Учебное пособие для самостоятельной работы врачей-интернов акушеров-гинекологов, онкогинекологов, патоморфологов, студентов вузов г. Запорожье 2015 г

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии


Амро И.Г., Cюсюка В.Г., Нерянов К.Ю., Сергеенко М.Ю.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

КЛИНИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Учебное пособие для самостоятельной работы врачей-интернов акушеров-гинекологов, онкогинекологов, патоморфологов, студентов ВУЗов.

г. Запорожье

2015 г.

ББК 55.6+57.15

Т35

Утверждено на заседании Центрального методического совета ЗГМУ.

И.Г. Амро – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Запорожского государственного медицинского университета.

Г.И. Резниченко - профессор кафедры акушерства та гинекологии Государственного учреждения «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», доктор мед. наук, профессор, Заслуженный врач Украины;

Список сокращений ………………………………………………………………..5

АКТУАЛЬНОСТЬ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………………………………………..6
ГЛАВА 1. Нормальная топографическая анатомия и физиология молочных желез и регионарных лимфатических узлов………………………………………9

1. 
   Анатомическое строение молочных желез…………………………………9
   
2. 
   Физиология молочных желез………………………………………………..11
   

ГЛАВА 2. Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов……………………………………………………………….12

2.1.Ультразвуковая анатомия молочных желез……………………………….12

2.2.Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте…………………………………………………………..…………15

2.3.Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы……………………………………………………………………………

2.4. Методологические аспекты ультразвукового исследования……………

3.1. Самообследование молочных желез……………………………….…….30

3.2. Клиническое обследование……………………………………………….32

3.3. Рентгеновская маммография…………………………………………..…33

3.4. Компьютерная томография молочных желез…………………..……….38

3.5. Магнитно-резонансная томография молочных желез ………..……….38

3.6. Цитологическое и морфологическое исследование…………….………39

3.7. Иммуноцитологическое исследование………………………………….42

3.8.Опухолевые маркёры………………………………………………………43
ГЛАВА 4. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ…………. 44
4.1. Доброкачественные заболевания молочных желёз ………………………….44

4.2. Кисты ……………………………………………………………………………55

4.3. Неспецифические воспалительные заболевания (мастит) ………………….57
Глава 5. Клиника и ультразвуковая диагностика опухолевых изменений молочных желез……………………………………………………………………...60

5.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ……………60

5.1.1. Фиброаденома ………………………………………………………………..60

5.1.2. Листовидная фиброаденома………………………………………………….60

5.1.3. Внутрипротоковая папиллома……………………………………………….61

5.1.4. Липома………………………………………………………………………...61

5.2.1. Неинфильтрирующий рак ……………………………………………..……66

5.2.2. Инфильтрирующий рак глава……………………………………………….68

5.2.3. Инфильтративно-отечный рак ………………………………………………72

5.2.4. Рак педжета……………………………………………………………………74

5.2.5. Саркома ………………………………………………………………………75

5.2.6. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов……….75
ГЛАВА 7. Профилактика и лечение………………………………………………76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………….…………85

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………..87

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРМ — магнитно-резонансная маммография

МЖ — молочная железа

РМЖ — рак молочной железы

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ЦДК — цветное допплеровское картирование

IP — пульсационный индекс

IR — индекс резистентности

ДЗМЖ - дисгормональные заболевания молочных желез

ФКМ -фиброзно-кистозной мастопатии

УЗМ - ультразвуковая маммография

АКТУАЛЬНОСТЬ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Молочная железа (МЖ) является частью женской репродуктивной системы. Каждый менструальный цикл организм женщины готовится к продолжению рода, а МЖ — к выработке молока. Если не наступает беременность, в течение нескольких месяцев происходит атрофия недавно сформированных структур. На протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины пролиферация эпителия МЖ и его регресс идут параллельно. МЖ максимально функционирует в период лактации.

Сложные процессы роста развития и функционального состояния МЖ происходят под влиянием нейро-гуморальных механизмов регуляции. В жировой ткани в избыточном количестве продуцируются эстрогенные соединения, особенно эстрон, и дискорелляция этих явлений м.б. важнейшей причиной диспластических процесов и рака молочной железы (РМЖ), которые считаются гормонозависимыми заболеваниями (Дуда В.И. и соавт., 2008).

На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост доброкачественных дисгормональных заболевания грудных желез (ДЗМЖ), в частности фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), распространенность которой составляет 60-85%, а в группе женщин, страдающих гинекологической патологией, достигает 95% (Головко Т.С., Абдуллаев Р.Я. соавт., 2009). Зачастую в клинической практике к фиброзно-кистозной болезни относят такие патологические изменения в МЖ, как галакторею, масталгию, нарушения развития и функции МЖ, острые и хронические воспалительные процессы, что приводит к неадекватному терапевтическому ведению этих больных.

Ведущей онкологической патологией у женщин является РМЖ. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают РМЖ свыше 1 млн. женщин.

Данные Национального Института Рака (2009 г.) свидетельствуют, что у женщин в возрасте 30-74 лет наиболее распространенными являются злокачественные новообразования молочной железы.

По данным Национального Канцер Реестра 2008 – 2009 (последняя доступная официальная информация): в 2008 общее число случаев РМЖ составило 16507 человек. Умерло от РМЖ 7969 женщин. Не прожили одного года из числа нововыявленного РМЖ 11,6% пациенток.

В Российской Федерации РМЖ занимает первое место по показателю заболеваемости (19,8%) и смертности (17,4%) среди всех злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15—69 лет. В 2004 г. показатель смертности от РМЖ составил 17,7 на 100 000 населения.

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от РМЖ остается высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой данной патологии в связи с несвоевременным обращением пациенток, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних (доклинических) стадий РМЖ, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы. Следует отметить, что низкая выявляемость данных заболеваний на ранних стадиях зачастую обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у врачей первичного звена и нередко именно у акушеров-гинекологов, так как именно данная категория врачей является наиболее часто посещаемой женщинами.

Единственным путем успешного излечения и снижения смертности от РМЖ в настоящее время является улучшение ранней диагностики. Для достижения поставленной цели необходима смена приоритетов на профилактическую направленность и отбор женщин в группу риска с целью выявить онкологические заболевания на диагностической стадии.

Ранняя диагностика соответственно увеличивает выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге. Обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется клиническим исследованием (пальпацией), позволяет снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности, но минимального размера (менее 1 см) имели благоприятный прогноз и были излечены. К сожалению, в настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре и только в 10% — при маммографии (Труфанов Г.Е. и соавт., 2009 г.).

В ряде развитых стран Европы, в США и Канаде скрининг РМЖ стал органической частью систем здравоохранения в национальном масштабе. По данным Американской национальной программы, 5- и 8-летняя выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге, составила при I стадии 94 и 90%, при II стадии - 89 и 80% соответственно. Эффективность маммографического скрининга существенно зависит от возраста обследуемых женщин.

В Украине акушеры-гинекологи и онкологи руководствуются Приком МЗ Украины и АМН Украины от 28.12.2002 г. N 497/113 "Про затвердження Першочергових заходів МОЗ України та АМН України щодо профілактики та лікування передраку та раку молочної залози на 2003-2006 роки» и Приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. N 676 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

На протяжении десятилетий едва ли не основным, как скрининговым, так и уточняющим в методе диагностики заболеваний МЖ, является рентгеновская маммография (РМ). РМЖ хорошо диагностирует патологические процессы в МЖ на фоне инволюции. Информативность метода достигает 71-82%.

При выраженном железистом строении МЖ ультразвуковая маммография (УЗМ) является ведущим методом диагностики (Feinmesser R., 1987; ПавловА.С., 1993; Laine H., 1996). Диагностические возможности ультразвука широки: от использования эхографии только как в качестве дополнения РМ до проведения скрининговых первичных осмотров с выявлением опухолевого фокуса діаметром менее 1 см (Laine H., 1995; Demeter J., 1997).

С помощью современной ультразвуковой аппаратуры, используя датчики нового поколения (10-16 МГц) и допплеровские методики можно диагностировать раннние стадии опухолевого процесса, приблизить эхоанатомию поверхностно расположенных органов и тканей к их морфологической структуре.

УЗМ дает самые точные размеры опухолевого узла. Корелляционный коэффициент при определении размеров опухоли для пальпации составляет 0,77-0,79, для РМ – 0,72-0,79, для УЗМ – 0,84-0,91 (Fornage B.D. 1987; Nishimura S., 1988).

