, это способствует расширению профессионального кругозора и возможностей клинических специалистов. С другой – на уровне таких программ трудно обеспечить необходимый объем практической подготовки и обучающих супервизий, соответствующий мировому стандарту подготовки практикующего системного психотерапевта. Скорее эти дисциплины дают базовую ориентацию в предметной области и самую базовую подготовку. То есть «знать плавать».

Есть ряд учебных заведений, предлагающих переподготовку по ССТ. Тут ситуация иная – объем практической подготовки увеличивается, но базовый уровень обучающихся не всегда соответствует необходимому уровню общей профессиональной подготовки. Не во всех таких программах есть последовательная обучающая супервизия.

Есть существенный признак различения собственно профессиональной и любительской (любопытствующей, настроенной на решение собственных проблем) позиции обучающихся. Первых интересует сам процесс организации терапии, то есть «как?» Вторых, скорее «что?» (например, такие студенты очень захвачены и впечатляются содержанием перипетий жизни клиентов из приводимых в обучении случаев). Строго говоря, задача серьезной обучающей программы, помимо всего прочего, сформировать этот профессиональный интерес, позволить студенту понять, когда и при каких условиях он может работать профессионально, а когда ему достаточно просто обратиться за помощью к психотерапевту.

Чем отличается теория системного подхода от других терапевтических школ?

Системная теория, или теория систем, является не вполне психологической теорией. Некоторые ее школы «отталкивались от психоанализа», некоторые возникли вообще вне соотнесения с этой традицией. Практически одновременно системные идеи развивались в кибернетике (Н. Винер, Р. Эшби и др.), биологии (В. Вернадский, Н. Бернштейн, К. Лоренц, Н. Тинберген), антропологии (М. Мид), а затем проникли в культурологию и психологию (Г. Бейтсон, Т. Лири, Р.А. Вильсон, А. Кожибский).

К первой половине ХХ века накопилось множество фактов в разных областях знания, которые не объяснялись с помощью существующих на тот момент теорий. Чем регулируется динамика численности популяций животных? Почему те, кто болел тифом, не болеют туберкулезом? Почему в определенные исторические периоды разные люди начинают вести себя одинаково? Почему в цитадели европейской культуры Германии была создана армия насильников и садистов? Кроме того, к этому же времени стали понятны ограничения как академически ориентированного сциентистского подхода (а ведь даже психоанализ изначально понимал себя с этих, сциентистских, позиций; сюда же можно отнести истоки естественнонаучно ориентированной бихевиорально-когнитивной терапии), так и подходов, выраставших из принципиально «вненаучных», «вне рационалистких», понимающих психологических школ (таких, как та же клиент-центрированная терапия, экзистенциальный подход и др.). Стало понятно, что нужен какой-то новый способ понимания и, по возможности, рациональный анализ действительности. Новую методологию предложила теория систем. Было разработано определение системы вообще: система – это группа взаимосвязанных элементов, реализующих общую функцию и выступающих по отношению к внешней среде как единое целое. Все живое может быть рассмотрено как система. Великий антрополог и философ Грегори Бейтсон, сделавший огромный вклад в ССП, особенно подчеркивал, что главное в системе и соответственно в живом – это взаимосвязь элементов друг с другом. Основы ССП описывают, что и как воздействует на взаимосвязь и функционирование элементов системы. Основные понятия, пришедшие из кибернетики, - это «обратная связь», «гомеостаз» как отрицательная обратная связь, «развитие» – как положительная, «черный ящик», «организмический взгляд на мир», «круговая каузальность».

Кроме того, невозможно составить представление о базовых основах ССТ без теории коммуникаций. Теория коммуникаций была также разработана под руководством Грегори Бейтсона (Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Психология межличностных коммуникаций. СПб.: «Речь”, 2000). Она описывает разные виды коммуникаций, их устройство, структуру и составные части; показывает, как с помощью коммуникаций осуществляется взаимодействие элементов систем, неважно имеются в виду люди или животные.

За время развития ССП сформировался целый ряд школ. Прелесть системной теории заключается в том, что, как уже сказано, она находится на стыке многих областей знания: биологии и эволюционной теории, кибернетики, культурологии и антропологии, теории познания. Разные подходы в ССП основываются на этих областях знаний и развивают почерпнутые в ней идеи в разной степени.

Например, теория дифференциации Мюррея Боуэна имеет очевидный крен в сторону теории эволюции. Она, в отличие от других теорий ССТ, подчеркивает важность не информационного обмена в живой системе внутри и вовне- с внешней средой, а эмоционального обмена. Обмен эмоциями между членами системы происходит по частиз автоматически, поскольку по своей природе эмоциональное функционирование инстинктивно. М.Боуэн отличал автоматическое эмоциональное реагирование и сознательное, которое является социально и культурно опосредованным. Теория дифференциации М. Боуэна очень эвристична. Знание этого подхода позволяет классическому системному психотерапевту работать с одним членом семьи. Дело в том, что другие классические подходы предполагают работу со всей семьей целиком. Нередко кто-то из членов семьи, в которой есть те или иные проблемы, не хочет посещать психотерапевта, его невозможно уговорить, и тогда вся семья может не получить помощи. Именно подход Мюррея Боуэна позволяет оказывать помощь семье и в этой ситуации. А.Я.Варгой и ее коллегами сделано много для того, чтобы ввести подход М.Боуэна в обиход системного семейного психотерапевта. Ученики М.Боуэна Питер Тайтельман и Кэтрин Бэйкер преподавали эту теорию в Москве в течение четырех лет. Были переведены и изданы у нас базовые тексты (« Теория семейных систем М.Боуэна« , 2005).

Помимо теоретических знаний, специалист, работающий в подходе М.Боуэна, обладает специальными приемами и техниками. Эти умения и навыки включают анализ генограммы семьи (ее схематического изображения, в котором используются общепринятые обозначения, известные каждому специалисту в ССП), анализ базовых треугольников в системе, эмоциональных процессов в ядерной семье, и, главное, коучинг клиента по де-триангуляции (то есть по установлению произвольных, не подчиняющихся автоматическим эмоциональным реакциям отношений с собственными родителями), а также по работе с расширенной системой семьи клиента, что позволяет повысить его функциональный уровень дифференциации. Мюррей Боуэн подчеркивал, что даже небольшое повышение функционального уровня дифференциации, драматически меняет жизнь человека, заметно повышает ее качество.

Понятно, что преподавание каждого подхода сочетает лекционно-семинарскую часть и тренинговую, когда отрабатываются методики и техники, присущие конкретному подходу. Во всех классических подходах применяются предписания. Даже в постклассических подходах, особенно в ОРКТ (Ориентированная на решение краткосрочная психотерапия) применяются предписания (они называются «заданиями», правда, создаются уже из «содержаний», «текстов» самих клиентов»). Дело в том, что классическая ССП основана на экспертной идеологии. Это значит, что у классического системного семейного терапевта есть знания о том, что такое функциональная семейная система, и какое воздействие на семейную систему нужно оказать, чтобы система перешла из дисфункционального состояния в функциональное. В этом утверждении есть, конечно, некоторое упрощение, но оно небесполезно для человека, который хочет получить начальное представление об обучении ССП. Искусство изобретения предписаний освоить нелегко. Более того, этому невозможно формально научить. Именно поэтому так необходимы опыт супервизий и личная проработанность, когда обучающийся непосредственно близко общается с более опытными коллегами и перенимает мастерство в непосредственном опыте. Потом они могут начать изобретать творчески сами. Много практикующие системные семейные психотерапевты «собирают» предписания как игровые терапевты собирают игрушки. Существуют специальные тренинги, в которых студенты обучаются этим техникам.

Да, возникли направления, которые можно назвать нео-классическими они имеют в своей основе вполне классическую логику в подходе к проблеме (скажем так, структуралистскую – стремящуюся предложить очередное «терапевтическое описание реальности», а не строить, конструировать его с клиентами), но при этом используют находки нескольких школ или направлений. В известном смысле они интегративны, поскольку существуют «на стыке» школ, иногда – научных дисциплин.

Одно из самых интересных и ставших широко известными среди них – это эмоционально-фокусированная психотерапия (ЭФТ). Подход интегрирует знания из трех областей психологии: теории привязанности Дж. Боулби, гуманистического направления К. Роджерса, структурной системной терапии С. Минухина. Рассматривается четыре типа отношений привязанности: безопасная, амбивалентная, избегающая, хаотичная. Прослеживаются негативные циклы взаимодействия в паре: атака-атака, преследование-отстранение, отстранение-отстранение, комбинированные циклы. ЭФТ имеет три задачи: построить терапевтический альянс с супругами, помочь супругам получить доступ и осознать свой эмоциональный опыт, сделать возможным общение супругов друг с другом о своих страхах, потребностях. В результате ЭФТ супруги начинают вести себя по-новому, возникают новые реакции, новые позиции во взаимодействии. ЭФТ довольно техничный подход. Стандартные техники ЭФТ отрабатываются студентами в тренингах (Сьюзан М.Джонсон, 2013).

Системная семейная терапия субличностей используется в работе с супружескими парами. Как следует из названия, эта методика объединяет идеи Ассаджиоли и системного подхода. Эту модель предложил Ричард Шварц. Тренинг в этом подходе представляет собой цикл практических занятий со студентами, в ходе которых они осваивают основные понятия и техники подхода. Участники обучения работают в режиме самопознания со своими «субличностями». Ведущий проводит демонстрационные сессии такой работы. Кроме этого, применяются различные упражнения и ролевая игра с симулированными супружескими парами. Этот метод ориентирован на установление сотрудничества с клиентами. Его цель – гармонизация внутренней системы субличностей и внешней системы – супружеских отношений (Ричард Шварц, 2011).

Стоит сказать еще про тренинг детско-родительского взаимодействия (ТДРВ). Этот тренинг находится на стыке бихевиоральной терапии и системного подхода. Обучающиеся получают знания, умения и навыки психотерапевтической работы с детско-родительской подсистемой, осваивают и получают в пользование диагностический пакет, используемый в терапии детско-родительского взаимодействия.

Прошедшие курс научатся проводить психотерапию (тренинг) семей с детьми со следующими нарушениями поведения:

• 
  ^{«внешние» поведенческие проблемы, такие как: непослушание, негативизм, вербальная агрессия, деструктивное поведение, аутодеструктивное поведение ;}
  
• 
  ^{симптомы, пограничные с поведенческими расстройствами: жестокое обращение с животными, воровство, лживость, склонность к поджогам ;}
  
• 
  ^{рассеянность, нарушения внимания, гиперактивность;}
  
• 
  ^{внутренние, психологические проблемы: низкая самооценка, подавленное настроение, плаксивость, хныканье, перфекционизм, генерализованная тревожность, избирательная тревожность;}
  
• 
  ^{проблемы в развитии: ЗПР, легкие и средние формы умственных расстройств;}
  
• 
  ^{проблемы в отношениях между родителем и ребенком (детьми): в контексте развода, усыновления;}
  

Кроме лекционно-семинарской части обучения и соединенной с ними тренинговой базы, в обучении ССТ существуют отдельные тренинги, в ходе которых обучающийся осваивает универсальные навыки, нужные для работы в любом варианте ССТ. К ним относятся:

1. 
   Тренинг коммуникаций с семьей. Этот групповой тренинг предлагается в начале обучения. Его нужность обусловлена самим форматом работы – к психотерапевту приходит группа людей, связанная сильными эмоциональными узами (неважно любовь ли это или ненависть). Каждый страдает и пытается поделиться своей болью, найти сочувствие. Каждый при этом понимает, что он должен изъясняться каким-то таким образом, чтобы не усугубить семейную ситуацию, которая и так плохая. Ведь после сеанса семья расстанется с психотерапевтом, но не друг с другом. Именно поэтому студент ССТ должен научиться строить контакт с каждым членом семьи, не вступать в коалицию ни с кем, сохранять собственную нейтральность без потери сочувствия, и понимать каждого, несмотря на то, что рассказы клиентов могут совершенно не совпадать. При этом психотерапевт должен структурировать сессию, создать возможность высказаться каждому, не дать людям обижать друг друга. Для выработки навыков такого общения существует тренинг коммуникаций с семьей. Его объем бывает очень разным. Чем больше студенческая группа, тем больше часов тренинга.
   
2. 
   Тренинг взаимодействия в паре. Этот тренинг позволяет выстроить терапевтическое взаимодействие с супружеской парой и внутри самой супружеской пары. Здесь также отрабатываются навыки нейтральности психотерапевта. Мюррей Боуэн особенно подчеркивал, что умение не образовывать треугольника с супружеской парой само по себе лечебно.
   
3. 
   Тренинг самопознания. Этот групповой нарративный тренинг необходим как часть клиентского опыта студентов. Студенты в группе обсуждают свои темы, ведущий работает с каждым, во время концентрации на одном человеке группа образует как бы аквариум. Обычно работа над темой одного человека расширяет рефлексию других участников.
   

Кроме того, есть специальные области знаний, которые повышают квалификацию системного семейного психотерапевта. Это большой пласт методик и техник, позволяющий работать с сексуальной дисгармонией в супружеской паре, с нарушениями в поведении и развитии ребенка, с разводом, с зависимостями в семье, с хроническими больными в семье и т. п. ССП– активно развивающаяся область практики, постоянно возникают новые методики и техники, подходы. Этим она и прекрасна – она творится на наших глазах.

