Ранняя доклиническая диагностика новообразований молочной железы 14. 00. 27 хирургия

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе московских городских клинических больниц № 33 имени профессора А.А.Остроумова (главный врач – доктор медицинских наук профессор Колобов Сергей Владимирович), № 40 (главный врач – доктор медицинских наук профессор Самохин Александр Яковлевич) и клинической больницы (главный врач – кандидат медицинских наук доцент Сипратов Виктор Иванович) Центросоюза Российской Федерации.

Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) Московского государственного медико-стоматологического университета

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ обследования и лечения 200 больных, находившихся в онкологических отделениях ГКБ № 40 и № 33 им. профессора А.А. Остроумова г. Москвы на лечении по поводу новообразований молочных желез. Исследования проводились в период с 2002 по 2007 гг.

Больные с новообразованиями молочных желез были разделены на 2 группы: ОСНОВНАЯ – 100 больных – которым с целью выявления и уточнения характера опухоли применялся в комплексе диагностических мер биоимпедансный анализ; группа СРАВНЕНИЯ – 100 пациентов, которым проводилась общепринятая диагностика новообразований молочных желез.

Больным проводилось клиническое обследование – сбор анамнеза, уточнение характера жалоб, осмотр, пальпация; общеклинические, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование.

Все пациенты были распределены на группы по возрасту. Основная масса больных женщин (144 чел – 72,2%) была в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. пребывали в трудоспособном возрасте. Средний возраст больных составил 51±1,15 года.

Верификация основного диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также результатов специальных методов обследования.

Более половины исследуемых больных (134 человек) имели злокачественную опухоль молочных желез.

I стадия опухолевого процесса имела место у 34 (25,4%) пациентов, II – у 75 (55,9%) больных, III – у 25 (18,7%) пациенток (таблица №1).

Распределение больных раком молочной железы по стадиям

Преимущественной локализацией опухоли был верхненаружный квадрант – у 66 пациентов, что составило почти 50%.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы до оперативного вмешательства выявлены у 34 (39%) пациентов (в основном лимфатические узлы подмышечной области), что подтверждено данными патоморфологического исследования клетчатки, удаленной во время операции.

Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, пальпация молочных желез, клинические и биохимические анализы крови, рентгенографические исследования грудной клетки, при необходимости – маммография и ряд других исследований.

Объем использования различных методов зависел от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, наличия показаний и противопоказаний у каждого из них.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программ "STATGRAPHICS", "STATLAND", "EXEL-97". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. Достоверными считали результаты при р<0,05.

Наибольшее значение в диагностике новообразований молочных желез имеет выявление злокачественных опухолей.

В наших наблюдениях рак молочной железы установлен у 109 из 134 женщин (81,3%) в возрасте от 40 до 60 лет. При позднем начале менструаций (после 16 лет) рак выявлялся чаще ( 27 женщин (20%)), чем при нормальных сроках менархе (4 человека (3%)). У небеременевших женщин рак установлен в 6% (8 человек), a у беременевших, но не рожавших в 12% (16 человек). У рожавших и кормивших грудью рак обнаружен только у 2 человек (1,5%).

У женщин, перенесших мастит в анамнезе, рак обнаружен в 6% (8 человек), перенесших различные формы мастопатий – в 6% (8 человек), а при отсутствии предшествующей патологии молочных желез– только в 3% (4 человека).

При наличии у кровных родственников рака молочной железы злокачественная опухоль у обследуемых женщин установлена в 9,9% (13 пациентов), при раке любой другой локализации – в 3% (4 человека), а при отсутствии злокачественных новообразований у родственников – только в 1,5% (2 человека).

Общепринятым стандартом обследования пациенток с заболеваниями молочной железы являются: клинический осмотр и пальпация, рентгеновская маммография, при необходимости дополненная ультразвуковым исследованием молочных желез. После чего осуществляется диагностическая пункция.

У женщин в детородном возрасте исследовали молочные железы в I фазе менструального цикла – на 2-3-й день после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок. Одновременно пальпировали подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы у больных с различными стадиями рака молочной железы пальпаторно обнаружены нами только у 8 больных.

Нами выполнено 182 маммографических исследования. Диагноз злокачественного новообразования, подтвержденного в последующем морфологически, установлен у 97 больных.

Маммография связана с лучевой нагрузкой и обладает низкой информативностью в возрастной группе моложе 35 лет.

При маммографии выявлены 36 случаев рака у женщин до 50 лет и 61 случай у больных старше 50 лет.

Обследование с применением маммографии дало возможность диагностировать рак молочной железы в пределах I стадии у 15 из 34 заболевших (44,1%). Во второй стадии у 60 (80%) из 75 больных и в третьей стадии у 24 (96%) из 25 пациенток.

Среди обследованных женщин с помощью маммографии нами выявлено 33 непальпируемых рака молочной железы, подтвержденных при морфологическом исследовании, из них у 4 – преинвазивные формы. Рентгенологически у 25 больных рак определялся в виде узлового образования, у 4 – в виде локальной перестройки структуры, у 3 обнаружены сгруппированные микрокальцинаты, а у 1 – микрокальцинаты на фоне узла. У 2 больных выявлен 2-х сторонний рак молочной железы. Рентгенонегативные раки составили 13% случаев (17 человек).

Таким образом, эффективность маммографии снижается при наличии опухолей малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. Средний размер образования, выявляемого при маммографии, составляет 15 мм, а частота обнаружения опухолей менее 10 мм составляет около 15%.

Возможность получения с помощью эхографии (сонографии) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака молочной железы. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

Нами ультразвуковое исследование выполнено у всех 200 пациенток. Диагноз злокачественной опухоли установлен у 58 больных, что составляет 39%.

После цитологического исследования пунктата из опухоли и при отсутствии верификации злокачественного процесса мы применяли дополнительные методы исследования, которые в последующем сравнивались с окончательным плановым гистологическим заключением, выполненным после операции.

Дуктография выполнялась в дополнение к вышеописанным методам при наличии выделений из соска. При проведении 13 дуктографий у 3 больных определены внутрипротоковые образования, из них у 1 пациентки оказался внутрипротоковый рак, у остальных – внутрипротоковые папилломы. Окончательный диагноз устанавливался после секторальной резекции.

Термография, как метод диагностики опухолей молочных желез, проведена у 50 больных. Характер термограммы зависел от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняло правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике рака молочной железы в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений.

Метод определения специфических маркеров (BRCA1, BRCA2, TGFB1, TGFBR1) позволяет не только подтвердить наличие опухолевого процесса в молочных железах, но и выявить группы риска по развитию данного заболевания в случае его наследственной формы. Формирование групп риска значительно повышает выявляемость рака молочных желез на ранних стадиях патологического процесса, значительно повышая качество лечения.

Генетическое тестирование позволило определить оптимальную скрининговую стратегию при наследственном раке молочной железы, но доступно лишь небольшому числу людей (продедено у 10 пациентов с подозрением на злокачественную опухоль молочной железы).

Компьютерная томография (выполнена 24 больным) была полезной при дифференциальной диагностике опухолей молочной железы, особенно у женщин моложе 50 лет. После проведения КТ кроме точной локализации патологического процесса, также можно было с высокой долей вероятности судить о злокачественности образования по степени накопления контрастного вещества.

При помощи МРТ нами обследовано 23 пациентки.

Методика маммосцинтиграфии (12 человек) основана на особенности метаболизма опухолевых клеток, что проявляется в более активном потреблении из крови и накоплению опухолью веществ по сравнению с окружающими неизмененными тканями организма. В случае введения специфического радионуклида Fe-59, данный препарат, накапливаясь в опухолевых клетках, позволяет визуализировать последние при проведении сцинтиграфии. Минус вышеуказанного метода - это низкая специфичность маммосцинтиграфии (отсутствие критериев отличия ракового и пролиферативного процессов).

Такие методы исследования как инфракрасная термография молочных желез, изотопная диагностика с помощью радиоактивного фосфора 32P, прямая цветная лимфография, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, диафаноскопия молочных желез не получили широкого применения из-за сравнительно низкой диагностической эффективности.

Цитологическое исследование выполнено у всех 200 пациентов. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов нами произведена пункция как первичной опухоли, так и узла (всего 236 исследований).

При непальпируемых опухолях молочных желез пункция осуществлялась под УЗ-контролем. Также исследовались выделения из соска.

Таким образом, до операции точный диагноз злокачественной опухоли при однократной пункции удалось установить у 58 пациенток (43%). Верифицировано 20 из 36 метастазов в лимфузлы при наличии опухоли в молочной железе.

После полученных плановых гистологических исследований нами проанализирована информативность и точность этих методов диагностики (таблица №2).

Таблица №2

Сравнение основных методов диагностики злокачественных опухолей молочных желез

Методы исследования	Точность %	Чувствительность %
Маммография	71	75
УЗИ	73	81
МРТ	93	87
КТ	87	85
Термография	66	76
Маммасцинтиграфия	50	83
Цитологическое исследование	58,5	-

Комплексное клинико-ультразвуковое исследование, включающее клинические: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, а также морфологическую верификацию диагноза (цитология), позволили установить диагноз до операции: 1 стадию рака молочной железы в 14,5 % случаев; 2 стадию рака - в 59,8 % случаев; 3 стадию в 25,7 % случаев из числа обратившихся пациентов в возрасте от 22 до 76 лет.

Окончательное слово в установке диагноза всегда остается за гистологическим исследованием, что иногда при срочном и плановом гистологических исследованиях дает различную информацию.

Срочное гистологическое исследование проводилось после каждой секторальной резекции и позволило точно правильный установить диагноз у 58% больных со злокачественными опухолями молочных желез (таблица №3).

Результативность срочного гистологического исследования

Исследование Гистология	Срочное	Плановое
Доброкачественная	66 (100%)	66 (100%)
Злокачественная	76 (58%)	134 (100%)

Всего нами выполнено 274 операции, из них по поводу доброкачественных новообразований - 66 секторальных резекций, по поводу злокачественных образований - 134 операции + 62 секторальных резекции, 10 овариоэктомий и 3 надвлагалищные ампутации матки (таблица №4).

Операции выполненные на молочных железах.

При этом при получении доброкачественной гистологии у раковых больных приходилось нарушать план лечения, что отрицательно повлияло на отдаленные результаты (таблица №5).

Отдаленные результаты лечения (3 года) больных с раком молочной железы.

Для улучшения диагностики рака молочных желез нами обследовано при помощи биоимпедансного анализа 100 женщин в возрасте от 22 до 75-х лет с различными новообразованиями молочных желез. У всех больных в анамнезе отсутствовали воспалительные заболевания молочных желез и верхних конечностей (травмы, флебиты, маститы и т.д.).

Исследование проводилось методом сравнения показателей импеданса пораженных и не пораженных опухолью молочных желез, а также верхних конечностей до начала проведения специализированного онкологического лечения.

Импеданс электрический - полное сопротивление электрической цепи (органа, организма) переменному току. Импеданс электрический живых тканей – Z, где Z = R + Xc + Ri, где R - резистанс (электрическое сопротивление живых тканей), Xc - сопротивление емкостное живых тканей, Ri - сопротивление индуктивное живых тканей (в живых тканях мало, и поэтому практически не учитывается), зависит от степени жизнедеятельности (повреждения) живой ткани и отражает широкий круг электромагнитных процессов, в том числе и индуктивных, в биологических объектах, служит показателем уровня обмена (жизнеспособности) ткани.

У больных с раком молочной железы показатели импеданса регистрировались до начала операции, затем на следующий день после операции, через неделю, две и три недели после мастэктомии (части больных (10 человек) проведен до операции курс облучения дистанционной гамматерапии 20 Грей за 5 дней).

В результате исследования у 82 женщин (82%) из 100 обследованных нами выявлено наличие разницы в показателях импеданса на верхних конечностях до начала лечения. В большинстве исследований (67 человек) мы выявили резкое снижение импеданса руки и молочной железы на стороне опухолевого процесса, что можно рассматривать как увеличение количества жидкости в этих областях ввиду злокачественного поражения и желез и регионарных лимфоузлов.

Субъективно и антропометрическим методом отек руки на этом этапе исследований еще не определялся. Разница биоимпеданса между обеими верхними конечностями стала составлять 12,3±1,6 Ома (4,6%), через 2 недели – 22,3±1,8 Ома (8,5%), а через 3 недели асимметрия достигла 33,7±2,7 Ома (12,8%). Динамика биоимпеданса здоровой конечности не носила какой-либо определенной закономерности.

Увеличение жидкости в оперированной конечности происходило за счет симметричного увеличения внеклеточной и внутриклеточной воды в течение всего времени исследования, за исключением первой недели, когда отмечено статистически недостоверное преобладание обьема внеклеточной жидкости над внутриклеточной. К этому времени антропометрически разница стала составлять 1–2,5 см на симметричных участках плеча и предплечья. При дальнейшем наблюдении, в течение 4-х недель после операции нарастания асимметрии биоимпеданса на руках, как правило, не происходило. При этом развитие воспаления в зоне операции немедленно, приводило к изменению импеданса конечности, как минимум за сутки до возникновения развернутой клинической картины воспалительного процесса.

При импедансометрии молочных желез до начала лечения нами получены следующие данные: у 67 женщин (67%) было выявлено уменьшение импеданса на 6,4±0,8 Ома (16,8%) на пораженной железе, по сравнению со здоровой железой. У 15 женщин (15%) снижение импеданса на 3,6±0,2 Ома (9,5%) было на здоровой железе по сравнению с пораженной. У 18 обследованных пациенток (18%) асимметрии импеданса на железах не выявлено.

Сравнивая полученные результаты со стадией рака молочной железы, то в большинстве случаев можно проследить связь между тяжестью онкопроцесса и выраженностью гидратации молочной железы и верхней конечности. Но данная связь прослеживалась не во всех случаях. В ряде случаев и при начальной стадии рака, то есть при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, и, соответственно, при отсутствии метастатического блока лимфатического русла имело место довольно значимое повышение гидратации железы и соответствующей конечности.

По нашему мнению, нарушения лимфогемоциркуляции в молочной железе и верхней конечности могут быть обусловлены микротромбообразованием в зоне опухоли и регионарных лимфоузлов. Как известно, развитие злокачественной опухоли сопровождается гиперкоагуляцией в зоне локализации опухоли, которая при определенных условиях может носить системный характер.

Исходные показатели импедансометрии на верхних конечностях до операции были следующими: справа 248±3,2 Ома, а, слева – 242±2,8 Ома.

На следующий день после операции у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез не отмечено какой-либо динамики асимметрии в показателях биоимпеданса между конечностями по сравнению с исходными данными, а новые абсолютные значения показателей импеданса лишь отражали общее изменение водного баланса всего организма, установившееся после оперативного вмешательства.

Через неделю после удаления молочной железы начала прогрессировать разница в показателях импеданса верхних конечностей за счет его уменьшения и, соответственно, повышения гидратации оперированной конечности по сравнению с неоперированой.

Учитывая возможности биоимпедансного метода в обнаружении малейшего изменения состояния водного баланса верхних конечностей после операции, следующим этапом наших исследований явилась оценка состояния гидратации молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы до проведения какого-либо лечения.

В основной группе из 29 больных с доброкачественными опухолями у 15 женщин обнаружена незначительная асимметрия в показателях биоимпеданса на верхних конечностях и молочных железах с уменьшением импеданса только со стороны поражения. При этом максимальная асимметрия импеданса на конечностях и железах составила 2%, что статистически не является достоверным.

При этом, если незначительное снижение биоимпеданса и полное отсутствие ассиметрии рассматривать как наличие доброкачественной опухоли и отсутствие опухоли, то у 15 женщин имелась доброкачественая опухоль молочных желез (после прибавления выявленных злокачественных опухолей эта цифра составила 82 человека).

Таким образом, в целом полученные результаты говорят о повышенной гидратации молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы до проведения какого-либо лечения с определенной степенью уверенности позволяют говорить, что перераспределение жидкости в водных пространствах пораженной молочной железы и соответствующей руки происходит уже с момента образования и прогрессирования злокачественной опухоли в молочной железе.

В заключении, подытоживая проведенные исследования, можно сказать, что биоимпедансный анализ является технически легко выполнимым, неинвазивным, высокоинформативным методом объективной оценки водного баланса молочной железы и верхней конечности у больных раком молочной железы, дающий возможность в цифровом виде регистрировать и анализировать малейшие изменения функции лимфовенозной дренажной системы.

Биоимпедансный анализ может быть направлен на профилактические обследования и отбор женщин в группу риска с целью выявления и верификации заболевания на клинической и доклинической стадии. Это, прежде всего, выявление злокачественных опухолей, предраковых состояний, дисгормональных заболеваний молочной железы, следовательно выполнение биоимпедансного исследования приводит к своевременному оказанию медицинской помощи.

В основной группе опухоль в молочной железе обнаружена у 82 пациентов. Из них злокачественная опухоль установлена – у 67 больных.

Таким образом, чувствительность в отношении опухолей молочных желез составляет 82 %, а точность в отношении злокачественных новообразований составляет 94%. Следовательно, при выявлении злокачественных опухолей молочных желез метод можно считать достаточно точным.

В связи с чем 25 пациенткам с неверефицированными злокачественными опухолями основной группы после выполнения биоимпедансного исследования проведены неоднократные повторные пункции, после чего диагноз злокачественного новообразования удалось верифицировать еще у 14 больных. Им в плановом порядке выполнены различные варианты радикального хирургического лечения.

Подводя итог, хочется отметить, что биоимпедансный анализ по сравнению с другими методами исследования в меньшей степени позволяет обнаружить опухоль и в большей степени дает возможность судить о ее гистологической структуре. Это позволяет вовремя добиваться четкой верификации диагноза, что улучшает отдаленные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность различных диагностических методов исследования при выявлении злокачественных и доброкачественных новообразований молочных желез существенно различается. При этом их точность колеблется от 50 до 94%, а чувствительность от 75 до 87%.

2. Частота ошибок у больных с опухолями молочных желез при цитологическом и гистологическом исследованиях, выполненных в экстренном порядке, составляет 57% и 42% соответственно.

3. Рецидивы рака молочной железы и наличие отдаленных метастазов встречаются чаще после секторальной резекции молочной железы с последующим отсроченным лечением, чем при имеющейся первичной цитологической верификации диагноза.

4. Для раннего выявления и уточнения характера опухоли в молочной железе целесообразно применение биоимпедансного анализа в комплексной диагностике новообразований молочных желез.

5. Эффективность биоимпедансного анализа в выявлении и определении принадлежности к доброкачественным или злокачественным опухолям молочных желез в клинической практике составляет 82% и 94%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- У женщин до 35 лет с целью диагностики опухолей молочной железы показано выполнение УЗ-исследования, биоимпедансного исследования и при необходимости дуктографии с последующей цитологической верификацией диагноза;

- У женщин после 35 лет в комплексной диагностике новообразований молочной железы показано сочетание УЗ-исследования, маммографии, биоимпедансного исследования и при необходимости дуктографии с последующей цитологической верификацией диагноза;

- При подозрении на рак молочной железы по данным биоимпедансного анализа, при отсутствии злокачественной цитологической верификации диагноза показано выполнение повторных пункций (2-3 раза, под разным углом, возможно под контролем УЗ-исследования);

       - Биоимпедансное исследование показано для ранней доклинической диагностики рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью к заболеванию, в том числе при отрицательных результатах рентгенологических, ультразвуковых и других методах обследования молочных желез;

       - Биоимпедансное исследование показано для тестирования женщин, радикально оперированных по поводу рака молочной железы, с целью определения вероятности прогрессирования ракового процесса и необходимости дальнейшего лечения.

Список опубликованных работ

1. 
   Полсачев В.И., Лазарев В.В., Степанянц Г.Р., Стоцкий В.Э., Наджаров В.А. Возможности применения флуоресцентного анализа в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы. М., научно-популярный медицинский журнал «Маммология», №3, 1993, с.30-34.
   
2. 
   Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Степанянц Г.Р., Белов Е.Н. Клинический опыт использования биоимпедансного анализа для оценки функции лимфовенозной дренажной системы молочных желез и верхней конечностей а процессе лечения рака молочной железы. «Медиздат», научно-практический журнал «Хирург», №3, 2008, с. 55-60.
   

Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2008 06
2008 06 -> Клинико-экспериментальное обоснование выбора препаратов для медикаментозной обработки каналов зубов при использовании полимерных корневых пломб 14. 00. 21- «Стоматология»
2008 06 -> Прогнозирование и профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда 14. 00. 06 «Кардиология»
2008 06 -> Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения 14. 00. 24 «Судебная медицина» 14. 00. 21 -«Стоматология»
2008 06 -> Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»
2008 06 -> Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции пациентов при ортодонтическом лечении. 14. 0021 «Стоматология»
2008 06 -> Применение геля, содержащего сульфатированные гликозаминогликаны (сгаг), в комплексном лечении пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. 14. 00. 21 -«Стоматология»
2008 06 -> Клинические особенности алкоголизма у молодых женщин с девиантным поведением
2008 06 -> Разработка системы дентальных имплантатов для реабилитации больных с полным отсутствием зубов
2008 06 -> Нейропсихологические и клинические характеристики начальных проявлений первичных деменций

Скачать 261.08 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: