Перинатальные и акушерские исходы при крупном плоде 14. 01. 01 «Акушерство и гинекология»

Защита состоится __ ________________20__ года в ____ часов на

Почтовый адрес:127473 Москва, ул. Делегатская д.20/ 1.

Автореферат разослан __ ________________20__год.

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

Беременность и роды крупным плодом относятся к одной из важных проблем в современном акушерстве. В настоящее время частота таких родов составляет около 10 % случаев (Г.М. Савельева, 2000; V. Tomic et al, 2007).

Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин: многорожавших, в возрасте старше 30 лет, с избыточной массой тела и большой прибавкой её во время беременности, страдающих сахарным диабетом, имевших в прошлом крупных детей.

Значительная часть исследований по этой проблеме выполнена более 15 лет назад (Н.И. Кан, 1989; В.И. Грищенко, 1991). Авторы отмечали более частое возникновение гестоза, угрозы прерывания и анемии при беременности крупным плодом. В единичных работах последних лет (А.Л. Черепнина, 2005; И.А. Магомедова с соавт., 2006) отмечается снижение числа данных осложнений.

Роды при крупной массе плода нередко протекают патологически (А.И. Круч, 1997; Т.В. Слабинская, 2003; T. Henricsen, 2008). Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод. Во втором периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода. Увеличивается число операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов, дистоции плечиков. В послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В то же время В.И. Бодяжина (1995), J.H. Lim et al (2002), O.B. Navti et al (2007) утверждают, что роды при крупном плоде протекают нормально и заканчиваются самопроизвольно в 65 - 70 % случаев.

Имеются особенности фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода. В.Н.Серов (1997) отмечает увеличение толщины плаценты до 5 см и более, Р.Р. Ибрагимов (2001) показал, что имеет место не только большая толщина плаценты, а также ее площадь и объем. Однако, по мнению Л.А. Акопян (1989) нет зависимости между толщиной плаценты, местом ее расположения и массой новорожденного.

Антенатальная диагностика предполагаемой массы крупного плода представляет трудности. Использование клинических методов, включающих измерение окружности живота и высоты дна матки с учетом конституциональных особенностей женщины, количества околоплодных вод дают возможность рассчитать массу плода только в 30 - 50 % наблюдений (Ж. Нуркасымова, 1971; I.M. Bernstein et al, 1980). Предложенные методы определения массы плода с использованием УЗИ (M. Shepard et al, 1982; F. Hadlock, 1999), включающие измерение БПР, ОЖ, ДБК, наиболее информативны для нормотрофичных плодов. С целью улучшения качества диагностики некоторые авторы предлагают учитывать диаметр сердца, толщину подкожно-жировой клетчатки плода (В.Н. Демидов и соавт., 1989; Т.В. Слабинская, 2003; A. Coomarasamy, 2005), что незначительно улучшает качество диагностики.

Все исследователи при сопоставлении перинатальных исходов родов крупным плодом сходятся во мнении, что имеется более высокая частота асфиксии при рождении, синдрома аспирации околоплодных вод и родовой травмы у новорожденного. Так по данным Е.Г. Дворниковой (1985), полученных 25 лет назад, дети с явлениями асфиксии составили 45,5 % при родах крупным плодом; О.Р. Баев и соавторы (2001) обнаружили значительное снижение частоты осложнений по сравнению с 1985 г.

Таким образом, изменение образа жизни и питания женщин, имеющиеся сообщения об увеличении частоты макросомии плода, внедрение новых акушерских технологий и противоречивость данных не только во временном аспекте, но и по последним данным диктует необходимость изучения проблемы на современном уровне.

Цель исследования

Оптимизация ведения родов при крупном плоде и улучшение перинатальных исходов.

1. Определить факторы риска развития крупного плода в современных условиях.

2. Выявить особенности фетоплацентарной системы, течения беременности, родов и послеродового периода при крупном плоде.

3. Провести сравнительный анализ методов определения массы внутриутробного плода.

4. Оценить состояние крупных детей при рождении и течение раннего неонатального периода.

5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностики и ведения беременности и родоразрешения пациенток с макросомией плода.

