Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович

(ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»)

Доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович

(ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава»)

Доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

(ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»)

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

кандидат медицинских наук

доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования

Травма челюстно-лицевой области (ЧЛО) относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза (Бондарчук Д.В., Басек И.В., 2005).

Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области остаются актуальной проблемой экстренной медицины (Лукьяненко А.В., 1997; Шершень Г.А., 1999; Manson P., 1992). За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма среди населения России (Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Давыденко Ю.Б., Черемисин В.М., 2003; Корниенко В.Н., Потапов А.А. и соавт., 2003).

Пострадавшие этой группы обычно относятся к категории тяжелых, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями органов зрения, головного мозга, придаточных пазух носа (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Кроме этого, при любых видах механической травмы (особенно при проникающих ранениях) лица могут встречаться инородные тела (ИТ) головы (Далинчук Н.М., Лалзой М.Н., 1992; Денисова Д.А., 2002).

Клиническое обследование пострадавших с сочетанным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Отсюда становится понятной важность этапа лучевой диагностики у этих пациентов. Задачей данного этапа является уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза заболевания, помощь в разработке оптимальной тактики лечения (Вальский В.В., 1998; Басек И.В., Савелло В.Е. и соавт., 2003). В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Рабухина Н.А., 1999).

Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет деформацию лицевого скелета, переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях, а также инородные тела, локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах (примерно в 80,0 % случаев). Однако проведение данного исследования в полном объеме из-за тяжелого состояния пострадавших часто затруднено (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003). Кроме того, при рентгенологическом исследовании крайне скудна получаемая диагностическая информация о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Внедрение в широкую практику компьютерной томографии (КТ) сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная КТ дополнительно позволяет оценить мягкотканые изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003; Белоус И.М., Мадай Д.Ю., 2004). Недостатком метода спиральной КТ является неоптимальная визуализация повреждений дна орбиты, для выявления которых требуется проведение исследования в специальных укладках, что затруднительно при общем тяжелом состоянии пациентов.

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм челюстно-лицевой области не всегда возможно. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движений пациентов, длительностью процедуры, а также с противопоказанием проведения этого исследования при наличии металлических инородных тел (Легеза С.Г., 2000; Ищенко Б.И., 2004).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным дополнительным методом в диагностике сочетанных повреждений лицевого скелета и структур орбиты, позволяющим выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить эти состояния в динамике (Насникова И.Ю., Харлап С.И., 2002; Aburn N.S., Sergott R.C., 1993).

В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999; Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Корниенко В.Н. и соавт., 2003; Manson, P., 1992; Bergstrom K., Scotti G., 1996). Недостаточно разработана лучевая семиотика травм ЧЛО, не определены объемы и последовательность лучевого обследования пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.

Совершенствование лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

1. 
   Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики (цифровой рентгенографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового исследования) у больных с травмой ЧЛО.
   
2. 
   Разработать синдромальный подход при различных методах лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.
   
3. 
   Усовершенствовать и дополнить объем и последовательность лучевого обследования у пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО. Уточнить роль и место рентгеновской компьютерной томографии в диагностике травм ЧЛО.
   
4. 
   Уточнить и дополнить лучевую семиотику травматических повреждений челюстно-лицевой области в зависимости от зоны поражения.
   
5. 
   Показать значение комплексного лучевого исследования на основе современных высоких технологий для выработки тактики лечения пострадавших с травмами ЧЛО, в том числе для определения объема оперативного вмешательства.
   

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности методов лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области, показаны его возможности и значение в клинической практике.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика травматических повреждений челюстно-лицевой области в зависимости от зоны поражения.

Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования у пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.

Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить характер и распространенность процесса, заинтересованность вещества мозга, структур орбиты и мягких тканей, уточнить объем предстоящей операции, а также оценить динамику течения заболевания на этапах реабилитации.

На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.

Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Синдромальный подход в диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области позволяет уменьшить время обследования пострадавших и снизить количество диагностических ошибок.
   
2. 
   Традиционное рентгенологическое исследование обладает достаточной информативностью только при отдельных видах травмы челюстно-лицевой зоны, таких, как изолированные повреждения костей носа и переломы нижней челюсти.
   
3. 
   Применение спиральной компьютерной томографии на первом этапе диагностики изолированных повреждений верхней челюсти, лобной и скуловой костей, орбиты, а также всех возможных сочетаний при множественной и комбинированной травме позволяет улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травмы лица.
   
4. 
   Ультразвуковое исследование глазных яблок и орбит является неотъемлемым дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов с травмой структур орбиты. УЗИ позволяет выявить отслойку сетчатки, которая не выявляется с помощью других методов лучевой диагностики.
   
5. 
   Предлагаемая схема обследования обладает универсальными возможностями в уточнении или верификация клинического диагноза, определении прогноза заболевания и помощи в разработке оптимальной тактики лечения.
   

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429), в рамках реализации гранта Президента РФ для поддержки ведущих научных школ НШ-4367.2006.7 «Лучевая диагностика и лечение травм и заболеваний опорно-двигательной системы» и в рамках реализации гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых МК-1801.2005.7 «Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области».

В настоящее время результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД РФ, Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ, 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале МО РФ, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автором лично были обследованы все 309 пострадавших с травмой челюстно-лицевой области. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, Беларусь, 2005), научной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005), Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006), XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2007), научной конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки» (г. Москва, 2007).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 48 от 22 октября 2007 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 42 работы, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 260 источников (154 отечественных и 106 зарубежных). Диссертационная работа содержит 23 рисунка, 8 диаграмм, 33 таблицы и описания клинических наблюдений.

В основу работы положены результаты клинико-лучевого обследования 309 пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, находившихся на амбулаторном наблюдении и стационарном лечении с 1995 по 2006 г.

Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

В обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области использовали клинические и инструментальные исследования. Последние применяли для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного. При клинической необходимости осмотр пациентов проводился врачами различных специальностей: челюстно-лицевым хирургом, стоматологом, оториноларингологом, офтальмологом, невропатологом, как индивидуально, так и в условиях консилиума. Во всех случаях больным проводились лабораторные исследования в различных объемах: от рутинных (общего анализа крови и мочи) до сложных биохимических технологий. Однако, как показал последующий анализ, большого значения для диагностики они не имели.

Схема обследования пострадавших представлена на рис. 1.
Рис. 1

Схема обследования пациентов с травмой челюстно-лицевой зоны

На этапе лучевой диагностики пациентам выполнялся комплекс диагностических исследований: традиционное полипозиционное рентгенологическое с цифровой регистрацией изображения, СКТ, УЗИ. Обследование пациентов лучевыми методами проводилось преимущественно при поступлении в стационар непосредственно после госпитализации.

Рентгенологическое исследование (РИ) выполнено 255 пострадавшим в процессе диагностического обследования и динамического наблюдения на стационарном цифровом рентгеновском аппарате Serigraf D3 (Siemens, Германия), либо на ортопантомографе Planmeca (Planmeca, Финляндия) в условиях рентгеновского отделения в стандартных укладках.

Среди методик рентгенологического исследования чаще использовались рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях и рентгенография придаточных пазух носа. Другие методики, в том числе и в специальных укладках выполнялись существенно реже (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика рентгенологического исследования

№ п/п	Методика рентгенологического исследования	Количество исследований
1	Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях	142
2	Рентгенография придаточных пазух носа	89
3	Рентгенография костей носа	28
4	Ортопантомография	7
5	РИ в специальных укладках (орбит, нижней челюсти, скуловой кости, линейная томография придаточных пазух носа)	9

Спиральная компьютерная томография выполнена 150 больным на спиральном томографе Picker-PQ 2000 (Picker, США) в аксиальной проекции. Исследование в коронарной проекции проведено 63 пациентам с целью лучшей визуализации повреждений дна орбиты. СКТ позволила оценить состояние костных структур лицевого скелета (целостность стенок орбит, придаточных пазух носа), глазных яблок (расположение, контуры, структуру, плотность), зрительных нервов (ход, диаметр, структуру), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и выявить изменения в веществе головного мозга. Отмечались мягкотканые изменения (отек, кровоизлияния, гематомы и т.д.), а также устанавливалась топика инородных тел челюстно-лицевой области и структур орбиты.

Трехмерные реконструкции (3 D) костей черепа выполнены 18 пострадавшим при планировании хирургических операций (преимущественно пластики скуло-орбитального комплекса).

Ультразвуковое исследование (n = 26) глазных яблок проводили на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia-512 (Acuson, Siemens, Германия) с использованием линейного многочастотного датчика 5–12 МГц. Обследование осуществляли в режимах серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования.

В режиме серой шкалы изучали форму, размеры глазного яблока, четкость контуров, структурность, эхогенность, расположение и размеры основных анатомических образований глаза (роговицы, передней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, задней стенки глаза, области зрительного нерва), оценивали состояние ретробульбарного пространства. Кроме того, устанавливалось местоположение инородных тел орбиты и глаза.

В режиме цветного и энергетического доплеровского картирования определяли топографию сосудов и направление кровотока в них. Анатомическими ориентирами являлись глазное яблоко, зрительный нерв и прямые мышцы глаза.

Все пострадавшие были разделены на две группы: группа пострадавших с изолированными повреждениями структур челюстно-лицевой области (n = 151) и группа больных с множественными и комбинированными повреждениями данной зоны (n = 158). Разделение было обусловлено тяжестью состояния больных, клинической картиной, объемом и структурой этапов лучевого обследования и лечения, которые существенно отличались в данных группах.

Группу больных с изолированными повреждениями составили пострадавшие с травмой костей носа, лобной кости, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти, скуловой дуги, структур орбиты, нижней челюсти без сочетания с повреждением других структур.

Группу пациентов с множественной и комбинированной травмой сформировали пострадавшие с повреждениями нескольких костей в пределах одной (множественные) или нескольких (комбинированные) зон челюстно-лицевой области.

Среди 309 пострадавших было 299 мужчин (96,8 %) и 10 женщин (3,2 %) в возрасте от 17 до 73 лет. Средний возраст больных составил 31,6 года.

Большинство пациентов, как мужчин, так и женщин, были в возрасте от 21 до 50 лет – 259 человек (83,8 %). Отмечалось выраженное преобладание лиц мужского пола в возрасте от 21 до 30 лет – 128 пациентов (41,4 %), что подтверждает существенную социальную важность проблемы и полностью согласуется с данными большинства исследователей (Лурье Т.М., 1969; Бернадский Ю.И., 1999; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Больные поступали в стационар в различные сроки – от нескольких часов до нескольких месяцев от момента травмы. Отмечалось преобладание ранних сроков поступления пострадавших – на 1–2-е сутки поступило 36,9 % больных (114 чел.). При детализации данных по группам больных отмечаются некоторые различия. Так, в группе с изолированной травмой ЧЛО пострадавшие поступали преимущественно на 1–2-е сутки – 46,3 % (70 чел.), тогда как в группе с множественной и комбинированной травмой на 3–7-е сутки – 38,0 % (60 чел.). Такая ситуация, по-видимому, связана с недооценкой тяжести повреждений на доклиническом этапе обследования.

Среди причин травматических повреждений на первом месте уличная травма – 47,9 % (148 чел.), на втором бытовая – 18,8 % (58 чел.).

Общее распределение пациентов по этиологии травмы представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1

18,8 % (n = 58)

В группах больных данные существенно не отличаются от общей картины. У пострадавших с изолированной травмой частота встречаемости бытовой травмы выше – 25,2 % (38 больных), а в группе с множественными и комбинированными повреждениями на второе место по частоте выходит дорожная травма – 16,4 % (26 больных).

Распределение пациентов по этиологии в группах с изолированной и множественной (комбинированной) травмой отражено в табл. 2.

Таблица 2