Достоинством УЗМ является хорошая выявляемость при множественности узловых образований в МЖ.

Наиболее важным параметром, влияющим на тактику при ведении пациенток с РМЖ, является степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Правильность оценки метастатического поражения аксиллярных ЛУ по данным пальпации составляет 32%, по данным РМ - 39% и 73% при УЗМ (Pamilo M/ 1989).

1. 
   Анатомическое строение молочных желез
   

Кожа МЖ тонкая и подвижная. Толщина кожных покровов в норме от 0,5- 2,0 мм, у женщин старшего возраста - до 4-5 мм.

МЖ состоят из железистой, жировой и соединительной тканей.

Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции. Жировая клетчатка интимно охватывает тело МЖ, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты. При этом в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует.

Соединительнотканные структуры МЖ представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящими от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенок млечных протоков.

В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в задних — прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц (рис. 1). Место прикрепления связки Купера к железистым структурам носит название «гребень Дюрета». Интрапаренхиматозная соединительная ткань располагается хаотично в виде нежных фибриллярных волокон.

Функционирующая железистая ткань МЖ называется паренхимой. Паренхима МЖ представлена сложными альвеолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соединительнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпителиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний. Комплекс железистой и соединительной тканей объединяют термином «фиброгландулярный комплекс».

Дольки представляют собой группу альвеол (150—200) с общим выводным (внутридольковым) протоком. Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным протокам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми. Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус (рис. 2).

Дольки, в свою очередь, объединяются в более крупные образования — доли. Каждая молочная железа состоит в среднем из 15—20 долей. Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представляют собой не столько анатомическую, сколько функциональную единицу МЖ.
Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной артериями. Ветви внутренней грудной артерии, подходя с медиальной стороны, снабжают кровью дольки железы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя поверхность железы кровоснабжается ветвями межреберных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными ЛУ, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы (рис. 3).

1. 
   Подмышечный путь (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы);
   
2. 
   Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субареолярного лимфатического сплетения и впадают в подмышечные ЛУ.
   
3. 
   Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отделов МЖ к подключичным ЛУ.
   
4. 
   Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов МЖ к парастернальным ЛУ.
   
5. 
   Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов МЖ по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее в бронхопульмональные ЛУ.
   
6. 
   Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов МЖ в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично — в парастернальные узлы, частично — в паравертебральные ЛУ.
   

7. 
   Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшинную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые ЛУ узлы той же стороны.
   

2. 
   Физиология молочных желез.
   

• 
  1-3 день менструального цикла - резорбция секрета из протоков;
  
• 
  4-8 день – тубулоацинозная инволюция;
  
• 
  9-16 день – пролиферация протокового эпителия, гиперваскуляризация соединиьельной ткани;
  
• 
  17-28 день – ацинозная пролиферация, железистая гиперплазия и постепенное ограничение васкуляризации соединительной ткани. Преобладает поверхностный кровоток, иногда отмечается болезненное напряжение железы.
  

1. 
   Ультразвуковая анатомия молочных желез.
   

При эхографии оцениваются все структуры молочной железы: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока (рис. 4).

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности (рис. 7). В поздний репродуктивный и предменопау-зальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней в репродуктивном возрасте, повышенной в предменопаузальном возрасте, до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте.

Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.

Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии (рис. 9).

Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У молодых женщин, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.

Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. На поперечном изображении хрящевой части ребер визуализируется овальное образование гипоэхоген-ной структуры. Латеральные сегменты ребер, в норме всегда оссифицированные, визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью.

Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.
Обзорный этап исследования молочных желез заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 10).
Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

1. 
   подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);
   
2. 
   подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);
   
3. 
   надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы);
   
4. 
   переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой.
   

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуализация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра — ворот узла (рис. 10). Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 10 мм. Часто визуализируются увеличенные более 10 мм аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для доброкачественной гиперплазии.

При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы.

Наиболее часто внутренние (интрамаммарные) лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов молочных желез.
Внутри грудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.

2. 
   Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте
   

1) репродуктивный;

2) предменопаузальный;

3) постменопаузальный;

4) специфический (при беременности и лактации).
Репродуктивный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется как тонкая гиперэхогенная линия толщиной 0,5—2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры.

