Взаимоотношения врача и больного в клинике некоторых психосоматических заболеваний

Гоза Леон Хорхе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Для изучения клиники и этиопатогенеза психосоматических заболеваний /ПСЗ/ важнейшую роль играет принцип нервизма. Постулат "лечить не болезнь, а больного" в соответствии с традициями, русской медицины органически присущ советскому здравоохранению /Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966; Вотчал Б.Е., 1972; Кобанов М.М., 1975; Лакооина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976/. В свете постановлений Партии и Правительства СССР и Кубы об улучшении медицинской помощи населению, вопросы деонтологии и медицинской психологии приобретают все возрастающее значение.

Для лечения ДСЗ представляется важные изучение оптимальности и эффективности терапевтического процесса в связи с такой психологической характеристикой как взаимоотношение между врачом и больным.

В зарубежной медицине некоторые исследователи подчеркивают значение интеллектуально - эмоциональных особенностей взаимоотношения врача и больного как фактора терапии. Однако, большинство зарубежных работ по данной проблеме, особенно в капиталистических странах, были связаны с фрейдовской концепцией "перенесения" как решающего механизма контакта между врачом и больным /Freud S., 1922; Ferensi S., 1926; Dunbar F. 1943; Sullivan H.A., 1953; Alexander F., 1965; Horney K., 1966/.

В советской медицине контакт между врачом и больным анализируется как своеобразная форма социального общения. Терапевтически* контакт оценивается как один из главных лечебных факторов, часто определяющий успех лечения /Мясищев В.Н., I960; Лебединский М.С., 1971; Карвасарский Б.Д., 1978 /.

Несмотря на огромное количество работ, посвященных взаимоотношениям врача и стольного, существует различное понимание тех или иных аспектов этой проблемы, пока недостаточно разработанных, в частности, в экспериментально-психологическом плане. Несомненно, существует очевидная диспропорция между больший количеством описательных работ и ограниченным числом экспериментальных исследований контакта между врачом и больным. немногочисленны исследования do изучению взаимоотношения врача и больного при лечении ПОЗ, в том числе таких, как бронхиальная астма и язвенная болезнь. в то же время при этих психосоматических заболеваниях, относимых М. Blenler к истинным психосоматозам, особенно велика роль психического фактора в возникновении и течении болезни. Следует подчеркнуть, что возможны варианты теоретического аспекта различных подходов врача к больному еще недостаточно разработаны, что делает актуальной дальнейшую разработку этой проблемы как в теоретическом, так и в клинико-практическом планах.

Целью работы являлось клиническое и экспериментально - психологическое исследование взаимоотношений врача и больного в процессе лечения двух ПСЗ /бронхиальная астма и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки/, а также изучение роли эмоционально-стрессовых факторов в происхождении и течении данных заболеваний. В задачи исследования входило:

1. Изучение образа "идеального" врача у больных, их ожидания и представления, относящиеся к врачу и лечению.

2. Исследование особенностей восприятия больным и врачом друг друга в процессе лечения.

3. Анализ формирования и динамики взаимоотношении между врачом и больным и их взаимосвязи с особенностями восприятия друг друга, оптимальностью контакта и эффективностью терапевтического процесса.

4. Анализ возможностей повышения психологической совместимости врача и больного с учетом складывающихся взаимоотношений между ними с целью оптимизации терапевтического контакта.

5. Изучение роли эмоциональных факторов в происхождении бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы исследования. Исследование проведено а Гаване в амбулаторных условиях-.

В начале исследования, i.e. до первого контакта пациентa с врачом, было изучено 128 больных /83 женщины и 45 мужчин/. Из них: группа больных бронхиальной астмой /66/ изучалась в отделе аллергологии больниц "Хоакиа Албарран" и "Сальвадор Альенде"; группа лиц с язвенной болезнью /62/ - в поликлинике "Рейна". Больные бронхиальной астмой были со средней или тяжелой формой течения заболевания, у всех пациентов с язвенной болезнью диагноз был подтвержден рентгенологически. Для каждой группы использованы различные терапевтические методы. В лечении бронхиальной астмы основную роль играла вакцинотерапия; больных язвенной болезнью лечили классическим методом, т.е. применяя холиноблокаторы, антациды, седативные препараты и лечебное питание. 56 %пациентов составили лица моложе 35 лет. По давности заболевания к моменту исследования больные распределились еле -дующим образом: до 1 год а - 16 %; от I до 5 лет - 37 %; свыше 5 лет - 47 %.

В каждой группе количество больных в начале и в конце исследования было различным: в начале исследования было 128, в конце - 100 сольных. Это зависело от того, что не вое больные, которые пришли к врачу на первый прием, посетили его повторно; у части больных число посещений было небольшим, т.е. меньше 5. Таким образом, исследованы на всех этапах 54 человека с бронхиальной астмой /89 женщин и 15 мужчин/ и 46 - с язвенной болезнью /28 женщин и 18 мужчин/. В данной работа в качестве лечащих врачей, проводивших исследования, приняли участив 12 врачей разных специальностей /4 аллерголога и 8 терапевтов/. Среди них было 3 женщины и 9 мужчин. По возрасту врачи распределялись следующим образок: 25-30 лет - 7; 30-35 лет - 4; старше 60 лет - I врач; по стажу работы: от I года до 5 лет - 6; от 5 до 10 - лет -5; свыше 25 лет - I врач.

Ведущими в проверенном исследовании были клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Особенности методического подхода заключались в сочетании клинических наблюдений с исследованием личности врача и больного по методике Бекмана-Рихтера, методике "оценочного конструирования", анализе историй болезни, использовании целенаправленной беседы и сопоставимых вариантов интервью и анкет для изучения взаимоотношений врача и Сольного. Результаты исследований были статистически обработаны по критерию Фишера / У преобразование/, критерию корреляции рангов Спирмена, критерию коэффициента изменения и по критерию X квадрат.

Научная новизна. Анализ взаимоотношений враче и больного осуществлен на основе клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения особенностей терапевтического контакта. В существующих работах на эту тему особенности контакта между врачом и больным рассматриваются, в основном, в описательном плане. В клинике бронхиальной астмы и язвенной болезни подобный анализ практически не проводился.

Установлены основные типы терапевтического контакта, их специфичность, динамика и взаимосвязь c оптимальностью и эффективностью терапевтического процесса. Выделены особенности личности врача, играющие положительную роль в установлении оптимального контакта между врачом и больным в процессе лечения, изменения во взаимоотношениях врача и больного в этой процессе, пути коррекции этих взаимоотношений. На основе полученных данных предложены рекомендации для разработки психотерапевтических в реабилитационных мероприятий в общем комплексе лечения психосоматических больных.

Кроме этого методический принцип проведенного исследования может послужить отправным пунктом для дальнейшей разработки различных видов подхода врача к больному как в теоретической', так и в клинико-практическом планах.

Результаты исследования могут использоваться в программе курса медицинской психологии в медицинских учебных заведениях.

Внедрение в практику и апробация полученных результатов проводились в больницах "Хоаким Албарран" и "Сальвадор Альенде" и в поликлинике "Рейна" г. Гаваны, а также в Киевском пульмонологическом центре. На кафедре психиатрии Киевского медицинского института им. акад. А. Богомольца втором отделении Гаванского медицинского института, результаты работы включены в лекционный курс медициной! психологии 1982 г.

1 "Отношение врач - пациент и психосоматические болезни", /Научная конференция Союза преподавателей № 2, г. Гавана, медицинский институт, 17.07.81 г./.

2. "Отношение врач - пациент в клинике некоторых психосоматических болезней; бронхиальная астма и язва желудка и двенадцатиперстной кишки". Научное заседание терапевтов поликлиники "Рейна". Сентябрь, 1981, Гавана.

3. "Отношение врач - больной в клинике некоторых психосоматических заболеваний: бронхиальной астмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Научное заседание второго отделения Гаванского мед. института. 14. XI. 1981. Гавана.

4. "Взаимоотношения врача и больного при психосоматических заболеваниях". Заседание Киевского городского Общества невропатологов и психиатров совместно с Киевской секцией Украинского Республиканского Общества психологов. 23 .У1.1982.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав литературный обзор, методика и материалы исследований, содержание и результаты проведенных исследований/, включения, выводов и предложений. В работе 32 таблиц /из них 11 в приложении/ и 13 графиков. Список цитированной литературы состоит из 226 наименований, из которых 116 на русском и 110 на иностранных языках. Диссертация изложена на 152 машинописных страницах.

Результаты исследования. На первом этапе исследования были изучены содержание и структура образа "идеального" врача -/эталона/, его формирование» ролевая и эмоциональная оценка и взаимосвязь с лечебными ожиданиями я зависимости от пола, возраста, уровня образования больного и характера болезни, а также реакций личности больных на социальную позицию "идеального" врача.

Анализ выбора "идеального" врача по различным особенностям /пол, возраст, стаж работы, эмоциональное поведение и др./ показал, что для больных оказалось значимым, прежде всего, эмоциональное отношение врача к больному. При использовании эмоционально-ролевых типов эталона врача, описанных В.А. Ташлыковым /1974/, оказалось, что "сопереживающий" /доминирование характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному/ тип образа "идеального" врача чаще отмечался больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /ЯБ/ - 73 %, чем больший бронхиальной астмой /БА/ - 57 % /различия статистически не достоверны/. "Эмоционально-нейтральный" /доминирование характеристик, отражающих отсутствие эмпатического отношения врача к больному / тип образа "идеального" врача чаще указывался больными 5А /43 ai/, однако, различия статистически не достоверны. Здесь преобладали больные, у которых отмечались астенические проявления, и, одновременно, тенденция пациентов оценивать фармакологическую помощь выше, чем отношение к ним врача. Результаты исследования свидетельствуют о том, что, как и при неврозах /по данным В.А. Ташлыкова, 1974/, среди вариантов типа "идеального" врача преобладал "сопереживающий" наименее желательным был врач "эмоционально-нейтральный директивный" /наличие или отсутствие волевых качеств определенным образом отражало степень директивности врача/.

Анализ данных о значении пола и возраста в характеристике "идеального" врача показал, что эти признаки для большинства больных обеих групп являются второстепенными по сравнению с представлениями о личности врача. По отношению к стажу работы была выявлена тенденция всех больных /57 %/ к выбору врача, имеющего большой стаж работы / р < 0,05/.

Изучение эталона врача с помощью методики "оценочного конструирования" позволило определить частоту выбора больными по значимости 10 основных черт темперамента и характера. На первом месте находились черты, характеризующие рабочие качества врача, его интеллект и самообладание. Общий для всех больных эталон врача был составлен из следующих 10 черт с наибольшими частотами выбора к общему числу больных /128/: внимательность /76 %/, увлеченность работой /74 %, чувство долга /67 %/, терпеливость /55 %/, серьезность /51 %/, принципиальность /44 %J', скромность /40 %/, yм /0 %/, заботливость /40 %/, сдержанность /38 %/, При сопоставлении общего эталона врача для всех больных с эталоном врача для каждой из групп не отмечено статистически достоверных различий в частоте выбора отдельных черт.

На основе методики "оценочного конструирования" было изучено соотношение эталонов ближайшего окружения больных с эталоном идеального врача для установления генеза образа "идеально -го" врача. При сопоставлении больных БА и ЯБ оказалось, что у первых чаще обнаруживалось сходство эталонов отца /60 %/ и самого больного /64 %/ с образом идеального врача; у вторых - учителя /61 %/ и самого больного /55 %/. Можно предположить, что у больных о психосоматическими заболеваниям и более выражено стремление к отождествлению образа врача с эталоном авторитетной личности и образа идеального врача с идеальным "Я". Это, очевидно, вытекает из характерного для этих больных .уровня притязаний.06"-раз "идеального" врача оказался сходный с различными значимыми эталонами ближайшего окружения больных; в большей степени - с представлением об учителе и родителях, а также о себе.

Анализ эталонов, наиболее сходных с эталоном врача, позволил также исследовать ролевую характеристику "идеального" врача -/руководитель, партнер, руководитель-партнер/. У больных обеих групп преобладала ролевая характеристика эталона врача, как "руководителя-партнера" - 49 % / р-со,05/. Установлено, что в группе больных БА преобладал врач, как "руководитель"- 42 % /различия статистически не достоверны/, ч в группе больных ЯБ - как "руководитель-партнер" - 58 % / р < 0,05/. Тип эта лова "идеального" врача только как партнера встречался значительно реке /16 %/. По-видимому, эти данные могут свидетельствовать о Toм что обследованные больные испытываю потребность в авторитетном контроле над их поведением.

Анализ содержания целенаправленной беседы, в которой (вольные выразили ивой ожидания, надежды и представления в отношении предстоящего лечения, и анализ ответов на анкету до начала лечения /для этого использованы категории, выделенные В.А. Ташлыковым /1974/ позволил условно выделить группы преимущественного ожидания в отношении лечения. У всех больных преобладало ожидание "тщательного обследования, установления диагноза, разъяснения, обучения преодолению селезни" - 68 % / p < 0,05/. Больные с этой установкой были преимущественно ориентированы на "сопереживающего" - 70 % / р < 0,05/ врача и врача как "руководителя-партнера" - 48 % / р < О,05/, кроме больных БА/. Больные с ожиданием "исцеления болезни с помощью новых лекарств и методов, или неизвестной им процедуры" имели установку на врача-руководителя /различия статистически не достоверны/. Эти больные, в основном БА, обнаруживали установку на врача "эмоционально-нейтрального". У большинства из них /9 ив 10/ отмечались астенические проявления и значительная продолжительность болезни /более 10 лет/.

Изучение эталона "идеального" врача. с помощью методики Бекмана-Рихтера позволило определить реакции больных на социальную позицию "идеального" врача. Анализ каждой шкалы показал, что различия между группами статистически не достоверны и позволило описать социальный идеал больных относительно врача следующим образом. Врач должен быть: сдержанным и способным к уступчивости; склонным к оптимизму; сдержанным в контактах; уметь вызывать к себе симпатию; обладать интеллектуальным богатством и активно-конкурирующим поведением.

Следующим этапом анализа явилось изучение влияния особенностей восприятия врачом и больным друг друга в его значении для формирования терапевтического контакта.

Для того, чтобы изучить, как врачи и больные воспринимали друг друга в процессе исследования использовалась методика "оценочного конструирования", методика Бекмана-Рихтера, анкеты и интервью.

Большинство больных воспринимали своих лечащих врачей как "сопереживающих" /55 %/ и "партнеров" /68 %/, реже врача воспринимали как "руководителя" /9 %/.

Одним из факторов, влияющих на особенности восприятия больным лечащего врача, явился образец "идеального" врача /эталон/, с которым больной сознательно или неосознанно сопоставлял личность реального лечащего врача. Влияние эталона на восприятия больными лечащего врача проявлялось у 40 % больных; влияние же восприятия больными лечащего врача на изменение эталона "идеального" врача, наблюдалось у меньшей части больных /9 %/ главный образом при ихнесовпадении.

Анализ соответствия оценок, дававшихся больным и самим врачом эмоционально-ролевому поведению врача показал, что полностью совпадали оценки только у 24 % всех больных /35 % у больных БА, 11 % у больных ЯВ /р < О,05/, Оценка ролевого поведения врача /47 %/ совпадала режа» чем оценка эмоционального поведения /55 %/, Чаще совпадали оценки ролевого поведения у больных ВА /58 %/, реяв - у больных язвенной болезнью - 33 % /р < 0,05/. Оценка эмоционального поведения у больных БА также совпадала чаще /58 %/, чем у больных ЯБ /51 %/.

Полученные данные об особенностях восприятия больным и врачом друг друга, а таив данные анализа, представленные в анкетах и интервью, позволили определить доминирующие типы терапевтического взаимодействия в процессе лечения.

Среди всех больных преобладал тип ролевого контакта "руководство-партнерство" - 63 % /р<0,05/. С другой стороны, преобладали типы эмоционального контакта "вариабельный" /45 %/ и "сопереживающий" /43 /о/. При анализе по заболеваниям оказалось, что у больных БА ripeобладали "партнерство" /53 %/ и "сопереживающий" /52 %/ типы контакта, а у больных НБ - "руководство-партнерство" /85 %/ и "вариабельный" /51 %/ типы контакта /р< 0,05, за исключением "вариабельного" типа/. Анализ данных по полу, возрасту и образованию также подтверждает вышеуказанные тенденции.

Тип контакта "руководство" определяет врача, как играющего активную роль с тенденцией руководить, причем сам больной относительно мало принимает участие в процессе лечения. Тип контакта "партнерство" характеризует стремление врача к развитию активности и ответственности больного в процессе лечения. Тип контакта "руководство-партнерство" определяет врача, как изменяющего тип контакта первоначального ролевого поведения или сочетающего оба типа ролевого поведения в процессе лечения.

Тип эмоционального контакта "сопереживающий" характеризует стремление врача понять переживания больного, их содержание, вызывая у него доверие и расположенность к откровенности. Тип контакта "эмоционально-нейтральный" определяет врача как не склонного к внешним проявлениям сочувствия и сострадания, придающего большее значение показателям объективных исследований, предпочитающего сохранять дистанцию о сольным. Нами наблюдала также тип эмоционального контакта, который можно обозначить как "вариабельный", для которого характерен переход от "сопереживающего" к "эмоционально-нейтральному" или наоборот.

Эта динамика эмоционального контакта, когда речь шла о переходе от "сопереживающего" к "эмоционально-нейтральному", определялась такими факторами, как неудовлетворенность больного предварительными результатами лечения, недостаточный уровень самообладания врача при появлении затруднений в ходе контактов с больным, в частности, в связи с чрезмерной перегруженностью врача во время приема. Динамика от "эмоционально-нейтрального" к "сопереживающему" определялась такими факторами, как удовлетворение больного предварительными результатами лечения и способность больного вызывать к себе заинтересованное отношение врача. В "вариабельном" типе эмоционального контакта ярко отражается способность врача к гибкости для перестройки своего эмоционального поведения к больному с целью установления наиболее оптимального контакта с ним.

Анализ данных интервью и анкет в конце исследования, в зависимости от уровня соответствия эмоционально-ролевого поведения врача и больного, позволил определись степень конгруэнтности /совместимости/ в терапевтическом контакте.

При конгруэнтном варианте контакта /24 >/ поведение врача и больного, а также взаимооценка этого поведения определяются полным их совпадением. Этот вариант более выражен у больных БА- 35 % /р < 0,05/, в том числе при "партнерство сопереживающем" типе - 75 % /р < 0,05/ эмоционально-ролевого взаимодействия. У больных ЯБ такой же вариант более выражен при "руководство-партнерство-соперекивающем" типе /43 %/ эмоционально-ролевого взаимодействия, однако, различия здесь статистически не достоверны.

Неустойчивый конгруэнтный вариант /53 %/ характеризуется тем, что врач и больной совместными усилиями достигают определенного взаимоприемлемого взаимодействия, однако, больной обычно отмечает неудовлетворенность тем или иным эмоционально-ролевым подходов врача к нему в процессе лечения. Этот вариант более выражен у больных ЯБ - 63% /различия статистически не достоверны/, в том числе при таких типах эмоционально-ролевого взаимодействия как "партнерство-эмоционально-нейтральный" /75 %/ и "партнерство сопереживающий" /61 %/.

Неконгруэнтный вариант /23 %/ эмоционально-ролевого взаимодействия наблюдался тогда, когда врач фактически игнорировал жесткую установку больного, строил свою тактику поведения на другом эмоционально-ролевом подходе к больному. Этот вариант более выражен у больных ЯБ - 26 % /различия статистически не достоверны/, в том числе при "руководство-эмоционально-нейтральном"/67 %/ и "партнерство сопереживающем" /33 %/ типах взаимодействия /различия статистически не достоверны/. Среди всех больных язвой вариант более выражен при "руководство-партнерство-эмоционально-нейтральном" /70 %/ и "руководство-эмоционально-нейтральном" /68 %/ типах эмоционально-ролевого взаимодействия /отмечены статистически достоверные различия при сравнении с другими типами/. При анализе установлено, что степень конгруэнтности контакта тесно связана с совместимостью представлений больного об идеальном враче и о лечащем враче и, одновременно, о правильным представлением лечащего врача об" эталоне врача у больного.

Для изучения динамики оценки больным позиции идеального и реального лечащего врача в процессе лечения была использована методика Бекмана-Рихтера. При сопоставлении представлений об¹ "идеальном"и лечащем враче в начале и в конце исследования получена информация о tow, как изменялись эти оценки и определялась их взаимосвязь с типами эмоционально-ролевого взаимодействия врача и больного. Полученные данные показали, что существует тенденция /по всем шкалам/ сближения оценок об идеальном и лечащем враче. Это особенно выражено при "сопереживающем" типе контакта. Отсутствие сближения этих образов чаще обнаруживается при "эмоционально-нейтральном" типе контакта. По-видимому, тип ролевого взаимодействия оказывает влияние на эту динамику. Полученные данные позволяют судить о важности определения соответствия между типом эмоционального контакта, складывающегося между врачом и сольным, и формой ролевого поведения врача.

Для изучения динамики взаимоотношений врача и больного а процессе лечения, соответствия между оптимальностью контакта и эффективностью терапии были проанализированы данные целенаправленной беседы, анкет, интервью и методики Бекмана-Рихтера.

Высокая степень оптимальности терапевтического контакта солее выражена при "сопереживающем" /86 %/ эмоциональном взаимодействии / p<0,05/. Это обстоятельство, чаще всего, отмечалось у больных БА при сочетании с ролевым взаимодействием типа "партнерство" /89 %/, а у больных ЯБ о ролевым взаимодействием типа "руководство-партнерство" /93 %/. с другой стороны, низкая оценка оптимальности контакта более выражена при "эмоционально-нейтральной" /25 %/ типе взаимодействия /отмечены статистически достоверные различия только при сравнении с типом "сопереживающего" эмоционального взаимодействия/. При низкой оценке оптимальности, во всех случаях, в той или иной степени, наблюдались психические реакции на заболевание и, одновременно, высокий уровень требования к пониманию врачом болезненного состояния. Это говорит о том, что неблагоприятными для прогноза являются тенденции к преувеличенно тяжести своего заболевания и весьма частая в терапевтической клинике ипохондрическая фиксация больных на своей состоянии.

Анализ оценки эффективности терапии при различных типах контакта между врачом и больным показал, что высокая оценка чаще наблюдается при типе "сопереживающего" /84 %/ эмоционального взаимодействия /р < 0,05/, в том числе в сочетании с типами ролевого взаимодействия " партнерство" /84 %/ и "руководство-партнерство" /83 %/'. О другой стороны, низкая оценка эффективности обнаруживалась только при типах "эмоционально-нейтрально-, го" /17 %/ и "вариабельного" /9 %/ эмоционального взаимодействия, в том числе в сочетании с типами ролевого взаимодействия "руководство" /50 %/ и "руководство-партнерство" /13 %/. При анализе по отдельным заболеваниям данные совпадают с приведенными общими результатами.

Существует достоверная корреляция между уровнем оптимальности контакта и уровнем эффективности лечения. Низкой оценке оптимальности контакта во всех случаях, кроме одного, соответствовала низкая оценка эффективности терапии.

Анализ соотношений между динамикой представлений об идеальном и лечащем враче по методике Бекмана-Рихтера и оценкой оптимальности контакта показал, что для всех вольных при высокой оценке оптимальности независимо от их пола и заболевания, , характерно сближение оценок по всем шкалам. С другой стороны, при низкой оценке оптимальности, по всем шкалам обнаруживалось расхождение этих оценок. Эти представления влияют друг на друга в не одинаковы в ходе лечения, однако, процесс сближения или расхождения между представлениями об 'идеальном и лечащем враче тесно связан со степенью оптимальности терапевтического контакта. Таким образом, взаимоотношения врача и больного имеет -внутреннюю динамику в зависимости о« особенностей конкретной ситуации в каждом отдельном случае и в каждый отдельный момент.

С помощью методики Бекмана-Рихтера дополнительно было изучено, как воспринимали врача /испытуемого/ его медсестра, непосредственный руководитель и трое коллег. Эти данные, вместе с данными полученными от больных оценками лечащего врача, обрабатывались путем определения "коэффициента изменения" по каждой шкале для каждого врача. Оказалось, что высокий уровень "коэффициента изменения" чаще наблюдается у врачей /испытуемых/и низким процентом хороших контактов, а низкий уровень "коэффициента изменения" - у врачей с- самым высоким процентом- хороших контактов. Несмотря на то, что это обстоятельство отмечается не во всех шкалах, мы констатируем, что, по-видимому, существует определенное соотношение между результатами терапевтического контакта у каждого врачами уровнем устойчивости восприятия врача окружающими на работе. Таким образом, следует отметить, что наилучший контакт с больным устанавливается у тех врачей, оценка которых больными и сотрудниками /медсестрами, коллегами и т. д./ совпадала»

Были изучены также некоторые показатели психосоматических соотношений у больных БА и ЯБ.

Анализ представлений о себе у обследованных больных и у контингента здоровых людей показал, что существуют достоверные различия по второй /женщинами с БА и мужчинами с ЯБ/ и четвертой /только с больными ЯБ/ шкалы. Данные второй шкалы свидетельствуют о том, что часто эти больные считают себя более уступчивыми, чем здоровые люди. Результаты четвертой шкалы указывают на наличие у рольных ЯБ склонности к депрессии, выраженной больше, чем у здоровых людей. Надо отметить, что последнее обстоятельство совпадает с данными авторов медики /Beekaann В.,

Изучение анамнеза свидетельствует о том, что начало болезни связано с эмоциональной напряженностью у 34 % сольных /у больных ЯБ - 63 %; БА-8 %/. Это обнаруживается при обострении болезни у 59 % пациентов /у больных ЯБ - 81 %, БА - 39 %/ и постоянно у 6 % пациентов у больных ЯБ - 10 %, БА-3 %/ . Следует отметить, что отмечены статистически достоверные различия между изучавшимися показателями у больных обеих групп в начале и при обострениях болезни.

