Схема обследования стоматологического пациента I. Общие сведения

1.  Фамилия, имя, отчество пациента

2.  Возраст, год рождения

3.  Пол

5.  Занимаемая должность

6.  Домашний адрес

7.  Дата обращения в клинику

1) Основные жалобы - жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания.

Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

- боль самопроизвольная или от какого-либо раздражителя;

- интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

- локализация боли;

- причина появления либо усиления боли;

- длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);

- наличие либо отсутствие ночной боли;

- длительность болевых приступов и светлых промежутков;

- наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

- факторы, облегчающие боль;

• 
  кратковременные боли от химических, температурных, механических раздражителей в области конкретного зуба;
  
• 
  наличие кариозной полости;
  
• 
  застревание пищи между зубами;
  
• 
  наличие острого края пломбы, коронки;
  
• 
  выпадение пломбы или откол части пломбы
  

• 
  цвет старых пломб,
  
• 
  форму зубов;
  
• 
  наличие пятен на зубах;
  
• 
  цвет собственных зубов;
  
• 
  стирание зубов;
  
• 
  наличие промежутков между зубами;
  
• 
  оголение корней зубов;
  
• 
  расхождение зубов;
  
• 
  неправильное положение зубов в зубной дуге;
  
• 
  неправильный прикус.
  

• 
  самопроизвольную боль в области конкретного зуба или всей челюсти
  
• 
  боли, усиливающиеся от всех видов раздражителей
  
• 
  сильные боли при накусывании на зуб
  

• 
  выдвижение зуба
  

• 
  разрушенный зуб
  
• 
  выпадение старой пломбы
  
• 
  изменение цвета зуба
  
• 
  наличие свища на десне
  

• 
  боли в области десны
  
• 
  зуд
  
• 
  кровоточивость десны;
  
• 
  наличие зубных отложений
  
• 
  наличие неприятного запаха изо рта;
  
• 
  подвижность зубов;
  
• 
  припухлость какого-либо участка слизистой оболочки;
  
• 
  выделение гноя
  
• 
  на наличие какого-либо образования на слизистой оболочке;
  
• 
  необычный вид слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ;
  
• 
  жжение, покалывание, пощипывание;
  
• 
  ощущение сухости во рту;
  

• 
  сильные самопроизвольные боли
  

• 
  наличие отека, припухлости в области переходной складки и мягких тканей лица;
  
• 
  затрудненное открывание рта;
  
• 
  повышение температуры тела;
  
• 
  боль при глотании или движении языка;
  
• 
  слабость, холодный пот, нарушение сна.
  

• 
  боль в области железы, иногда усиливается во время еды;
  
• 
  припухлость
  
• 
  нарушение саливации
  
• 
  выделение мутной либо пенистой слюны;
  
• 
  появление солоноватого привкуса во рту;
  

• 
  онемение какого-либо участка кожи или слизистой оболочки полости рта;
  
• 
  гиперестезии;
  
• 
  затруднение приёма пищи, глотания, закрывания глаз;
  
• 
  повышенное слюноотделение.
  

• 
  затрудненное пережевывание пищи;
  
• 
  наличие разрушенного зуба;
  
• 
  ортопедические конструкции неудовлетворительного качества.
  

• 
  боль, хруст, щелкание в суставах;
  
• 
  затрудненное открывание рта;
  
• 
  припухлость и покраснение кожи над суставом;
  
• 
  подъём температуры тела.
  

2) Дополнительные жалобы - данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

• 
  наличие повышенного слюноотделения;
  
• 
  жажда: сколько выпивает жидкости в сутки;
  
• 
  вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.);
  
• 
  жевание, глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища не проходит (твердая, жидкая);
  
• 
  кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.
  
• 
  жалобы, определяющие общее состояние организма: слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).
  

1. 
   Когда появились первые признаки заболевания?
   

3.  Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику.

При хроническом течении заболевания необходимо выяснить, ставился ли диагноз, частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.

4. 
   Какое проводилось лечение?
   
5. 
   Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.
   

Цель данного этапа обследования заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями. Для ускорения процесса сбора анамнеза и возложения ответственности на пациента за изложенную им информацию пациент может заполнять анкету, включающую вопросы анамнеза жизни, письменно, заверяя подписью.

1.  Место рождения.

2.  Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.

4.  Бытовые условия в настоящий момент.

5.  Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).

6.  Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки

7.  Перенесенные ранее заболевания, травмы и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в стоматологическую клинику с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите, ВИЧ-инфекции.

9.  Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.

10. 
    Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.
    
11. 
    Гигиенический анамнез: сколько раз в день чистит зубы, какими пользуется предметами и средствами индивидуальной гигиены полости рта, как часто меняет зубную щетку?
    
12. 
    Сведения, полученные из анкеты необходимо уточнять, конкретизировать для вынесения на лицевую сторону амбулаторной карты.
    

1)  общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

2)  тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник);

3)  выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).

4)  поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).

5)  изменение конфигурации лица и челюстно-лицевой области. Симметричность лица может быть нарушена за счёт отёка, инфильтрата или новообразования в мягких тканях. Если при пальпации увеличенные в объёме ткани мягкие, безболезненные, не изменены в цвете и собираются в складку, то отмечают их отёк. Болезненность, изменение цвета, уплотнение мягких тканей, невозможность собрать их в складку свидетельствуют о наличии воспалительного инфильтрата.

6)  речь больного (внятная, невнятная)

7) кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

• 
  цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый;
  
• 
  наличие патологических элементов
  
• 
  отеки (консистенция, выраженность и распределение);
  
• 
  тургор (эластичность) кожи (нормальная, пониженная);
  
• 
  степень влажности (нормальная, повышенная, сухость).
  

• 
  локализация и количество прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, средние, задние), щёчные;
  
• 
  болезненность при пальпации;
  
• 
  форма (овальные, округлые, неправильные);
  
• 
  поверхность (гладкая, бугристая);
  
• 
  консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);
  
• 
  спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой (спаянные лимфатические узлы неподвижны, неспаянные – подвижны);
  
• 
  величина (в мм);
  
• 
  состояние кожи над ними (цвет, температура, собирается ли в складку).
  

10) состояние ВНЧС – цвет кожи и наличие отёка над ними, болезненность при пальпации, наличие щелканья, плавность и симметричность движения головок суставов;

11) степень открывания рта, плавность движения, смещение нижней челюсти;

12) состояние красной каймы губ и углов рта:

• 
  цвет (бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый;
  
• 
  степень влажности (нормальная, повышенная, сухость)
  
• 
  наличие патологических элементов
  

1) Осмотр слизистой оболочки преддверья полости рта:

а) осмотр слизистой оболочки щек, губ, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с вестибулярной стороны:

- цвет

- наличие патологических элементов

• 
  состояние устьев выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез (гиперемированы или нет, расширены или нет), характер и количество выделяемого секрета (прозрачность, вязкость; наличие хлопьевидных включений или гноя).
  

Таблица . Оценка глубины преддверия полости рта.

в) состояние уздечек верхней и нижней губы;

Таблица . Места прикрепления уздечек в зависимости от их типа.

Тип уздечки	Место прикрепления
Сильная (короткая)	На вершине десневого сосочка, движение губы при этом вызывает смещение десневого сосочка между центральными резцами или побеление его в месте прикрепления уздечки.
Средняя	На расстоянии 3-5 мм от вершины десневого сосочка
Слабая	В области переходной складки

г) выраженность тяжей слизистой оболочки полости рта.

2) Осмотр слизистой оболочки собственно полости рта:

а) осмотр слизистой оболочки твердого, мягкого неба, языка, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с небной стороны:

- цвет

- увлажненность

- выраженность сосочков языка.

4) Осмотр зубов проводят одновременно с зондированием, начиная с правого верхнего третьего моляра (1.8), далее по квадрантам.

- наличие кариозных полостей, их размер, глубину;

- качество краевого прилегания пломб, реставраций;

- наличие дефектов твердых тканей зубов;

- качество вкладок, коронок

• 
  наличие зубных отложений.
  

5) Определение индекса гигиены полости рта:

Наличие зубного налета и (или) зубного камня определяется на всех зубах верхней и нижней челюстей;

обследуются все поверхности зуба; исследование можно проводить с помощью стоматологического зонда или с помощью красителей;

• 
  наличие налета на какой-либо поверхности зуба учитывается как один балл;
  

для удобства регистрации и дальнейшего проведения обучения гигиене полости рта можно использовать зубную формулу в амбулаторной карте стоматологического больного, отмечая факт наличия зубных отложений точкой над зубом;

индекс показывает количество некачественно очищаемых зубов.

Оценочные критерии: 0 – хороший уровень гигиены полости рта (консультация гигиениста не требуется); 1–6 – удовлетворительный уровень гигиены полости рта (коррекция методики чистки зубов); 7–12 - неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (обучение гигиене полости рта с подбором средств и предметов гигиены полости рта, контроль уровня гигиены); 13 и более - критический уровень гигиены полости рта (обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, контроль уровня гигиены, применение лечебно-профилактических средств, воздействующих на твердые ткани зуба и ткани пародонта).

- цвет десны: папиллярной, маргинальной, альвеолярной (гиперемия, застойная гиперемия, бледность)

- отечность десны

- кровоточивость (индекс кровоточивости PBI)

- зубной камень (наддесневой, поддесневой)

- -глубина пародонтальных карманов – используется специальный пародонтальный пуговчатый градуированный) зонд

- оголение корней зубов

- наличие экссудата, абсцессов

- подвижность зубов – определяется с помощью пинцета.

По Д.А. Энтину различают 4 степени патологической подвижности:

• 
  Iстепень— подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или вестибуло-оральном направлении не более, чем на 1 мм;
  
• 
  IIстепень— подвижность более 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность в небно-дистальном направлении;
  
• 
  IIIстепень— зуб подвижен во всех направлениях, в том числе и вертикальном, при отсутствии соседних зубов может быть наклонен;
  

Meтoдикa пaльпaции зaвиcит oт лoкaлизaции и paзмepa oчaгa пopaжeния. B oдниx cлyчaяx ee пpoизвoдят oдним yкaзaтeльным пaльцeм, в дpyгиx cлизиcтyю oбoлoчкy бepyт в cклaдкy двyмя пaльцaми, в тpeтьиx cлyчaяx (пpи пaльпaции ткaнeй щeки) ee пpoизвoдят yкaзaтeльными пaльцaми пpaвoй и лeвoй pyки, пpичeм oдин пaлeц нaxoдитcя cнapyжи, a дpyгoй – co cтopoны пoлocти pтa. Иногда пальпация проводится бимануально: пальцами одной руки со стороны полости рта, одновременно пальцами другой руки – со стороны мягких тканей (например, пальпация протоков слюнных желёз).

Пaльпaцию peкoмeндyют нaчинaть c нeпoвpeждeннoгo yчacткa cлизиcтoй oбoлoчки, пocтeпeннo пpиближaяcь к oчaгy пopaжeния. Taким oбpaзoм, бoлee тoчнo oпpeдeляeтcя гpaницa бoлeзнeннocти, yплoтнeния.

Пpи oщynывaнuu язв cлизиcтoй oбoлoчки pтa вaжнoe диaгнocтичecкoe знaчeниe имeeт oпpeдeлeниe плoтнocти кpaeв, иx бoлeзнeннocти. Oтcyтcтвиe бoлeзнeннocти пpи пaльпaции язв c плотными кpaями дoлжнo вызвaть пoдoзpeниe нa oзлoкaчecтвлeниe ee или нaличиe cифилитичecкoй язвы.