С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть молочной железы визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем более выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Во вторую фазу менструального цикла на фоне железистой ткани появляется изображение расширенных гипоэхогенных млечных протоков.

Передний контур паренхимы железы — волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются (рис. 11).

Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0—4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период, предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани повышается, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным замещением железистой ткани на жировую.

Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей.
Постменопаузальный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными связками Купера. Как правило, в верхненаруж­ных квадрантах молочных желез определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности (рис. 12). Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани.

Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5—2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0—2,5 мм, расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются (рис. 13).

3. 
   Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы
   

Изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в МЖ: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя.

Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны.

Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой МЖ возрастной норме или имеются ее патологические изменения.

4. 
   Методика ультразвукового исследования молочных желез
   

Помимо правильного подбора частоты необходимо уделять внимание конфигурации рабочей поверхности ультразвукового датчика. Для обеспечения тесного контакта между кожей и поверхностью датчика предпочтительнее использование линейных и конвексных датчиков (со сглаженной кривизной его рабочей поверхности). Для оценки состояния МЖ используются специализированные ультразвуковые датчики с водной насадкой. Сочетание в этих датчиках возможности УЗИ с водной насадкой приобретает особое значение при анализе состояния передних отделов МЖ (кожных покровов и подлежащих мягкотканых структур).

Эхография молочных желез делает необходимым соблюдение единой методики исследования. При этом осматриваются все отделы МЖ, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью.Ультразвуковой датчик перемещается радиарно, захватывая соседние сегменты верхних и нижних квадрантов МЖ. При осмотре околососковой области контактный гель должен заполнять пространство между выпуклой частью соска и поверхностью датчика. Если визуализация позадисосковой области затруднена, осмотр этой области осуществляется из так называемых косых проекций.

Ультразвуковая маммография предполагает осмотр обеих молочных желез. Основная задача ультразвуковой маммографии - выявление злокачественных заболеваний МЖ. В связи в этим необходимо помнить, что нередко первым клиническим проявлением РМЖ могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому, очевидно, ультразвуковая маммография включает обязательную ультразвуковую оценку состояния регионарных зон лимфооттока.

В конце ультразвуковой маммографии заполняется протокол описания. Эхографическое заключение базируется на основании данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени и статических эхограмм. В связи с этим протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного УЗИ. Большинство специалистов считает, что описание статических эхограмм, а также консультация "чужих" эхограмм является не правомочным.

• 
  оценку тканей, формирующих молочных железы;
  
• 
  степень четкости дифференциации тканей, формирующих молочные железы;
  
• 
  состояние паренхимы и млечных протоков;
  
• 
  наличие образований или участков (зон) с нарушенной эхоархитектоникой;
  
• 
  эхографическое описание выявленнах изменений в соответствии с отнесением их к диффузным или очаговым формам поражения молочных желез.
  

• 
  Патологических изменений не выявлено. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.
  
• 
  Диффузные доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.
  
• 
  Диффузные изменения молочных желез неопределенного характера.
  
• 
  Эхографичекая картина типичной кисты.
  
• 
  Объмное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома?). Для исключения злокачественной природы выявленных изменений показана морфологическая верификация.
  
• 
  Объмное образование МЖ с признаками инфильтративного типа роста. Полученные данные характерны для злокачественного поражения. Показана морфологическая верификация (cito!).
  
• 
  Выявленные изменения носят неопределенный характер.
  
• 
  Неясная эхографическая картина (рак?) изменений молочной железы.
  

Неопределенный характер выявленных при УЗИ изменений МЖ требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография, КТ, МРТ).

При анализе кровотока необходимо помнить, что кровоснабжение молочных желез зависит от:

• 
  возраста пациентки;
  
• 
  гормонального статуса;
  
• 
  индивидуальных особенностей строения кровеносной системы желез;
  
• 
  периферического артериального давления;
  
• 
  от выраженности склероза паренхиматозных артерий и артериол и др.
  