О другой стороны, у 41 % больных /у больных БА - 61 %, а у больных ЯБ - 19 %/ не отмечено четкой взаимосвязи с наличием эмоциональной напряженности /р < 0,05/.

До установления диагноза ПСЗ под наблюдением психиатра состояло 27 % больных, главным образом мужчин /33 %/, в возрасте старше 35 лет /38 ft/. Причиной этого было наличие депрессивной и анксиозной симптоматики. Среди этих больных преобладали лица о ЯВ - 44 56 /р < 0,05/.

После установления диагноза ПСЗ лечились у психиатров, главным образом, больные, имеющие высшее образование / 41 %/, преимущественно страдающие БА - 32 % / различия статистически не достоверны/. Причина обращаемости - анксиозная, депрессивная и анксиозно-депрессивная симптоматика, эмоциональная лабильность, раздражительная эмоциональная слабость.

Данные, относящиеся к ПСЗ, которыми страдали или страдают родственники больных /родители, дети, сестры и братья/ свидетельствуют о том, что у сольных БА /65 %/ чаще указывались эти же заболевания у их родственников, чем у сольных ЦБ - 48 % /различия, однако, статистически не достоверны/. Изучение данных анамнеза свидетельствует о значительно большей роли наследственных факторов при БА и относительно большем значении эмоционально-стрессовых факторов в возникновении ЯБ и при ее обострениях.

С помощью сопоставимых вариантов анкет и интервью для врача и больного в конце исследования обработаны данные, относящиеся к оценкам врачами и больными роли эмоциональной напряженности в течение заболевания. Более высокий уровень совпадания оценок врачами и больными обнаруживался у больных ЯБ /85 %/, оценивающих эмоциональный фактор как одну из главных причин заболевания /р -<0,05/. БА /82 %/ - не отмечено существенной роли эмоционально-стрессовых факторов /р <.0,05/.

Анализ данных, относящихся к оценкам врачами и больными места эмоционального напряжения при указанных заболеваниях, среди других неблагоприятных факторов /погрешности питания, алкоголь, курение, климатические факторы и их колебания, аллергия/, показал, что эмоциональное напряжение как признаки первого и второго ранга чаще указывались больными ЯБ / больные - 80 %, врачи-74 %/; пациентами БА - больные - 15 %, врачи - 4 % /p < 0,05/. Отрицали роль эмоционального напряжения чаще больные БА - /больные - 48 %, врачи - 89 %/, чем больные ЯБ - больные - II %, врачи - 4 % / р<0,05 только между оценками врачей/.

Установлено следующее распределение патологических факторов по значимости на основе мнения врачей и больных. У больных язвенной болезнью: I - эмоциональное напряжение, 2 - погрешности питания, 3 - алкоголь, 4 - курение, 5 - аллергия. У больных бронхиальной астмой: I - аллергия, 2 - климато-межеорологичеокие условия, 3- эмоциональное напряжение, 4 - курение.

Что касается влияния отрицательных эмоций на течение БА, то оно менее значительно, чем при ЯВ. Однако, нередко больше связывают свои аллергические реакции в той или иной степени с определенной психологической ситуацией, в том числе и перед первыми проявлениями болезни.

Таким образом, провиденный анализ показал, что оптимальность терапевтического контакта при БА и ЯБ оказывает существенное влияние на результаты терапии. *Учет же данных, характеризующих особенности психосоматических зависимостей при этих заболеваниях является необходимым не только для понимания причин возникновения болезни и ее рецидивов, но и для создания оптимального комплекса лечебных и, в первую очередь, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. /Взаимоотношения врача и больного в советской медицине/

2. /Подход к так называемым психосоматический заболеваниям в советской медицине/.

3. Действенность и постоянность взаимоотношения врача и больного: многосторонний анализ/.

4. Деонтологический аспект проблемы "врач-больной" в советской медицине. Врач, дело, 1982, % 5, I09-111.