Впервые на основании клинико-статистического анализа выявлены факторы риска развития макросомии плода в современных условиях.

Впервые разработаны рекомендации по оптимизации диагностики массы внутриутробного плода при использовании клинических методов и ультразвуковом исследовании.

Впервые показано, что состояние внутриутробного плода при неосложненном течении беременности не зависит от его массы.

На основании полученных данных выявлено, что при индивидуальном ведении беременности и родов их исходы практически не отличаются при макросомии и нормосомии плода.

Показано, что операция кесарево сечение при крупной массе плода снижает частоту асфиксии и травматизма новорожденных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать выделение в группу риска по развитию макросомии плода беременных с эндокринной патологией, с крупной массой родителей и близких родственников при рождении, наличием в анамнезе крупных детей при рождении.

Установлены антропометрические материнские и фетометрические критерии диагностики макросомии плода.

Уточнены принципы ведения беременности и родов при макросомии плода, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы.

1. Факторами риска развития крупного плода являются: избыточная масса тела женщины и её значительная прибавка во время гестации, повторные беременность и роды, наследственная предрасположенность, питание с повышенным содержанием углеводов.

2. Предложенные формулы улучшают антенатальную диагностику крупного плода.

3. Индивидуальный подход к ведению родов при макросомии плода позволяет снизить частоту осложнений родов, улучшить перинатальные исходы.

Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в клиническую практику работы акушерских отделений КБСМП г.Смоленска, ГУЗ «Калужская областная больница».

Материалы диссертации доложены на ежегодных итоговых заседаниях кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА (2006 – 2009), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (апрель, 2009), на ученом совете СГМА (апрель, 2009). Работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (Смоленск, 2010).

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в клиническую практику работы КБСМП г.Смоленска, акушерских отделений ГУЗ «Калужская областная больница».

В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований. Являясь врачом акушерского отделения ГУЗ «Калужская областная больница» осуществляла обследование и динамическое наблюдение за течением беременности, ведение родов и послеродового периода у обследуемых женщин, оценку состояния новорожденных лично или совместно с другими специалистами.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 29 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 163 источника литературы, из которых 82 отечественных и 81 зарубежных авторов.

Проведено обследование 180 женщин в третьем триместре беременности, в родах и послеродовом периоде, из которых у 110 гестация закончилась рождением крупного плода (основная группа) и у 70 – плода с нормальной массой (контрольная группа) с января 2005 г по декабрь 2009 г. Исследования проведены на базе акушерских отделений ГУЗ «Калужская областная больница» (Главный врач А.И. Ругин).

Обследование пациенток основной группы включало сбор анамнеза, физикальное исследование, изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода. Пациенткам выполнялись общеклинические исследования, электрокардиографическое исследование, кардиотокография, ультразвуковое исследование плода с допплерографией и ультразвуковое исследование матки после родов, морфогистологическое исследование плацент.

Эхография проводилась на аппарате «ALOKA SSD - 1700». Оценивались основные фетометрические показатели: бипариетальный размер головки плода (БПР), окружность головки (ОГ), лобно-затылочный размер (ЛЗР), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБК), плацентометрические и плацентографические показатели (толщина, локализация), количество околоплодных вод.

Допплерометрические исследования проведены в маточных артериях (правой и левой), артериях пуповины. При анализе допплерограмм исследовали соотношение систолической скорости кровотока и минимальную диастолическую скорость. Оценивались систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности. Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления.

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода осуществлялось с помощью кардиотокографа «OXFORD TEAM» непрямым методом с компьютерной расшифровкой регистрируемых данных в третьем триместре беременности и в родах.

Проведено клиническое наблюдение 180 доношенных новорожденных, из них 110 массой 4000 г и более, и 70 - с нормальной массой.

При обследовании детей были использованы клинические методы (общий осмотр, оценка массо-ростовых показателей и осмотр по системам). Проводилась оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах и оценка течения раннего неонатального периода с осмотром общим и по системам на наличие пограничных состояний и патологических синдромов.