УЗ-аппаратура последнего поколения оснащена возможностью проведения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из серошкальной и сосудистой эхографии МЖ, а также трехмерной пространственной реконструкции. Проводить исследование кровоснабжения МЖ можно при использовании черно-белых и цветокодированных методик. Среди них выделяют:

• 
  постоянноволновую допплерографию;
  
• 
  импульсную (спектральную) допплерографию;
  
• 
  цветовое допплеровское картирование (ЦДК);
  
• 
  энергетический допплер (ЭД).
  

Применение импульсного Допплера позволило производить количественную оценку показателей кровотока. Для получения наилучших данных о скоростях протекания крови по сосудам в каждом случае необходимо корректировать направление допплеровского угла. При малых размерах сосудов не всегда возможно подобрать оптимальные условия для оценки кровотока. В связи с невозможностью стандартизации условий получения данных о скорости протекания крови по различным сосудам, а также из-за конструктивных отличий УЗ-аппаратуры наиболее объективными являются так называемые угол-независимые (S/D, IR, IP) показатели кровотока.

Одна из особенностей кровотока в МЖ - наличие сосудов как с высокими, так и низкими скоростями протекания крови. В связи с этим для полноценного исследования всех сосудов МЖ необходимо использовать комплексное ультразвуковое исследование. Применение цветокодированных методик как в дуплексном, так и в триплексных режимах позволяет улучшить выявление сосудистых локусов в МЖ.

При УЗИ сосудов молочных желез можно оценить (Таблица 2, 3):

• 
  число сосудов;
  
• 
  параметры спектрального Допплера (RI, S/D соотношение, PI);
  
• 
  величину и число отдельных цветовых пятен в одной опухоли;
  
• 
  вид и характеристики параметров самой допплеровской кривой;
  
• 
  сравнить кровоснабжение в здоровой и пораженной молочных железах.
  

При выявлении объемного образования или другого вида патологического процесса в МЖ, дополнительно оценивается кровоток в этой зоне по сравнению с симметричным участком здоровой железы.

Как нормальные сосуды паренхимы, так и сосуды, образовавшиеся в результате неоангиогенеза, имеют очень маленький просвет и соответственно скорости. В связи с этим для оценки таких сосудов наиболее эффективна методика энергетического Допплера. После того как сосуды выявлены, определяется их количество и проводится спектральная оценка. Полученные результаты соотносятся с данными о контрлатеральной МЖ.

В литературе приводятся различные показатели скоростей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных опухолей. Некоторые авторы подчеркивают более высокие показатели средней систолической скорости при злокачественных опухолях (17,6 см/сек) по сравнению с доброкачественными (13,9 см/сек).

Данные относительно величины индекса резистентности (IR) сосудов злокачественных опухолей - разноречивы. Различия данных могут быть объяснены большой вариабельностью гистологического и соответственно сосудистого строения злокачественных опухолей МЖ. Кроме того, необходимо знать, что процессы ангтогенеза возникают не только на фоне злокачественного поражения, но характерны и для дисгормональных, аутоиммунных и воспалительных изменений.

Согласно данным J. Folkman, один из наиболее значимых критериев злокачественности - сосудистая асимметрия молочных желез. Патологические опухолевые сосуды характеризуются неравномерностью калибра, извитостью хода, лакунообразными расширениями. В связи с этим для выявления этих критериев возлагаются большие надежды на методику пространственной трехмерной реконструкции.

С учетом вышеизложенного можно сказать, что ведущими в ультразвуковой маммографии являюется В–режим, при котором чувствительность и специфичность составляют 90 и 80%. Режимы ЦДК незаменимы при проведении диференциального диагноза, при этом несколько уступают в чувствительности и специфичности - 82 и 75% (рис. 15).
Методика ультразвукового исследования молочных желез:

Датчик прикладывают к коже с небольшим усилием, при условии хорошего контакта, и медленно перемещают вдоль или поперек квадранта. Если железы большие, то силу компрессии следует увеличить и обследование проводить в положении пациентки лежа на боку, сидя, стоя, с поднятыми и заведенными за голову руками. Следует соблюдать определенную последовательность перемещения датчика, для того чтобы в дальнейшем из поля зрения не выпали какие-либо отделы МЖ.

