Учебное пособие «деменция при болезни альцгеймера»

Кафедра психиатрии

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060101 лечебное дело, 060105 медико-профилактическое дело, 060201 стоматология.

УДК

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра психиатрии

Челябинск.: , 2013.- с.

Шадрина И.В., зав. кафедрой психиатрии, Д.М.Н., профессор.

Мамин Г.В., доцент кафедры психиатрии, К.М.Н.

Пугачев А.Н., клинический ординатор кафедры психиатрии

Рычкова Л.С. – Д.М.Н., профессор кафедры общей психологии ФБОУ ВПО ЮУрГУ (Национальный исследовательский университет), почетный работник высшего профессионального образования.

Малинина Е.В. – Д.М.Н., зав. кафедрой психиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Аннотация:

В учебно-методическом пособии систематизированы современные сведения о патогенезе, клинике, диагностике, терапии деменций альцгеймеровского типа. Рассматривается их типология с учетом требований современной классификации психических расстройств (МКБ-10).

Учебно-методическое пособие предназначено для использования в процессе обучения студентами медицинских ВУЗов, лечебного, стоматологического и медико-профилактического факультетов. Оно может быть рекомендовано клиническим интернам, ординаторам по специальности «Психиатрия», врачам-психиатрам и врачам общей практики.

Учебное пособие составлено с учетом требований ФГОС ВПО по направлению подготовки (специальности) – 060101 лечебное дело, утвержденного приказом Минобрнауки № 1118 от 8 ноября 2010 года, 060105 медико-профилактическое дело, утвержденного приказом Минобрнауки № 847 от 12 августа 2010 года, 060201 стоматология, утвержденного приказом Минобрнауки № 16 от 14 января 2011 года

Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России» (протокол №10 от 19 июня 2012).
Издательство

Оглавление:

Рецензия на учебно-методическое пособие «Деменция при болезни Альцгеймера»

Содержание учебно-методического пособия соответствует государственным требованиям к уровню подготовки студентов медицинского высшего учебного заведения.

Учебно-методическое пособие может быть использовано преподавателями медицинских ВУЗов при подготовке к лекциям и семинарским занятиям, студентами при изучении данной темы на практических занятиях, при подготовке студентов к зачету и экзамену, а также для самостоятельной работы студентов всех факультетов в рамках освоения дисциплины «Психиатрия, наркология».

Учебно-методическое пособие состоит из следующих разделов:

1. 
   Цель изучения данной темы.
   
2. 
   Основные учебные элементы.
   
3. 
   Контрольные вопросы.
   
4. 
   Практические навыки.
   
5. 
   Тестовые вопросы.
   

В пособии содержится весь материал, необходимый для изучения современных представлений о классификации, эпидемиологии, клиники и патогенезе, а также о диагностике и терапии деменций альцгеймеровского типа. Материал в учебно-методическом пособии изложен в краткой и доступной форме, что позволяет студентам оптимально усвоить необходимый объем знаний по данной теме, а также успешно подготовиться к зачету и экзамену. Элементы самопроверки, включенные в пособие, способствуют успешному усвоению материала.

Учебно-методическое пособие может быть использовано врачами-психиатрами и врачами общей практики в лечебно-диагностической работе.

Зав. кафедрой психиатрии ФП и ДПО ГБОУ

ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Д.М.Н. /Малинина Е.В./

Рецензия на учебно-методическое пособие «Деменция при болезни Альцгеймера»

Представленное учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов составлено в соответствии с предъявляемыми требованиями и на основе типовой рабочей программы. В пособии в краткой и доступной форме изложен материал, необходимый для изучения данной темы.

Особого внимания заслуживает раздел, посвященный патогенезу деменции альцгеймеровского типа, так как к настоящему времени остается невыясненной не только этиология болезни Альцгеймера, но и отсутствует единый научный взгляд на механизм развития данного заболевания. В соответствии с вышеизложенным, в учебно-методическом пособии рассматриваются основные положения имеющихся на современном этапе теорий патогенеза. Это позволяет сформировать адекватное представление о механизмах развития и динамике когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера.

Необходимо также отметить раздел пособия, в котором описывается клиническая картина основных форм деменции при болезни Альцгеймера. Клинические проявления на разных этапах дементного процесса, по мере прогрессирования слабоумия, изложены четко и последовательно.

Необходимый объем знаний по данной теме содержится и в других разделах представленного пособия.

Вопросы терапии когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера раскрываются в непосредственной связи с основными патогенетическими механизмами этих нарушений.

Представленные в приложениях экспериментально-психологические методики позволяют проводить более качественную диагностику альцгеймеровского слабоумия.

На основании анализа представленной работы можно сделать вывод, что она является законченным учебно-методическим пособием для студентов медицинских ВУЗов по изучению дисциплины «Психиатрия и наркология».

Д.М.Н., профессор кафедры общей психологии ФБОУ ВПО ЮУрГУ (Национальный исследовательский университет), почетный работник высшего профессионального образования

____________ /Рычкова Л.С./

ВВЕДЕНИЕ

Деменции позднего возраста являются актуальной проблемой современной психиатрической науки. Старение населения, как общая тенденция, особенно в развитых странах мира, выводит слабоумие в инволюционном возрасте на одно из первых мест среди болезней по уровню их летальности, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Особое место занимает болезнь Альцгеймера, деменция при которой составляет около половины случаев слабоумия, развившегося в позднем возрасте.

Данное заболевание, впервые описанное А. Альцгеймером почти 100 лет назад, является недостаточно изученным. Остается невыясненной этиология (за исключением довольно редких семейных форм заболевания), отсутствует единое научное понимание патогенетических механизмов. Дискутабельным остается вопрос, являются ли клинические проявления болезни Альцгеймера реакцией на повреждающий монофактор или это стереотипное реагирование центральной нервной системы на различные патогенные факторы. Неблагоприятное, неуклонно-прогрессирующее течение дементного процесса при болезни Альцгеймера создает значительное затруднение при лечении данного расстройства. Сравнительно недавно появилась возможность оказания терапевтического воздействия на патогенетические механизмы развития деменции при болезни Альцгеймера. Эта возможность возникла в связи с достижениями в изучении механизма развития альцгеймеровского слабоумия и, в частности, нейротрансмиттерного дефицита, как основного момента прогрессирования когнитивных нарушений.

Масштаб вышеописанных проблем создает необходимость тщательного изучения альцгеймеровского слабоумия студентами медицинских высших учебных заведений на основе современных научных представлений об этом расстройстве.

Основная цель данного учебного пособия состоит в изучении классификации, эпидемиологии, факторов риска и патогенеза, а также клиники, диагностики и терапии деменции при болезни Альцгеймера.

В пособии изложены основные теории патогенеза, представлены клинические проявления деменций альцгеймеровского типа, их динамика: от этапа легкой деменции до конечного этапа (исходного состояния). В разделе, посвященном диагностике даны облигатные диагностические признаки, нейроморфологические признаки болезни Альцгеймера (основные, дополнительны), методы нейропсихологического исследования, а также инструментальные методы диагностики (диагностические признаки деменций альцгеймеровского трипа при ЭЭГ-, КТ-, МРТ-исследованиях). Изложена дифференциальная диагностика деменции при болезни Альцгеймера с вторичными деменциями (сосудистой, при болезни Пика, опухолях и нормотензивной гидроцефалии). Патогенетическая терапия когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера изложена в соответствии с современными представлениями о механизмах развития альцгеймеровского слабоумия. В пособии рассматривается заместительная терапия, направленная на преодоление нейространсмиттерного дефицита (холинергическая, глутаматэргическая), а также нейротрофическая и нейропротективная терапия. Представлены основные лекарственные препараты, кратко описаны их фармакодинамика и фармакокинетика.

Для более успешного усвоения студентами данной темы в пособии изложены контрольные и тестовые вопросы для самопроверки, а также необходимый набор практических навыков. Имеются три приложения, в которых содержатся основные экспериментально-психологические методики для диагностики и дифференциальной диагностики деменции при болезни Альцгеймера.

Данное учебно-методическое пособие рекомендовано для студентов медицинских ВУЗов в рамках изучения дисциплины «психиатрия, наркология». Пособие также может быть использовано врачами-психиатрами и врачами общей практики.

1. Определение.

2. Классификация. Эпидемиология. Факторы риска.

2.1. Классификация.

2.1.1. Американская диагностика (DSM- IV).

2.1.2. Шведская классификация (Wallin A. Et al., 1994).

2.1.3. МКБ-10 (F00;G30.-+).

2.2. Эпидемиология.

2.3 Факторы риска развития БА.

2.3.1 Определенные.

2.3.2 Вероятные.

2.3.3 Предположительные.

2.3.4 Негативные факторы риска.

3. Теории патогенеза.

3.1. Клинико-генетическая теория гетерогенности БА.

3.1.1. Семейные формы с ранним началом (40-55 лет).

3.1.2. Спорадические формы.

3.2. Теория патогенеза БА за счет повышения плотности нейрофибриллярных клубков и утраты синапсов.

3.3. Каскадная теория патогенеза.

3.3.1. Нарушение процессов фосфорилирования белков.

3.3.2 Нарушение метаболизма глюкозы.

3.3.3. Усиление свободнорадикальных процессов.

3.4. Иммунологическая теория патогенза.

3.5.Теория первичной дегенерация нейронов.

4.Клиника.

4.1. Деменция при БА с ранним началом.

4.1.1 Этап «мягкой» деменции.

4.1.2 Этап умеренно-выраженной деменции.

4.1.3 Этап тяжелой деменции.

4.1.4 Этап исходного состояния.

4.2. Деменция при БА с позним началом.

4.2.1 Инициальный этап.

4.2.2. Этап легкой деменции.

4.2.3. Этап умеренно выраженной деменции.

4.2.4 Этап тяжелой деменции.

4.2.5 Конечный этап.

5. Диагностика.

5.1. Облигатные диагностические признаки.

5.2. Нейроморфологические признаки.

5.3. Нейропсихологическое исследование.

5.3.1. Деменция при БА с ранним началом.

5.3.2. Деменция при БА с поздним началом.

5.4. Методы КТ-, МРТ-диагностики.

5.5. ЭЭГ-диагностика.

6. Дифференциальная диагностика.

6.1. Дифференциально-диагностические критерии сосудистой деменции (F01).

6.2. Дифференциально-диагностические критерии деменции при болезни Пика (F02.0).

6.3. Дифференциально-диагностические критерии при опухолях мозга.

6.4. Дифференциально-диагностические критерии при нормотензивной гидроцефалии.

7. Патогенетическая терапия когнитивных нарушений при БА.

7.1. Заместительная терапия (преодоление нейротрасмиттерного дефицита).

7.1.1. Холинэргическая терапия.

7.1.2. Глутаматэргическая терапия.

7.2. Нейротрофическая и нейропротективная терапия.

2.1.1. Американская диагностика (DSM- IV)

Основные формы:

1. 
   Деменция альцгеймеровского типа с ранним началом (до 65 лет);
   
2. 
   Деменция альцгеймеровского типа с поздним началом (после 65 лет).
   

• 
  с делирием;
  
• 
  с бредом;
  
• 
  с депрессией;
  
• 
  не осложненные.
  

1. 
   Наследственно обусловленная (семейная) пресенильная форма БА;
   
2. 
   Сенильная деменция альцгеймеровского типа;
   
3. 
   Атипичная БА с преобладанием лобно-долевой дегенерации;
   
4. 
   Синдром Дауна с деменцией альцгеймеровского типа.
   

1. 
   Болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет); II тип БА; пресенильная деменция альцгеймеровского типа (F00.0; G30.0+).
   

2. 
   Болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет); I тип БА; сенильная деменция альцгеймеровского типа (F00.1; G30.1+).
   

3. 
   Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа (F00.2; G30.8+).
   

Европейские исследования (критерии NINCDS\ADRDA)

У мужчин и женщин показатели болезненности росли экспоненциально по мере увеличения возраста:

• 
  60-69 лет – 0,4 % для женщин и 0,3% для мужчин;
  
• 
  70-79 лет – 3,6 % и 2,5% соответственно;
  
• 
  80 лет и старше – 11,2% и 10,0%.
  

• 
  60-69 лет – 06 % для женщин и для мужчин;
  
• 
  70-79 лет – 3,6 %;
  
• 
  80 лет и старше – 15%.
  

• 
  большая продолжительность заболевания в связи с большей продолжительностью жизни женщин;
  
• 
  различные сопутствующие заболевания у женщин и мужчин;
  
• 
  преобладание среди мужчин заболеваний головного мозга другой этиологии (наиболее часто - последствия ЧМТ, алкоголизм, сосудистая патология).
  

• 
  Заболеваемость БА для населения в возрасте 65 лет и старше – от 0,9% до 2,6%.
  
• 
  Рост заболеваемости по экспоненте по мере увеличения возраста.
  
• 
  В одних исследованиях заболеваемость выше у женщин, в других наоборот у мужчин. Причины расхождения предположительны – это может быть как методологическое несоответствие, так и географические, генетические и культуральные различия.
  

2.3.1 Определенные (т.е. воспроизводимые во всех исследованиях):

• 
  более поздний возраст;
  
• 
  наличие болезни у родственников;
  
• 
  ApoE 4 генотип.
  

• 
  последствия ЧМТ;
  
• 
  заболевания щитовидной железы в анамнезе;
  
• 
  поздний возраст матери;
  
• 
  депрессии в анамнезе;
  
• 
  низкий уровень образования.
  

• 
  психогении в преморбиде;
  
• 
  высокая концентрация алюминия в питьевой воде.
  

• 
  курение;
  
• 
  длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
  
• 
  длительное применение эстрогенов;
  
• 
  регулярное употребление небольших доз алкоголя.
  

Деменции альцгеймеровского типа имеют разную этиологию, однако развиваются по совпадающим патогенетическим механизмам, что приводит к одинаковым последствиям в виде общего стереотипа клинической картины.

Еще более редкая форма – семейная БА с поздним началом (после 65 лет).

• 
  21 хромосома – ген амилоидного предшественника (βAPP); 3-5% случаев пресенильной семейной БА по аутосомно-доминантному типу наследования. Мутация гена βAPP ведет к гиперпродукции β-амилоида и, как следствие, происходит усиленное формирование сенильных (амилоидных) бляшек в межклеточных пространствах коры головного мозга. Сенильные бляшки обладают опосредованной нейротоксичностью: активация Ca-каналов приводит к накоплению внутриклеточного Са, а также к усилению перекисного окисления липидов, которое в свою очередь увеличивает количество свободных радикалов в мембранах нейронов. Нейроны, окружающие сенильные бляшки, подвергаются дегенерации и атрофии. β-амилоид обладает и прямой нейротоксичнотью: происходит интенсивная активация микроглии с увеличением продукции цитокинов, что обусловливает деструкцию нейронов и ресинтез β-амилоида.
  
• 
  14 хромосома – ген пресенилин 1 (PSN-1). PSN-1 ответственен за 60-70% случаев пресенильной семейной БА. Наблюдается полная пенетрантность.
  
• 
  1 хромосома – ген пресенилин 2 (PSN-2). PSN-2 встречается очень редко (страдают в основном итальянцы и поволжские немцы). Наблюдается неполная пенетрантность.
  

3.1.2. Спорадические формы встречаются в 90% случаев БА. Могут быть мутации или изменения в генах, но их влияние зависит от средовых факторов. Невыяснена роль мутаций пресенилинов в развитии спорадических форм БА.

Установлен генетический фактор: E4 изоморфный вариант ApoE гена.

E4 изоморфный вариант ApoE гена является определенным фактором риска развития как ранних, так и поздних форм БА. Известно, что E4 аллель ApoE гена преобладает в генотипе высших обезьян, а в человеческом генотипе преобладает Е3 аллель этого гена, таким образом делается вывод о том, что Е4 аллель является не мутантной, а прародительской.

Функции АроЕ белка в норме:

• 
  Регуляция межклеточного транспорта холестерина и фосфолипидов, что повышает рост аксонов и увеличение синапсов и ведет к регенерации при повреждении ЦНС.
  
• 
  Участие в компенсаторном холинергическом синаптогенезе (в гиппокампе и височной коре).
  
• 
  Чем больше число копий Е3 аллели гена АроЕ-белка, тем ниже активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в гиппокампе и височной коре.