Клинико-экспериментальное обоснование выбора препаратов для медикаментозной обработки каналов зубов при использовании полимерных корневых пломб 14. 00. 21- «Стоматология»

Внедрение результатов работы в практику

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 12 таблицами. Библиография включает 95 источников отечественной и 76 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования в лабораторной и экспериментальной частях работы послужили 20 блоков челюстей кроликов, 80 свежеудаленных по клиническим показаниям зубов человека. Клинические исследования проводились при лечении 160 зубов пациентов в возрасте от 18 до 49 лет с хроническим апикальным периодонтитом.

Для морфологического исследования, выполненного на кафедре гистологии ГОУ ВПО МГМСУ, посвященного влиянию на периодонт растворов гипохлорита натрия и кислотосодержащего поверхностно-активного препарата, осуществляли забор фрагментов нижней челюсти кроликов (участки кости с резцами и окружающими мягкими тканями) размерами 30,0x50,0 мм, фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина. Вырезали кусочки апикального периодонта с окружающей костной тканью альвеолы и верхушками корней зубов размерами 5,0x5,0 мм в сроки: первые сутки, 14 суток, 1 месяц от начала эксперимента с последующей подготовкой препаратов для изучения в светооптическом микроскопе по традиционной методике.

О степени очищенности корневого канала от органических тканей после механической и медикаментозной обработки in vitro судили по интенсивности и распространенности окрашивания кариес-детектором полости зуба на продольных распилах. Эффективность оценивалась в баллах по 4 бальной системе.

Изучение распилов и сколов зубов в зоне “корневая пломба - дентин” для выявления степени адаптации пломбировочного материала к дентину при использовании различных препаратов для орошения корневых каналов осуществлялось в сканирующем электронном микроскопе «Хитачи – 450S» (Япония) после напыления образцов золотом.

На поперечных спилах зубов оценивали глубину проникновения красителя в пространство между пломбой и стенками полости зуба по 4-балльной системе согласно методике А. Туеn (1993). Исследование распилов проводили в бинокулярной лупе. Всего в лабораторных исследованиях изучено 106 образцов, из них – 11 в сканирующем электронном микроскопе.

Было проведено микробиоло­гическое исследование состава микрофлоры корневого канала по методике Царева В.Н. (2002).

Пациенты были распределены на три группы: в 1-ой обработка корневого канала проводилась по традиционной методике с использованием 0,5% растворов гипохлорита натрия и ЭДТА последующим пломбированием гуттаперчей; во 2-ой – для медикаментозной обработки применяли 2% растворы гипохлорита натрия и ЭДТА в подгруппе 2А и в подгруппе 2Б в сочетании с мексидолом и каналы пломбировали гуттаперчей; в 3-ей - использовали - кислотосодержащий поверхностноактивный детергент MTAD с последующим заполнением каналов эндорезом. Лечение и наблюдение за пациентами осуществлялось в клинике кафедры терапевтической стоматологии ФПДО на базах КДЦ ГОУ ВПО МГМСУ, челюстно-лицевого госпиталя для участников войн, стоматологической клинике «Президент» – СК-2.

Качество лечения зубов у пациентов оценивали в ближайшие и отдаленные сроки. При этом детально выясняли жалобы, а также анамнез, касающийся вылеченного зуба. Оценивали местный статус, включая перкуссию зуба, состояние тканей пародонта и слизистой оболочки.

Качество пломбирования корневых каналов зубов и состояние периапикальных тканей оценивали по рентгенограммам. Использовали ортопантомограммы, внутриротовые рентгеновские снимки и параллельную рентгенографию с использованием позиционера, цифровую рентгеновизиографию.

Математическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследования

При морфологическом исследовании периапикальной области пародонта в первые сутки после обработки каналов зубов 5,25% гипохлоритом натрия и кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом (1 группа) были обнаружены деструктивные изменения мягких тканей периодонта и прилегающей костной ткани (рис. 1). В мягких тканях наблюдалось повреждение коллагеновых волокон, скопление лейкоцитов, макрофагов, молодых фибробластов. В участках прилегающих к кости в лакунах отмечалось увеличение многоядерных клеток - остеокластов. В каналах остеонов наблюдалось расширение кровеносных сосудов и увеличение клеточных элементов в основном за счет клеток остеобластического ряда. В боковых участках периодонтальной щели пограничных с местом деструктивных изменений периодонт в большинстве случаев сохранял типичное строение волокнистых структур и костной ткани стенки альвеолы. Через 14 дней после обработки каналов зубов (1 группа) изменения в периапикальной зоне имели репаративный характер. Спустя 1 месяц морфологическая картина в этой группе была близка к норме (рис. 2).

Рис. 1. Обработка каналов зубов 5,25% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. (1 сутки). В периапикальной зоне периодонта разрушение коллагеновых волокон и скопление клеток воспалительного инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.	Рис. 2. Обработка каналов зубов 5,25% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. 1 месяц. Костная ткань в периапикальной зоне с наличием типичных остеонов. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.

В 1 сутки после обработки каналов зубов 0,5% раствором гипохлорита натрия и раствором ЭДТА (2 группа) отмечались явления раздражения тканей в периапикальной зоне периодонта (рис. 3). Это проявлялось увеличением клеточных элементов фибробластического ряда, расширением кровеносных сосудов. Распределение клеток в основном было диффузным, без образования очаговых скоплений. Зона реактивных изменений ограничивалась периапикальной областью и не затрагивала боковые отделы периодонтальной щели. Костная ткань сохраняла свою типичную окраску и структуру. В тоже время на границе кости с волокнистой тканью периодонта обнаруживались базофильные остеобласты. Каких-либо признаков деструктивных изменений в кости не было отмечено.

Рис. 3. Обработка каналов зубов 0,5% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. 1 сутки. Полиморфизм клеточных элементов в периодонте периапикальной зоны. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.	Рис. 4. Обработка каналов зубов 0,5% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. 30 дней. Утолщение коллагеновых волокон в периапикальной зоне. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.

Через 14 суток и спустя месячный период после обработки каналов зубов 0,5% раствором гипохлорита натрия в сочетании с ЭДТА, у всех подопытных животных в приапикальной зоне деструктивных изменений не наблюдалось (рис. 4). За пределами периапикальной зоны в боковых отделах периодонтальной щели расположение и структура периодонтальной связки была без изменений.

Рис. 5. Обработка каналов зубов MTAD. 1 сут. В периодонтальной зоне воспалительных и деструктивных изменений нет. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об.10.	Рис. 6. Обработка каналов зубов MTAD. 30 дней. Периапикальная область периодонта. Деструктивных изменений нет. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.

Через 1 день после обработки каналов зубов МТАД (3 группа) в околоверхушечном периодонте обнаруживалось небольшое количество лейкоцитов (рис. 5). Из других клеточных форм встречались фибробласты и макрофаги. Среди фибробластов были молодые формы, которые выглядели набухшими и имели более тусклую окраску.

В тоже время деструктивные изменений среди волокнистых структур и костной ткани не было обнаружено. В боковых отделах периодонтальной щели имело место некоторое увеличение молодых форм фибробластов. Клетки воспалительного инфильтрата не обнаруживались. Отмечалось некоторое расширение и гиперемия расположенных в периодонте кровеносных сосудов.

Спустя 14 дней морфологическая картина в периапикальной зоне характеризовалась некоторым увеличением клеток фибробластического ряда, которые располагались по ходу пучков коллагеновых волокон. Количество макрофагов по сравнению с предыдущим сроком исследования уменьшено. Пучки коллагеновых волокон без изменений. Костная ткань сохраняла все характерные черты пластинчатой кости. Деструктивных изменений в околоверхушечной зоне пародонта и в боковых его отделах не наблюдалось. Кровеносные сосуды были несколько расширены и гиперемированы. Вблизи сосудов располагались скопления малодифференцированных клеток.

Таким образом, воспалительные и деструктивные изменения не наблюдались, однако имело место ограничение адаптивно-компенсаторных реакций.

Через 30 суток морфологическая картина в периодонте с обработанными разработанным препаратом каналами практически не отличалась от нормы (рис. 6).

Анализ степени контаминации органическим субстратом показал, что наиболее эффективными препаратами для очистки корневых каналов от органического субстрата являются растворы гипохлорита натрия (от 1,8±0,02 до 2,1±0,1 балла), в то время как для группы контроля характерен высокий балл (от 3,9±0,15 до 4,0±0,3). Показатель контаминации после обработки каналов кислотосодержащим детергентом равный 3,2±0,2 неадекватно оценивает степень очистки от органического субстрата из-за деминерализации дентина кислотой, входящей в состав детергента, с последующим прокрашиванием демаскированной коллагеновой основы.

Ситуация изменяется после заполнения корневого канала полимерным материалом и в образцах выявляется минимальная степень прокрашивания в зоне контакта дентина с корневой пломбой (1,8±0,02) по сравнению с контролем.

Важно, что применение кислотосодержащего поверхностно-активного препарата, приводит к удалению смазанного дентина, что обеспечивает качественную адаптацию полимерных силеров, используемых при пломбировании каналов.

Таким образом, результаты сравнительного лабораторного изучения степени очистки корневых каналов от органических субстратов различными лекарственными средствами показали, что оптимальным эффектом обладают гипохлорит натрия и кислотосодержащий поверхностно-активный препарат, разработанного нами состава. При выборе препарата для медикаментозной обработки надо учитывать клиническую ситуацию и материал для корневой пломбы.

Результаты изучения поперечных спилов выделенных групп зубов (при малых увеличениях бинокулярной лупы), показали, что в пришеечной части корней зубов, каналы которых были запломбированы полимерным материалом после обработки гипохлоритом натрия, обнаружены отдельные прокрашенные пространства между корневой пломбой и стенками канала. При изучении в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ), отмечено, что полимерный материал достаточно плотно прилегает к стенкам корневых каналов после их обработки ЭДТА и кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом, причем в последнем случае оптимальная адаптация к дентину прослеживается по всему периметру канала, в отличие от образцов, обработанных растворами гипохлорита и ЭДТА, в которых наблюдаются дефекты контактной зоны.

Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что полимерный материал после обработки каналов раствором гипохлорита натрия в сочетании с ЭДТА и кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом обтурирует систему корневых каналов зуба, заполняя дополнительные каналы, апикальную дельту и дентинные трубочки.

Было проведено микробиологическое исследование состава микрофлоры корневого канала у 16 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом хронический апикальный периодонтит.

Материал для исследования брали до и после обработки исследуемым антимикробным средством. До начала обработки соответствующий зуб изолировался от полости рта с помощью коффердама.

Характеристика микрофлоры до обработки приведена в таблице 1.

Важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зуба, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек, в частности, фузобактерий (индекс 0,82). Prevotella intermedia (индекс 0,75), которые относятся к пародонтопатогенной группе.

Во всех случаях выделение микробов из корневых каналов после медикаментозной обработки можно рассматривать как единичные находки, но, вместе с тем, обнаружены некоторые различия видового и количественного характера в зависимости от концентрации используемого антисептического препарата.

При обработке 0,5% раствором гипохлоритом натрия в одном случае выявлены Prevotella melaninogenica, в одном - Enterococcus faecalis, в одном - Streptococcus sanguis и в одном — синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosae, очевидно как результат внутригоспитального заноса инфекции, так как в исходных посевах она не обнаружена. Количество всех перечисленных микробов было минимальным - 2,00 КОЕ.

При обработке 2% раствором гипохлоритом натрия в двух случаях выявлены пептострептококки (4,50 ± 0,25 КОЕ), в одном - Prevotella melaninogenica и в одном Streptococcus sanguis в количестве 3,00 КОЕ.

При обработке 5,25% раствором гипохлоритом натрия в одном случае выявлены Prevotella oralis, в одном - Streptococcus sanguis и в одном - Streptococcus mutans. Количество выделенных жизнеспособных клеток во всех случаях составило 2,00 КОЕ.

Следовательно, адекватная концентрация NaOCI, пригодная для эндодонтического промывания, может не превышать 0,5% с рН близким к нейтральному, так как раствор с рН близким к нейтральному обладает оптимальной антимикробной эффективностью с минимальным раздражающим действием на ткани.

Принципиальных различий в эффективности обработки полости зуба и различными концентрациями гипохлорита натрия не обнаружено. Так как протеолитический эффект зависит от количества легко доступного хлора, который расходуется во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами, частым промыванием раствором с более низкой концентрацией можно достигнуть почти такого же протеолитического эффекта, как и при использовании раствора с более высокой концентрацией.

Для сравнительного изучения чувствительности микрофлоры к испытуемым антисептическим препаратам были выбраны 5 видов микроорганизмов, которые постоянно вегетировали и высевались из корневых каналов больных апикальным периодонтитом: золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк, энтеробактерии и грамопозитивные палочки. Каждый вид микроорганизмов включал разновидности штаммов, отличающиеся своей чувствительностью к выбранным препаратам, и угнетение роста их на твёрдой питательной среде происходило при разных концентрациях антисептика.

Определение индекса активности антисептиков (ИАА) позволили выявить отличия в чувствительности микроорганизмов в зависимости от типа антисептика и вида бактерий. Установлено, что наиболее высокую активность и широкий спектр действия имеют раствор гипохлорита натрия (от 25,0 до 35,0) и кислотосодержащий поверхностно-активный препарат MTAD (от 21,5 до 25,0). Значительно меньшая антибактериальная активность характерна для ЭДТА (от 8,6 до 16,6).

Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование раствора гипохлорита натрия и кислотосодержащий поверхностно-активный препарат MTAD в качестве эффективных средств антимикробной терапии при хроническом апикальном периодонтите.

Рядом исследователей убедительно доказано, что концентрация растворов гипохлорита натрия должна быть дифференцирована в зависимости от глубины обработки полости зуба (от 2% в коронковой полости до 0,5% раствора для ирригации в области апикальной дельты). Однако отдельные клинические наблюдения указывают на негативные явления со стороны периодонта при использовании концентраций гипохлорита натрия выше 2%.

Для уточнения приводимых в литературе сведений проведено собственное клиническое исследование. В работе придерживались стандартного алгоритма лечения пациентов, а антисептическая обработка и пломбирование канала осуществлялась с применением выше указанных препаратов в соответствующих подгруппах.

Меньше всего неудовлетворительных результатов лечения в ранние сроки по данным манифестации болевой реакции отмечались при обработке корневых каналов 0,5% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА с последующим пломбированием гуттаперчей – в 4,3% случаев, что достоверно реже, чем при использовании 2% раствора гипохлорита натрия и ЭДТА(в 8,2%) и кислотосодержащего поверхностно-активного препарата MTAD в сочетании с эндорезом (в 6,3%) (рис. 5), хотя в целом по интегральным клиническим показателям оптимальные результаты наблюдались чаще при обработке кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом MTAD – у 28,1% при ирригации 2% раствором гипохлоритом натрия - в 22,1%, а 0,5% – в 22,7%. Однако различия статистически недостоверны. Рентгенологическое исследование периапикальных тканей через 1 и 3 месяца не выявило различий в динамике изменений у пациентов всех групп.

Рис. 5. Результаты лечения наблюдаемых больных при использовании различных

Анализ наблюдений за пациентами в разные сроки показал, что введение в комплекс лечебных мероприятий мексидола позволил почти на 10% снизить число клинических случаев, сопровождающихся болевой реакцией и уменьшить ее интенсивность в ранние сроки после лечения. Проведенные исследования указывают на целесообразность применения мексидола в качестве дополнительного средства при применении раствора гипохлорита натрия. Использование мексидола, обладающего антитоксическим и антиоксидным действием в сочетании с гипохлоритом натрия обеспечивает отсутствие негативных клинических проявлений со стороны периапикальных тканей в ранние сроки наблюдения.

Оценка эффективности пломбирования полимерным корневым силером Endorez после обработки кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом MTAD проводилась в ранние сроки (сразу после наложения корневой пломбы и/или спустя 7-10 дней) – 1 группа. В группе сравнения вместо кислотосодержащего поверхностно-активного препарата MTAD использовали раствор гипохлорита натрия в концентрации 2% на турунде и 0,5% для ирригации в сочетании с ЭДТА. Результаты оценивали после завершения эндодонтического лечения.

Особое внимание обращали на состояние периапикальных тканей, а также зоны границы «корневая пломба – дентин».

На основании тестирования клинических показателей было установлено, что высокая рентгеноконтрастность корневой пломбы без дефектов по ее периметру, умеренная контрастность корневой стенки и отсутствие нерентгеноконтрастного промежутка точной зоны между корневой пломбы и дентином стенки полостинаблюдались у подавляющего большинства больных (92,5%) при обработке корневого канала кислотосодержащим поверхностно-активным препаратом MTAD. При применении растворов гипохлорита натрия такая клиническая картина наблюдалась достоверно реже, только у 62,5% пациентов (p<0,05). Спустя один год клиническая картина мало изменилась.

По клиническим данным в группе наблюдения в ранние сроки не наблюдалось осложнений в виде гиперемии и отечности переходной складки, боли при накусывании или перкуссии. Чувство дискомфорта в виде распирания не считали осложнением. Клинические случаи с выпадением или дефектом пломбы для оценки в отдаленные сроки не включали.

Спустя год клиническую ситуацию в материалах обеих групп оценивали с позиции: «положительная динамика, отрицательная динамика», «без изменений» по характеру рентгенологической картины в периапикальной зоне. Под положительной динамикой понимали уменьшение зоны резорбции в периапикальном участке. Под отрицательной динамикой подразумевали увеличение зоны резорбции в периапикальной зоне. Во всех клинических случаях не наблюдалось случаев с отрицательной динамикой, а количество исходов с положительной динамикой в I и II группах было одинаковым.

Анализ результатов показал, что при использовании кислотосодержащего антисептика адаптация полимерного силера к стенкам дентина полости зуба однозначно улучшается, хотя достоверно не сказывается на количественных показателях репаративных процессов в периапикальной зоне. Это, очевидно, связано с малой выборкой наблюдений. Однако по совокупности результатов наблюдений можно говорить о целесообразности применения кислотосодержащего поверхностно-активного препарата MTAD в эндодонтической практике.

Применение кислотосодержащего поверхностно-активного препарата MTAD в сочетании с корневой пломбой из полимерного материала является методом выбора в практике эндодонтического лечения пациентов при хроническом апикальном периодонтите.
ВЫВОДЫ

1. 
   На основании данных морфологического изучения строения апикального перидонта в эксперименте установлено, что применение кислотосодержащего поверхностно-активного препарата на основе предложенного состава для медикаментозной обработки каналов не приводят к необратимым изменениям тканей.
   
2. 
   Результаты сравнительного лабораторного изучения степени очистки корневых каналов от органических субстратов различными лекарственными средствами показали, что наилучшим эффектом обладают растворы гипохлорита натрия (от 1,8±0,02 до 2,1±0,1 балла) по сравнению с контролем (от 3,9±0,15 до 4,0±0,3). Показатель 3,2±0,2, обнаруженный в образцах, обработанных MTAD, неадекватно оценивает степень очистки от органического субстрата из-за деминерализации дентина кислотой, входящей в состав комплексного детергента.
   
3. 
   Исследование зоны контакта корневой пломбы с дентином в световом и сканирующем электронном микроскопах выявило, что применение кислотосодержащего поверхностно-активного препарата для медикаментозной обработки корневых каналов с последующим использованием полимерного силера обеспечивает полноценное прилегание пломбировочного материала по всему периметру полости зуба.
   
4. 
   Важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зуба при апикальном периодонтите является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек, в частности, фузобактерий (индекс 0,82). Prevotella intermedia (индекс 0,75), которые относятся к пародонтопатогенной группе.
   
5. 
   Результаты микробиологического исследования позволили установить, что применение комплексного кислотосодержащего поверхностно-активного детергента MTAD для медикаментозной обработки при эдодонтическом лечении приводит к снижению количества микробов в полости зуба, несколько уступая эффективности от использования раствора гипохлорита натрия.
   

6. Использование мексидола, обладающего антитоксическим и антиоксидным действием, в сочетании с раствором гипохлорита натрия для эдодонтической обработки обеспечивает отсутствие негативных клинических проявлений со стороны периапикальных тканей в ранние сроки наблюдения.

7. Применение кислотосодержащего поверхностно-активного препарата MTAD в сочетании с корневой пломбой из полимерного материала «Эндорез» по данным клинического исследования является методом выбора в практике эндодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется для медикаментозной обработки корневых каналов при использовании полимерных силеров антисептический поверхностно-активный, кислотосодержащий детергент MTAD, который способствует очистке корневых каналов от органических субстратов, приводит к купированию роста микробов, вегетирующих в полости зуба, не вызывает необратимых изменений в периапикальных тканях и обеспечивает полноценное прилегание корневой пломбы из полимерного материала к стенкам полости зуба.

2. Принципиальных различий в эффективности обработки полости зуба и различными концентрациями гипохлорита натрия не обнаружено. Так как протеолитический эффект зависит от количества легко доступного хлора, который расходуется во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами, частым промыванием раствором с более низкой концентрацией можно достигнуть почти такого же протеолитического эффекта, как и при использовании раствора с более высокой концентрацией.

3. Рекомендуется использование мексидола, обладающего антитоксическим и антиоксидным действием, в сочетании с гипохлоритом натрия при эдодонтической обработке корневых каналов, что позволяет избежать негативных клинических проявлений со стороны периапикальных тканей в ранние сроки наблюдения.

4. Результаты морфологических и лабораторных исследований предложенного кислотосодержащего детергента можно учитывать при планировании дальнейших разработок отечественных медикаментозных средств для эндодонтического лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нисанова С.Е., Георгиева О.А., Иванов Д.С., Тер-Абрамян Д.Р. Микробиологический контроль эффективности использования растворов гипохлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита // Эндодонтия today, 2007.- № 2.- С.142.

2. Нисанова С.Е., Иванов Д.С. Эффективность применения комплексного кислотосодержащего поверхностно-активного детергента (МТАД) для обработки корневых каналов по данным морфологического изучения // Институт стоматологии, 2007.- № 2.- С.57-61.

3. Иванов Д.С. Экспериментальное обоснование выбора препарата для эндодонтической обработки при пломбировании корневых каналов стекловолоконными штифтами // Сборник трудов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы терапевтической стоматологии», посвященной памяти профессора М.И. Грошикова. Москва, 2006.- С.203.

4. Звонникова Л.В. Георгиева О.А Нисанова С.Е. Иванов Д.С.

Использование современных антиоксидантов в комплексном лечении апикального периодонтита.