При исследовании наружных квадрантов особое внимание следует уделять подмышечной зоне. Для исследования области сосков и выводных протоков МЖ датчик помещается на ареолу и наклоняется в сторону соска. Оптимальная визуализация протоков возможна при радиальном сканировании (от соска к периферии). При выявлении патологических изменений их оценку необходимо проводить в двух взамно перпендикулярных плоскостях, что позволяет проводить измерение трех параметров (ширины, толщины и длины) и соотносить эхографические находки с результатами рентгеновской маммографии, МСКТ-маммографии и морфологическими данными.

При подозрении на злокачественный процесс в железе оценивают состояние органов-мишеней. К ним относят: печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы, легкие.

• субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения трансдюсера;

• отсутствие возможности визуализировать широкий томографический срез МЖ, так как ширина поля сканирования не более 2-5 см, что дает лишь прицельное изображение;

• низкая информативность при жировой инволюции (слабая ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями);

• нецелесообразность использования для скрининга РМЖ (высокий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов — в силу физических особенностей метода);

• не всегда удается определить объемные образования менее 1,5 см в диаметре.

Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается при обследовании больных медуллярной и слизистой формами РМЖ.

Трудности возникают и при дифференциальной диагностике папиллярных кист, кист с гетерогенным содержимым, а также на фоне воспаления.
УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективность при определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований – 80%.
●Показания к ультразвуковому исследованию молочных желез:

♦обследование женщин до 35 лет при профосмотрах;

♦обследование беременных и лактирующих;

♦ диагностика и дифференциальная диагностика солидного и полостного образования;

♦ дифференциальная диагностика при увеличении аксиллярных лимфоузлов;

♦ заболевания молочных желёз;

♦ контроль за течением воспалительного процесса;

♦ контролируемая пункция;

♦ одновременное склерозирование кист.
●Преимущества УЗИ:

♦безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);

♦высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне МЖ у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки);

дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера);

♦оценка состояния силиконовых имплантантов МЖ, особенно при их разрывах и утечке содержимого;

♦обследование МЖ в острый период травмы или воспаления;

♦визуализация регионарных лимфатических узлов;

• 
  проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе, многократное динамическое исследование в процессе лечения.
  

●Недостатки УЗИ:

♦отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);

♦малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);

♦субъективность интерпретации полученного изображения;

♦нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удаётся визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).

●Показания к допплеросонографии

♦пальпируемые образования при подозрении на рак при сомнительных данных рентгенографии, УЗИ;

♦непальпируемые узловые образования неясной природы;

♦признаки злокачественного образования при УЗИ у женщин до 30–35 лет, отсутствующие на рентгенограмме;

♦неинформативность повторных пункций;

♦оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью определения дальнейшей тактики ведения больной.

Категории злокачественности процессов в молочных железах по системе US-BIRADS

При наличие пальпируемого уплотнения в МЖ в качестве основного метода лучевой диагностики следует применять УЗИ, при котором оценивается характер уплотнения (жидкостное или тканевое), его ультразвуковые характеристики (рис.16). С практической точки зрения вызывает интерес система представления отчетов и классификации данных по лучевому исследованию молочной железы (BIRADS) Американской коллегии рентгенологов (табл. 4).

Таблица 4.

Система представления отчетов классификации данных по лучевому исследованию молочной железы (BIRADS)

Американской коллегии рентгенологов

Категория	Описание	Рекомендация
0	Неполная оценка	Требуются дополнительные обследования
1	Отрицательный результат (изменений нет)	Дополнительные обследования не требуются
2	Доброкачественные изменения	Дополнительные обследования не требуются
3	Вероятно доброкачественные изменения	Повторный контроль через короткое время
4	Подозрительные изменения	Биопсия
5	Явные призеаки злокачественной опухоли	Биопсия

При этом, 0-я категория по шкале BIRADS означает, что по данным лучевого обследования невозможно исключить или подтвердить наличие патологии МЖ. В таких случаях показано проведение дополнительных методов обследования.

1-я категория — вариант возрастной нормы МЖ, тип и структура паренхимы соответствуют возрасту, конституции и функциональному состоянию пациентки.

К образованиям 2-й категории относят типичные кисты, липомы. Пациенткам рекомендуют проходить скрининговое обследование согласно возрасту.

