Способы химического обеззараживания ран, соприкасающихся с ними тканей и полостей тела от возбудителей инфекции

Уже в глубокой древности Гиппократ (5 век до нашей эры) применял для предотвращения или остановки нагноения вино, квасцы, медь и её соли. В дальнейшем применялись и другие средства, например уксус (Цельс, 1 век нашей эры), раскалённое железо. В 16 веке французский хирург Амбруаз Паре, имевший более правильное представление о процессах гниения и ране, ввёл в обиход хирурга скипидар, бальзамические вещества, кипящее масло. В 19 веке для дезинфекции ран были предложены камфорный спирт, йодная настойка, глицерин, марганцевокислый калий, креозот и другие. Ещё до открытий Пастера и Коха выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительство не выступят на новый путь и не примутся общими усилиями уничтожать источник госпитальной инфекции». Заслуга Пирогова в том, что он осуществил до Листера, и в условиях войны, ряд организационных мероприятий, весьма близких к антисептике.

В 1867 году английский учёный Дж. Листер, основываясь на опытах французского бактериолога Пастера, в результате тщательного изучения причин гибели больных после операций, пришёл к выводу, что большинства осложнений можно избежать, если, приступая к операции или перевязке раны у больного, уничтожить бактерии как находящиеся в воздухе операционной комнаты, так и на руках хирурга и его ассистентов, а также на предметах, соприкасающихся с раной (марля, хирургические инструменты и другие). Таким образом, Листер перенёс мысль Пастера о гниении и брожении в практическую медицину. Для борьбы с развившейся инфекцией в ране или для профилактики её Листер взял дериват дёгтя – карболовую кислоту, вначале в чистом виде, а затем в 5% - ном растворе и получил прекрасный результат. Он применял сложную, многослойную герметическую повязку, причём непосредственно на рану клал тонкий шёлк, пропитанный карболовой кислотой и смолистыми веществами; для достижения герметичности сверху накладывалась ещё прорезиненная ткань. Раны стали заживать без нагноений, резко уменьшилось количество рожистых воспалений, госпитальной гангрены и сепсиса (то есть общего заражения), в несколько раз снизилась смертность после операций. Метод был быстро принят во всех странах, включая Россию (П. П. Пелехин, Н. В. Склифосовский и другие). Везде были получены хорошие (сравнительно с прошлым) результаты. Считая источником микробного заражения ран, воздух и предметы, соприкасающихся с раной, Листер для устранения зародышей в воздухе раствора карболовой кислоты при помощи распылителя (шпрей); инструменты и перевязочный материал также пропитывались карболовой кислотой, ею же мылись руки оператора и его помощников.

Вскоре листеровская повязка подверглась критике. Предложены были новые антисептические вещества: Борная кислота, уксуснокислый глинозём (буровская жидкость), хлористый цинк, водоформ и другие. Эти предложения явились следствием наблюдений, указавших на вредные последствия длительного применения карболовой кислоты для больных и для рук хирурга. Пирогов, применявший при лечении ран иод, ляпис, спирт указывал на недостатки антисептических веществ. Это отмечал позднее также Листер. Поиски антисептических средств продолжались, но все предполагаемые антисептики, убивая микробов, повреждали и живые ткани. Потребовалось время, чтобы прийти к современному пониманию раневого процесса, в котором основную роль защиты берут на себя не поврежденные клетки, ведущие активную борьбу с микробами в ране. Выдающийся русский учёный И. И. Мечников создал новое, биологическое понимание сущности воспаления, в котором активную роль защиты играют белые кровяные тельца (фагоциты) – пожиратели микробов. Если здоровые клетки в ране повреждаются, то этим уменьшается их защитительная функция и нарушается заживление раны. Вторым обстоятельством, подрывающим учение Листера, явилась работа немецкого микробиолога Р. Коха, который доказал, что микробы гибнут при высушивании, а во влажной среде наоборот, размножаются. Учение об антисептике эволюционировало. Работами учёного М. Я. Преображенского в 1894 году было блестяще доказано, что важно обеспечить отток гноя и выделений его из раны физическим путём, то есть путём всасывающей повязки. Выход книги Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894), основанной на тщательно проведённых лабораторных опытах, явилась крупным событием в развитии медицинской науки.

В дальнейшем было доказано, в противоположность теории Листера, что воздух операционной как источник микробного заражения ран имеет небольшое значение. Основное значение в занесении микробов в рану имеет контакт её с предметами и руками оперирующих. Вскоре листеровская повязка была заменена простой повязкой. При мытье рук карболовой кислотой (3% - ный раствор) или хлорной известью результаты получались одинаковые, а иногда даже лучше.

Хирурги (при содействии бактериологов) пришли к выводу, что важнее уничтожить микробы на предметах, соприкасающихся с раной, физическим путём. На смену антисептики пришла асептика.

Группа антисептических средств очень велика и разнообразна. Часть из них применяется и до настоящего времени, часть используется лишь для дезинфекции. Наиболее распространёнными антисептиками являются: галоиды (хлорамин, хлорацид, 5 – 10% - ная йодная настойка, йодоформ (присыпка эмульсии, мази), сулема (для дезинфекции рук) или её дериваты), азотнокислое серебро (ляпис), иногда в виде растворов и мазей, а также его заменители (колларгол, электраргол), уксуснокислый свинец, уксуснокислый алюминий, борная кислота, перекись водорода и марганцевокислый калий (окислители), карболовая кислота и её производные: трикрезол, креолин, лизол, бактерицид (Б. И. Збарский), салициловая кислота, перуанский бальзам, формалин, уротропин и другие.

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также влияние на иммунную систему микроорганизма. На микробы мы оказываем подавляющее, а на иммунную систему стимулирующее действие. Наиболее крупная группа средств биологического происхождения – антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизменном виде, (лусинтетические препараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные группы, особенно широко применяется группы пенициллинов, предложенная ещё в 30 – е годы Флемингом, а у нас этот препарат был синтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую практику вызвало революцию в медицине. То есть болезни, которые были роковыми для человека, скажем пневмония, от которой умирали миллионы человек во всём мире, стали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже стали встречаться гнойные осложнения. Однако неправильное употребление пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50 – е годы медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений – пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи, назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений. В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе обстоятельство – то, что его назначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм – это выработка пенициллиназы – ферменты, который разрушает пециллин. Это свойство характерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны жить в присутствии этих мембран таким образом, чтобы не воспринимать молекулы антибиотиков.

Далее пенициллин стали применять 4 раза в сутки. Если вводить пенициллин парентерально, то его терапевтическая доза достигается примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносном русле не 4 часов, а далее резко снижается. Получается, что, вводя антибиотики, раз в 6 часов, мы даём микробам 2 часа, чтобы они приспособились к антибиотику. Таким образом, доза употребления пенициллина сейчас повышена с 1 грамма в сутки до 20 – 30 грамм в сутки, и вводить его нужно каждые 4 часа.

В 60 – е появилась новая группа антибиотиков – противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результате масштабного применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавление собственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а она жизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К, В12). Недавно был обнаружен ещё один механизм взаимодействия организма человека с кишечной палочкой: кишечная палочка всасывается в сосуды кишечных ворсин и по мезентеральным венам попадает в воротную вену, а далее в печень и там убивается купферовскими клетками. Такая бактерия имеет значение постоянного тонуса иммунной системы. Так вот при подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активность иммунной системы.

В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здорового человека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте – грибки рода Кандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению кандидмикоза. у нас в городе ежегодно отмечаются 10 -15 случаев сепсиса вызванного канидомикозом. Вот почему появилась группа антигрибковых антибиотиков, которые рекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотикам относится леворин, нистатин, метрагил и др.


Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого языка означает: А – без, septikos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: Всё, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.

По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, Контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушно-капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка.

Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи.

С введением асептики в хирургию большая часть приведённых антисептических средств была оставлена как не оправдавшая надежд и ненужная, так как большинство чистых операций проводимых в условиях асептики, давало и даёт прекрасные результаты.

Заражение раны микробами можно предупредить, лишь хорошо зная пути попадания в рану.

Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путём, лимфогенным путём. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах; холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.

Экзогенная инфекция – это инфекция, попадающая в рану из внешней среды.

Существуют 3 пути передачи эндогенной инфекции:

Предупреждение воздушной инфекции, прежде всего, зависит от правильной организации хирургическом отделении палаты должны быть на 2 - 4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5 – 7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке дезинфекции. В условиях небольших больниц, таких как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить «гнойных» больных от «чистых» больные, затем «гнойные», после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках. Асептика наиболее тщательно должна соблюдаются в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная. В операционной пол и стены должны быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную специальную одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчика, масках, бахилах, шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1. Предварительную уборку – перед операцией;

2. Текущую уборку – в ходе операции;

3. Ежедневная уборка – после операции;

4. Генеральная уборка – 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязнённости операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

1)механическая очистка

2)дезинфекция
Метод Спасокукоцкого-Кочергина:
Механическая очистка рук 0,5% раствором нашатырного спирта в двух тазах по 3 минуты в каждом (в первом – до локтей, во втором – до границы верхней и средней трети плеча).

Осушение кожи стерильными салфетками (сначала обе кисти, затем – всё остальное – 2 салфетки).

Обеззараживание салфетками, смоченными в 96% спирте (два раза по 2,5 минуты кисти и нижнюю треть предплечий, кончики пальцев, ногтевые валики).

Ногтевые ложа и складки кожи и пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Метод Афинда:

Механическая очистка рук щётками в проточной воде 10 минут, кусок мыла исп. 1 раз.

Кисти поднять вверх – стекало по предплечьям.

Дезинфекция 5 минут 96% спиртом.
Метод Шубрингера:
Механическая очистка рук щётками в проточной воде 10 минут, кусок мыла исп. 1 раз.

Дезинфекция 3 минуты. 70% спиртом.

Сулема 1/1000 3 минуты.
С4 (первомур): 10 литров рабочего раствора: HCOOH – 69мл (100%)

Н2О2 – 171мл (30%)

Н2О – 10л
Хлоргексидина Биглюконат 20% - дезинфекция операционного поля, рук, антисептика ран и ожогов. Препарат проявляет сильное бактерицидное действие к вегетативным формам грамположительных и грамотрицательных бактерий. Уничтожает дрожжи, бластомицеты и вирусы. Не раздражает и не сушит кожу, слизистые, не портит медицинский инструмент. Для приготовления водных растворов применяют, свежую кипячённую и охлаждённую воду.

Новосепт – 3% в течение 3 минут.

Хлорамин Б – 0,5%

Спирт: 70% - глубоко проникает в кожу

80% - эффект дубления

Резиновые перчатки:

Стерилизация вместе с перевязочным материалом

Кипячение 15 минут

Раствор сулемы 1/1000 1 час

Автоклав

Перед применением обработать спиртом

Лизанин – спирт этиловый, час, смягчающие добавки. Антисептик для гигиенической и хирургической обработки рук. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микобактерий туберкулёза, грибов, вирусов (гепатиты и ВИЧ – инфекции). 4 класс. Не раздражает кожу. Срок годности 3 года. (Лицензия Швейцария «Лизоформ»)

Ваза –Софт – жидкое антибактериальное моющее средство для мытья кожи. Рекомендуется в случаях, когда необходимо частое мытьё рук – перед хирургической и гигиенической дезинфекцией рук. Не содержит щелочей, применим для чувствительной кожи. Применяется также для общего мытья тела – для ванн и душа. Приятный запах. (Лицензия Швейцария «Лизоформ»)

Октенидерм – Октенидиндигидрохлорид, пропанол – 1, пропанол – 2.

Дезинфекция кожи перед операциями, пункциями другими. Подобными манипуляциями. Идеальное средство ухода за кожей ран и швов. Гигиеническая и хирургическая дезинфекция рук. Образующаяся после высыхания плёнка держится длительное время. Начало действия через 30 секунд, длительность – 6 часов. Срок годности 5 лет. (Германия «Шюльке и Майр»)

Операционное бельё – халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы.

Операционное бельё должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья в специальных мешках; у халатов не должно быть карманов, поясов; простыни должны быть подшиты. Для стерилизации складываются в виде рулона.

Проверяют исправность бикса, кладут на его дно простыню – краями наружу, укладывают бельё неплотно, закрывают бикс, защёлкивают замок, привязывают бирку с названием материала, после стерилизации на ней указывают дату проведения и фамилию проводившего её. Если нет биксов, то бельё укладывают в два мешочка (один в другой, в первом – бельё).

Отсчёт времени от достижения заданного давления – 2 атм. стерилизуют в течение 20 минут.

Камеру разгружают, биксы вынимают и закрывают решётку, ставят на спец. столик. Хранят в шкафах под замком в спец. комнатах. Срок хранения без вскрытия: в биксах – 48, в мешках – 24 часа.

Моют в проточной воде в течение 5 минут.

Замачивают в специальном моющем растворе при температуре 50 С на 15-20 минут. Моющий раствор:

0,5% порошок, 1л воды, перекись 3%

Моют в том же растворе щёткой.

Ополаскивают в течение 5 минут тёплой водой.

Прополаскивают в дистиллированной воде 1 минуту.

Проба на порошок – фенолфталеиновая

Проба на кровь – бензидиновая

Этап 2 – укладка и подготовка к стерилизации.

В сухожаровом шкафу: Помещают в металлические коробки, укладывая вертикально в один слой. Крышки от коробок стерилизуют рядом.

В автоклавах:

Заворачивают в вафельное полотенце в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку.

Стерилизуются инструменты, стеклянная посуда.

Укладывают на полки.

Включают подогрев.

Доводят до 80-85С при открытой дверце.

Просушивают 30 минут.

Закрывают дверцу.

Доводят до 180 С.

Стерилизую 1 час.

После снижения температуры до 70-75 С открывают дверцу.

Стерильным инструментом закрывают металлические коробки с инструментами крышкой.

Спустя 15-20 минут камеру разгружают.

Стерилизуются инструменты, системы, перчатки.

Хранят в отдельном помещении.

Стерильность в биксах – 48 часов.

Если инструменты, обёрнутые в материал, стерилизовались в биксах – 3 суток.

Для заключительной, текущей и проф. дезинфекции поверхностей, белья и выделений больного (мокрота, моча, фекалии) при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной (включая ВИЧ и гепатит) и грибковой этиологии. Хорошо смешивается с водой, не агрессивен, обладает моющими свойствами, имеет приятный запах. Особо рекомендован для генеральных уборок. (Лицензия Швейцария «Лизоформ»)

Для дезинфекции поверхностей в помещениях, посуды, санитарно-технического оборудования и уборочного материала в ЛПУ, детских учреждениях, предприятий общепита при инфекциях бактериальной (кроме туберкулёза) и вирусной этиологии, кандидозах, в том числе возбудителях внутрибольничных инфекций. Не оказывает сенсибилизирующего действия. (Лицензия Швейцария «Лизоформ»)

Бромосепт 50% раствор – дидецилдиметиламмоний бромид, ЧАС 50%, спирт 40%.

Для дезинфекции поверхностей помещений, жёсткой мебели, санитарно-технического оборудования, посуды, уборочного материала, предметов ухода за больными при инфекциях бактериальной этиологии (включая туберкулёз), грибковых заболеваниях в ЛПУ, детских учреждениях, предприятиях общепита, объектах коммунальной службы. А также предстерилизационной очистки медицинских инструментов рабочие растворы обладают моющими свойствами, не портят обрабатываемые поверхности, не обесцвечивают ткани, с лёгкой отдушкой.

Тройной раствор – перевязочный материал, инструменты:

20 мл формалина

10 мл карболовой кислоты 3%

30 г соды

1 л воды

Гермицид – 1% - операционное поле, руки

Роккал – 1/1000 – инструменты, перчатки, дренажи.
Литература.

1). Пирогов Н., «Начала общей военно-полевой хирургии». М. – Л., 1994 год (1 издание, Дрезден, 1865-1866);

2). Преображенский М. Я., «Физическая антисептика при лечении ран», (Харьков), 1926 год;

3). Дьяконов П. И., «Основы противопаразитарного способа лечения ран» (Антисептическая и асептическая повязка), 2 издание, 1990 год;

4). Петров Н. Н., «Лечение инфицированных ран», 3 издание, 1924 год;

5). Руфанов И. Г., «Учебник общей хирургии», 1948;

6). Lister J., «On a new method of treating compound, abscess etc., (Baltimore), 1937 год;

7). В. И. Стручков, Ю.В. Стручков «Общая хирургия», учебная литература для студентов медицинских институтов. Москва «Медицина» 1988 год.

Асептика: 6-7

Пути проникновения инфекций в рану: 7-8

Предупреждение воздушно-капельной инфекции: 8-9

Профилактика контактной инфекции: 9-10

Растворы: 10-12

Обработка операционного белья: 12-13

Обработка инструментов: 13-14

Другие препараты; 14-17

Литература: 18