Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений, интернов, ординаторов, врачей

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №2





Бочарова Ксения Александровна


Неотложные состояния в аллергологии: клиника,
диагностика, профилактика анафилактических и
анафилактоидных реакций


Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских
учебных заведений, интернов, ординаторов, врачей
Белгород,
2010

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №2





Бочарова Ксения Александровна

Неотложные состояния в аллергологии: клиника,
диагностика, профилактика анафилактических и
анафилактоидных реакций


Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских
учебных заведений, интернов, ординаторов, врачей
Белгород,
2010

УДК 616.022.8:616 – 056.3:612.017
ББК 52.72+54.1 – 57.3
Б.86
Учебно-методическое пособие разработано и составлено старшим преподавателем кафедры внутренних болезней №2 Национального исследовательского университета «Белгородский государственный университет» кандидатом мед.наук Бочаровой Ксенией
Александровной.
Рецензенты:
Хмелевская Ирина Григорьевна, доктор мед.наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет.
Ефремова Ольга Алексеевна, доктор мед.наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №2 Национального исследовательского университета «Белгородский государственный университет».
Бочарова Ксения Александровна
Неотложные состояния в аллергологии: клиника, диагностика,
профилактика анафилактических и анафилактоидных реакций. –
Белгород: ООО «Константа», 2010. – 60 с.


В учебно-методическом пособии представлены учебно-методические материалы, в доступной форме изложены вопросы патогенеза, клинического течения, диагностики, алгоритм действия врача при неотложных аллергических состояниях.
Рассмотрены вопросы профилактики аллергических болезней. Данное учебное пособие предназначено не только для студентов-медиков, интернов, ординаторов, но и для врачей различных специальностей.


ISBN




Бочарова К.А.


НИУ «БелГУ», 2010

Введение
Согласно данным ВОЗ, во многих странах мира около трети населения высокоурбанизированных регионов имеют проявления аллергических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований некоторых авторов, аллергическими заболеваниями в Российской Федерации страдает каждый пятый житель страны, а в крупных промышленных центрах уровень заболеваемости аллергическими болезнями среди населения достигает почти
60%. В Белгородской области в последние годы отмечается рост аллергических заболеваний как в детском возрасте, так и у взрослого населения. Примечательно, что в последние годы отмечается значимый рост аллергических заболеваний в детском и подростковом возрасте на планете.
Например, с 1960 г. по настоящее время заболеваемость атопическим дерматитом выросла в 8 раз (J.Spergel и соавт., 2003).
Острые аллергические состояния
(анафилактический шок, ангионевротический отек, тяжелые, жизнеугрожающие приступы бронхиальной астмы, острые токсико-аллергические реакции) при неадекватном лечении уносят много жизней. Существуют данные, свидетельствующие о том, что в Российской Федерации число вызовов по поводу острых аллергических состояний неуклонно растет.
Таким образом, число пациентов с аллергическими заболеваниями, нуждающимися в оказании высококвалифицированной медицинской помощи, растет, и становится очевидной необходимость знания вопросов клиники и терапии неотложных аллергических состояний врачами любых специальностей.
В данном учебном пособии рассматриваются вопросы клиники и терапии анафилактического шока, анафилактоидных реакций, некоторые вопросы профилактики аллергических заболеваний.

Анафилактический шок
Мотивационная характеристика темы
Анафилактический шок является одним из тяжелых проявлений системных аллергических реакций, представляющих угрозу для жизни больных. Знание темы необходимо для решения студентом задач по диагностике и тактике ведения пациентов с анафилактическим шоком. Для изучения темы необходимо повторение разделов курса нормальной анатомии, физиологии и иммунологии, курса патофизиологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии, реаниматологии.
Цель: знать этиологию, патогенез, клинические проявления и осложнения, методы диагностики и дифференциальной диагностики, подходы к неотложной терапии и профилактике анафилактического шока.
Вопросы для подготовки к занятию
1.
Определение понятия «анафилактический шок».
2.
Этиологические и предрасполагающие факторы развития анафилактического шока.
3.
Патогенетические механизмы развития анафилактического шока.
Особенности патогенеза анафилактоидных реакций.
4.
Классификация анафилактического шока.
5.
Клинические проявления анафилактического шока. Основные диагностические признаки.
6.
Дифференциальная диагностика анафилактических и анафилактоидных реакций.
7.
Тактика ведения пациентов с анафилактическими реакциями.
Последовательность неотложных мероприятий.
8.
Принципы профилактики анафилактических заболеваний.
Оснащение занятия
1.
Больные с различными аллергологическими заболеваниями, анафилактическими реакциями.
2.
Истории болезни больных с анафилактическим шоком.

3.
Данные лабораторных и инструментальных обследований больных с анафилактическим шоком: ЭКГ, результаты лабораторных исследований, рентгенограммы органов грудной клетки, протоколы УЗИ, ЭхоКГ.
4.
Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня, ситуационные задачи по теме занятия.
План проведения занятия
1.
Введение, создание мотивации для изучения темы 5 мин
2.
Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) 15 мин
3.
Опрос студентов, обсуждение вопросов
20 мин
4.
Решение и обсуждение ситуационных задач
30 мин
5.
Разбор клинического случая
20 мин
6.
Перерыв
10 мин
7.
Курация тематических больных
50 мин
8.
Обсуждение результатов курации
30 мин
9.
Оценка итогового уровня знаний студентов
(тестовый контроль) 20 мин
10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие 10 мин

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
1. Выберите один правильный ответ. В аллергических реакциях немедленного типа наибольшее значение имеет: а) либераторы гистамина; б) наличие IgE; в) наличие IgA; г) гипофункция реснитчатого эпителия; д) наличие гиперчувствительности замедленного типа.
2. Выберите один правильный ответ. Для I степени анафилактического шока характерно:

а) стремительное развитие, коллаптоидное состояние, эффективная противошоковая терапия; б) медленное развитие, коллаптоидное состояние, неэффективная противошоковая терапия; в) незначительные нарушения гемодинамики, больной в сознании, эффективная противошоковая терапия; г) нарушение сознания, судорожный синдром, АД 50/0 мм.рт.ст., цианоз; д) непроизвольная дефекация, бронхоспазм, бледность кожи, АД
80/40 мм.рт.мт, тахикардия.
3. Выберите один правильный ответ. Для II степени анафилактического шока характерно: а) стремительное развитие, коллаптоидное состояние, эффективная противошоковая терапия; б) медленное развитие, коллаптоидное состояние, неэффективная противошоковая терапия; в) незначительные нарушения гемодинамики, больной в сознании, эффективная противошоковая терапия; г) нарушение сознания, судорожный синдром, АД 50/0 мм.рт.ст., цианоз; д) непроизвольная дефекация, бронхоспазм, бледность кожи, АД
80/40 мм.рт.мт, тахикардия.
4.
Выберите один правильный ответ.
Для
III степени анафилактического шока характерно: а) стремительное развитие, коллаптоидное состояние, эффективная противошоковая терапия; б) медленное развитие, коллаптоидное состояние, неэффективная противошоковая терапия; в) незначительные нарушения гемодинамики, больной в сознании, эффективная противошоковая терапия;

г) нарушение сознания, судорожный синдром, АД 50/0 мм.рт.ст., цианоз; д) непроизвольная дефекация, бронхоспазм, бледность кожи, АД
80/40 мм.рт.мт, тахикардия.
5.
Выберите один правильный ответ.
Для
IV степени анафилактического шока характерно: а) стремительное развитие, коллаптоидное состояние, неэффективная противошоковая терапия; б) медленное развитие, коллаптоидное состояние, неэффективная противошоковая терапия; в) незначительные нарушения гемодинамики, больной в сознании, эффективная противошоковая терапия; г) нарушение сознания, судорожный синдром, АД 50/0 мм.рт.ст., цианоз; д) непроизвольная дефекация, бронхоспазм, бледность кожи, АД
80/40 мм.рт.мт, тахикардия.
6. Выберите один правильный ответ. Лабораторный маркер, отражющий наличие и степень анафилаксии при анафилактическом шоке: а) трипсин; б) ГМ-КСФ; в) альдолаза; г) триптаза; д) АСЛ-О.
7. Выберите один правильный ответ. При наличии асфиксии, обусловленной отеком гортани, показано проведение: а) интубации; б) катетеризации периферической вены; в) катетеризации мочевого пузыря; г) трахеостомии; д) плевральной пункции под УЗИ-контролем.

8. Укажите один неправильный ответ!
Формами анафилактического шока являются: а) асфиксическая; б) гемодинамическая; в) церебральная; г) абдоминальная; д) инфекционная.
9. Укажите один неправильный ответ!
К противошоковым препаратам относятся: а) эпинефрин; б) норэпинефрин; в) допамин; г) преднизолон; д) стрептокиназа.
10. Укажите последовательность неотложных мероприятий при анафилактическом шоке: а) наложение жгута; б) прекращение поступления в организм предполагаемого аллергена; в) парентеральное введение растворов эпинефрина, преднизолона, декстрана; г) сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения; д) обкалывание места поступления аллергена раствором эпинефрином.

Анафилактический шок – острая системная жизнеугрожающая аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушениями всех систем и органов, а в первую очередь выраженными гемодинамическими нарушениями.
Согласно МКБ-10 выделяют:
Т78.2. Анафилактический шок неуточненный.
Т78.0. Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
Т80.5. Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
Т88.6. Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Этиология
Анафилактический шок чаще всего возникает при парентеральном введении аллергена, но его развитие возможно также и при ингаляции, местных контактах аллергена со слизистыми оболочками и кожей, попадании аллергена через пищеварительный тракт. Аллергенами, провоцирующими развитие анафилактического шока, могут являться: лекарственные средства
(антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики), яд перепончатокрылых насекомых (пчел, ос, шмелей, шершней, муравьев), пищевые аллергены (у детей до трех лет – молоко, куриное яйцо, соя, а в более старшем возрасте – орехи, рыба, икра, ракообразные), пыльцевые аллергены деревьев, трав (в том числе при неадекватном проведении аллерген-специфической иммунотерапии), некоторые бактериальные аллергены, гетерологичные сыворотки, вакцины, латекс.
Патогенез
Анафилактический шок развивается по I типу аллергических реакций
(аллергическая реакция немедленного типа) как острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном
(реагиновый,
IgE-опосредованный тип аллергической реакции).

Взаимодействие аллергенов с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов, вызывающих аллергическую реакцию (гистамина, серотонина). Процесс дегрануляции тучных клеток и базофилов человека в большинстве случаев инициируется перекрестным связыванием двух специфических IgЕ-молекул посредством аллергена.
Рис.1. Процесс высвобождения медиаторов из тучных клеток.
Процесс дегрануляции тучных клеток и базофилов человека инициируется перекрестным связыванием поверхностных IgE-рецепторов, в результате чего начинается фаза слияния мембраны гранул, содержащих гистамин, и наружной клеточной мембраны (см. рис. 1). В результате мембрана гранул становится частью клеточной мембраны.
Преформированные медиаторы выделяются быстро (гистамин, гепарин, триптаза), а метаболиты арахидоновой кислоты (АА) – лейкотриен D4
(LTD4) и простагландин D2 (PGD2) – медленнее. Содержимое гранул быстро

растворяется и секретируется, причем после полной или частичной дегрануляции клетка остается жизнеспособной.
Некоторые агенты способны напрямую вызывать дегрануляцию тучных клеток: кодеин, морфин, ванкомицин, рентгеноконтрастные вещества, используемые для урографии, компоненты комплемента С3а и С5а.
Такие ответные острые реакции, не связанные с IgE-антителами, называются
анафилактоидными.
Физиологические и патологические эффекты гистамина опосредуются через мембранные рецепторы Н1- и Н2-типа: повышение сосудистой проницаемости (вследствие ослабления межклеточных контактов эндотелия в области венул), сокращение гладкой мускулатуры, легочная вазоконстрикция, повышение внутриклеточной концентрации цГМФ, усиление слизеотделения в верхних дыхательных путях, усиление хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, активация Т-лимфоцитов, усиление продукции простагландинов F2
α
, Е2, тромбоксана В
2
, лейкотриенов и др.
Серотонин способен вызывать констрикцию артериол, бронхоконстрикцию, стимулировать перистальтику тонкой кишки.
Воздействие указанных медиаторов аллергии в дальнейшем приводит к выраженному спазму гладкой мускулатуры внутренних органов, стазу, гемолизу, недостаточности кровообращения, резкому повышению проницаемости сосудов и отеку органов и тканей. Данный тип реакций протекает без участия комплемента.
Пути, ведущие к возможному контакту с аллергенами, во многом определяют способ его презентации. Этот процесс в большей степени, чем другие, контролируют генетические факторы.
Возникновение анафилактического шока чаще наблюдается у пациентов имеющих как наследственную предрасположенность к аллергическим болезням, так и клинические проявления аллергии.
Сенсибилизация к лекарственному средству, вызвавшему развитие анафилактического шока, возникает в результате применения данного

препарата с диагностической или лечебной целью в прошлом у пациента. У детей развитие сенсибилизации может происходить при применении какого- либо лекарственного препарата, либо употребления определенного аллергенного продукта матерью во время беременности или грудного вскармливания. Также причиной сенсибилизации пациента может стать контакт с лекарственными соединениями ингаляционным путем при проживании вблизи фармацевтических предприятий. У некоторых пациентов, преимущественно у детей младшего возраста, аллергия может быть следствием поступления в организм фармакологических средств с пищевыми продуктами, так как некоторые из них используются в качестве консервантов и стабилизаторов в настоящее время. Ряд аллергенов также входит в состав вакцин. Например, некоторые вакцины приготовлены на куриных эмбрионах: вакцины от гриппа, Приорикс; некоторые вакцины содержат следы аминогликозидов: живые коревые и паротитные вакцины; вакцины против гепатита В содержат пекарские дрожжи. Развитие аллергических реакций на лекарственные средства, в том числе анафилактического шока, возможно в результате перекрестных реакций, обусловленных наличием общих антигенных детерминант у некоторых аллергенов. Например, у пациентов с проявлениями аллергии к грибам могут развиваться перекрестные аллергические реакции на пенициллин. В случаях возникновения анафилактического шока при укусах насекомых в анамнезе обычно выявляется наличие предшествующих местных аллергических реакций на них.
Классификация.
Выделяют 4 степени тяжести анафилактического шока в зависимости от степени выраженности гемодинамических расстройств.
По характеру течения различают:
- острое злокачественное течение;
- острое доброкачественное течение;
- затяжное течение;

- рецидивирующее течение;
- абортивное течение.
В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, выделяют следующие формы анафилактического шока:
- гемодинамический;
- асфиктический;
- абдоминальный;
- церебральный;
- анафилактический шок с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек.
Указанные выше патогенетические особенности развития анафилактического шока обуславливают выраженный полиморфизм клинической картины, но определяющими признаками в ней являются спазм гладких мышц бронхов с развитием приступов удушья или стридорозного дыхания, кишечника – с развитием рвоты, поноса; периферичская вазодилатация с падением артериального давления и развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса; нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное со стазом крови и развитием геморрагических осложнений, а в последующем – тромбозов, и возникающий в результате повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких, головного мозга.
Симптомы анафилактического шока обычно возникают в течение первого часа после контакта с причинно-значимым аллергеном, но чаще всего в течение первых минут. Чем раньше они возникают, тем больше вероятность тяжелого течения анафилактического шока. Симптомы тяжелых форм лекарственного анафилактического шока развиваются как после введения, сразу вначале введения препарата, а у лиц, высокочувствительных к лекарственному средству, шок может возникнуть даже после посещения

процедурного кабинета, где это лекарственное средство вводилось другому пациенту.
После контакта с причинно-значимым аллергеном у пациентов появляются общая слабость, возбуждение, спутанность или потеря сознания, гиперемия лица, крапивница, приступообразный кашель, затруднение дыхания. Иногда бывают жалобы на чувство стеснения в груди, боли в области сердца, живота, могут возникнуть тошнота, рвота, головокружение, понижение слуха, чувство жара, озноб, зуд кожи, позывы к мочеиспусканию или дефекации.
Клиническая картина и прогноз зависят от характера течения, формы и тяжести анафилактического шока.
Степень тяжести анафилактического шока определяется выраженностью гемодинамических нарушений.
I степень – незначительное нарушение гемодинамики. АД бывает ниже нормы на 30—40 мм.рт.ст. Заболевание может начинаться с появления предвестников: высыпаний, першения в горле и др. Больной находится в сознании, возможны беспокойство, возбуждение, депрессия, страх смерти.
Могут возникать жалобы на чувство жара, боли за грудиной, шум в ушах.
Иногда отмечаются другие проявления анафилаксии: крапивница, отёк
Квинке, кашель и др. Анафилактический шок I степени тяжести легко поддаётся противошоковой терапии.
II степень – нарушения более выражены, систолическое АД равно 90–
60 мм.рт.ст., диастолическое АД –40 мм.рт.ст. Потеря сознания возникает не сразу или совсем не происходит. Иногда отмечается продромальный период с наличием других симптомов анафилаксии. Могут возникать асфиксия за счет отёка гортани и бронхоспазма, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, одышку, при аускультации – хрипы в лёгких, стридорозное дыхание. Тоны сердца приглушены, регистрируют тахикардию, тахиаритмию.

III степень – симптоматика носит более тяжёлый характер. Отмечают судорожный синдром. Систолическое АД составляет 60–40 мм.рт.ст., диастолическое АД может не определяться. Характерны цианоз губ, мидриаз.
Пульс неправильный, нитевидный. Проводимая противошоковая терапия малоэффективна.
Анафилактический шок IV степени тяжести развивается стремительно, больной немедленно теряет сознание. АД не определяется, дыхание в лёгких не выслушивается. Эффект противошоковой терапии практически отсутствует.
Для острого злокачественного течения характерны острое начало, быстрое падение АД (диастолическое АД снижается до 0 мм.рт.ст.), нарушение сознания, выраженные симптомы дыхательной недостаточности.
Этот вариант течения характеризуется резистентностью к проводимой противошоковой терапии и неблагоприятным исходом.
Для доброкачественного течения характерны умеренное и постепенное снижение АД, оглушённое или сопорозное состояние пациента, умеренное функциональное нарушение сосудистого тонуса и дыхательной функции лёгких, а также хороший ответ на противошоковую терапию и благоприятный исход.
Затяжное течение характеризуется длительным восстановлением сосудистого тонуса, поэтому отмена адреномиметиков может снова приводить к снижению АД. В связи с этим при затяжном течении анафилактического шока необходимо длительное (до нескольких суток) введение адреномиметиков с постепенной отменой.
Рецидивирующая форма характеризуется волнообразным течением с повторными отсроченными эпизодами нарушений гемодинамики после купирования первой реакции (иногда через 6 – 8 ч). Рецидивы носят более тяжёлый характер и более резистентны к проводимому лечению. Обычно оно отмечается у больных, леченных лекарственными средствами с медленным высвобождением препарата, например, Экстенциллином, Бициллином.

Абортивное течение является наиболее благоприятным вариантом течения анафилактического шока. Часто он протекает в виде асфиксической формы и характеризуется минимальными гемодинамическими нарушениями, быстро купируется.
Летальный исход при анафилактическом шоке может наступить в течение первого часа при развитии асфиксии, через 24-48 часов от развившихся необратимых изменений функций почек (гломерулонефрит), желудочно-кишечного тракта
(профузные кровотечения), сердца
(миокардит), головного мозга (отек, геморрагии).
Прогноз анафилактического шока определяется степенью его тяжести, своевременностью и адекватностью проводимой терапии.
Первичный диагноз анафилактического шока основывается на клинических проявлениях и аллергоанамнезе, уточнение которого возможно только после купирования острых симптомов. Однако, в некоторых ситуациях бывает известно о воздействиях, предшествовавших развитию анафилактического шока.
Пациенту постоянно осуществляют мониторинг состояния: физикальное обследование, электрокардиографию, пульсоксиметрию, контроль артериального давления, аускультацию, при необходимости – определяют центральное венозное давление или давление заклинивания в легочной артерии. Параллельно с мероприятиями, направленными на купирование анафилактического шока, выполняют клинический анализ крови, исследование кислотно-щелочного равновесия, газового состава и электролитного баланса, коагулограмму. По показаниям проводят любые исследования, позволяющие оценить степень нарушений в различных органах.
В остром периоде анафилактического шока возможно проведение минимального аллергологического обследования: определение содержания в сыворотке крови гистамина, триптазы, интерлейкина-5. Более подробное

аллергологическое обследование пациенту проводят через 8-12 месяцев после купирования острого состояния.
Дифференциальную диагностику проводят со всеми остроразвивающимися заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипотензией, нарушениями дыхания и сознания: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, септическим, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, тромбоэмболиями легочной артерии, обмороками, эпилепсией, тепловыми и солнечными ударами, гипогликемией, гиповолемией, передозировкой гипотензивных и других препаратов, аспирацией и др.
Анафилактический шок необходимо дифференцировать с системной анафилактоидной реакцией, в основе которой лежат неиммунные механизмы развития. Анафилактоидные реакции не имеют периода предварительной сенсибилизации, неспецифическое высвобождение медиаторов аллергии, в первую очередь гистамина, происходит за счет активации тучных клеток и базофилов без участия IgЕ или других классов антител и их рецепторов, и могут появляться уже при первичном введении некоторых лекарственных средств (полимиксинов, опиоидов, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, компонентов крови и др.). В редких случаях возможно развитие анафилактоидного шока при активном воздействии холодового фактора у лиц, страдающих холодовой крапивницей (при купании в холодной воде).
Анафилактоидные реакции требуют того же комплекса лечебно- диагностических мероприятий по купированию состояний, что и анафилактические реакции, и легче поддаются противошоковой терапии, но требуют других профилактических мероприятий.

Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Значение интерлейкинов в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца мохамед Хассан Мохамед Сид Ахмед, асп
123456789 -> Учебное пособие Харьков 2012 министерство здравоохранения украины
123456789 -> Учебное пособие для иностранных студентов высшых фармацевтических учебных заведений и фармацевтических факультетов
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Случай абсцедирующего менингоэнцефалита
123456789 -> В., Золотухина Г. А. Облитерирующий бронхиолит у детей
123456789 -> Роль полиморфизма гена Met235Thr ангиотензиногена в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ожирения у больных ишемической болезнью сердца
123456789 -> Современные методы и апаратно-программные комплексы для оценки адаптационных возможностей и уровня здоровья организма человека
123456789 -> Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
123456789 -> Практикум по русскому языку для студентов II курса стоматологического факультета