Острый аппендицит и его осложнения

При аномалии - частичном или полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), илеоцекальный угол и червеобразный отросток могут быть расположен в левой подвздошной области. Об этом нужно помнить.

Описаны врожденное отсутствие червеобразного отростка (у 5 на 10000 человек) или же его удвоение.

Типичным считается, когда аппендикс отходит от слепой кишки в области схождения тени и в 2-3 см. от места впадения в нее подвздошной кишки. Редко отросток расположен в иных отделах слепой кишки.

Положение слепой кишки вариабельно. Чаще илеоцекатьный "угол" с баугиньевой заслонкой (сфинктерным механизмом, предупреждающим рефлюкс). а. следовательно, и аппендикс, расположены на 4-5 см в сторону пупка от середины пупартовой связки (точки Мак-Бурнея, Ланца). Однако может быть более высокое или более низкое расположение червеобразного отростка.

Слепая кишка с аппендиксом в 90 % клинических наблюдений расположены интра-перитонеально, в 10 % - мезоперитонеально. В ситуациях, когда червеобразный отросток располагается забрюшинно или внутристеночно (в стенке восходящей кишки), на операции не легко бывает его обнаружить и выделить.

Чаще всего встречается интраперитениатьное расположение отростка 90 %, реже -мезентериальное - 10 % и забрюшинное - 2 %.

При интраперитониальной локализации аппендикс имеет следующие варианты по направлению:

- нисходящее или тазовое 45 ° о.

- латеральное и восходящее 20 %.

- медиальное или пупочное 20 %.

- переднее 5 %.

- ретроцекальное внутрибрюшинное 5 %.

Следует помнить о редких видах расположения червеобразного отростка:

- situs viscerum invertus (1:50000);

- грыжевой аппендицит (грыжа Литтре);

- полное отсутствие червеобразного отростка (5:10000);

- множественные аппендиксы. Типичным считается длина отростка в 7-8 см, толщина - 0,5-1,0 см с брыжейкой, в которой проходят нервы, артерия и вена (a.nn. appendicularis).

В слизистой аппендикса имеется много лимфоидных фолликулов (до 200-300). Максимум их числа достигается к 17 годам. В первые месяцы жизни число их не превышает 4-5, к старости фолликулы уменьшаются и исчезают.

Червеобразный отросток из всех отделов кишечного тракта наиболее богат нервными сплетениями. Поэтому при воспалительном процессе боль является ведущим симптомом. Иннервация илеоцикального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, тесно связанным с солнечным сплетением. Вследствие этого при аппендиците типична иррадиация болей в эпигастрии или по всему животу.

Функциональная (физиологическая роль) червеобразного отростка окончательно не выяснена. Удаление червеобразного отростка обычно не сопровождается патологическими синдромами, что как будто бы подтверждает рудиментарность органа. Но есть основание утверждать, что аппендикс - функционирующий орган и его не следует удалять при отсутствии патологических изменений. Так, установлено, что:

1) червеобразный отросток принимает участие в процессах пищеварения, выделяя слизистой оболочкой щелочной сок. содержащий липазу и амилазу;

2) лимфоидные фолликулы отростка осуществляют фагоцитоз;

3) аппендикс вырабатывает гормон, стимулирующий перистальтику кишечника.

острого и хронического аппендицита, некоторых клинических симптомах, хирургической тактике и причинах, порождающих различные хирургические ошибки в диагностике, тактике и лечении заболевания.

Решающую роль в развитии учения об аппендиците, как о заболевании местного воспалительного характера, сыграл американский конгресс хирургов под руководством Р.Фитца в 1886 г., на котором было предложено называть заболевание "аппендицитом".

В настоящее время острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. В России он составляет 40-50 случаев на 10000 населения (В.С.Савельев, 1991). Считают, что от 30 % до 40 % хирургических вмешательств на органах брюшной полости производится по поводу острого аппендицита.

В СССР ежегодно при остром аппендиците выполнялось от 1 млн. 200 тыс. до 1,5 млн. аппендэктомий при средней послеоперационной летальности 0,3-0,2 % (М.И.Кузин, 1995). В абсолютных цифрах это составляло до 6-7 тыс. умерших в год, из них более 1000 детей.

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни, осложнениями (кровотечения, аппендикулярные абсцессы, внутрибрюшные гнойники различных локализаций, кишечные свищи, перитонит, пилефлебит, сепсис и др.).

Заболеванию подвержены лица мужского и женского пола всех возрастов. Однако имеются особенности в клинической симптоматике и течении заболевания в зависимости от пола и, особенно от возраста пациентов.

Нередко наблюдаются атипичные формы острого и, реже, хронического аппендицита. Острый аппендицит в этих случаях протекает под "маской" других заболеваний. Вэтом заключается "коварство" аппендицита, который И.И.Греков образно назвал "хаме-леоноподобным" заболеванием. В клинической практике при остром и хроническом аппендиците нередко наблюдаются следующие виды хирургических ошибок: диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные, в заполнении и ведении документации, деонтологические.

Следует помнить, что с аппендицитом на догоспитальном этапе могут встретиться врачи всех специальностей: педиатры, гинекологи, терапевты, урологи, инфекционисты и др. Именно им приходится чаще проводить первичную дифференциальную диагностику, и именно они нередко допускают диагностические, тактические и организационные ошибки, существенно отягощающие прогноз.