Наша речь, ее устройство мешает системному мышлению сформироваться у всех. Высказывания создают линейность, потому что слова «попадают к нам в голову» последовательно, слово за словом. Язык не может создать картинку одновременности событий. Чтобы это сделать, в высказываниях должно содержаться указание на одновременность - «одновременно с этим». Я смотрю телевизор и в это время краем глаза замечаю... Я смотрю телевизор и тут замечаю… Разные картинки. Во втором случае мы вполне можем предполагать: для того чтобы заметить, человек мог перестать смотреть телевизор, повернуть голову и т.п. Как остроумно утверждали «миланцы», описание событий с помощью речи – это проекция движения колеса на бумаге. Эта проекция есть прямая линия, а колесо-то круглое и катится. Поэтому и рассказ о событиях создает впечатление последовательности этих событий. Тот, кто слушает, и тот, кто говорит, получают в своем сознании линейную картину (Б – следствие А). Известно, что «после того» – не значит «вследствие того», как будто и впрямь – увидел первичную сцену и стал невротиком.

В миланской школе даже были придуманы специальные техники, позволяющие преодолеть «тиранию языка». Об этом прекрасно написано в «Парадоксе и контрпарадоксе».

Есть так называемые культурные причины. Существуют идеи, до сих пор не утратившие своей актуальности, хотя порождены они были столетия назад. Например, «все имеет свою причину». Это кажется само собой разумеющимся. На самом деле, сегодня известно, что может быть несколько причин одного и того же явления (как это видно из современных даже естественнонаучных, например, физических исследований), кроме того, если мы говорим о мире живого, который весь состоит из систем, причины как таковой не существует. Есть сложные системы взаимозависимостей, реализующиеся через собственную активность живых систем при взаимодействии между собой. Предельное выражение этих идей состоит в том, что реальность конструируется тем, кто ее познает. Системное мышление – это мышление на высоком уровне абстракции, когда человек способен понять, что события в человеческом взаимодействии, в человеческом сообществе никогда не носят линейный, причинно-следственный характер.

Вот этому и важно научить. Если подытожить, то все обсуждавшееся выше, все направления и тренинги, которые мы упоминали, мы будем реализовать – с учетом уже накопленного большого опыта – в новой двухгодичной магистерской программе по системной семейной терапии. И, насколько нам известно, таких магистерских программ в России пока нет.

Всех, кто хочет познакомиться с программой подробнее, адресуем к сайту: https://psy.hse.ru/sfpt/, https://supporter.ru/hse/1.

1. 
   Будинайте Г.Л. Ориентированная на решение краткосрочная терапия. В сб: Современная системная терапия. М.: “Независимая фирма “Класс”, 2005. С. 233-269.
   
2. 
   Варга А. Системная семейная психотерапия, в кн: Основные направления современной психотерапии. М.: “Когито-центр”, 2000. С. 180-222.
   
3. 
   Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс. СПБ.: «Речь», 2001.
   
4. 
   Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Психология межличностных коммуникаций. СПб.: «Речь», 2000.
   
5. 
   Маданес К. Стратегическая семейная терапия. М.: Независимая фирма “Класс”, 1999. 272 с.
   
6. 
   Минухин С. Фишман Ч. Техники семейной психотерапии. М.: Независимая фирма “Класс”, 1998. 304 с.
   
7. 
   Палаццоли М. и др. Парадокс и контрпарадокс. М.: “Когито-центр”, 2002. 204 с.
   
8. 
   Сюзан М. Джонсон Практика эмоционально-фокусированной супружеской терапии. Создание связей. М., Научный мир, 2013. 364 с.
   
9. 
   Теория семейных систем М.Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика. Под ред. К.Бейкер, А.Я.Варга. М.: «Когито-центр», 2005. 496 с.
   
10. 
    Уайт Майкл. Карты нарративной практики: введение в нарративную терапию. М.: Генезис, 2010.
    
11. 
    Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей. Истории и рассказы как терапия. М.: Независимая фирма «Класс», 2001. 368 с.
    
12. 
    Хейли Дж. Терапия испытанием. Необычные способы менять поведение. М.: Независимая фирма “Класс”, 1998.
    
13. 
    Хейли Дж. О Милтоне Эриксоне. М.: Независимая фирма “Класс”, 1998.
    
14. 
    Шварц, Ричард. Системная семейная терапия субличностей. М. «Научный мир» 2011