Впервые выявленные типичные фиброаденомы принято оценивать как образования 3-й категории. Рентгенологические изменения этой категории характерны для крупноузловой мастопатии и при наличии макрокальцификатов. Показано контрольное обследование через 3 месяца после первичного выявления изменений, в дальнейшем при стабильных размерах — 1 раз в 6 месяцев. В эту же группу относят инфильтративно-отечные формы мастита, динамический контроль за которыми проводят в процессе консервативного лечения. Если несмотря на проводимое противовоспалительное и антибактериальное лечение не отмечают положительную динамику, выявленные изменения переводят в 4-ю категорию.
Группа изменений 4-й категории включает атипичные кисты, внутрипротоковые опухоли, липогранулемы, фиброаденомы с усилением интра- и перитуморального кровотока и фиброаденомы, которые увеличиваются в процессе динамического наблюдения. Рентгенологические изменения 4-й категории — сгруппированные микрокальцификаты с размерами от 50 до 600 мкм. Вышеуказанные изменения требуют морфологического анализа путем выполнения пункционной биопсии (ПБ).
5-я категория по шкале BIRADS означает явные признаки рака МЖ. Показано выполнение ПБ для морфологического подтверждения диагноза по следующим причинам:

а) для возможности проведения системной терапии и/или радикального оперативного лечения;

б) для определения гистологического типа опухоли, степени ее злокачественности, проведения иммуногистохимического анализа, определения ее рецепторного статуса.
Показанием для выполнения ПБ является выявление изменений 4–5-й категории по шкале ­BIRADS.

Биопсию непальпируемых очагов, четко выявляемых с помощью ультразвука, а также большинства пальпируемых уплотнений лучше всего проводить под УЗ-контролем. В связи с ограничениями расстояний при использовании датчиков 7,5–10,0 МГц и более ультразвуковая навигация при выполнении ПБ наиболее эффективна при небольших или средних размерах молочной железы. Однако при выявлении микрокальцификатов и непальпируемых опухолей, которые не могут быть четко визуализированы сонографически, предпочтение отдается стереотаксической биопсии под контролем маммографа.

Поскольку УЗ-изображение является двухмерным, динамическая оценка линейного размера патологического очага BIRADS 3, например фиброаденомы, имеет некоторые особенности. При выполнении измерения при УЗ-обследовании необходимо четко указывать не только локализацию зоны интереса, но и плоскость сканирования, в которой осуществлен замер. Кроме того, существенное значение имеет фаза менструального цикла, в которой проводится УЗИ МЖ. В результате физиологического гормонального воздействия на ткань МЖ половых гормонов происходит некоторая циклическая диффузная гиперплазия как паренхимы, так и фиброаденомы. Этот процесс тем более выражен, чем более высока плотность содержания эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в тканях-мишенях. Поэтому динамическое наблюдение за типичными фиброаденомами 3-й категории по шкале BIRADS следует проводить в одинаковые фазы менструального цикла, желательно на одном и том же УЗ-сканере и у одного специалиста. Физиологическое увеличение фиброаденом наблюдается при беременности и лактации, что необходимо учитывать при принятии решения о выполнении ПБ.
Если в процессе динамического УЗ-контроля обнаруживают увеличение линейных размеров очага, то возникает вопрос об интерпретации степени увеличения и принятии решения о выборе дальнейшей тактики ведения таких пациенток. Необходимо иметь в виду, что принципиальное значение имеет не столько увеличение линейного размера, сколько увеличение объема патологического очага. Постулат о среднем времени удвоения раковой клетки за 90–110 дней следует оценивать именно с позиции удвоения объема, но не линейного размера, который при удвоении объема увеличивается незначительно. Так, при шаровидной форме патологического очага увеличение его диаметра с 1 до 2 см приводит к увеличению объема в 8 раз, а увеличение диаметра до 3 см — в 27 раз. При овоидной форме, присущей фиброаденомам, при увеличении диаметра на 0,5 см может наблюдаться увеличение объема в 2–3 раза.

Известно, что определение линейного размера зоны интереса является в определенной степени субъективным. Расположение датчика (радиарное или вдоль максимального размера) при исследовании одного и того же очага может приводить к различным результатам. Поэтому для более объективной оценки целесообразно выполнение бесконтрастной маммографии, при которой МЖ исследуется в стандартных проекциях и определение линейных размеров очага носит более объективный характер. Кроме того, маммография показана для выявления оккультных синхронных заболеваний МЖ.