Из вышеизложенного очевидно, что аппендицит, особенно острый, является до настоящего времени одной из наиболее важных проблем современной медицины вообще и хирургии в частности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (Б.В.Петровский, 1980)

1. "Аппендикулярная" колика (функциональная форма заболевания).

2. Простой (поверхностный) или катаральный аппендицит.

3. Деструктивный: флегмонозный, гангренозный, с перфорацией или без перфорации.

4. Осложненный: аппендикулярный инфильтрат; аппендикулярный абсцесс: постаппендикулярный перитонит (ограниченный, разлитой): пилефлебит: флегмона брыжек кишок; сепсис; другие осложнения.

Выделение Н.Н.Еланским функциональной формы острого аппендицита, которую принято выделять как быстро преходящую "аппендикулярную колику", было узаконено на конференции хирургов в Москве в 1953 году. Однако данный вопрос остается дискуссионным, т.к. причиной колики является не воспалительный процесс, а спазмы бауганье-вой заслонки или сегментарные спазмы терминальных сегментов подвздошной кишки рефлекторного характера, не сопровождающиеся морфологическими изменениями в червеобразном отростке.

Для объяснения механизма развития заболевания существуют различные теории:

1) теория застоя (Ашофф);

2) ангионевротическая (при первичной гангрене червеобразного отростка):

3) кортико-висцеральная (свидетельство тому - аппендикулярная колика):

4) аллергическая (до 30 % выявляются эозинофильные клеточные инфильтраты, фибриноидный некроз).

5) теории глистной инвазии, каловых камней, инородных тел (А.И.Абрикосов. 1920):

6) нейротрофическая теория (Н.Н.Еланский, А.В.Русанов, 1952).

Все эти теории пытаются объяснить причины активизации инфекции, но целиком не могут быть полностью приняты как базисные.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
При простом аппендиците (катаральная форма) морфологические изменения локализуются в слизистом слое отростка. Оболочка гиперемирована, слегка отечна; отросток подвижен, фибрина нет. Слизистая также отечна, брыжейка чаще не изменена. В просвете отростка - слизь. Выпота в брюшной полости не бывает.

Микроскопически обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация в пораженных отделах отростка, на слизистой имеются участки дефектов, покрытые фибрином ("первичные аффекты" по Ашоффу).

При флегмонозном аппендиците воспаление распространяется на всю стенку отростка. Он полностью или частично утолщен, отечен и напряжен. Серозная оболочка его гиперемирована или желтого цвета за счет гнойной имбибиции - эмпиемы отростка. Брыжейка рыхлая, отечная, утолщена. Слизистая отростка разрушена, отечна. В просвете имеется гной с жидким калом. Париетальная брюшина утолщена, тусклая. В брюшной полости может быть выпот (серозный, гнойный или геморрагический).

При гангренозной форме аппендицита патологический процесс чаще локализуется в области верхушки отростка или по его противобрыжеечному краю. При осмотре аппендикс имеет черный или черно-зеленый цвет. При механическом воздействии легко фрагментируется. В брюшной полости, как правило, имеется большое количество выпота мутного или гнойного характера. При прободении отверстие может быть диаметром от нескольких миллиметров до полного расплавления стенки. Через отверстие в брюшную полость могут истекать гной и каловые массы. Развивается гнойный перитонит.

Сальник всегда стремится ограничить воспалительный процесс в брюшной полости, вследствие чего получил образное наименование "полисмен'" или сторож брюшной полости. Он как бы устремляется к месту катастрофы, чтобы локализовать и ликвидировать "беспорядок" в животе.

Аппендикулярный инфильтрат образуется в процессе ограничения воспаления и вовлечения других близлежащих тканей и органов, а также стенки слепой кишки. Все эти ткани отекают, инфильтруются, могут превратиться в воспалительный конгломерат без четких границ. Такой инфильтрат, в центре которого располагается червеобразный отросток, может быть небольших или, наоборот, огромных размеров. С течением времени инфильтрат может постепенно "рассосаться" или нагноиться с расплавлением, т.е. абсцедировать.

Аппендикулярный абсцесс может быть различных размеров и локализаций. Это зависит от расположения воспаленного червеобразного отростка. Абсцесс может вскрыться в свободную брюшную полость с исходом в перитонит, сепсис и др., дать кишечный свищ.

Пилефлебит - это гнойный тромбофлебит, распространяющийся вверх по верхней брыжеечной вене на воротную вену. При этом брыжейка кишок и ткань печени воспалены, нередко с образованием множественных абсцессов печени. Имеются явления острой дистрофии паренхимы и холангита. Отмечена высокая (более 90 %) частота летальных исходов.

Перитонит. При простой форме аппендицита чаще всего носит местный характер. Выпот, как правило, носит серозный характер. При деструктивных формах перитонит приобретает диффузный или разлитой характер. При перфоративном аппендиците по характеру он становится каловым; нередко отмечаются абсцессы брюшной полости. Для аппендицита характерны следующие локализации абсцессов: дугласова пространства, периаппендикулярный, межкишечный, подпеченочный, поддиафрагмальный (клинику последних см. методическую разработку по перитониту).