Оценку физического развития и перинатальных исходов крупных новорожденных проводили с использованием коэффициента гармоничности (Кг), представляющего собой отношение массы к объему тела (кг/м3). При расчете Кг выделено несколько типов развития – 1А (высокие и гармонично развитые), 1Б (высокие пониженного питания), 2 (высокие чрезмерного питания), 3 (среднего роста чрезмерного питания).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов. Предварительно данные были проверены на нормальность с помощью критерия Пирсона. Показатели нормально распределенные обрабатывались с помощью критерия Стьюдента. Остальные данные изучались с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с точностью двустороннего критерия Фишера (р). При сравнении величин различия считались достоверными при p < 0,05.

Частота родов крупным плодом по данным областного родильного дома г.Калуги с 2004 по 2009 гг составила 12,7 % - 13,3 %.

Большая часть пациенток была от 19 до 34 лет. Средний возраст женщин, родивших детей с крупной массой составил 28,1+5,8 лет; в контрольной группе – 26,5+5,5 лет, т.е. практически не различался. Следует отметить, что в основной группе пациенток старше 30 лет было в 1,4 раза больше (43 - 39,1 %), чем в контрольной (20 - 28,6 %), (p<0,05).

Среди отцов новорожденных было более всего в возрастном промежутке от 25 до 34 лет. Средний возраст отцов детей, родившихся с массой более 4000 г, составил 31,2+7,3 год; в контроле – 29,5+5,6 лет, где мы так же не обнаружили достоверных различий. Но в группе отцов старше 40 лет крупные дети рождались в 3 раза чаще (17 - 15,5 %), (р<0,05).

Среди беременных, родивших крупных детей, в 2 раза больше домохозяек (31 - 28,2 % против 10 - 14,3 % в контроле). Указанный фактор, определяющий малоподвижный образ жизни, может явиться дополнительным фоном в развитии крупного плода.

Одним из важных факторов в развитии крупного плода следует считать алиментарный. Женщины, родившие крупных детей, предпочитали углеводную и белковую пищу в 1,5 раза чаще (46 - 41,8 % и 19 - 27,1 % соответственно), чем с нормальной массой плода (17 - 27,1 % и 6 - 8,6 % соответственно).

О значении наследственного фактора в генезе макросомии плода свидетельствует увеличение частоты рождения крупных детей у родителей и их близких родственников с массой более 4000 г. Среди женщин, родивших детей с массой 4000 г и более родились сами крупными 20,0 %, их мужья – 20,0 % и достоверно чаще отмечалось рождение макросомов среди близких родственников родителей - 21,8 % (в контроле 14,3 %; 15,7 % и 8,6 % соответственно).

Средний рост пациенток в исследуемых группах был практически одинаков и составил 166,4+5,5 см при макросомии плода и 165,1+6,1 см нормосомии, т.е. не влиял на массу плода. Но, чем больше масса женщины, тем больше вероятность родить крупного плода. Средняя масса беременных при макросомии плода составила 86,6+13,3 кг, что практически на 10 кг больше, чем при нормосомии (78,5+13,1 кг). Индекс массы тела у матерей, родивших крупных детей, был также выше, чем у женщин в контрольной группе (25,7 кг/м2 и 23,7 кг/м2) (p<0,05). Это позволяет согласиться с мнением Л.А.Акопян (1989), F.J. Voorhost et al (1993), что матери крупных новорожденных имеют большую массу тела и у них чаще выявляется ожирение.

Наблюдалась высокая общая прибавка массы тела у беременных крупным плодом, которая в определенной степени зависела от питания. Так, патологическая прибавка массы 16 кг и более наблюдалась в 1,3 раза чаще у женщин с плодом более 4000 г, чем в контрольной группе (37 – 33,7 % и 17 – 24,3 % соответственно), а прибавка 21 кг и более зарегистрирована у 14 - 16,4 % женщин в основной группе и только у 4 - 5,7 % - в контрольной (р<0,05).

При оценке соматического статуса пациенток выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии, более чем у половины беременных имеются различные хронические заболевания (70,9 % - в основной группе и 65,7 % - в контрольной). Различные нозологические формы наблюдались примерно одинаково в обеих группах, но заслуживает внимания большая частота эндокринных заболеваний у беременных крупным плодом. Ведущее место при этом занимает нарушение жирового обмена, которое наблюдалось у каждой второй пациентки с массой плода более 4000 г (54 – 49,1 %). Е.А. Чернуха (1991), О.Б. Панина с соавт. (2004) отметили, что рождение детей с крупной массой тела чаще наблюдается при I-II степенях ожирения, M.Voight et al (2008) указывают на высокий риск рождения крупного плода при всех степенях ожирения.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства пациенток исследуемых групп (85,5 % и 77,1 %, соответственно). Бесплодие встречалось только среди пациенток, родивших крупных детей – у 8 (7,3 %), из них первичное - у 4 (3,6 %).

Изучение репродуктивной функции показало, что среди женщин, родивших крупных детей, преобладали как повторнородящие (48 - 43,6 % при 20 - 28,6 % в контроле), так и повторнобеременные (75 - 68,2 % и 37 - 52,9 % соответственно). Уже рожали крупных детей в основной группе 17 (15,5 %) пациенток, что в 2 раза чаще, чем в контрольной (5 - 7,1 %). Частота искусственных абортов и показатель аборта на одну женщину были примерно одинаковые в обеих группах.

Таким образом, установлена зависимость развития крупного плода от конституциональных особенностей матери, количества беременностей, паритета родов, наследственной предрасположенности. Имеет значение питание беременной, эндокринная патология матери (нарушение жирового обмена). Дополнительным фоном в развитии крупного плода может служить социальная занятость женщины, возраст отца ребенка и бесплодие.

Осложнения I половины беременности наблюдались практически одинаково часто в двух исследуемых группах: у 63 – 57,3 % женщин с крупным плодом и у 45 – 64,3 % с нормальной массой плода. В их структуре ведущим явилась угроза прерывания, частота которой при макросомии плода составила 28 - 25,5 %, что в 1,5 раза ниже, чем у пациенток с нормальной массой плода (27 - 38,6 %). В 3 раза реже среди беременных крупным плодом отмечались инфекционные заболевания – 4,5 %.

Во второй половине беременности у пациенток с макросомией плода в 1,5 раза чаще развивался гестоз (44 - 40,0 % против 17 - 24,3 % в контроле), причем преобладал гестоз легкой степени, достигающий 35 - 31,8 % при крупном плоде и 13 - 17,1% при нормальной массе плода; что может быть связано с неблагоприятным преморбидным фоном.

Во вторую половину беременности у значительного числа пациенток двух групп наблюдалась анемия, но при макросомии плода она была в 1,5 раза чаще, чем при нормосмии (50 - 45,5 % и 22 - 31,4 % соответственно). Благодаря своевременному лечению и профилактике данного осложнения у беременных количество пациенток с анемией перед родами снизилось в 2 раза и среднее значение гемоглобина не отличалось в наблюдаемых группах (121,0+15,0 г/л и 122,9+13,7 г/л соответственно).

Одним из признаков осложнений беременности является многоводие, которое наблюдалось во вторую половину гестации в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (17 - 15,5 %). Напротив, фетоплацентарную недостаточность и маловодие (5 – 4,5 % против 10 – 14,3 % в контроле) мы регистрировали в 2 раза реже у беременных с крупной массой плода.

Как и в первую половину беременности, во вторую у пациенток крупным плодом в 3 раза реже отмечались инфекционные процессы (заболевания мочевполовой системы – 5 - 4,5 %, ОРВИ и др. – 6 - 5,5 %).

При проведении электрокардиографии у каждой третьей пациентки с крупным плодом выявлена синусовая тахикардия (32 - 37,2 %), которая, как мы полагаем, может быть обусловлена повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему при макросомии плода.

Определение ВДМ над лоном и ОЖ позволяют с определенной долей достоверности диагностировать крупный плод. Так средний показатель ВДМ в основной группе составил 39,5+2,4 см, в контрольной – 36,7+2,2 см, а средний показатель ОЖ - 106,7+7,9 см, при нормосомиии – 99,1+6,9 см, (p<0,05).

Определяя предполагаемую массу плода по формуле И.Ф. Жорданиа у первых 50 пациенток основной группы, мы выявили зависимость этого показателя от массы тела женщины. Оказалось, что при дефиците массы тела женщины предполагаемая масса плода была меньше на 10 % от истинной, а при избыточной массе больше на 10 - 13 %. Поэтому на втором этапе исследования (60 пациенток основной группы и 40 - контрольной) у женщин с дефицитом массы тела мы увеличивали, а при ожирении уменьшали предполагаемую массу плода, полученную с помощью формулы Жорданиа на 10 %. Используя данную методику при макросомии плода нам удалось снизить среднюю ошибку предполагаемой массы плода с 341,0+256,4 г до 240,6+194,5 г (p<0,05), при недостаточной массе тела она уменьшилась более чем в 5 раз: с 431,0+234,6 г до 66,+115,5 г (p<0,05); и в 1,5 раза – при ожирении: с 420,5+330,4 г до 270,6+202,5 г.

При УЗИ (выполненные за 1-14 дней до родов) отмечается достоверное увеличение всех фетометрических показателей плода и значительное возрастание окружности живота (таб. 1).

При проверке достоверности предполагаемой массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии на первых 25 пациентках основной группы, мы обнаружили, что диагноз крупный плод был поставлен только у 11 (44,0 %) женщин. Учитывая полученные результаты, нами была предпринята попытка улучшения качества диагностики крупного плода. Для этого мы вывели формулу определения массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии, используя дополнительно клинические методы.

М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К,

где М – предполагаемая масса плода

БПР – бипариетальный размер головки плода, мм,

ОГ – окружность головки плода, мм

ЛЗР – лобно-затылочный размер головки плода, мм

ОЖ – окружность живота плода, мм

ДБК – длина бедренной кости плода, мм

К – коэффициент, при предполагаемой массе плода по ф.Жорданиа: 3800 - 4000 г - 16,1 (при выраженном ожирении – 15,1); 4001 - 4500 г – 16,8; 4501 - 4900 г – 17,4; 4901 г и более – 18,8 (при выраженном ожирении – 19,8).

Данная формула была проверена на 48 пациентках, из которых 38 родили крупных детей и 10 с нормальной массой. При использовании формулы чувствительность её составила 88,0 %, тогда как с помощью традиционного метода она была 42,0 %, специфичность полученной формулы составила 60,0 %. С помощью полученного метода нам удалось достоверно снизить среднюю ошибку в определении массы крупного плода в 2 раза с 372,6+261,7 г до 176,9+162,1 г (p<0,05), наилучшие результаты по прогнозированию отмечены в весовой категории 4000 - 4300 г, составляющих в популяции новорожденных детей 65,6 %. Наиболее неточные прогнозы были при массе плода 5000 г и более.

По данным плацентометрии толщина плаценты у пациенток основной и контрольной групп укладывалась в гестационную норму и была практически одинаковой. Степень зрелости плаценты соответствовала гестационной норме у 95 (86,4 %) пациенток основной группы, в контрольной группе – у 67 (95,7 %). Нарушение сроков созревания плаценты выявлено у 15 (13,7 %) беременных при макросомии плода, причем позднее старение отмечено у 14 (12,8 %), (р<0,05).

По данным УЗИ у беременных крупным плодом увеличение количества амниатической жидкости было выявлено в 10,9 % наблюдений против 1,4 % в контроле. Напротив, маловодие (как один из признаков фетоплацентарной недостаточности) при массе плода более 4000 г наблюдалось в 10 раз реже (0,9%), чем у беременных с нормосомией (10,0%).

При исследовании последов была установлена более высокая масса и объем плаценты при макросомии плода. Средняя масса плаценты в основной группе составила 688,9+96,8 г, в контрольной – 555,4+81,3 г, (p<0,05). Также достоверно различим и объем плаценты: при макросомии – 712,4+201,9 см3, при нормосомии – 552,4+142,4 см3, (p<0,05). При гистологическом исследовании плацент признаки фетоплацентарной недостаточности, гипертензии и инфекционного поражения выявлялись одинаково часто в исследуемых группах.

По нашим наблюдениям состояние внутриутробного плода не зависит от его массы. При допплерометрии нарушения параметров маточно-плацентарного кровотока в основной группе выявлено не было. Нормальное состояние плода по данным КТГ во время беременности в основной группе отмечено у 105 из 106 пациенток (99,1 %), в контрольной группе – у 62 из 63 (98,4 %). В родах, состояние крупного плода также не зависит от его массы. Так, показатель КТГ ниже нормы отмечен у 3 (13,6 %) пациенток из 22 основной группы и у 1 (5,3 %) беременной из 19 контрольной группы. Однако различия не достоверны, возможно, из-за небольшого числа наблюдений.

У 58 (52,7 %) беременных основной группы гестация закончилась родами через естественные родовые пути, в контрольной – у 52,9 %. Общая продолжительность родов, проведенных через естественные родовые пути при крупном плоде, не отличалась от таковой при нормальной массе плода и составила у первородящих с крупным плодом 9 ч 28 мин + 2 ч 51 мин, а при нормальной массе плода 9 ч 16мин + 3ч 20 мин, у повторнородящих 6 ч 54 мин + 2ч 44 мин и 5 ч 19 мин + 1 ч 52 мин соответственно. Нужно отметить, что продолжительность родов 8 - 12 ч у повторнородящих была в 3,5 раза чаще в группе с макросомией плода.

Индуцированные роды при тенденции к перенашиванию и зрелыми родовыми путями прошли у 15 (13,6 %) пациенток основной группы и у 7 (10 %) - контрольной; из них 86,4 % и 87,1 % закончились через естественные родовые пути.

Установлено, что наиболее частыми осложнениями в родах было несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности (таб.2). Если частота слабости родовой деятельности была примерно одинаковая в исследуемых группах, с увеличением вторичной слабости родовой деятельности при макросомии плода (8 - 7,3 % и 2 - 2,9 % соответственно), то несвоевременное излитие околоплодных вод у рожениц с крупным плодом было выявлено в 2 раза реже, что достигается индивидуальной тактикой ведения родов и вероятно более низкой частотой заболеваний мочеполовых путей, когда возможно инфекционное поражение плодных оболочек. Средняя продолжительность безводного промежутка была примерно одинаковая в исследуемых группах и составила у женщин с крупным плодом 6 ч + 3 ч 10 мин, у пациенток с нормальной массой плода – 7 ч + 4 ч 40 мин.

Частота травм мягких тканей родовых путей практически одинакова в двух исследуемых группах, преобладают мелкие разрывы (половых губ и нижней трети влагалища), что можно объяснить правильным оказанием акушерского пособия и своевременной санацией влагалища. Отмечено, что при родах крупным плодом в 2 раза реже возникают разрывы шейки матки (5 - 4,5 % и 8 - 11,4 % соответственно, р<0,05), которые можно объяснить меньшей частотой заболеваний шейки матки у пациенток с крупным плодом и тем, что при макросомии плода крупная головка находится прижатой ко входу в малый таз практически до полного открытия шейки матки и оказывает на неё меньшее механическое повреждающее воздействие. Однако в основной группе в 2 раза чаще производится перинеотомия (21 - 36,2 %, в контроле 7 – 18,9 %). Показаниями к которой служили: угрожающий разрыв промежности, вторичная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода.

При оценке кровопотери среди пациенток двух групп выяснено, что она была практически одинаковая. Так при самопроизвольных родах с крупным плодом общая кровопотеря составила 287,9+92,4 мл (от 200,0 до 700,0 мл). При нормосомии плода объем кровопотери составил 281,1+75,8 мл (от 150,0 до 600 мл).

Операция кесарево сечение произведена у 52 (47,3 %), причем в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке (39 из 52 – 35,5 %). При сравнении с контролем количество операций кесарево сечение в исследуемых группах практически одинаковое (33 – 47,1 %). Большую частоту кесарева сечения можно объяснить тем, что родильный дом находится на базе областной больницы, куда поступают на оперативное родоразрешение в плановом порядке пациентки высокого риска из области и г.Калуги.

При анализе показаний к плановой операции кесарево сечение при макросомии плода на первом месте стоит предполагаемая масса плода более 4500 г (12 - 30,8 %). Второе место занимают сочетанные показания (возраст первородящей старше 30 лет, гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов и др.) – 10 (25,5 %), далее практически в одинаковых количествах идут экстрагенитальные заболевания (5 - 12,8 %), тазовое предлежание, рубец на матке в сочетании с крупной массой плода. Тенденция к перенашиванию с отсутствием эффекта от дородовой подготовки встречается в 2 раза чаще при макросомии плода (4 - 10,3 %), чем с нормальной массой плода (1 - 4,3 %).

При макросомии плода оперативным путем в экстренном порядке было родоразрешено 13 (11,8 %) пациенток, при нормосомии плода – 10 (14,3 %). Из всех операций кесарево сечение выполненных в экстренном порядке при крупном плоде каждая третья была по поводу клинически узкого таза - 4,5 % и слабости родовой деятельности - 3,6 % (в контрольной группе 0,1 % и 7,1 % соответственно).

При операции кесарево сечение общая кровопотеря также существенно не отличалась - 881,4+83,6 мл (800,0-1200,0 мл) и 856,1+52,7 мл (800,0-1100,0 мл) соответственно.

Осложненное течение послеродового периода наблюдалось в 1,5 раза чаще у женщин с крупным плодом - 41 (37,3 %), в группе контроля у - 19 (27,1 %). Практически у 1/3 родильниц основной группы наблюдалась анемия - 36 (32,7 %), что в 2 раза больше, чем в контрольной – 10 (14,3 %). Достоверно ниже показатели среднего значения гемоглобина после родов у родильниц основной группы 106,8+16,0 г/л, в контрольной группе – 112,9+15,5 г/л, (p<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у каждой второй пациентки с большой массой плода и у каждой третьей – с нормальной массой уже имелась анемия до родов.

Таким образом, при своевременной диагностике осложнений и индивидуальном подходе к каждой пациентке с крупной массой плода течение родов практически не отличается в исследуемых группах. Из пособий в два раза чаще выполняется перинеотомия. В послеродовом периоде - наблюдается анемия легкой степени.

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм ведения родов при крупном плоде.

первородящие

Самостоятельные роды

Осложнения первого периода родов

Клинически узкий таз

Острая гипоксия плода

Нарушения сократительной деятельности

Коррекция нарушений сократительной деятельности

Роды

При оценке перинатальных исходов отмечено, что в основной группе преобладали дети с массой от 4000 г до 4500 г – 89 (81,0 %), отмечена высокая частота рождения гигантских плодов – 5 (4,5 %). Средняя длина составила 55,4+2,1 см.

Число новорожденных мужского и женского пола в обеих группах было примерно одинаковое. С крупной массой родилось мальчиков 65 (59,1 %), девочек – 45 (40,9 %). С массой более 5000 г рождались только мальчики, что Л.А. Акопян (1989) объясняет более выраженным анаболическим действием андрогенов на плод.

В удовлетворительном состоянии родилось 90 (81,8 %) крупных детей и 62 (88,6 %) новорожденных с нормальной массой. Асфиксия при рождении наблюдалась у 10 (9,1 %) крупных новорожденных. Легкая степень асфиксии была у 4 (3,6 %) детей, а средней тяжести – у 6 (5,4 %). В контрольной группе в асфиксии легкой и средней степени родилось 2 (2,9 %) новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила в основной группе 6,7+0,9 б, в контрольной – 7,03+0,7 б; на 5 минуте соответственно 7,9+0,8 б и 8,2+0,6 б, (p<0,05). Таким образом, с увеличением массы плода отмечается рост частоты рождения детей в состоянии асфиксии. Такую же тенденцию к снижению оценки по шкале Апгар у крупных новорожденных отмечали Н.Г. Сванадзе (1995), X. Zhanq et al (2008).

Кефалогематомы отмечены в 2 раза чаще у новорожденных основной группы (7 - 6,4 %), чем в контрольной (2 - 2,9 %). Все дети с полученной травмой были после первых родов, которые проходили с осложнениями на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода. Кожно-геморрагический синдром был также в 2 раза чаще у детей основной группы (15 - 13,6 %). У каждого третьего ребенка с данной патологией отмечалось тугое 1-3 кратное обвитие пуповины вокруг шеи, каждые 5 роды были быстрые.

