1. Аппендицит

Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная диагностика. Показания к операции. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика. Лечение.

Общие понятия о грыже. Виды грыж.

Паховая грыжа. Анатомия. Клиника. Виды. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Бедренные грыжи. Анатомия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Пупочные и грыжи белой линии живота. Клиника. Диагностика. Оперативное лечение.

Ущемленная грыжа. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение.

Врожденные паховые грыжи. Клиника, диагностика. Особенности оперативной техники.

3.    Заболевания кишечника.

Болезнь Крона. Клиника, диагностика. Лечение.

Неспецифический язвенный колит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.

Дивертикулез толстого кишечника. Осложнения. Диагностика. Лечение.

Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

4.    Заболевания молочной железы.

Доброкачественные опухоли молочной железы. Виды. Методы лечения.

Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика, лечение.

5.    Заболевания печени.

Рак печени. Виды. Методы диагностики. Лечение.

Синдром портальной гипертензии. Циррозы печени. Диагностика. Осложнения. Клиника. Лечение.

Эхинококк печени. Виды. Диагностика. Лечение.

Рак желудка. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды операций.

Рак фатерова соска. Клиника. Диагностика. Лечение.

7.    Заболевания прямой кишки.

Геморрой. Осложнения. Диагностика. Лечение.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Рак прямой кишки. Диагностика. Лечение.

Варикозная болезнь. Диагностика. Клиника, осложнения. Лечение.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Дифференциальная диагностика атеросклероза и облитерирующего андартериита сосудов нижних конечностей.

9.    Заболевания щитовидной железы.

Тиреотоксический зоб. Клиника. Диагностика. Лечение.

Базедова болезнь. Клиника. Диагностика. Лечение.

Эндемический зоб. Классификация, диагностика. Лечение, профилактика.

Осложнения операций на щитовидной железе.

10. Калькулезный холецистит.

Острый холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Осложнения холецистита.

Хронический холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение. Виды операций.

Кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Методы консервативного и оперативного лечения. Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение. Динамическая непроходимость. Причины. Клиника Диагностика. Лечение. Гемостатическая непроходимость кишечника. Клиника. Диагностика. Лечение.

Механическая желтуха. Причины. Методы диагностики. Лечение.

Острый панкреатит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.

Хронический панкреатит. Классификация. Клиника. Методы диагностики и хирургического лечения.

14. Перитонит.

Перитонит. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Пути снижения летальности.

Методы эндоскопической диагностики заболеваний органов пищеварения.

Современные методы ранней диагностики опухолей пищеварительного тракта.

Рентгеноконтрастные методы исследования желчевыводящих протоков.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению. Методы оперативного лечения. Осложнения язвенной болезни 12-перстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

АППЕНДИЦИТ

 

Тесты

1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка;

б) со слизистой червеобразного отростка;

в) с мышечного слоя червеобразного отростка;

г) с купола слепой кишки;

д) с терминального отдела тонкой кишки.

2. Для аппендикулярного инфильтрата характерно:

2) длительность заболевания 4-5 дней;

3) профузные поносы;

4) повышение числа лейкоцитов крови;

5) наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 1, 2, 4, 5.

3. Противопоказанием к операции при  остром аппендиците является:

б) старческий возраст;

в) декомпенсированный порок сердца;

г) недавно перенесенный инфаркт миокарда;

д) все неверно.

4. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что:

2) возможно рассасывание инфильтрата;

3) при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация тонкой кишки;

4) во время операции можно не обнаружить червеобразный отросток;

5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 2, 4; в) 1, 3; г) 3, 5; д) 1, 2. 3. 4, 5.

5. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня?

2) антибиотикотерапия;

3) местно – УВЧ или УФО;

4) тепло на правую подвздошную область;

5) парентеральное применение протеолитических ферментов.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2; б) 2, 3; в) 4, 5; г) 1, 5; д) 1, 2, 3, 4, 5.

6. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки:

2) снижение объема циркулирующих эритроцитов;

3) внезапное усиление болей в животе;

4) напряжение мышц передней брюшной стенки;

5) положительный симптом Blumberg–Щеткина.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) 1, 2, 3, 4, 5.

7. Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого флегмонозного аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппендэктомию в данном случае?

б) разрез Волковича–Дьяконова;

в) правосторонний параректальный доступ;

г) поперечная лапаротомия над лоном;

д) правосторонний трансректальный разрез.

8. Первично-гангренозный аппендицит развивается вследствие:

б) ретроцекального расположения червеобразного отростка;

в) нарушений реологических свойств крови;

г) тромбоза артерии червеобразного отростка;

д) снижения реактивности организма больного.

9. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять?

б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо;

в) ограничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами, ушить рану до тампонов;

д) выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию.

10. Типичными осложнениями острого аппендицита являются:

2) абсцесс сальниковой сумки;

3) пилефлебит;

4) абсцесс дугласова пространства;

5) пиелонефрит.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 4; д) 2, 3, 5.

11. Для диагностики острого аппендицита и его осложнений используют (найти неправильный ответ):

б) исследование крови;

в) ректальное исследование;

г) ирригоскопию;

д) влагалищное исследование.

12. Какова хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате?

б) отсроченная операция;

в) консервативная терапия;

г) дренирование инфильтрата;

д) диагностическая лапаротомия.

13. Для типичного начала острого аппендицита характерно.

б) боль в проекции правого мочеточника;

в) тошнота, рвота, диарея;

г) внезапная острая боль в животе;

д) боль в эпигастральной области, постепенно перемещающаяся в правую подвздошную область.

14. При обнаружении на операции неизмененного червеобразного отростка у больного с клинической картиной острого аппендицита следует:

б) завершить операцию дренированием брюшной полости;

в) завершить операцию тампонированием брюшной полости;

г) ввести в брюшную полость антибиотик, ушить операционную рану;

д) выполнить осмотр 1,5 метров терминального отдела тонкой кишки.

15. Больному 80 лет. При остром инфаркте миокарда и клинической картиной острого аппендицита следует.

б) выполнить экстренную аппендэктомию;

в) оперировать через 2-3 дня при развитии перитонита;

г) наблюдать за развитием клинической картины.

16. Какие из перечисленных симптомов встречаются при остром аппендиците?

б) Murphy;

в) Ortner–Грекова;

г) Wahl;

 

Ответы к тестам

1 – б; 2 – д; 3 – д; 4 – д; 5 – а; 6 – в; 7 – б; 8 – г; 9 – в; 10 – б;

 

Ситуационные задачи

1. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

2. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала анальгин, и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х10⁹/л. О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

3. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

4. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови 13х10⁹/л, температура 37,8°С. О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

5. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз и лечебная тактика?

6. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17х10⁹/л. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

7. В стационар поступил больной с диагнозом острый аппендицит. Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови 13х10⁹/л. Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

8. У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови 21х10/⁹л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С. Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

9. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови 14х10⁹/л. О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

10. У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин., АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови 18х10⁹/л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

11. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

12. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке – участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

13. Больная 59 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту, задержку стула. Боли в животе появились 4 дня назад и локализовались сначала в эпигастральной области. Лечилась анальгином. При обследовании живота в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами до 12 см в диаметре. Положительный симптом Раздольского. Симптом Rovsing не выражен. Перитонеальных симптомов нет. Температура 37,5⁰. О каком заболевании следует думать?

14. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 4 дня от начала заболевания. В брюшной полости обнаружено умеренное количество мутноватого выпота и наличие плотного инфильтрата в подвздошной области справа. Ваша тактика.

15. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, тошнота, была рвота. Вскоре боли сместились в правую подвздошную область и остаются там до момента осмотра больной. При поступлении температура 37,4⁰С, пульс 88 ударов в мин. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими контурами, умеренно болезненное. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваша лечебная тактика.

1. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.

2. У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

3. Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально.

4. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

5. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

6. У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

7. Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным расположением воспаленного червеобразного отростка, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия. При исключении патологического процесса в почке показана лапаротомия.

8. Прежде всего, следует думать о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое обследование области печени. При обнаружении абсцесса следует дренировать его полость под контролем УЗИ.

9. Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

10.По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация и введение в брюшную полость 4-6 дренажей.

11. У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов. Аппендэктомию рекомендовать через 4-6 месяцев.

12. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и введением в брюшную полость дренажа. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

13. При данном анамнезе заболевания и наличии в правой подвздошной области болезненного опухолевидного образования с нечеткими контурами до 12 см в диаметре следует думать об остром аппендиците, осложненном аппендикулярным инфильтратом.

14. Необходимо закончить операцию введением в брюшную полость к зоне инфильтрата марлевого дренажа и ушиванием операционной раны до дренажа.

15. Поскольку имеет место аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, следует проводить консервативное противовоспалительное лечение.

 

БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ

 

Тесты

1. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой паховой области, в анамнезе – правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной пытался сам вправить грыжу, но неудачно. Определите тактику ведения больного:

б) спазмолитики и теплая ванна;

в) антибиотики и строгий постельный режим;

г) немедленная герниотомия;

д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости в положении стоя и лежа.

2. Эзофагогастродуоденоскопию больному с грыжей белой линии живота следует произвести для:

б) выявления размеров грыжевых ворот;

в) дифференциации с предбрюшинной липомой;

г) выявления сопутствующей патологии желудка;

д) это исследование излишне.

 

3. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж: