Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей г. Барнаул, 1997г

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ


Инфекция вируса простого герпеса (Herpes simplex)

Учебное пособие для студентов, интернов,

клинических ординаторов и врачей.

г.Барнаул, 1997г.

Этиология.

Вирус простого герпеса был выделен W.Gruter в 1912 г. Это ДНК-содержащий вирус, вирион которого состоит из нуклеотида, капсида и наружной липопротеидной оболочки, в которую встроены гликопротеиды. Гликопротеиды обеспечивают прикрепление к клетке и проникновение в нее. Наружная оболочка в антигенном отношении проявляет сродство с антигенами клетки хозяина. На своей оболочке ВПТ имеет антирецепторы, благодаря которым он присоединяется к тканям экто- и эндодермальнго происхождения. Таким образом, он может поражать кожу, слизистые, центральную и периферическую нервную системы, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). ВПГ может интегрировать генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток. При этом необязательно постоянное присутствие вируса в клетке, действие по принципу «ударить и убежать». Геном ВПК может вызывать активацию других вирусов, но и другие вирусы и бактериальные инфекции вызывают активацию латентного герпеса.

ВПГ термолабилен, инактивируется при температуре +50-52⁰С через 30 мин. Вирус чувствителен к действию обычных дезсредств, ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. При низких температурах –20-70⁰С сохраняется неопределенно длительное время. Устойчив к повторному замораживанию и в течение 10 и более лет сохраняется в высушенном состоянии. Разрушается по действие спирта и эфира. Размножается в тканях куриного эмбриона.

ВПГ по антигенным свойствам и различиям в нуклеиновом составе разделены на два типа ВПГ-1 и ВПГ-2. С ВПГ-1 связывают наиболее распространенные формы заболевания –поражения кожи и слизистых, ВПГ-2 чаще вызывает поражения гениталий и менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа.
Эпидемиология.

Источников инфекции является только человек (больной и носитель). Период выделения вируса 3-10 дней у острых больных, но при обострении процесса продолжительность выделения увеличивается до нескольких недель. Восприимчивость высокая. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют инфекцией в связи с наличием у них специфических антител класса Ig G, полученных трансплацентарно от матери. Но при отсутствии иммунитета у матери дети первых месяцев жизни болеют тяжело с развитием генерализованных форм. 70-90% детей 3-х лет имеют достаточно высокий титр антител против ВПГ-1-го типа. С 5-7 летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител к ВПГ-2-го типа.

Источником инфекции являются больные и носители.

Пути передачи: контактный через травмированную кожу или слизистые оболочки; контактно-бытовой; половой; воздушно-капельный; трансплацентарный, при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути или через цервикальный канал; трансфузионный и при пересадке органов и тканей. Заражение происходит при поцелуе через слюну, игрушки, посуду, предметы ухода.

Обычно встречаются спорадические случаи заболевания, однако в организованных коллективах и среди ослабленных детей в больницах возможны небольшие эпидемиологические вспышки, чаще зимой.

Патогенез.

Первичное заражение, как правило, происходит в раннем детстве и протекает первичный герпес в 80% случаев бессимптомно.

Возбудитель дерматонейротропен. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожные покровы, где в месте первичной инокуляции ВПГ осуществляется адаптация, размножение и накопление вируса с проникновением его в регионарные лимфатические узлы (I этап патогенеза). При первичной герпетической инфекции закономерно развивается вирусемия (II этап). Важную роль в гематогенном распространении вируса играют эритроциты и лейкоциты – это транспортное средство вируса. В лейкоцитах ВПГ способен длительно персистировать. Гематогенная диссеминация вируса может привести к развитию генерализованной герпетической инфекции, особенно улиц с дефектами системы иммунитета, у больных СПИД или при иммунодепрессивной терапии.

Нахождение ВПГ в кровеносной системе приводит к фиксации, а иногда и активному размножению во внутренних органах (III этап) т.е. в легких, печени, селезенке, почках. Массивный выброс вируса из органов в кровеносное русло приводит к вторичной вирусемии (IV этап) и фиксации возбудителя в месте той или иной локализации (V этап). Развивается острая стадия герпетической инфекции.

Нередко уже на этом этапе возможно преодоление ГЭБ (гематоэнцефалитического барьера) – VII этап. Проникновение вируса в нервную систему осуществляется гематогенно, нейронально либо одновременно двумя путями. Гематогенная дессеминация в нервную систему начинается с размножения вируса в эндотелии мелких церебральных сосудов, а затем вирус проходит через эти клеточные структуры, попадает в клетки оболочек и эпендимы желудочков с последующим поражением нейронов астроцитов, глии. Передача вируса происходит от клетки к клетке, через межклеточное пространство или по аксональным цилиндрам.

Если речь идет о ребенке 1-го года жизни, то участие иммунных реакций ограничивается преимущественно клеточными факторами. У старших детей процесс развивается на фоне уже имеющихся антител. Формирование антител происходит и в ЦНС, тогда сами антитела могут оказывать цитолитическое действие, усиливая действие вируса.

В присутствии антител активно высвобождаются из клеток протеолитические энзимы, некрогормоны, разрушается комплемент, усиливается клеточная реакция, развивается и усиливается воспалительный процесс.

В целом тот факт, что виремия предшествует клиническим проявлениям болезни, определяет ранний иммунологический ответ. В крови при этом накапливаются вируснейтрализующие и комплиментсвязывающие антитела, но поскольку ВПГ является слабым индуктором интерферона, инактивацией вирусной ДНК в клетке не происходит, и вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, вызывая рецидивы заболевания. При этом наличие в крови вируснейтрализующих антител не предупреждает рецидивы.

В патогенезе рецидивирующего течения большое значение имеет способность ВПГ находится в интегрированном состоянии в паравертебральных сенсорных ганглиях и в прочной связи с эритроцитами и лейкоцитами. Активация вируса происходит под влиянием «пускового фактора» стимулирующего образование простогландинов и кортикостероидных гормонов, что приводит к расщеплению внутриклеточных колоний вируса и высвобождению свободной вирусной ДНК. Вирусы репродуцируются. Попадают в лимфо- и гемоциркуляцию и в ответ вырабатываются интерфероны, специфические антитела, цитотоксические лимфоциты. Но в фазе активной репродукции ВПГ вырабатывают белки, который блокируют рецепторы лимфоцитов, что приводит к отсрочке противогерпетического иммунного ответа.

Герпетической инфекции свойственно латентное течение – это своеобразная форма взаимоотношений вируса, клетки и организма, при которой все защитные факторы не в состоянии полностью ликвидировать инфекцию, в то время как вирус, длительно персистируя в организме не вызывает значительной деструкции клеток. Персистенция ВПГ в лейкоцитах в период обострения сохраняет его от действия вируснейтрализующих антител. С другой стороны, такая циркуляция обусловливает лимфапению, снижение способности Т-лимфоцитов к антигенной и митогенной стимуляции, снижая активность Т-лимфоцитов-супрессоров. Следовательно, реакция клеточного иммунитета депрессирована. Содержание и активность В-лимфоцитов не изменены.
Патоморфология. Патологические изменения зависят от локализации процесса. Наиболее характерным является образование пузырьков, возникающих вследствие экссудативного высыпания в эпидермисе – баллонирующая дегенерация эпителия. Характерно появление гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями, дистрофия ядер и цитоплазмы.

При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляциионного некроза во внутренних органах. В ЦНС изменения преимущественно встречаются в корковом, редко в белом веществе и подкорковых центрах. Типичен диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Может развиться лептоменингит с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистоцитарными элементами. Аналогичные изменения могут быть в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.

Герпетическую инфекцию подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую).

Вторичная (рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в любом возрасте после первичного герпеса. Так как рецидивы возникают при наличии противовирусных антител, то они протекают со слабо выраженным интоксикационным синдромом и, как правило, на фоне патологических состояний, снижающих иммунитет: инфекционные и соматические заболевания, переохлаждение, перегревание, ультрафиолетовое облечение, стресс.

Клинические проявления зависят от места локализации и распространения процесса.

Течение болезни может быть острым, абортивным и рецидивирующим.

Однако, в любом случае, по ликвидации клинических проявлений ВПГ остается в организме в латентном состоянии пожизненно и при неблагоприятных условиях может вновь проявиться клинически на том же месте, что и первоначально, или поражая другие органы и системы.

Примеры формулировки диагноза: «Инфекция простого герпеса, распространенная, поражение слизистых оболочек полости рта, носа, половых органов, рецидивирующее течение».«Инфекция простого герпеса, локализованная, поражение кожи лица, острое течение».«Инфекция простого герпеса, генерализованная, гепатит, пневмония и др., острое течение».

Инкубационный период 1-8 дней. Начало острое с повышения температуры до 39-40⁰С, озноба, беспокойства, недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности во рту. Характерно повышенное слюнотечение и запах изо рта. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на твердом и мягком небе, небных дужках и миндалинах – пузырьки диаметром 2-10 мм, вначале с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Через 2-3 дня вскрываются образуя эрозии, покрытые белым налетом. На небе могут образовываться более крупные сливающиеся эрозированные очаги, на деснах – точечные эрозии на фоне выраженной отечности. Характерен регионарный лимфаденит.

Температура тела нормализуется на 3-5 день болезни. Возможна дисфункция кишечника.

Выздоровление наступает на 2-3-й неделе. В 40% случаев возможно развитие рецидивирующего герпетического стоматита. Протекает он, как правило, без лихорадки и интоксикации.

Герпетический дерматит. Поражение кожи чаще возникает вокруг рта, носа, ушных раковин.

Заболевание характеризуется появлением на месте внедрения вируса высыпаний, состоящих из группированных пузырьков диаметром 1-3 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Пузырьки располагаются на умеренно инфильтрированном основании кожи и окружены зоной гиперемии. За 1-2 дня до высыпания может быть продромальный период, проявляющийся жжением, покалыванием, зудом, небольшими болями. Через несколько часов появляются пузырьки, заполненные прозрачной, а затем мутной жидкостью, иногда она может быть геморрагической.

Выздоровление наступает на 10-14 день.

Зостериформный герпес – характеризуется расположение высыпаний по ходу нервных стволов, чаще в области нижних конечностей, ягодиц, лица. От опоясывающего герпеса эта форма отличается отсутствием болей иррадиирующих по ходу нерва.

При локализованном поражении кожи симптомы интоксикации не выражены, температура тела остается нормальной, и болезнь протекает как местный процесс.

При распространенной форме начало острое с повышения температуры до 38-40⁰С, озноба, головной боли, слабости, мышечных и суставных болей. На высоте интоксикации может быть тошнота, рвота и судороги, увеличение регионарных лимфоузлов ближе к месту наибольшего поражения, увеличение печени, реже селезенки.

К концу 1-х суток, реже 2-3 –й день болезни, одновременно на различных участках тела – на лице, руках, туловище появляются группирующиеся пузырьки с характерной эволюцией элементов сыпи. Нередко герпетические высыпания сливаются, образуя массивные корки.

Выздоровление наступает на 3-6 –й неделе. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста.

Своеобразной формой генерализованного герпеса является герпетиформная экзема Капоши (вакциноформный пустулез). Возникает у детей больных экземой, нейродермитом и другими дерматозами, при которых имеются эрозивные поражения (входные ворота инфекции).

Инкубационный период 3-5 дней. Начало острое, иногда после непродолжительной продромы, с повышения температуры тела до 39-40⁰ С и быстро прогрессирующих симптомов токсикоза (вялость, беспокойство, сонливость, возможны судороги с кратковременной потерей сознания, рвота). Обильная везикулезная сыпь появляется с первого дня болезни, но чаще – на 2-3 день. Сыпь располагается на обширных участках кожи. Особенно в местах, пораженных экземой, нейродерматитом и др., при этом отмечается болезненный регионарный лимфаденит. Высыпание может продолжаться 2-3 недели.

Вначале пузырьки наполнены прозрачным содержимым, которое через 2-3 дня мутнеет, везикулы уплощаются, имеют пупковидное вдавление. Часто везикулы сливаются, лопаются, покрываются сплошной коркой. На месте корки остается розовое пятно, а в особо тяжелых случаях – рубцовые изменения.

Течение болезни бывает длительное, возможно повторное высыпание в течение 2-3 недель. Температура тела чаще нормализуется на 8-12 день, улучшается состояние и вскоре очищаются кожные покровы.

У ослабленных детей в патологический процесс нередко помимо кожи и слизистых оболочек вовлекается нервная система, глаза, висцеральные органы, в связи с чем может наступить летальный исход.

Угрозу жизни ребенка может представлять и вторичная бактериальная инфекция, которая легко наслаивается из-за обширности поражения кожных покровов.

3.Поражение глаз – частая форма инфекции простого герпеса. Офтальмогерпес может быть первичным и вторичным. Возможно изолированное поражение глаз, но нередко встречаются сочетанные поражения глаз, кожи и слизистых оболочек полости рта. Более 90% приходится на рецидивирующий. Так как рецидивы возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител, то обычно не наблюдается распространение процесса.

Заболевание характеризуется развитием фолликулярного, катарального или везикулезно-язвенного конъюнктивита с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век.

Начало острое с появления конъюнктивита, эрозий или пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). При локализации блефароконъюнктивита в области внутренней трети века может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается высыпаниями в эпителиальном слое, после вскрытия пузырьков остается эрозированная поверхность или поверхностная язва, что сопровождается слезотечением. Светобоязнью, инъекцией сосудов склер, блефароспазмом и неврологическими болями. Течение поверхностных кератитов обычно доброкачественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие дисковидные герпетические кератиты, часто сочетающиеся с кератоиридоциклитами. Они имеют затяжно и часто рецидивирующий характер. В исходе кератоиридоциклита может быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения. У новорожденных могут развиться катаракта, хориоретинит и уевит.

Генитальный герпес чаще всего протекает бесимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Эти лица являются источниками и резервуарами инфекции.

Клинически генитальный герпес проявляется также везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, возникающими на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочек гениталий. У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже – на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе; у мальчиков – на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть и на слизистой оболочке уретры и распространяться на мочевой пузырь.

Заболевание сопровождается лихорадкой, болями, зудом, жжением, покалыванием в пораженных участках. На месте высыпания в результате трения быстро образуются эрозии, которые покрываются грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим пропитыванием. В таких случаях возможен отек половых органов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Через 2-3 дня температура тела нормализуется, а высыпания подсыхают в течение 5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабо пигментные и депигментные пятна. Генитальный герпес отличается тенденцией к упорному рецидивирующему течению. При рецидиве характер болезни будет определяться выраженностью иммунодефицита. При выраженном иммунодефиците рецидивы сопровождаются тяжелыми местными изменениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса на близлежащие участки кожи, регионарный паховый лимфаденит.

Менингит и энцефалит, – наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Поражение ЦНС возможно на фоне герпетических поражений других локализаций, но у детей раннего возраста чаще возникает как первичная генерализованная инфекция.

Начало острое или внезапное, с повышения температуры тела до 40-41⁰ С, головной боли, озноба, повторной рвоты. Неуклонно прогрессирующее течение. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На 1-2 день болезни возникают плохо купирующиеся клонико-тонические фокальные или генерализованные судороги мышц лица, конечностей с тенденцией к переходу в общие припадки. Характерно развитие парезов и параличей на стороне судорог. В 30% случаев могут отмечаться миоаритмии с частотой 30-40 сокращений в минуту. У части больных на высоте интоксикации возможны галлюцинации, нарушение сознания, нарушение чувствительности. Бледность, обильная саливация и стволовая симптоматика.

Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния и др. Болезнь может заканчиваться летальным исходом. На вскрытии – острый геморрагический некроз коры головного мозга, чаще височной, лобной и теменной долях отмечается периваскулярная инфильтрация лимфогистоцитарными элементами и лейкоцитами; встречаются оксифильные ядерные включения.

Заболевание может протекать в виде асептического менингита с выраженными менингеальными знаками. В ликворе – умеренный. В начале мешанный, затем лимфоцитарный цитоз и повышение белка. КТ или МРИ – участки мозговой ткани с пониженной плотностью, преимущественно в височных долях.
6. Висцеральная форма

• 
  герпетический гепатит - чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста. Возможно изолированное поражение печени, но обычно гепатит является результатом генерализации инфекции. Начало острое с короткого преджелтушного периода. Характерна высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, одышка, цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови отмечается повышение гепатоцеллюлярных ферментов. Увеличение прямого билирубина. Снижение протромбинового индекса. Течение тяжелое с развитием ОПН.
  
• 
  Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит – клинически не отличаются от поражения легких и почек, вызванных другими этиологическими факторами. Часто заболевание протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.
  
• 
  Поражение желудочно-кишечного тракта – герпетические поражения могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще всего возникает эзофагит. Может развиться катаральная, геморрагическая, эрозивная, язвенная форма. Чаще поражается дистальный отдел пищевода. Жалобы и общее состояние определяются выраженностью патологического процесса: появляется изжога, чувство жжения за грудиной; боли усиливаются при еде. Осложнения эзофагита: кровотечение, перфорация. Рубцовое сужение пищевода. К герпетической инфекции может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфекция, что затрудняет диагностику и лечение.
  

Инфекция простого герпеса у новорожденных

Инфицирование происходит от матери больной генитальным герпесом, во время прохождения родовых путей инфицированных ВПГ-2. Трансплацентарное заражение (обычно ВПГ-1) или постнатальное инфицирование происходит значительно реже. Инфицированные вирусом герпеса дети чаще рождаются от молодых первородящих женщин, у большинства из которых отсутствуют внешние признаки генитального герпеса во время родов. Причем, дети у них часто рождаются недоношенными.

Заболевание возникает на 5-10 день жизни ребенка. Инкубационный период 4-21 день. Инфекция сразу может принять распространенный характер (с вовлечением в процесс печени, легких, вещества головного мозга) или локализоваться на коже, ЦНС, глазах, полости рта.

Клинические проявления многообразны и зависят от времени инфицирования. Заражение плода может привести к выкидышу или мертворождению. У новорожденных заболевание начинается на 1-й или на 3-й неделе жизни. Первичные признаки не специфичны и включают в себя лихорадочное состояние или гипотермию, заторможенность, отказ от сосания, раздражительность, рвоту. Часто наблюдаются судороги, желтуха, склеродерма, остановки дыхания, цианоз и гепатоспленомегалия.

Наряду с вышеперечисленными клиническими симптомами вирус простого герпеса у новорожденных может вызвать клинику локализованных форма болезни, которые нередко переходят в генерализованные формы. Но иногда в клинической картине может доминировать симптоматика изолированного поражения того или иного органа:

• 
  поражение ЦНС – раздражительность, выбухание большого родничка, очаговые или генерализованные судорожные припадки, тремор, нарушение терморегуляции, вялые или спастические параличи, опистонус, децеребрационная регидность, кома. В 50% случаев поражение ЦНС может привести к смерти, еще до появления неврологической симптоматики;
  
• 
  Поражение легких – одышка, апноэ, тахипноэ, шумное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры, пенистые выделения изо рта, цианоз. Рентгенологически – рассеянные инфильтраты в легких;
  
• 
  Поражение сердечно-сосудистой системы – бледность, цианоз, холодная, мраморная кожа, гипотензия, отеки или пастозность;
  
• 
  Поражение желудочно-кишечного тракта – метеоризм, анорексия, рвота, диарея, гепатомегалия;
  
• 
  Поражение системы крови – бледность или желтуха, петехии. Кровотечения, спленомегалия.
  

Кроме того, при герпетической инфекции могут формироваться врожденные пороки развития – микроцефалия, ретинопатия. Микрофтальмия, внутричерепные кальцификаты, гипоплазия конечностей.

Герпетическая инфекция у новорожденных может протекать бессимптомно с персистенцией и приводить в последствие к неврологическим осложнениям – слепота, глухота, отставание в психомоторном развитии, эписиндром, несахарный диабет.

У некоторых детей инфекция протекает в легкой форме и проявляется только везикулезными высыпаниями и субфебрильной температурой. Рецидивы кожных проявлений могут наблюдаться на протяжении первого года жизни и более. Особенной тяжестью отличаются случаи генерализованной герпетической инфекции у недоношенных новорожденных.

Течение тяжелое, возможен летальный исход. На вскрытии – распространенные некрозы и кровоизлияния в различных органах: печени, селезенке, почках, головном мозге, надпочечниках. Но иногда заболевание протекает в легкой форме, проявляясь незначительным повышением температуры и везикулезными высыпаниями.

Врожденная инфекция простого герпеса

Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если мать во время беременности страдала герпетической инфекцией и у нее отмечалась вирусемия, либо восходящим, либо трансвариальным путями. При этом инфицирование плода возможно лишь при повреждении плаценты. Результатом заражения плода может быть внутриутробная смерть или гибель после рождения. Заболевание протекает как сепсис с поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, головного мозга, легких, коры надпочечников.

При инфицировании плода в ранние сроки беременности возможно формирование пороков развития.

После выздоровления могут быть остаточные явления в виде микроцефалии. Микрофтальмией и хориоретинита.

Дифференциальный диагноз

Опоясывающий герпес – ведущим является болевой синдром и односторонность высыпания по ходу нервов.

Герпетическая ангина энтеровирусной этиологии – высыпания располагаются на дужках и мягком небе, бывают единичными, без болевых ощущений, быстро вскрываются и эпителизируются.

Кератоконъюнктивит аденовирусной этиологии – чаще двустороннее поражение, нередко имеет место фиброзная пленка на конъюнктиве век, наличие катаральных явлений с экссудативным компонентом со стороны верхних дыхательных путей.

Диагностика

При манифестных формах герпетической инфекции диагностика не представляет трудностей. Остальные формы болезни, особенно поражение нервной системы и внутренних органов, требует лабораторного подтверждения.

Цитологический метод (мазки, отпечатки с участков, в т.ч. содержимого везикул, фиксируют в 96% спирте и красят по методу Романовского-Гимзы или Уина). Метод малоинформативный, так как невозможно разграничить ВПГ-1 и ВПГ-2 и вирус ветряной оспы – зостер (V-2).

Для дифференциации двух типов ВПГ используют электронную микроскопию и иммунофлюоресценцтный метод (прямой и непрямой). Серологические методы диагностики – РСК и РН. При РСК возможны перекрестные реакции ВПГ с вирусом V-2.

Метод ИФА с определением иммуноглобулинов Ig M, за исключением новорожденных, так как у них могут быть Ig G матери.

Вирусологический метод – выделение вируса из содержимого пузырьков крови и ликвора.

Метод ПЦР.

Вирусологические исследования позволяют определить антигенные и биологические свойства вируса (ВПГ-1, ВПГ-2) и решить вопрос о первичном заражении или вторичной инфекции.

Лечение

Отличительной особенностью герпетической инфекции, существенно затрудняющей проведение антивирусной химиотерапии, является наличие латентной формы (т.е. он не только сохраняется в клетке, но и передается дочерним клеткам). Кроме того, отмечается снижение специфических и неспецифических факторов иммунологической реактивности и сенсибилизации организма. Поэтому терапия зависит от формы, тяжести и длительности заболевания и преморбидного фона организма. Большинство антигерпетических лекарственных препаратов оказывает отрицательное влияние на эмбрион и плод, поэтому лечение должно проводится вне беременности.

Принципы этапного лечения:

I этап – лечение в остром периоде болезни

1. 
   Противогерпетические препараты
   
2. 
   Природные антиоксиданты (курс 10-14 дней)
   
3. 
   Ингибиторы простогландинов при выраженном экссудативном компоненте.
   

II этап – терапия в стадии ремиссии (ранняя реконвалесценция)

1. 
   Иммуномодуляторы
   
2. 
   Адаптогены.
   

III этап – диспансерное наблюдение и реабилитация больных. Клинико-лабораторное обследование каждые 3-6 месяцев.
Наиболее эффективными терапевтическим средствами являются противовирусные препараты, которые по механизму действия можно разделить на 3 группы.

К первой группе препаратов относят аналоги нуклеотидов, которые вмешиваются в репродукцию вирусов. Препараты обладают в основном местным действием. К данной группе относят: ИДУ, видарабин, рибавирин, цитозар, вироптик, бромуридин.

Таблица 1

Название препарата	Лекарственная форма	Способ применения и дозы	Эффективность при заболевании
ИДУ (стоксил, эманил, герплекс керецид, дендрит офтан-ИДУ)	0,1% р-р 0,5% мазь	-аппликации мази -инстилляция в конъюнктивальный мешок через 1 час днем, через 2 часа ночью. Курс 2-4 дня.	Офтальмогерпес
Бромуридин	Глазные капли 0,5% р-р 1% мазь	-аппликация мази -инстилляция в конъюнктивальный мешок 0,5% р-р раз 6 раз в день -инъекции под конъюнктиву 1 раз в день	Офтальмогерпес Герпетический гингивостоматит
Видарабин (Ара-А, аденинарабинозид)	3% глазная мазь препарат для инъекций	-аппликации мази каждые 2 часа -при генерализованной инфекции в/в капельно, медленно по 7-15 мг/кг с интервалом 12 часов. Курс 7-12 дней.	Офтальмогерпес Опоясывающий герпес Герпетический энцефалит Генерализованная инфекция ЦМВИ
Рибавирин (виразол)	Капсулы по 200 мг	-перорально в капсулах по 200 г 3-4 раза в сутки; детям – по 10 мг/кг в сутки за 3-4 приема. Курс 7-10 дней.	Герпетический энцефалит Генерализованная герпетическая инфекция Генитальный герпес Энцефалит, вызванный вирусом герпес-зостер Офтальмогерпес
Цитозар (Ара-С, цитарабин, цитозинарабинозид)	Препарат для инъекций	По 1-5 мг/кг или 35-50 мг/кв.м поверхности тела 1 раз в сутки в/в струйно, медленно. Курс 4-6 дней.	Герпетический энцефалит Генерализованная герпетическая инфекция
Трифтортимидин (вироптик, тригерпин)	1% р-р мазь	-инстилляция в конъюнктивальный мешок по 1 капле каждые 2 часа -аппликация мази 4-6 раз в день. Курс 5-7 дней.	Офтальмогерпес Герпетические поражения кожи и слизистых

Но эти препараты не индуцируют выработку интерферона и не препятствуют вирусам фиксироваться или проникать в клетку хозяина.

Препараты второй группы вызывают деструкцию вирусов, расположенных внеклеточно. Эти препараты растительного (хелепин, госсипол, флакозид, алпизорил) и синтетического происхождения (оксолин, флореналь, теброфен,риодоксол, метисазон).

Таблица 2

Название препарата	Лекарственная форма	Способ применения и дозы	Эффективность при заболевании
Оксолин	-0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 3% мазь -порошок для приготовления р-ра -0,2% и 0,1% глазные капли	-аппликации 1%, 2% и 3% мази на участки поражения кожи или слизистых 2-3 раза в сутки в течение 5-14 суток -инстилляция глаз 0,1% р-р по 2 капли 4-5 раз в день, на ночь закладывание за веко 0,25% мази. Курс 5-10 дней.	Герпес кожи Генитальный герпес Опоясывающий лишай Гингивостоматит Кератит, вызванный ВПГ или вирусом герпес-зостер
Теброфен	-0,25%, 0,5%, 0,1% глазная мазь -2%, 3%, 5% мазь	-закладывать за края век при кератоконъюнктивите 0,25% мазь в первые 3-4 дня, в последующие - 0,5-1% по 3-4 раза в день в течение 2-4 недель -аппликации 2% или 3% мази на пораженные участки кожи 3-4 раза в день. Курс 3-7 дней.	Кератиты, вызванные ВПГ и вирусом герпес-зостер Герпес кожи Опоясывающий лишай Генитальный герпес Гингивостоматит
Флореналь	-0,25% и 0,5% глазная мазь -глазные пленки с флореналем	-мазь закладывать за веко 3 раза в сутки, а в конце лечения 1-2 раза в день -глазные пленки закладывают за нижние веки 1-2 раза в сутки Курс 10-14 дней при поверхностных процессах, при глубоких до 1-1,5 мес. При отсутствии эффекта в течение 10 дней переходят на другие методы лечения.	Офтальмогерпес Кератит, вызванный ВПГ или вирусом герпес-зостер
Бонафтон	-0,05% глазная мазь -0,25%, 0,5% и 1% мазь -таблетки 0,025% и 0,1%	-при заболевании глаз внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день через 1 ч. после еды, за веко – одновременно 0,05% глазная мазь 3-4 раза в день, при поверхностных герпетических кератитах – только глазная мазь 0,05% 3-4 раза в день 7-10 дней. При простом и опоясывающем герпесе внутрь по 0,1 г 3-5 раз в день, а на очаг поражения 0,5% мазь 2-3 раза в день, в области половых органов 4-6 аппликаций в день. Лечение проводят тремя пятидневными циклами с 1-2 дневными перерывами или двумя десятидневными циклами с 3-5 дневным перерывом при заболевании слизистой ротовой полости 0,1 г 3-4 раза в день (3-10-20 дней) местно 0,25% мазь 4-6 раз в день на 5-10 мин. В педиатрической практике не применяется.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Метисазон (кемовиран, вирузона)	Таблетки по 0,25	-внутрь по 0,6 г 2 раза в сутки через 1-1,5 ч. после еды в течение 4-6 дней; детям до 14 л. 0,01 г/кг 2 раза в сут. В виде 10% суспензии; взрослым по 1 ст. ложке, детям по 1/4-1/3 ч.л. 2 раза в день. Курс 4-6 дней.	Генитальный герпес
Риодоксол	Мазь 0,25%, 0,5%, 1%	-местно на очаги поражения тонким слоем 1-3 раза в день. Курс 5-10 дней.	Простой герпес кожи Герпетический стоматит
Алпирозин	Таблетки 0,1 г 2%, 5% мазь	-аппликации 2% мази на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки; на кожу 5% мазь 4-6 раз в сутки в течение 5-10 суток; внутрь по 0,1 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.	Простой герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Хелепин	Таблетки 0,1 г 1%, 5% мазь	-внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день -местно в виде мази на кожу 5% и 1% мазь на слизистые оболочки 3 раза в день Курс 10-15 дней.	Простой герпес кожи Генитальный герпес Герпетический стоматит Опоясывающий лишай Герпетический энцефалит
Госсипол	3% линимент порошок	-наносить тонким слоем на очаги поражения в течение 4-7 дней по 4-5 раз в сутки -при герпетическом кератите 0,1% р-р закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в день в течение 11-15 дней.	Опоясывающий герпес Простой герпес кожи Герпетический кератит
Флакозид	Таблетки 0,1	-внутрь по 0.1 г 3 раза в день, при диссеминированных формах заболевания – по 0,2 3-4 раза в день. Курс 5 дней и долее.	Первичные и рецидивирующие формы простого герпеса (включая человеческий герпес)

Третья группа противовирусных препаратов активны в отношении внутриклеточных вирусов. Препараты представляют собой измененный аналог нуклеотида герпес-вирусной ДНК (ацикловир, фамацикловир, валацикловир). При синтезе новых поколений герпес-вирусов этот псевдонуклеотид подхватывается вирусной ДНК-полимеразой и встраивается в концевые участки вновь собираемой ДНК. В процессе следующей репликации при создании копии этот начальный участок вирусной ДНК не распознается, копия ДНК не синтезируется, и поэтому процесс размножения вируса приостанавливается.

Таблица 3

Препарат	Характер действия	Способ применения	Эффективность при заболеваниях
Специфические гамма и иммуноглобулины; иммуноглобулин нормальный человеческий	Заместительная терапия Заместительная терапия	В/м и в/в по 1,5-3 мл (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение 5-10 суток; В/м по 3 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 5-10 инъекций	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпес кожи Герпетический стоматит Герпетический энцефалит Герпес новорожденных Генерализованная герпетическая инф. ЦМВИ Герпес-зостер
Интерферон (альфа, бета, гамма) Реаферон	Иммуномодулирующая, противовирусное действие, заместительная терапия	По 50000-30000000 ЕД в/м или в/в в течение 5-10 дней	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Герпетическая инфекция ЦНС Генерализованная герпетическая инфекция Герпес-зостер ЦМВИ
Реальдирон	Противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулирующее	По 1 млн МЕ в/м в течение 7-10 дней совместно с антиоксидантами, блокирующими образование простогландина Е (аскорбиновая к-та, витамин Е).	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Герпетическая инфекция ЦНС Генерализованная герпетическая инфекция Герпес-зостер ЦМВИ
Полудан	Интерфероноген	Субконьюнктивальные инъекции по 0.3-0,5 мл (концентрация препарата 100 мкг/мл), курс лечения 3-30 инъекций. Инъекции следует сочетать с инстилляциями (4 раза в сутки); При буллезном кератоиридоциклите – введение в переднюю камеру глаза по 0,2-0,3 мл, лучше в сочетании с альфа-интерфероном.	Офтальмогерпес
Мегасин	Интерфероноген	3% мазь местно в виде аппликации на кожу и слизистые оболочки. У детей не применяется.	Генитальный герпес Герпес кожи.
Ларифан	Интерфероноген	Мазь на пораженные участки 3 раза в день. Подкожно 10 мг 4 раза в день с интервалом 3 дня.	Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек Генитальный герпес
Изопринозин (инозиплекс, иммуновир)	Иммуномодулятор	Перорально по 3-4 г в день (100 мг/кг) в течение 10-15 дней	Герпес кожи Офтальмогерпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Левамизол (декарис)	Иммуномодулятор	Перорально по 150 мг (2,5 мг/кг) ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение месяца (курс повторяют через 3-6 мес) Детям 1-2,5 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывом между курсами 5-6 дней. Всего 2-4 курса.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Натуральные гормоны тимуса телят (Т-активин, тимостимулин, тималин, тимозин-фракция)	Тот же	Т-активин п/к в дозе 40 мг/кв.м поверхности тела (1-2 мкг/кг) ежедневно в течение 5-7 суток, 1 мкг/кг или 20 мкг/кв.м поверхности тела 1 раз в день ежедневно. Курс 5-7 дней. Тималин – в/м взрослым по 5-20 мг ежедневно в течение 5-10 дн. Детям до 1 г – 1 мг, 1-3 г. – 1-2 мг; 4-6 л.- 2-3 мг; 7-14 л. – 3-5 мг в/м ежедневно. Курс 3-10 дней. При необходимости курс повторяют через 1-6 мес.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генерализованная герпетическая инфекция
Синтетические аналоги гормонов тимуса (тимоген, тимопентин, иммунокс)	Тот же	Тимоген – в/м или внутриполостное введение ежедневно по 50-100 мкг в течение 3-10 суток Интраназально ежедневно по 2-10 капель в зависимости от возраста в течение 3-10 суток.	Герпес кожи Герпетический стоматит Генерализованная герпетичекая инфекция
Фактор переноса (IMREG)	Тот же	Подкожно по 25-100 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель.	Герпес-зостер
Циклоферон
Неовир
Амексин

При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять 0,25% оксолиновую мазь, 0,5% мазь флореналь, 0,25%-0,5% риодоксоловую мазь, 0,25-,5% тоброфеновую мазь, а также мазь цитозара, ацикловира и других противовирусных препаратов. Эффективен интерферон в виде мази, примочек, полосканий.

При кератитах хорошо зарекомендовала себя противовирусный препарат 5-иод-2-дезоксиуредин (ЙДУР) в виде растворов, мазей и аденин арабинозид.

В качестве антисептического средства применяют обработку пораженных участков кожи 1-2% спиртовым раствором бриллиантовой зеленого. Хороший санирующий эффект при герпетическом стоматите оказывает 3% р-р перекиси водорода (обрабатывают полость рта и десны). Можно применять анестезин позволяющий устранить боли и сделать возможным кормление ребенка.

Уход за полостью рта заключается в регулярном его промывании 0,25% р-ом сульфата меди или 0,5% р-ом натрия тетрабората, или р-ом циприна 1:4000, цефирина 1:1000 с последующим нанесением линимента хелепина, 0,25-0,5% теброфеновой, длореналевой или госсиполовой мази. Для удаления некротизированного эпителия полость рта обрабатывают 0,1-0,5% р-ом протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, панкреатин). В период эпителизации назначают масляный раствор витамина А, масло шиповника, каратолин, мазь с антисептиками (этакридина лактат, левовинизоль).

При тяжелых формах назначают внутрь бонафтон по 0,025 по 2-4 раза в день в зависимости от возраста в течение 5-7 дней, одновременно местно применяют 0,25% или 0,5% бонафтоновую мазь – 3-4 раза в день в течение 10-15 дней.

В последние годы все большей популярностью пользуются новейшие противовирусные препараты: ацикловир, виролекс, рибовирин.

Ацикловир в дозе 15 мг/кг/сут внутривенно в течение 7-10 дней показан при энцефалите, висцеральном герпесе, генерализованных формах у новорожденных. ВПГ-1 и ВПГ-2 высокочувствительны к ацикловиру.

Маленьким детям в связи с тем, что у них способность интерферонообразованию снижена, назначают готовые препараты интерферона, а не интерфероногена. Применяется бонафтон – 0,05% мазь и по 0,1 3-5 раз в день – 15-20 дней.

Своевременное применение противовирусных препаратов предотвращает прогрессирование местных проявлений и предупреждает дессеминирование инфекции. При рецидивирующем течение проводить курсы лечения:

• 
  витамины В_1,В_2, В₁₂
  
• 
  противокоревым иммуноглобулинов по 1,5-3 мл 1 раз в 3 дня (4-6 дней);
  
• 
  экстрактом элеутерококка жидкого;
  

• 
  настойкой женьшеня.
  

Антибактериальная терапия назначается лишь при наслоении вторичной инфекции

При рецидивирующем течении болезни терапия ацикловиром малоэффективна. Вместе с тем, показано, что ацикловир применяемый внутрь ежедневно у лиц с частыми рецидивами (6 и более эпизодов в год) уменьшает продолжительность рецидива. Но после прекращения приема препарата заболевание возобновляется с прежней частотой. Более эффективно применение ацикловира для предупреждения дессеминации слизисто-кожных проявлений у детей с иммунной недостаточностью. В этих случаях местное применение ацикловира может ускорить заживление язв. Кроме того, оральное и внутривенное введение способствует снижению частоты рецидивов.

Профилактика

Большое значение имеет закаливание и формирование общегигиенических навыков.

Новорожденных в случае контакта с больными герпетической инфекцией, необходимо изолировать, обследовать и им рекомендуется иммуноглобулин из расчета 0,2 мг/кг. Мать с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках должна носить одноразовую маску, не прижимать и не целовать ребенка до выздоровления. Пораженные участки кожи должны быть закрыть. Можно разрешить кормить грудью, если на груди нет элементов сыпи.

Все беременные женщины должны быть обследованы на герпетическую инфекцию. При наличие же у них клиники рекомендуется ввести иммуноглобулин 0,2 мг/кг. В тех же случаях, когда непосредственно перед родами обнаруживаются клинические или лабораторные признаки генитального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву сечению.

Дети, рожденные от женщин с клиникой или подозрением на генитальный герпес, подлежат обследованию и если у них выявляются признаки герпетической инфекции, должны быть пролечены ацикловиром.

Противовирусная терапия может быть начата и в тех случаях, когда нет клиники, но есть положительные результаты обследования в первые 2 суток с момента рождения.

За детьми, у которых нет клиники и лабораторных признаков инфекции, устанавливается наблюдение в течение 1-2 месяцев.

Кроме того, профилактика складывается из повышения санитарной культуры населения, использования индивидуальных мер защиты при генитальном герпеса, тщательной обработке медицинского инструментария в ЛПУ.

Каталог: book
book -> А. Д. Сахаров размышления о прогрессе, мирном сосуществовании и интеллектуальной свободе
book -> Боль в спине
book -> Жизнь Александра Флеминга Андре Моруа
book -> Инэса Ципоркина 4 группы крови – 4 суперэффективные диеты
book -> Антон Николаевич Кошелев Синдром «белого воротничка» или Профилактика «профессионального выгорания»
book -> Психологическая диагностика Под редакцией М. К. Акимовой
book -> Учебное пособие. М.: Издательство Московского университета, 1985
book -> Государев Н. А. Психодиагностика. Методологии и методики исследования психологических типов
book -> Елена Петровна Гора учебное пособие
book -> Руководство для самостоятельной работы студентов Казань 2006 ббк 52. Составитель

Скачать 336.08 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: