Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Заслуженный врач РФ, ИВАНЯН

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, КЛИМЕНКО

профессор Петр Афанасьевич
доктор медицинских наук, ТОРЧИНОВ

профессор Амирхан Михайлович

Государственное учреждение здравоохранения «Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

Защита состоится «____»___________2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Однако удельный вес миомэктомии до настоящего времени остается небольшим и составляет 8,2-18,9%. Обусловлено это целым рядом причин: технической сложностью операции, требующей хо­рошей хирургической подготовки оперирующего врача, возможностью возникновения рецидивов миомы, более высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений, развитием массивного спаечного процесса в малом тазу, нередко приводящего к появлению перитонеальной формы бесплодия и симптомов спаечной болезни.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвященных проблеме реконструктивно-пластических операций на матке у больных миомой матки вне бере­менности. Анализ этих работ показывает, что основной целью проводимых операций является стремление оставить матку, сохранить или восстановить репродуктивную, менструальную функции и поддержать гомеостаз организма в целом. Однако до настоящего времени многие во­просы этой проблемы остаются нерешенными, а по ряду принципиальных вопросов в литературе имеются противоречивые мнения.

Так, не до конца изучены сроки восстановления миометрия после реконструктивно-пластических операций, особенности формирования рубца на матке в зависимости от формы миомы. Требуют дальнейшей разработки мероприятия, направленные на обеспечение оптимальных условий по формированию полноценного по­слеоперационного рубца, как важного фактора профилактики разрывов матки при последующих беременностях и родах. Продолжаются поиски более надежных способов профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.

До настоящего времени не разработаны достаточно эффективные способы, предупреждающие развитие спаечного процесса в малом та­зу, нередко приводящего к формированию перитонеальной формы беспло­дия. Попытки хирургов применять с профилактической и лечебной целью медицинские клеи и полимеры, масла, ферменты, антикоагулянты, кортикостероиды и ряд других препа­ратов не всегда заканчивались успехом, более того, некоторые из них даже увеличивали процесс спайкообразования.

Таким образом, проблема хирургического органосохраняющего лечения больных миомой матки является актуальной как в медицинском, так и в социаль­ном аспектах, решение которой, несомненно, повысит безопасность проведения реконструктивно-пластических операций и эффективность восстанов­ления нарушенных функций репродуктивной системы.

Оптимизация хирургического лечения миомы матки для сохранения репродуктивной функции женщины.

1. 
   Определить частоту и структуру оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки.
   
2. 
   Изучить отдаленные результаты лапаротомной консервативной миомэктомии.
   
3. 
   Оценить эффективность миомэктомии с дополнительной перитонизацией области шва на матке сальником.
   
4. 
   Выявить особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии.
   
5. 
   Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки.
   

Впервые в условиях крупного города проведен анализ динамики оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Определено влияние органсохраняющих операций на матке на репродуктивную функцию женщин.

Впервые изучены особенности васкуляризации области рубца на матке после миомэктомии с гистерооментопексией с использованием метода цветного доплеровского картирования. По данным УЗИ в динамике уточнены сроки восстановления структуры миометрия после энуклеации миоматозных узлов.

Практическая значимость

В работе выявлено положительное влияние консервативной миомэктомии на репродуктивную функцию женщин, что подтверждает необходимость проведения органосохраняющих операций у пациенток с миомой матки.

На основании данных УЗИ уточнены сроки восстановления миометрия, а также особенности васкуляризации области рубца на матке после энуклеации миоматозных узлов, что имеет значения для наступления последующей беременности.

Предложенная методика гистерооментопексии позволяет снизить частоту послеоперациооных осложнений, уменьшить спайкообразование и способствует формированию полноценного рубца на матке.

Определена тактика ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии, что улучшает акушерские и перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   У пациенток репродуктивного возраста, имеющих показания для оперативного лечения миомы матки, операцией выбора является консервативная миомэктомия.
   
2. 
   Применение гистерооментопексии во время миомэктомии улучшает репаративные процессы в ране и способствует формированию полноценного рубца.
   

Апробация материалов диссертации

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1». Используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автором лично был проведен ретроспективный анализ 119 карт стационарных больных, которым была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом в гинекологическом отделении МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Затем автором проведен осмотр и анкетирование этих женщин спустя 2-5 лет после реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки. С 2005 года, работая в отделении оперативной гинекологии КБ № 1 г. Смоленска, участвовал во всех операциях консервативной миомэктомии, осуществлял динамическое наблюдение за оперированными пациентками.

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 131 странице компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 12 рисунков. Список литературы состоит из 151 источника, из них 78 – на русском и 73 – на иностранном языках.

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач было проведено:

1. 
   Для изучения частоты миомэктомии, показаний к операции, интра- и послеоперационных осложнений проведен ретроспективный анализ 119 карт стационарных больных, которым была произведена операция в гинекологическом отделении МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за период с 2000 по 2004 год включительно. С целью анализа отдаленных результатов в 2005-2006 гг. проведен осмотр и анкетирование этих женщин спустя 2-5 лет после реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки.
   
2. 
   Для уточнения особенностей течения послеоперационного периода, процессов заживления швов на матке нами было проведено комплексное обследование 96 женщин, которым была произведена консервативная миомэктомия в 2005-2006 году в отделении оперативной гинекологии МЛПУ КБ№1. Все обследуемые женщины были разделены на 2 группы: в первую вошли 54 пациентки с гистерооментопексией, во вторую 42 без дополнительной перитонизации области шва на матке.
   
3. 
   Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были проспективно изучены у 18 пациенток с рубцом на матке после консервативной миомэктомии за период с 2004 по 2006 год.
   

По нашим данным среди всех радикальных операций на матке от 33% до 50% выполняются в возрасте до 45 лет. При этом основным показанием остается миома матки. В структуре показаний к гистерэктомии удельный вес ее в различные годы составляет 26-36%, а в сочетании с другой доброкачественной патологией гениталий (эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, кисты и кистомы яичников и др.) – до 90%. Однако радикальные операции лишают женщину в дальнейшем возможности иметь детей и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и обуславливают выраженное напряжение психоэмоционального состояния. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций, среди которых наиболее функционально-щадящей является энуклеация миоматозных узлов (миомэктомия). Однако удельный вес ее до настоящего времени остается небольшим. По нашим данным в Смоленской области доля миомэтомии в структуре гинекологических операций не превышает 2,8%, при этом до 88% из них приходится на стационары областного центра. Во многих районах области частота консервативной миомэктомии остается все еще очень низкой, что зачастую связано со страхом хирургов перед возможными осложнениями и последствиями проведения данного оперативного вмешательства.

На первом этапе исследования нами проведено обследование 119 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Средний возраст пациенток составил 35,65±5,69 лет.

Экстрагенитальная патология была выявлена у 58 (48,7%) обследованных пациенток. Здоровыми себя считали 61 женщина (51,3%). Наиболее часто наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (25,3%), реже поражения легочной и сердечно – сосудистой систем. Эндокринная патология была представленна заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом, однако некоторая распространенная патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит) имеет явную эстрогенную зависимость.

При анализе структуры гинекологических заболеваний было выявлено, что только у 13 пациенток (10,9%) миома матки встречалась изолированно. Во всех остальных случаях она сочеталась с отягощенным гинекологическим анамнезом. Почти у каждой второй больной встречались воспалительные процессы придатков и патология шейки матки. У 16,8% наблюдались кисты яичников, несколько реже гиперпластические процессы эндометрия (13,5%) и эндометриоз различной локализации (14,3%).

Обращает на себя внимание большой удельный вес бесплодия в структуре гинекологической патологии, причем вторичное бесплодие встречалось несколько чаще первичного. Однако роды у женщин с вторичным бесплодием отмечены лишь в половине случаев. У женщин с миомой матки часто затруднительно определить приоритетную роль самой миомы или сопутствующей патологии в патогенезе развития бесплодия. При анализе времени возникновения патологии, было выявлено, что длительность существования как бесплодия, так и миомы у этих пациенток на момент операции колебалась от 1 года до 15 лет. При этом у 18 из 26 (69,2%) пациенток беременность не наступала более 3 лет, тогда как длительность миомы матки более 3 лет отмечали лишь у 9 (34,6%) из этих женщин.

При анализе факторов риска развития бесплодия, только один фактор - миома матки - присутствовал у 2-х женщин. В обоих случаях имело место подслизистое расположение узла. Помимо миомы матки 76,9% пациенток имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, причем у 26,9% с образованием гидро- и сактосальпинксов. У каждой четвертой в анамнезе были прерывания беременности гиперпластические процессы эндометрия. Немаловажное значение имеют оперативные вмешательства (15,4%) на органах малого таза в анамнезе в связи с высоким риском развития спаечного процесса и перитонеальной формы бесплодия.

Таким образом, миома матки не являлась основной причиной бесплодия у большинства пациенток, которое в силу различных причин развилось задолго до появления миомы.

В патогенезе развития миомы матки, как известно, определенная роль отводится оперативным вмешательствам на органах малого таза. Открытое оперативное вмешательство на органах малого таза было произведено у 10,9% пациенток с миомой. Показаниями являлись патология яичников, эктопическая беременность, кесарево сечение и консервативная миомэктомия. У 35,3% женщин к моменту операции выполнялось лечение шейки, у 23,5% лечебно-диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала. Помимо гинекологических вмешательств большое влияние на процесс спайкообразования в малом тазу оказывают и различные хирургические операции. Наибольшее значение имеет аппендэктомия, которая производилась у 15,1% женщин, причем у 2,4% воспаление червеобразного отростка осложнилось разлитым перитонитом.

К моменту операции большинство женщин уже успели реализовать свою репродуктивную функцию. Так беременности в анамнезе были у 68,9% пациенток. Количество родов лишь незначительно преобладало над числом абортов. 22,7% пациенток указывали на самопроизвольное прерывание беременности, причем у большинства из них выкидыши происходили в сроке до 18 недель беременности, что, по-видимому, связано с относительной гиперэстрогенией у больных с миомой матки. Большое количество нежеланных беременностей, по-видимому, связано с неэффективной контрацепцией. 42,9% из обследуемых женщин не предохранялись от беременности, либо использовали малоэффективные методы (прерванный половой акт, календарный метод и т.п.). К барьерным средствам прибегало 22,7% пациенток. Гормонсодержащие препараты, в том числе комбинированные оральные контрацептивы, эпизодически (преимущественно с лечебной целью) принимали 47,1% женщин, однако более года, с целью контрацепции, только 19,3%. Еще 16,0% предохранялись от нежеланной беременности при помощи внутриматочной контрацепции.

Особое внимание уделялось изучению менструальной функции. Средний возраст наступления менархе был 13,25±1,36 лет с колебаниями от 10 до 18 лет. В возрасте до 10 лет менструация наступила у 2,5%, столько же пациенток имели в анамнезе позднее менархе. Практически у всех девушек месячные установились в период до 6 месяцев – 91,6%, у 5,0% - в течение первых 1 - 2х лет, а у 3,4% оставался нерегулярным вплоть до момента операции. Средняя продолжительность менструации составила 5,13±1,37 дня, варьируя от 2 до 10 дней. У 15,1% менструации насчитывали более 7 дней. В среднем менструальный цикл длился 28,22±2,4 дня (от 21 до 40 дней). У 88,2% пациенток к моменту операции он был регулярным. Большинство (59,7%) оценивали кровопотерю во время менструации как умеренную, у 39,5% пациенток отмечалась гиперменорея. Болезненный менструальный цикл отмечала треть пациенток. Таким образом, на момент операции 49,6% пациенток имели те или иные нарушения менструального цикла.

В нашем исследовании при анализе жалоб первое место занимали боли различной интенсивности и характера, локализующиеся в нижних отделах живота у 33,6% женщин. Чаще всего боли носили ноющий характер и не имели связи с менструальным циклом. Значительное число этих пациенток указывали на диспареунию, что, в ряде случаев, оказывало существенное влияние на семейные взаимоотношения и качество жизни пациенток.

Почти треть больных беспокоили обильные, длительные менструации, появившиеся после появления миомы матки. У 23,5% на фоне этого по результатам общего анализа крови были выявлены признаки анемии. При этом чаще всего она протекала в легкой форме (14,3%). Анемия средней степени тяжести развилась у 6,7%. Уровень гемоглобина ниже 70 г/л диагностирован у 2,5% женщин.

У 3,4% пациенток отмечались нарушения мочеиспускания, связанные с компрессией мочевого пузыря растущей миомой.

Основной жалобой, предъявляемой четырьмя пациентками, было привычное невынашивание. У всех женщин в анамнезе было от 2 до 3 (у 1 пациентки) самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности.

Основными показаниями для хирургического лечения у обследуемых пациенток были нарушения менструальной функции (49,6%), болевой синдром (32,8%), нарушения генеративной функции (25,2%), анемия (23,5%), дизурические нарушения (3,4%). При этом у большинства больных было несколько показаний для выполнения операции.

Среди многих факторов, определяющих эффективность оперативного лечения ведущее место занимает техника проведения самой операции.

Вхождение в брюшную полость осуществляли преимущественно через поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (92,4%) и у 7,6% пациенток через нижнесрединный раз­рез. Нижнесрединное чревосечение производили лишь при больших размерах миомы (больше 20 недельной беременности) или по старому продольному кожному рубцу по­сле предшествующих оперативных вмешательств.

В подавляющем большинстве случаев удалялись единичные образования. Так, миомэктомия 1 узла была произведена у 49,6% пациенток, 2х узлов – у 17,66%, что в сумме составляет 67,2%. У 18,5% пациенток было удалено более 5 узлов, причем у 10,1% их количество превысило 10.

В нашей работе во время операции у 18,5% женщин удаление миоматозных узлов происходило со вскрытием полости матки. При этом только у 6,7% имело место субмукозное расположение узла. Достоверно чаще (р<0,05) миома располагалась в толще миомерия и вскрытие полости происходило в связи с энуклеацией интерстициальных узлов с центрипетальным ростом, что наблюдалось у 11,8% пациенток. При этом размер опухоли был от 3 до 12 см, причем в 8,4% случаях он превышал 5 см.

Во время операции проводили ревизию органов малого таза для выяснения необходимости дополнительных оперативных вмешательств, в результате, консервативная миомэктомия в чистом виде была произведена только у 21,8% пациенток. В остальных случаях удаление миоматозных узлов сочеталось с выполнением других гинекологических операций. Наиболее частой сопутствующей патологией были кисты яичников (41,2%).

Поскольку половина из оперированных женщин уже выполнили свою детородную функцию, и большинство не планировали беременности в будущем, то 28,6% пациенток дали свое согласие на проведение добровольной хирургической стерилизации.

У 22,7% пациенток во время операции отмечался выраженный спаечный процесс в малом тазу, что связано с предыдущими оперативными вмешательствами и большой распространенностью воспалительных заболеваний гениталий. У всех женщин произведено разделение спаек, причем у 6,7% пациенток, наряду с сальпингооварилизисом, произведена сальпингостоматопластика.

Общая кровопотеря во время операции колебалась от 50 мл при удалении единичного субсерозного узла на ножке до 1000 мл при множественной миоме матки больших размеров. Благодаря высокому профессионализму и подготовке оперирующих врачей в 93,3% случаях кровопотеря не превысила 400 мл. Для профилактики и лечения гемодинамических нарушений у 6,7% больных производилась гемотрансфузия свежезамороженной плазмой (интраоперационно) и эритроцитарной массой (в послеоперационном периоде). В 2,5% случаях, с целью уменьшения количества теряемой во время операции крови была произведена перевязка магистральных сосудов матки.

Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 30 до 120 минут и составила в среднем 56,91±18,13 минут.

Течение послеоперационного периода во многом определялось объемом оперативного вмешательства, зависевшего от размеров миомы, количества удаленных узлов и их локализации, исходным общим состоянием больной и другими факторами.

При ежедневной термометрии у 81,5% больных отмечался субфибрилитет в течение первых нескольких суток после операции. У 60,5% из них длительность подъема температуры не превышала 4 суток. У 21,0% в послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 38⁰C и выше (максимальное значение 39,5⁰C).

Проведение миомэктомии, как и любого оперативного вмешательства усугубляет изначально имеющуюся анемию. В нашем исследовании отмечалось достоверное повышение количества анемий (р<0,01), причем преимущественно за счет легкого ее течения. В раннем послеоперационном периоде по результатам общего анализа крови у 40,4% пациенток выявлялась анемия. У 31,9% из них гемоглобин не опускался ниже 90 г/л, то есть соответствовал легкой степени тяжести, и был достоверно выше данного показателя до проведения операции (р<0,01). Среднетяжелая анемия встречалась у 8,4%. Несмотря на то, что до проведения миомэктомии у 2,5% женщин на фоне маточных кровотечений уровень гемоглобина был ниже 70 г/л, благодаря адекватной трансфузионной терапии в послеопрерационном периода не выявлено ни одного случая тяжелой анемии.

С целью изучения отдаленных результатов консервативной миомэктомии, проведено комплексное обследование и анкетирование 93 женщин после консервативной миомэктомии. Для оценки эффективности операции проанализированы изменения менструальной, генеративной функций, структура гинекологической патологии и жалобы больных в динамике.

Анализ показал, что после миомэктомии достоверно снизилось количество теряемой во время менструации крови, а также длительность кровотечений. Сохранившиеся после операции обильные менструации у 19 из 21 пациенток отмечались с периода менархе. И только 2 пациентки (2,2%) отметили некоторое увеличение кровопотери во время менструации после миомэктомии. При дальнейшем обследовании у них был выявлен рецидив миомы матки с подслизистым расположением узла.

При опросе 83,9% женщин субъективно отметили нормализацию менструального цикла, почти у всех пациенток он стал таким, какой он был до появления миомы матки. Все это положительно сказалось на самочувствии больных, отразилось на их работоспособности и качестве жизни.

Немаловажным является и влияние миомэктомии на клинические проявления миомы матки. После проведения операции снизилось количество всех предъявляемых жалоб. Достоверно меньше обследуемых женщин стали беспокоить боли в нижних отделах живота, обильные менструации. Ни у одной из пациенток за наблюдаемый период времени не наблюдалось расстройств мочеиспускания, связанных с наличием миомы.

Несмотря на достоверное снижение бесплодия у пациенток после проведения миомэктомии, у 10 (10,8%) пациенток сохранялись проблемы с зачатием и вынашиванием беременности. При анализе причин этого нами выявлена различная сочетанная патология, которая могла этому способствовать. Так, во время выполнения миомэктомии, у 3-х женщин была произведена односторонняя, а у 1 двусторонняя тубэктомия по поводу гидро- и пиосальпинксов. У 6 женщин по данным рентгенологического обследования выявлена полная или частичная непроходимость маточных труб. У 8 имела место ановуляция, а у 6 выявлена недостаточность лютеиновой фазы. 5 женщин на момент анкетирования были не замужем, что препятствовало реализации их генеративной функции. У 5 супружеских пар был обнаружен мужской фактор бесплодия.

Наибольшую актуальность миомэктомия приобретает в связи с возможностью сохранения, а в ряде случаев и восстановления, генеративной функции у женщин репродуктивного возраста с миомой матки. В нашем исследовании беременность после миомэктомии наступила у 27 (22,7%) оперированных женщин. Поскольку 4 из них не планировали рождение ребенка, им был произведен медицинский аборт в раннем сроке беременности. Все манипуляции прошли без осложнений.

У 5-х пациенток наступившая беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в сроке беременности от 8 до 12 недель. У 3-х из них в анамнезе отмечены выкидыш или неразвивающаяся беременность еще до диагностирования миомы матки.

Наступившая беременность закончилась родами у 18 обследуемых женщин. Нами проведено комплексное обследование этих беременных. Возраст исследуемых пациенток находился в пределах от 30 до 41 года и в среднем составил 34,24±2,81 года. Гинекологический анамнез был отягощенным у 100% пациенток. Лишь у 3-х (16,7%) пациенток отмечалась только миома матки и ее оперативное лечение в анамнезе. У остальных женщин помимо этого имелась и другая патология гениталий. Выявлена высокая частота бесплодия (61,1%), патологии шейки матки (50,0%), воспалительных заболеваний женских половых органов (44,4%).

При изучении репродуктивной функции отмечено, что беременности в анамнезе были у 12 из 18 пациенток (66,7%), при этом родами закончилась только каждая четвертая беременность (27,8%). Невынашивание беременности в анамнезе выявлено у 5 (27,8%) женщин.

Решающее значение в выборе способа родоразрешения имели особенности предшествующей миомэктомии. Во время операции у 12 (66,7%) больных удалены единичные узлы. Максимальное количество узлов, удаленных у одной пациентки составило 12. Размер миоматозных узлов не превышал 15 см (в среднем 5,12±1,86 см). Вскрытие полости матки произошло у 4-х больных, у 2-х из них разрез располагался на задней стенке. Дополнительная перитонизация области швов на матке сальником производилась у 9 (50,0%) пациенток. Общая кровопотеря во время операции не превышала 400 мл и в среднем составила 252,53±109,65 мл.

Немаловажное значение для течения последующей беременности и родов имеет время, прошедшее после консервативной миомэктомии. В нашем исследовании этот период составил от 1 месяца до 5 лет, у подавляющего большинства пациенток 1-4 года (76,6%). Беременность наступила в течение первого года лишь у 3-х (16,7%) пациенток, у одной женщины - в первый менструальный цикл после миомэктомии.

Таким образом, на момент наступления беременности, помимо наличия рубца на матке после миомэктомии, большинство пациенток были в возрасте старше 30 лет, имели отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.

У 14 (77,8%) пациенток во время данной беременности имелись осложнения, заболевания и их сочетание. Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке после миомэктомии являлась угроза ее прерывания, которая имела место у 13 пациенток, причем на ранних сроках беременности у 12 (66,7%) из них. Почти у каждой второй пациентки было от 2 до 4 эпизодов клинических проявлений данного осложнения беременности.

У 12 пациенток беременных отмечался ранний токсикоз, как правило, протекавший в легкой форме и не требовавший стационарного лечения. У каждой третьей пациентки беременность протекала на фоне анемии легкой и средней степени тяжести. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и гестоз встречались у каждой пятой пациентки.

Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.

Роды через естественные родовые пути проведены у 7 пациенток, что составило 38,88% от общего количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии, у 11 (61,1%) произведено кесарево сечение.

Только у 2-х пациенток единственным показанием к операции было наличие рубца на задней стенке матке после удаления больших (более 5 см) субмукозных узлов. В остальных случаях имело место сочетание 2-х и более акушерских показаний для проведения кесарева сечения.

Во время операции оценивалось состояние рубца после предшествующей миомэктомии. Во всех случаях он был состоятельным, чаще всего неправильной формы. В 2-х случаях рубец на матке не определялся. У 9 пациенток обнаружен спаечный процесс. Чаще всего в области рубца на матке были подпаяны петли кишечника и/или сальник. Резекция сальника проводилась у 4 женщин с локализацией рубца на передней стенке матки. Из-за высокого риска ранения кишечника, подпаянные петли не отделялись от матки, что в ряде случаев создавало технические трудности при ревизии органов малого таза.

У 7 женщин с рубцом на матке после миомэктомии проведены роды через естественные родовые пути. Важным моментом являлось получение согласия беременной на самопроизвольные роды. Кроме этого, основными критериями для ведения родов через естественные родовые пути являлись: отсутствие абсолютных показаний для кесарева сечения и удаление во время предшествующей миомэктомии субсерозных или единичных интерстициальных узлов небольшого размера (до 5 см) без вскрытия полости матки.

При анализе течения родов было обнаружено, что у 4 из 7 рожениц роды осложнились слабостью родовой деятельности, что потребовало применения утеротоников и послужило причиной эпизиотомии с целью укорочения потуг. У большинства рожениц отмечалась вторичная слабость родовой деятельности.

Большинство новорожденных (16 из 18) были оценены на 8 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте. Спустя 5 минут 7 детям выставлено 9 баллов, остальным 11 - восемь.

Из 18 новорожденных детей 2 родились в асфиксии легкой степени тяжести. У 1 ребенка гипоксия была заподозрена во время беременности и послужила причиной досрочного оперативного родоразрешения в 37 недель. Во время операции было обнаружено двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Наиболее вероятной причиной асфиксии у второго ребенка явилась слабость потуг.

Все новорожденные выписаны домой на 5-7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров.

Таким образом, при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии противопоказаний у женщин с рубцом на матке после миомэктомии возможно ведение родов через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и ребенка.

На втором этапе исследования нами было проведено комплексное обследование 96 женщин, которым была произведена консервативная миомэктомия в 2005-2006 гг. в отделении оперативной гинекологии МЛПУ КБ№1 г.Смоленска с целью уточнения особенностей течения послеоперационного периода, процессов заживления при использовании дополнительной перитонизации рубца на матке сальником. Пациентки были распределены на 2 группы: в первую вошли 54 из них с гистерооментопексией, во вторую - 42 без перитонизации рубца на матке.

Группы были сопоставимы по возрасту, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

На момент операции размеры матки в среднем составляли 8,98±3,34 и 8,22±2,71 недель беременности по группам соответственно, а средний размер удаленных узлов соответствовал 5,67±2,53 см (от 2 до 15 см) в первой группе и 6,98±3,28 см (от 2 до 12 см) во второй.

Интраоперационная кровопотеря также по группам статистически не различалась и составила в среднем 369,23±225,86 мл (от 150 до 1000 мл) в первой группе и 308,69±150,49 мл (от 100 до 800 мл) во второй.

Послеоперационный период проводился одинаково в обеих группах по общепринятой схеме. Несмотря на это, при анализе температурной реакции был выявлен ряд отличий. Повышение температуры тела в течение первых суток наблюдалось у 72,2% пациенток 1-й группы и у 80,0% второй, при этом гипертермия свыше 38⁰С отмечена у 14,8% и у 33,3% женщин соответственно (p<0,05). Длительность повышенной температуры тела у пациенток с дополнительной перитонизацией швов на матке сальником также была достоверно меньше и составила 2,78±0,34 суток, тогда как во второй группе 3,47±1,19 (р<0,05). По видимому это связано с противовоспалительными свойствами сальника, лучшим гемостазом.

Особое внимание в послеоперационном периоде было уделено ультразвуковому исследованию, которое проводилось на 6 сутки после операции, затем спустя 1, 3, 6 месяцев и 1 год.

На 6 сутки после операции при измерении количества свободной жидкости в брюшной полости нами было выявлено, что в группе с дополнительной перитонизацией области швов на матке сальником в брюшной полости отмечается достоверно меньшее количество свободной жидкости, что легко объясняется гемостатическими свойствами сальника и лучшей герметизацией швов.

Область рубца на матке в раннем послеоперационном периоде имела эхо-неоднородную структуру с гиперэхогенными включениями (швы) у всех обследуемых женщин. Наибольший интерес представляли особенности васкуляризации зоны рубца в этот период. Во второй группе в области швов у 57,1% женщин имелись единичные низко-резистентные сосуды, а у 4,8% пациенток рубец был полностью лишен сосудов. В 1ой группе уже в первые дни после операции у 75,9% пациенток 1 группы визуализировалось прорастание мелких сосудов из сальника в матку, что способствовало лучшему кровоснабжению зоны формирующегося рубца, а обильный и умеренный кровоток регистрировался у 66,7% женщин.

Не менее выраженные различия васкуляризации зоны послеоперационного рубца выявлены и спустя 1 месяц после операции. В первой группе в это время обильный кровоток определялся у 68,5% пациенток, в то время как во 2-ой только у 47,6% женщин (p<0,05). Умеренное количество сосудов определялось у 17 пациенток в обеих группах (31,5% и 40,5% соответственно). Единичные сосуды в области рубца встречались только у 11,9% пациенток второй группы (p<0,01).

Спустя 3 месяца у всех пациенток определялась обильная васкуляризация в зоне формирования рубца, что, скорее всего, связано с неоангиогенезом сосудов миометрия в область швов.

Помимо количественных страдали и качественные показатели кровотока в области рубца. В группе с дополнительной перитонизацией области швов на матке сальником в течение первого месяца послеоперационного периода регистрировались достоверно более высокие показатели индекса резистентности и систоло-диастолического отношения сосудов в области рубца. При этом данные показатели, измеренные в русле маточных артерий, по группам достоверно не различались, что исключает влияние особенностей системного кровотока на полученные результаты.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии сальника на вскуляризацию области рубца на матке после миомэктомии, особенно в течение первого месяца послеоперационного периода. Это позволяет протекать процессам репарации в условиях минимальной гипоксии и, соответственно, способствует формированию полноценного рубца.

Большое значение в прогнозе течения последующих беременностей имеет восстановление структуры миометрия. При изучении сроков восстановления структуры миометрия в области рубца на матке достоверных различий по группам нами не выявлено. Однако была обнаружена четкая закономерность сроков восстановления структуры миометрия в зависимости от локализации, размеров и количества удаленных узлов, которая прослеживалась одинаково в обеих группах.

Спустя 1 месяц после операции у 40,0% пациенток первой группы и у 37,5% второй после удаления субсерозных узлов структура миометрия была одинаковой во всех отделах, а послеоперационный рубец визуализировался только по наличию гиперэхогенных включений (швы). Подобная ультразвуковая картина наблюдалась и у небольшого количества пациенток после энуклеации небольших (3-4 см) интерстициальных узлов. У остальных миометрий в области рубца был неоднородным по структуре, хорошо визуализировался на фоне неизмененного миометрия. Спустя 3 месяца однородная структура миометрия определялась у всех пациенток после удаления субсерозных и почти у 70% женщин после энуклеации единичных интерстициальных узлов без вскрытия полости матки. Восстановление структуры миометрия наблюдалось в это время и у небольшого количества женщин с энуклеацией субмукозных узлов небольших размеров (до 3-х см). Лишь у 44,4% пациенток 1 группы и у 35,7% второй после удаления больших (>5 см) субмукозных узлов произошло полное восстановление миометрия спустя 6-12 месяцев после операции. У остальных неоднородность миометрия в области энуклеации больших и субмукозных узлов сохранялась даже спустя много лет.

1. 
   Частота консервативной миомэктомии в структуре гинекологических операций по поводу миомы матки у женщин репродуктивного возраста по данным МЛПУ КБ №1 достигает 73%.
   
2. 
   После миомэктомии снижение болевого синдрома отмечается у 76%, восстановление нормального менструального цикла у 83%, детородной функции у 48% пациенток.
   
3. 
   По данным допплерометрии дополнительная перитонизация области швов на матке сальником улучшает кровоснабжение матки и тем самым оптимизирует репартивные процессы в ране и способствует формированию полноценного рубца.
   
4. 
   Основным осложнением беременности после предшествующей миомэктомии является угроза прерывания беременности, в 65% случаев на ранних сроках беременности. При состоятельном рубце на матке возможно ведение родов через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода.
   

1. 
   Для сохранения и восстановления репродуктивной функции у женщин с миомой матки необходимо проводить органсохраняющие операции (миомэктомия).
   
2. 
   Для улучшения репаративных процессов в миометрии и уменьшения процесса спайкообразования с кишечником после завершения основного этапа миомэктомии проводить дополнительную перитонизацию области швов на матке сальником. При этом после завершения основного этапа операции сальник подшивается к рубцу после миомэктомии несколькими свободными концами лигатур, оставленными после ушивания раны на матке.
   
3. 
   В комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде целесообразно включать прием КОК или гестагенов на срок не менее 6 месяцев.
   
4. 
   Принимая во внимание сроки восстановления структуры миометрия после удаления субсерозных и небольших (до 3-х см) единичных интерстициальных миоматозных узлов наступление беременности рекомендуется спустя 3-6 месяцев после операции. При удалении больших, множественных или субмукозных узлов планировать беременность через год после миомэктомии.
   
5. 
   Учитывая высокую частоту угрозы прерывания на ранних сроках беременности рекомендуется ранняя явка беременных с рубцом на матке после консервативной миомэктомии в женскую консультацию для постановки на учет и своевременного проведения сохраняющей терапии.
   
6. 
   При неосложненном течении беременности и отсутствии противопоказаний у пациенток с рубцом на матке после консервативной миомэктомии возможны роды через естественные родовые пути.
   

1. 
   Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Самедова Н.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». – М., 2005. С. 106-107
   
2. 
   Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Аветисян Т.Г. Миомэктомия как метод сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006.-№4. С. 136-138
   
3. 
   Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Коржуев С.И. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Том 7. - №4. С. 45-49
   
4. 
   Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Киракосян Л.С. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленные результаты консервативной миомэктомии с перитонизацией рубца на матке свободным краем сальника. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007.-№4. С. 29-31
   
5. 
   Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Доросевич А.Е., Бехтерева И.А., Коржуев С.И. Клинико-морфологические параллели состояния рубца на матке. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007.-№4. С. 26-28