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о том, является ли каждая более тяжелая паталогоанатомическая форма аппендицита следствием перехода из предыдущей или же может возникать первично самостоятельно, без предшествующей стадии воспаления.

Вероятнее всего каждая форма есть следствие предыдущей. Однако при высокой вирулентности инфекции и сенсибилизации организма сроки фаз могут быть предельно укорочены и складывается впечатление о первичном развитии флегмонозного или при быстром тромбозе артерии червеобразного отростка, о "молниеносной" форме гангренозного аппендицита без предшествующих стадий.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Для типичной клинической картине характерны следующие симптомы и определенная закономерная очередность их появления:

- Внезапное появление боли (среди полного здоровья чаще ночью, во второй половине дня) в эпигастрии, по всему животу или реже сразу в правой подвздошной области.

- Если боли появились в эпигастрии или слева, то они со временем перемещаются в правую подвздошную область, но никогда не бывает наоборот (синдром Кохера-Волковича отмечается в 65-70 % наблюдений). Боли могут быть умеренными, слабыми, сильными, но редко нетерпимыми. Интенсивность болей нельзя увязывать с формой аппендицита. В подавляющем большинстве клинических наблюдений боли по характеру постоянные, реже периодические или схваткообразные.

- Появление тошноты, а иногда и рвоты, не дающих облегчение, что указывает на их рефлекторный характер. Рвота чаще одно- или двухкратная, реже - многократная.

- В 10-11 % клинических наблюдений отмечаются поносы или запоры.

- Локальная болезненность при пальпации в зоне расположения отростка, даже если имеются боли по всему животу или в эпигастрии.

- Чаще болезненность локализуется в правой подвздошной области (точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ланца)(рис.2). Однако при высоком расположении аппендикса боли могут локализоваться при пальпации в правом подреберье: при низком - в паховой области, при ретроцекальном расположении - в правой поясничной области.

- Повышение температуры у взрослых до субфебрильных цифр (37-38.5 Цельсия). Лишь у детей наблюдается гипертермия. При этом частота пульса не соответствует пропорциональности по отношению к повышению температуры, (при повышении температуры на 1 градус пульс обычно учащается на 10 ударов).

- Умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Так обычно развивается симптоматика в первые часы от начала заболевания.

Если больного своевременно не оперировать, то чаще процесс прогрессирует, симптомы нарастают и изменяют свой характер. В частности боли усиливаются, становятся постоянными, нарастает защитное мышечное напряжение, живот вздувается, учащается пульс, язык сохнет, рвота становится многократной, состояние становиться тяжелым. Иными словами, появляются симптомы, характерные сначала для раздражения брюшины (перитонизм), а затем и для ее воспаления (перитонита). Описано более 100 симптомов, свойственных аппендициту, которые выявляются при объективном обследовании пациентов. К сожалению, обязательных и всегда присутствующих для аппендицита симптомов нет. Тем не менее, определение некоторых из них весьма оправдано и облегчает диагностику. Симптом Щеткина - Блюмберга (симптом перитонита): постепенно надавливанием кончиками пальцев правой руки переднюю брюшную стенку смещают в глубь живота. При отнятии руки возникает болезненность. Симптом проверяют в различных отделах живота. При аппендиците этот симптом положителен в правой половине живота. Симптом Щеткина - Блюмберга оценивается как слабо положительный, резко положительный сомнительный и отрицательный. Даже при деструктивном аппендиците он отсутствует в 5 % случаев.

Симптом В.М.Воскресенского (1940) или симптом "скольжения". Левой рукой натягивают рубашку пациента и фиксируют ее в области лобка. Кончиками пальцев или ребром ладони слегка надавливают на живот в области мечевидного отростка и осуществляют скользящие движения по рубашке к правой подвздошной области (отрывать резко руку нельзя) - возникает резкая болезненность. Для сравнения симптом Воскресенского проводят и слева. По данным В.И.Русакова, в начальных стадиях аппендицита этот симптом положителен у мужчин в 100 % , а у женщин - в 97 % случаев.

Защитное мышечное напряжение (defans musculare) в правой половине живота считается важным симптомом острого аппендицита. Однако, он непостоянен и неодинаково выражен - от мало уловимой ригидности до доскообразного живота. Симптом может полностью отсутствовать даже при перитоните у пожилых людей, у детей, у истощенных, у много рожавших женщин, при забрю-шинном ретроцекальном расположении отростка, при серингомиелии, у беременных во второй половине беременности и после родов. По данным Беринге-ра, защитное мышечное напряжение при остром аппендиците не удалось выявить у 78 % больных с простым, у 62 % - с флегмонозным, у 50,5 % - с гангренозным и у 26.4 % - с перфоративным аппендицитом. Дьелафуа выделил триаду симптомов: локальную болезненность, локальное мышечное напряжение и гиперчувствительность в правой подвздошной области, наличие которой делает диагноз острого аппендицита наиболее вероятным.

При наличии защитного мышечного напряжения в правой подвздошной области сокращается расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости по сравнению с левой стороной (симптом Иванова I). При хроническом аппендиците короче становится то же расстояние слева (симптом Иванова II, ~ 37 %).

Симптом Образцова - усиление болезненности при пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы, что достигается резким поднятием разогнутой в коленном суставе правой ноги со сгибанием в тазобедренном суставе до 30-45 градусов. При опускании ноги - болезненность уменьшается (при явной клинике острого аппендицита не проводится вследствие опасности разрыва аппендикса). Данный симптом характерен для забрю-шинного расположения аппендикса.

Если возникает боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, то это называется симптомом Коупа (обычно выявляется при тазовом расположении отростка). Симптом Ситковского считается положительным при усилении болей в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (-40 %) Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку (53-60 %). Эти симптомы обусловлены перемещением слепой кишки с отростком и натяжением брыжейки воспаленного отростка. - Симптом Ровзинга связан с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных сотрясениях брюшной стенки слева и пережатии сигмовидной кишки ребром ладони ниже проведения исследования. Возможным механизмом появления болей является перемещение газа по ободочной кишке в проксимальном направлении.

- Симптом Леннандера - разница между ректальной и подмышечной температурой превышает 0,8 градусов С (обусловлен тазовым воспалением).

- При вовлечении в воспалительный процесс заднего листка брюшины (ретро-цекальный и ретропсритонеальный аппендицит) выявляется выраженная болезненность при надавливании пальцем в области треугольника Пети - симптом Яуре-Розанова. Здесь же может определяться симптом Щеткина - Блюмберга. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка помимо этого отмечаются: 1) более позднее появление мышечной защиты; 2) возможность вовлечения в воспалительный процесс почки и мочеточника; 3) большая частота деструктивных форм.

- При тазовом расположении аппендицита выявляется более низкая локализация болей; позднее вовлечение брюшной стенки и появление мышечной защиты; симптом Коупа (см. выше); симптом Промтова (при бимануальном исследовании смещение матки вызывает боль в правой подвздошной области); при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность правой стенки прямой кишки.

В типичных случаях диагностика острого аппендицита не представляет больших трудностей при правильно собранном анамнезе, определенных объективных симптомах, включая обязательное ректальное или вагинальное исследования. В то же время следует знать, что при атипичном течении заболевания наблюдается вариабельность симптомов, необычных для аппендицита проявлений, которые меняют клиническую картину и затру-дяют ди-агностику.

Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев и не имеют тенденции к снижению. Особенно часты ошибки на догоспитальном этапе. В хирургических стационарах они наблюдаются в 2-4 % клинических наблюдений.

Наиболее часто встречаются следующие причины диагностических ошибок:

- стертая клиническая картина заболевания, особенно в "эпигастральную" и "терминальную фазы";

- атипичное течение заболевания вследствие многообразия и вариабельности клинических проявлений, так называемых "масок аппендицита";

- поверхностное обследование больного врачами;

- несистематичность или отстутствие динамического наблюдения при сомнениях в диагнозе;

- ошибкой считается большая, нередко необоснованная, потеря времени, потребовавшегося для уточнения диагноза.

"Коварство" заболевания и склонность к тяжелым осложнениям убеждают в необходимости серьезного отношения к изучению диагностических ошибок и неукоснительного соблюдения следующих инструктивных положений:

- При малейшем сомнении в диагнозе острого аппендицита не следует ограничиваться пассивным наблюдением больного в приемном покое или палате отделения. Необходимо активно применять дополнительные методы исследования, включая инвазивное (лапароскопия, диагностическая лапаротомия). Влагалищное исследование у женщин и ректальное - у мужчин должны проводиться в обязательном порядке всем поступившим без исключения при синдроме "острого живота" и фиксироваться в истории болезни.

Продленное динамическое наблюдение обосновано лишь при сомнениях в диагнозе острого аппендицита. Оно не должно превышать 2 часов при ежечасном осмотре больного с отражением в истории болезни или в журнале приемного покоя результатов клинического динамического наблюдения. Срок 2 часа исчисляется от момента поступления пациента в стационар. Там, где позволяют условия и время, за этот период необходимо осуществить консультации соответствующих специалистов (гинеколога, уролога, кардиолога и др.) и выполнить специальные методы исследова-ния, из которых наиболее информативным следует считать УЗИ и лапароскопию. Если за указанный период времени эти мероприятия по каким - либо причинам нельзя осуществить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить не представляется возможным, показана лапаротомия.

Атипичное клиническое течение острого аппендицита может зависеть от ряда факторов:

- от развития осложнений острого аппендицита :

- от расположения червеобразного отростка;

- от вовлечения в воспалительный процесс рядом расположенных органов и появления вторичных симптомов;

- от наличия у больного сопутствующих заболеваний.

Острый аппендицит может симулировать многие острые заболевания брюшной полости. Хорошее знакомство со всеми особенностями клиники и течения острого аппендицита позволяет правильно разобраться в вопросах дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими группами заболеваний.

- С болезнями органов брюшной полости: острым холециститом, острым панкреатитом, язвенной болезнью желудка и 12-й кишки и их осложнениями, кишечной непроходимостью болезнью Крона, осложненным дивертикулитом Меккеля, инвагинацией кишечника, терминальностью клеток (болезнью Крона) и другими.

- С урологическими заболеваниями: почечной коликой, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью, паранефритом, циститом.

- С гинекологическими заболеваниями: острым аднекситом и сальпингитом, перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью, разрывом и кровоизлиянием в яичники, эндометритом следует помнить, что при гинекологических заболеваниях дифференциальная диагностика с острым аппендицитом особенно затруднена, а диагностические ошибки наблюдаются наиболее часто( 30%).

- С инфекционными заболеваниями: пищевыми токсикоинфекциями, паратифозной инфекцией, энтероколитом.

- С рядом заболеваний грудной полости, протекающих с абдоминальной симптоматикой, правосторонней базальной пневмонией, плевритом, инфарктом миокарда, острой коронарной недостаточностью. Этот болевой синдром связан с рефлекторным раздражением 10-12 межреберных нервов.

- Особое место следует отвести дифференциальной диагностике острого аппендицита с рядом заболеваний, объединенных термином "абдоминальная ишемия": тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов, ишемическим колитом и др.

- Не лишена целесообразности и дифференциальная диагностика (особенно у детей) с ревматическим миокардитом, аскаридозом, мезоденитом, абдоминальной формой капилляротоксикоза (болезнью Шенлейн-Геноха).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и рядом расположенных органов и тканей. Он может быть рыхлым и плотным. В анамнезе обычно выявляется приступ острого аппендицита. Если больной своевременно (в первые 12-24 час) не оперирован, то через 2-3 суток может образоваться инфильтрат.

Самочувствие пациентов при этом нередко остается удовлетворительным. локальные боли стихают, но не прекращаются. Появляется слабость, повышается и держится температура, чаще на субфибрильных цифрах. Нередко имеется умеренный лейкоцитоз и увеличенное СОЭ. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование различной величины с четкими границами. Если воспалительный процесс не прогрессирует, то явления перитонизма слабо выражены или отсутствуют, язык влажный, тахикардия не выражена.

Рыхлый инфильтрат имеет небольшую давность заболевания (до 3-х суток), пальпа-торно не определяется, вследствие мышечного напряжения и диагностируется во время операции.

Плотный инфильтрат имеет срок давности трое и более суток, пальпируется, мышечное напряжение не выражено, сращения брюшной полости плотные, тупым путем не разделяются. Пальпаторно в правой подвздошной области определяется четкое умеренно болезненное образование, ограниченно смещаемое. Симптомы перитонита не выявляются. Иногда инфильтрат достигается пальцем при исследовании прямой кишки или влагалища.

Следует помнить, что у тучных больных инфильтрат может не прощупываться. При УЗИ выявляется воспалительный инфильтрат без полостных образований.

В благоприятных случаях боли постепенно стихают, температура нормализуется. Исчезают патологические изменения в крови; восстанавливается функция кишечника; инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и через 2-3 недели перестает пальпироваться, т.е. рассасывается.

Лечение плотных аппендикулярных инфильтратов в остром периоде консервативное. В первое время назначают противовоспалительное лечение (постельный режим, холод на область инфильтрата, диету, антибиотики). По стихании воспалительных явлений применяют рассасывающую терапию (грелки, компрессы, физиолечение). Операция аппендэктомии показана в плановом порядке через 3-4 месяца после исчезновения инфильтрата во избежание рецидива аппендицита.

Если во время операции обнаружен рыхлый аппендикулярный инфильтрат, то спайки разделяют и выполняют аппендэктомию. Наоборот, в случае выявления плотного аппендикулярного инфильтрата, следует воздержаться от аппендэктомии. вследствие высокого риска повреждения кишечника и других органов или кровотечения. В брюшную полость вводят микроирригатор для антибиотиков (иногда дренаж) и ее ушивают. В последующем аппендэктомию осуществляют в плановом порядке (через 3-4 месяца).

Аппендикулярный абсцесс. При нагноении инфильтрата формируется аппендикулярный абсцесс. Температура тела при этом повышается и приобретает интермитирующий характер. Отмечается лейкоцитоз. СОЭ увеличивается,сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Состояние больного ухудшается, появляется проливной пот по ночам, защитное мышечное напряжение, на локальном участке определяется раздражение брюшины. При УЗИбрюшной полости выявляется полостное образование, чаще по правому флангу живота. Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника, эвакуация гноя, промывание полости, дренирование и тампонирование раны. Рана обычно заживает вторичным натяжением при использовании противовоспалительной и дезинтоксикационнои терапии.

Вскрытие и дренирование гнойника производится забрюшинно из разреза по Пирогову. При тазовом расположении гнойник вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или через влагалище (у женщин). Дренирование забрюшинного абсцесса осуществляют через разрез в поясничной области, а при межкишечном абсцессе - через лапаротомный разрез.

- У детей сальник расположен выше, развит меньше, он короче и тоньше, чем у взрослых; "чем меньше ребенок, тем короче сальник"' (С.Д.Терновский). Поэтому сальник не отграничивает воспалительный процесс в зоне отростка. Воспаление быстро распространяется на брюшину, это сопровождается усилением болей, интоксикацией, перитонеальными симптомами.

- У детей даже при гнойном перитоните, часто отсутствует напряжение косых мышц живота справа вследствие их слабости. Однако можно выявить напряжение более мощных прямых мышц живота (симптом Краснобаева). При деструктивном аппендиците у мальчиков за счет сокращения m.cremaster правое яичко перемещается к корню мошонки (симптом Ларока);

- Вследствие несовершенства терморегуляции заболевание протекает с высокой гипертермической реакцией и рвотой;

- Чаще развиваются спастические и атонические реакции со стороны кишечника, токсикация, сопровождающиеся вздутием живота;

- Из-за несовершенства иммунной системы отмечается быстрая генерализация воспалительного процесса;

- Диагностика усложняется тем, что дети труднее вступают в контакт с врачом, не могут объективно объяснить свое состояние, изложить анамнез, неадекватно реагируют на объективные исследования.
2. У пожилых людей аппендицит бывает реже, т.к. отросток у них часто склерозируется, просвет его исчезает. В то же время у пожилых людей могут окклюзиро-ваться сосуды брыжейки, и возможность тромбирования артерии отростка с развитием первичной гангрены аппендикса увеличивается.

Защитные реакции у стариков угнетаются и проявления заболевания сглаживаются, поэтому наблюдается стертая клиническая картина. Отмечено быстрое развитие перитонита, что делает тяжелым прогноз заболевания у этой категории больных. Поэтому вопрос об операции следует решать в более ранние сроки и весьма настойчиво. Обоснованное подозрение на аппендицит является показанием для хирургического вмешательства. Безусловно, следует учитывать имеющийся фон сопутствующих заболеваний.

- изменением положения слепой кишки и отростка, оттесненных увеличенной маткой либо кверху, либо увеличенная матка прикрывает отросток от передней брюшной стенки.

- появлением при беременности ряда симптомов, не обусловленных аппендицитом, но похожих на него;

- в диагностике острого аппендицита у беременных пользуются симптомом Брендо: усиление боли при повороте больной на правый бок и облегчение при повороте на левый.

Таким образом, беременность изменяет локализацию болей, обусловливает исчезновение или отсутствие ряда аппендикулярных симптомов и затрудняет диагностику.

Следует учесть, что выжидательная тактика опасна, операция в экстренном порядке показана в любые сроки беременности. В то же время сама беременность может осложниться эндометритом, выкидышем и др. патологией, что, может привести к неправильному диагнозу острого аппендицита и неоправданному оперативному вмешательству.

Впервые червеобразный отросток удалил Claudius Amyand в 1735 году в Англии - он оперировал мальчика 11 лет с пахово-мошоночной грыжей, осложненной каловым свищом. Во время операции Amiand обнаружил в содержимом грыжевого мешка сложенный вдвое отросток, осложненный перфорацией его стенки, и инкрустированную солями булавку. Отросток был удален, грыжа ушита. Операция длилась полчаса, ребенок поправился. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, червеобразный отросток был удален в 1884 г. Англии Мохамедом, в Германии - Кронлейном, в России в 1890 году -Трояновым.

При неосложненном аппендиците аппендэктомия впервые выполнена в 1894 году Фитцем и Мак-Бурнеем.

Косой аппендикулярный разрез был впервые предложен и выполнен Мак Бурнеем в 1898 году и усовершенствован Дьяконовым и Волковичем в 1898 г.

Параректальный разрез был сделан в 1898 г. Леннандером.

Погружение культи отростка в слепую кишку после его удаления и перевязки было предложено Дьяконовым. До этого аппендэктомию выполняли срединным разрезом лигатурным методом.

Техника аппендэктомии.

А) Типичная (антеградная аппендэктомия).

После вскрытия брюшной полости на брыжейку червеобразного отростка накладываются зажимы, и отросток отсекается от нее. Культя брыжейки после прошивания (во избежание соскальзывания лигатуры) перевязывается капроном, реже кетгутом. Червеобразный отросток пережимается у основания и отсекается. Его культя перевязывается кетгутовой лигатурой. После обработки йодной настойкой капроновым кисетным швом и дополнительно Z-образным швом культя аппендикса погружается в просвет слепой кишки. Слепая кишка в брюшную полость, и рана ушивается наглухо, либо с оставлением дренажа.

Б) Атипичная (ретроградная) аппендэктомия выполняется в тех случаях, когда червеобразный отросток невозможно вывести из брюшной полости. Вначале отсекают червеобразный отросток и его культю после обработки йодом погружают в купол слепой кишки, а затем осторожно, по порциям, пересекая и лигируя сосуды брыжейки, удаляют червеобразный отросток.

В неясных с диагностической точки зрения случаях операция выполняется из ниж-не-срединного лапаротомного доступа. При невозможности точно индифицировать острый аппендицит от острого холецистита или аднексита у женщин хирургическое вмешательство лучше выполнять из параректального разреза, так как его можно продлить вниз (при вмешательстве на придатках матки) или вверх (для выполнения холецистэктомии). Операция в некоторых случаях заканчиваеися дренированием брюшной полости (см. ниже). Анестезиологическое пособие может быть различным. Мы отдаем предпочтение либо наркозу (масочному, интубационному), либо перидуральной анестезии. Это обусловлено тем, что в этих случаях возможно проведение более тщательной ревизии органов брюшной полости. Абсолютным показанием к наркозу являются сомнительные случаи при постановке диагноза.
ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Известно, что преодолеть затруднения в диагностике острого аппендицита - это еще не значит радикально решить все актуальные вопросы самой проблемы острого аппендицита. Анализ причин летальных исходов и послеоперационных осложнений убеждает, что наиболее частыми и грубыми являются лечебно - тактические и организационные ошибки. К ним следует отнести:

1. Преднамеренное стремление перевести консервативными методами острый аппендицит в хронический, что далеко не всегда удается и сопряжено с большим риском, так как известно, что при консервативном лечении острого аппендицита летальность несоизмеримо выше (8-10 %), чем при оперативном. Эта порочная практика, довольно распространенная в сельских участковых больницах, должна быть изжита окончательно.

Стремление перевести острый недеструктивный аппендицит в хронический в определенной степени оправдано лишь у больных с некоторыми серьезными отягощающими заболеваниями (острый инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения), когда риск аппендэктомии становится предельно высоким, либо при категоричном отказе больного от операции.

2. Стремление перевести острый аппендицит в хронический при беременности следует считать грубейшей ошибкой, вне зависимости от сроков беременности.

3. Острый аппендицит считается абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к экстренной операции является лишь четко отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат.

4. Тактической ошибкой следует считать отказ от аппендэктомии при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита (так как известно, что визуальная диагностика часто оказывается обманчивой), а также погружение культи отростка, кисетным швом при тифлитах с выраженной инфильтрацией слепой кишки. В последнем случае следует отдать предпочтение лигатурному способу обработки культи (перевязка у основания и отсечение) с подведением к ней дренажной трубки или рыхлого тампона.

5. Серьезной лечебно-тактической ошибкой следует считать несоблюдение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости.
Тампонаду брюшной полости при аппендиците следует осуществлять по ограниченным показаниям:

а) при частично оставленном в брюшной полости червеобразном отростке;

б) при отсутствии уверенности в состоятельности швов, погрузивших культю отростка или при лигатурном методе обработки культи по приведенным выше строго ограниченным показаниям;

в) при вскрытии периаппендикулярных абсцессов;

г) при наличии ретроцекального аппендицита, осложненного нагноением забрю-шинной клетчатки или флегмоной кишечных брыжеек;

д) при ненадежности гемостаза.

а) при наличие серозно-гнойного или гнойного выпота вследствие деструктивного аппендицита; б) при диффузном или разлитом перитонитах для оттока или интраперитонеаль-ной перфузии по проточному или фракционному методам. Дренажи, диаметром не менее 6 мм, следует вводить через контраппертуры.

6. Тактической ошибкой следует считать ушивание значительно загрязненной послеоперационной раны наглухо (гангренозной, прободной аппендицит, периаппендику-лярный абсцесс, деструктивный аппендицит с гнойным выпотом в брюшную полость). В этих ситуациях целесообразнее положить лишь наводящие швы с краев раны (на апоневроз и кожу) с дренированием брюшной полости и подкожной клетчатки.

7. Поздняя обращаемость, несвоевременная доставка больных с острым аппендицитом, необоснованный отказ больным в госпитализации обусловлены организационными ошибками на различных этапах медицинской службы. Задержка операции сопряжена с большим риском. Следует проводить систематическую настойчивую разъяснительную работу с населением и медицинским персоналом для их предупреждения.

8. Нерациональное ведение и лечение больных в послеоперационном периоде также следует считать тактической ошибкой. К ним относят:

- позднее снятие швов (оптимальные сроки - 5-7 суток), что способствует образованию инфильтрата, иногда с исходом в гнойное расплавление подкожной жировой клетчатки;

- снятие швов в отсутствие врача снижает контроль за послеоперационным рубцом и способствует поздней диагностике хирургической инфекции. В результате ряд больных вскоре после выписки возвращаются с околораневыми флегмонами и гнойными затеками, не диагностированными при выписке. Такая практика должна порицаться и строго наказываться.

Определенную группу составляют лечебно-технические ошибки. По данным В.И.Стручкова, ими обусловлено около 10 % летальных исходов. К этой группе относятся в основном дефекты оперативной техники:

- стремление удалить червеобразный отросток через маленький разрез, особенно при деструктивных формах аппендицита, что способствует инфицированию раны, парезу кишечника, образованию гематом, отрыву верхушки отростка при выделении, трудностям гемостаза с соответствующими последствиями. Наиболее рационален разрез, длиной 6-10 см;

- грубое отношение к тканям, небрежное лигированеию сосудов, десерозирование петель кишок;

- неправильный выбор оперативного доступа к червеобразному отростку. Лучшим следует считать разрез Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова. Однако при сомнениях в диагнозе, при перитонитах целесообразнее пользоваться продольными разрезами, преимущественно средне - срединным, который можно при необходимости расширить или параректальным (по Леннандеру);

- любые отклонения от разработанных методик и техники аппендэктомии следует считать ошибками:

- перевязка брыжейки червеобразного отростка без прошивания может привести к соскальзыванию лигатуры с инфильтрированной брыжейки и внутри-брюшному кровотечению. Поэтому при обработке брыжейки следует пользоваться ее прошиванием или порционным лигированием;

- перевязку червеобразного отростка нерассасывающимся шовным материалом без пережатия зажимом перед отсечением может привести к образованию абсцесса культи аппендикса ("бомбы Мерфи") с прорывом в брюшную полость и исходом в перитонит. Поэтому следует перевязку отростка осуществлять кетгутом. Это неполный перечень ошибок, которые отягощают и ухудшают непосредственные результаты лечения острого аппендицита. Однако именно они наиболее распространены и опасны.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ
При неосложненных формах острого аппендицита в первые дни назначают наркотики, лед на рану, антибиотики только при деструктивных формах. Ходить разрешают со 2-3 суток с учетом индивидуальных особенностей. Питание: в первые сутки голод или нулевой стол, затем при появлении перистальтики - общий. Снятие швов на 6-7 сутки. Мочеиспускание должно быть через 6-12 часов, самостоятельный стул - к 3 суткам после операции. Показания к перевязке: а) усиление болей в ране, б) немотивированный подъем температуры, в) промокание повязки. Обычно повязку меняют 2 раза: на следующий день после операции и при снятии швов с раны.

Послеоперационные осложнения могут быть обусловлены как операцией, так и с самим заболеванием. Различают следующие осложнения:

Ранние:

1. Осложнение раны брюшной стенки:

- инфильтрат (в брюшной стенке);

- нагноение;

- кровотечение.

2. Осложнения в брюшной полости:

- инфильтрат илеоцекальной области;

- абсцесс дугласова пространства;

- межкишечный абсцесс;

- поддиафрагмальный абсцесс;

- распростроненные перитониты;

- кишечные свищи;

- спаячная непроходимость;

- внутрибрюшное кровотечение;

- пилефлебит, абсцессы печени.

3. Осложнения общего характера:

- пневмония;

- сердечно- сосудистая недостаточность;

- тромбофлебит, тромбоэмболии;

- сепсис.

Поздние:

2. Спаячная непроходимость.

3. Послеоперационные грыжи.

4. Коллоидный рубец

2. Диагностические ошибки: а) на догоспитальном этапе - 8-12 %, б) в стационаре -

2-4 %.3. Средняя летальность: а) у взрослых - 0,1-0.2 % из них в возрасте 60-70 лет - 3.5 %, старше 70 лет - 10 %, б) у детей - 0,01-0,05 %

4. Нагноение послеоперационной раны - 5-7,5 %.

5. Летальность в зависимости от формы: а) катаральной - 0,1 %; б) флегмонозной -0,2 %; в) гангренозной - 1,2 %; г) перфоративной - 8 %;

6. Послеоперационный койко-день - 7.

7. Временная нетрудоспособность после выписки - до 3 недель.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ Классификация хронического аппендицита

1. Первично-хронический - возникающий исподволь, без предшествующих приступов.

2. Резидуальный (остаточный) - в анамнезе имеется один приступ и неполное выздоровление (либо после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или абсцесса).

3. Рецидивирующий - в анамнезе 2 или более приступов острого аппендицита. Клиническая симптомалогия, течение

Следует особое внимание обратить на трудности в диагностике первично-хронического аппендицита.

При этой форме аппендицита нет ярких характерных симптомов заболевания и диагноз чаще приходиться ставить на основании полного обследования больных с целью исключения других заболеваний, протекающих с идентичной картиной, включая специальные методы исследований, при которых можно получить большую информацию (УЗИ, лапароскопия, R-графия толстого кишечника и др.).

Из симптомов хронического аппендицита наиболее характерными являются:

- постоянные тупые боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической работе, особенно в положении наклона и сгибания в пояснице;

- запоры, иногда поносы;

- пальпируемый отросток;

- положительный симптом Ситковского, больные не могут спать на левом боку; симптом Иванова И (см. выше).

- болезненная пальпация в одной из аппендикулярных точек: Ланца, Мак-Бурнея, Кюммеля;

- рентгенологические исследования с контрастом - наполнение отростка контрастом без эвакуации его, деформация отростка, неравномерность заполнения.

Большое значение при постановке диагноза хронического аппендицита имеет дифференциальный диагноз, при этом нужно исключать заболевания неврологического и нейропсихического характера, гинекологическую патологию, заболевания тонкого, толстого кишечника и мочевыводящих путей. Только после этого правомочно поставить диагноз хронического аппендицита.

Трудности диагностики породили термин "псевдоаппендицит", то есть "ложный аппендицит". В этих случаях после выполнения аппендэктомии с сомнительным диагнозом аппендицита улучшения не наступает. Впоследствии обычно выявляется другая патология.

Необоснованные аппендэктомии опасны возможными осложнениями. В России не поддерживается целесообразность так называемой профилактической аппендэктомии, распространенный в свое время в США, Югославии, Германии (в настоящее время не выполняются). При обоснованном диагнозе показана аппендэктомия в плановом порядке.

Патологическая анатомия

1. Червеобразный отросток в рубцовом процессе, который иногда создают в просвете его замкнутые полости, превращающиеся в кисты или водянку.

2. На слизистой аппендикса можно увидеть изъязвления.

3. Отросток на всем протяжении или на отдельных участках может превращаться в рубцовый тяж.