Современные возможности лечения токсического зоба в регионе зобной эндемии

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
на правах рукописи

Абдулхаликов

Абдулхалик Салимханович

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Магомедов Абдулла Ганаевич,

доктор медицинских наук, профессор

Абусуев Сагадулла Абдуллатипович

Махачкала - 2015

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – заболевание аутоиммунного генеза, характеризующееся неконтролируемой стимуляцией тиреоцитов иммуноглобулинами (ТСИ, или антитела к рецепторам тиреотропного гормона Ат-рТТГ) [123, 134]. При узловом токсическом зобе причиной тиреотоксикоза является автономное избыточное функционирование одного или нескольких узлов в щитовидной железе. В настоящее время значительная роль в возникновении узлового токсического зоба отводится недостаточной обеспеченности населения йодом, что приводит вначале к развитию диффузного увеличения щитовидной железы, а в дальнейшем – к появлению клонов гиперфункционирующих тиреоцитов и образованию автономно функционирующих узлов (АФУ) [43, 80, 133, 141, 152].

Если в регионах с достаточным поступлением йода в организм доминирующим заболеванием является болезнь Грейвса, то в районах йододефицита у значительной, а иногда и большей части пациентов выявляется узловой токсический зоб [139, 155]. Это требует внесения определенных корректив в организацию и проведение диагностических и лечебных мероприятий у этих групп пациентов.

Дагестан, как и многие регионы России, характеризуется йодной недостаточностью, обусловленной низким уровнем этого элемента в почве и воде. Однако эпидемиологические характеристики состояния йодобеспеченности на территории республики отсутствуют, что является весьма существенным, поскольку часть жителей проживает в приморских районах и потребляет в пищу значительное количество богатых йодом морепродуктов. Другая же живет в высокогорных районах и пользуется для питья водой горных рек, йод в которой присутствует в незначительных количествах. Кроме того, дезорганизация профилактических мероприятий в девяностых годах XX столетия привела к повсеместному росту заболеваний щитовидной железы в регионе [1, 127].

Научные исследования последних лет по этой проблеме позволили пересмотреть взгляды на патогенез тиреотоксикоза и его осложнений, а также на эффективность различных методов диагностики, в частности, возможности прогнозировать течение ДТЗ на основе исследования уровня ТСИ и других иммуногенетических факторов [79, 87].

Основным методом диагностики, а также дифференциальной диагностики между диффузным и узловым токсическим зобом в настоящее время является сцинтиграфия щитовидной железы с различными радиофармпрепаратами [49, 87, 138]. Однако возможность ее широкого клинического применения может быть ограничена по ряду причин. Использование сцинтиграфии сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента, что исключает ее применение у беременных женщин, кормящих матерей, лиц, подвергавшихся радиоактивному облучению, и ограничивает ее применение в детском возрасте. Кроме того, проведение исследования невозможно в большинстве лечебных учреждений из-за отсутствия соответствующего оснащения [27, 138].

Повсеместное распространение в нашей стране получила ультрасонография, а современные ультразвуковые сканеры позволяют проводить исследования в различных допплеровских режимах [100, 115, 165]. Таким образом, имеется вполне реальная возможность, наряду с гормональными исследованиями, оценивать кровоснабжение щитовидной железы как в целом, так и отдельных ее участков и патологическиx образований. При этом, в отличие от сцинтиграфии, метод безопасен, дешев, не обладает кумулятивным эффектом, что позволяет его многократно использовать в течение короткого промежутка времени. По данным некоторых исследователей, допплерография является более эффективным диагностическим методом, чем сцинтиграфия [44, 252]. Поэтому представляются необходимыми дальнейшее изучение возможностей ультрасонографии и разработка методик ее практического использования для первичной и уточняющей диагностики у больных с токсическими формами зоба.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее информативным методом, позволяющим дифференцировать злокачественные и доброкачественные узлы щитовидной железы [173, 186, 202, 258]. Однако целесообразность ее выполнения при токсических узлах в настоящее время оценивается неоднозначно, что требует дополнительных исследований в этом направлении [164, 198].

Основными методами лечения токсического зоба являются медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и радиойодотерапия [53, 61, 93, 198]. К настоящему времени произошли существенные изменения в частоте использования этих методов. Радиойодотерапия в последние годы получила широкое распространение, обеспечивая надежное и относительно быстрое устранение тиреотоксикоза [143, 198].

Однако хирургический метод остается методом выбора у определенной категории больных узловым и диффузным токсическим зобом [27]. В совместных рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации и Американской ассоциации эндокринологов–клиницистов (АТА, 2009), а также в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов (2005) хирургический метод лечения ДТЗ считается показанным у пациентов при: компрессии органов шеи (объем больше 80 мл); подозрении на наличие злокачественной опухоли; у женщин, планирующих беременность через 4-6 месяцев; неэффективности консервативной терапии в течение 5 лет и др. Аналогичных взглядов придерживается большинство авторов [14, 36]. Официальные рекомендации зарубежных и отечественных тиреоидологических ассоциаций в настоящее время говорят о допустимости двух видов оперативных вмешательств при ДТЗ: тотальной или субтотальной резекции железы с оставлением ткани железы в пределах 2 см³. При многоузловом токсическом зобе рекомендована тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция железы, а при мононодозном токсическом зобе (токсической аденоме) – лобэктомия [17, 34, 50, 279, 306].

Надо отметить, что результаты хирургического лечения токсического зоба на сегодня не могут быть признаны вполне удовлетворительными. По разным данным, рецидивы тиреотоксикоза возникают у 2 - 5% больных [82, 147], послеоперационный гипотиреоз развивается у 12-56% пациентов [7, 103, 140, 142]. Даже при условии высокой квалификации хирурга повреждение гортанных нервов наблюдается у 1% пациентов, послеоперационное кровотечение, требующее повторной операции, – у 0,7% пациентов, а послеоперационная летальность составляет 0,01% [22, 58, 149]. Все это требует совершенствования методических подходов при операциях.

Наиболее существенные осложнения, угрожающие жизни больных тиреотоксикозом, обусловлены патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы: нарушениями ритма и проводимости, слабостью сердечной мышцы, артериальной гипертензией и др. [32, 94, 124, 132, 151]. Разработка профилактических и лечебных мероприятий при названных осложнениях на до- и послеоперационном этапах также требует дальнейших исследований.

Значительное распространение при лечении узлового токсического зоба приобретают малоинвазивные прецизионные вмешательства, в частности, внутритканевая этанолдеструкция и радиочастотная абляция [30, 110, 118, 234] щитовидной железы. Однако место малоинвазивных вмешательств в общей схеме хирургического лечения больных с токсическим зобом еще не вполне определено.

Все вышеперечисленное явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201376866.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных токсическим зобом путем реализации лечебно-диагностических мероприятий, включающих организацию хирургической помощи, оптимизацию дооперационной диагностики и оперативных вмешательств, предупреждение и лечение послеоперационных осложнений.

1. 
   Изучить клиническую эпидемиологию заболеваний щитовидной железы в Дагестане как регионе йодного дефицита, а также степень ассоциации между факторами внешней среды и заболеваемостью токсическим зобом.
   
2. 
   Изучить морфологические особенности автономно функционирующих узлов щитовидной железы.
   
3. 
   Установить возможность и эффективность применения допплерографии для первичной и дифференциальной диагностики токсического зоба.
   
4. 
   Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных с токсическим зобом.
   
5. 
   Уточнить показания к методам хирургического лечения диффузного и узлового токсического зоба, изучить их ближайшие и отдаленные результаты.
   
6. 
   Оценить гемодинамическую эффективность электроимпульсной терапии в предоперационном периоде у больных токсическим зобом, осложненным фибрилляцией предсердий.
   
7. 
   Совершенствовать комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с токсическим зобом, резистентным к антитиреоидной терапии.
   
8. 
   Определить факторы, обуславливающие возникновение рецидива тиреотоксического зоба после консервативного и хирургического лечения.
   

Показано, что имеется прямая связь между количеством случаев диффузного зоба у школьников и числом взрослых пациентов с УТЗ, поступающих для оперативного лечения из различных районов (р<0,01).

Изучены некоторые иммунологические и генетические факторы патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и показано, что сохраняющийся после прекращения консервативной терапии высокий уровень тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) позволяет прогнозировать возникновение рецидива тиреотоксикоза у пациентов с ДТЗ.

С помощью допплеровских методик определены особенности кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с различными формами узлового и диффузного токсического зоба на различных этапах лечения и при различных функциональных состояниях щитовидной железы. Показано, что допплерография является ценным диагностическим методом для выявления больных с диффузным и узловым токсическим зобом, а также для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями.

На большом клиническом материале показана значимость пункционной биопсии в дооперационной цитологической верификации узлов щитовидной железы и установлено, что ее выполнение у больных с АФУ не всегда целесообразно.

Уточнены показания к использованию различных методик хирургического лечения токсического зоба, в том числе малоинвазивных вмешательств.

Выявлены прогностические факторы возможности восстановления синусового ритма перед оперативным вмешательством у больных токсическим зобом, осложненным мерцательной аритмией. Дана оценка эффективности электроимпульсной терапии при мерцательной аритмии, резистентной к медикаментозной терапии.

Предложены научно обоснованные рекомендации по снижению операционного риска у больных с тиреотоксикозом тяжелой степени, резистентным к антитиреоидной терапии.

Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования и лечения пациентов с различными формами токсического зоба.

Разработаны критерии для выявления АФУ при использовании энергетического (ЭДК) и цветного допплеровского картирования (ЦДК).

Уточнены показания и противопоказания к применению традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения токсического зоба.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с АФУ, предусматривающий использование как традиционных, так и малоинвазивных методик.

Реализована разработанная методика восстановления ритма сердца у больных с токсическим зобом, осложненным мерцательной аритмией, с помощью электроимпульсной терапии.

1. 
   Республика Дагестан, как йододефицитный регион, характеризуется значительной распространенностью различных заболеваний щитовидной железы, при которых показано хирургическое лечение. Токсический зоб в общей структуре оперированных больных зобом в Республике Дагестан наблюдается в 23,9% случаев, из которых на долю ДТЗ (болезни Грейвса) приходится 8,7%, а на УТЗ – 15,2%.
   
2. 
   Наряду с клинической и гормональной оценкой функционального состояния щитовидной железы, допплерография, в силу способности дифференцировать локальную и диффузную гиперваскуляризацию, позволяет выявлять АФУ и проводить дифференциальную диагностику ДТЗ и УТЗ.
   
3. 
   Тотальная и предельно субтотальная резекция щитовидной железы с объемом тиреоидного остатка не более 2 см³ обеспечивает профилактику рецидива тиреотоксикоза у большинства больных и является операцией выбора при ДТЗ. При узловом токсическом зобе возможно использование органосохраняющих операций. Малоинвазивные вмешательства при узловом токсическом зобе должны быть ограничены случаями: а) необходимости отсрочить радикальное вмешательство; б) невозможности проведения радикального вмешательства.
   
4. 
   По результатам морфологического исследования, более 70% АФУ представляют собой коллоидные узлы и около 30% являются аденомами. Рак составляет менее 1% всех узлов, и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) при одиночном АФУ не является обязательным этапом обследования больных, готовящихся к гемитиреоидэктомии.
   
5. 
   Электроимпульсная терапия при токсическом зобе, осложненном мерцательной аритмией, является вариантом выбора для восстановления сердечного ритма в комплексной предоперационной подготовке у пациентов с длительностью аритмии более 1 года.
   
6. 
   При тиреотоксикозе, резистентном к антитиреоидной терапии, оперативное вмешательство, выполненное под общей умеренной гипотермией, позволяет избежать возникновения тиреотоксического криза во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
   
7. 
   Отсутствие устойчивой отрицательной динамики уровня ТСИ у больных ДТЗ позволяет прогнозировать рецидив тиреотоксикоза и является показанием к тиреоидэктомии.
   

Выражаю глубокую благодарность коллективу ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» за плодотворное научное сотрудничество и предоставленную возможность проведения исследований.