Основным типом развития по коэффициенту гармоничности был 1А тип (52 - 47,3 %). Далее по частоте следовали макросомы 2 типа (29 - 26,4 %); 3 типа (19 - 17,3 %) и 1Б типа развития (10 - 9,1 %). Наиболее неблагополучными при рождении были макросомы 1Б и 2 типов развития: у них (4 - 40,0 % и 7 - 24,1 % новорожденных соответственно) состояние при рождении оценивалось как средне-тяжелое или тяжелое, регистрировалась асфиксия средней тяжести. Синдром угнетения центральной нервной системы при рождении и кефалогематомы наблюдались у каждого третьего ребенка 2 и 1Б типов развития.

Удовлетворительное течение раннего неонатального периода было у большинства новорожденных двух групп и составило 84,5 % при макросомии плода и 92,9 % при нормосомии. У 24 (21,8 %) крупных детей и 13 (18,6 %) с нормальной массой ранний неонатальный период осложнился различными патологическими состояниями и синдромами, наиболее частыми из которых были неврологические нарушения: у 19 (17,3 %) детей основной группы, что в 2 раза больше, чем в контрольной (7 - 10,0 %) и кардиореспираторный синдром (8 - 7,3 % и 8 - 11,4 % соответственно). Из неврологических нарушений наиболее часто наблюдался синдром угнетения ЦНС, который проявлялся мышечной гипотонией и гипорефлексией.

Среди новорожденных с патологическим течением раннего неонатального периода беременность и роды протекали с осложнениями: хроническая фетоплацентарная недостаточность была в 46,2 % наблюдений при макросомии и в 46,7 % при нормосомии. Осложненное течение родов отмечалось у 76,9 % с массой плода более 4000 г и у 53,4 % с нормальной массой плода.

При анализе раннего неонатального периода у крупных новорожденных с помощью коэффициента гармоничности было отмечено, что наиболее неблагополучно он протекал у детей 1Б (3 - 30,0 %) и 2 (8 - 27,6 %) типов развития: на первом месте стоят неврологические нарушения и кардиореспираторный синдром.

Нами было проведено сравнение состояния крупных детей рожденных через естественные родовые пути (58 детей) и при операции кесарево сечение (52 ребенка). В удовлетворительном состоянии через естественные родовые пути родилось 87,9 % крупных детей, что несколько больше, чем при операции кесарево сечение – 75,0 %. Каждый второй ребенок, рожденный через естественные родовые пути в состоянии средней тяжести был массой 4200 - 4300 г, тяжелое состояние было у 2 новорожденных 4750 г и 4900 г. Следует отметить, что асфиксия новорожденных была только при родах через естественные родовые пути, из них каждый второй ребенок был массой 4300 г и более. Кефалогематомы и кожно-геморрагический синдром выявлены только при самостоятельных родах. Течение раннего неонатального периода у новорожденных после самостоятельных родов и после операции кесарево сечение практически не различалось.

При макросомии плода потеря массы тела укладывается в физиологическую норму и соответствует таковой у новорожденных с нормальной массой. Однако следует заметить, что крупные дети в 2 раза чаще получали докорм в первые сутки жизни (41,8 %).

Таким образом, даже при индивидуальном ведении родов крупная масса плода является фактором риска перинатальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. 
   Факторами риска макросомии плода служат: избыточная масса тела женщины (ИМТ > 25,7+5,1 кг/м2) и её значительная прибавка во время гестации (>16 кг), повторные беременность и роды, наследственная предрасположенность, питание с повышенным содержанием углеводов, возраст отца ребенка старше 40 лет.
   
2. 
   Во вторую половину беременности повышается частота гестоза легкой степени (44 – 40,0 %), анемии (50 – 45,5 %), многоводия (17 – 15,5 %).
   
3. 
   В родах у пациенток с макросомией плода чаще, чем при нормосомии наблюдается вторичная слабость родовой деятельности (8 – 7,3 % и 2 – 2,9 % соответственно) и клинически узкий таз (5 – 4,5 % и 1 – 1,4 % соответственно), а в послеродовом периоде анемия (36 – 32,7 % и 10 – 14,3 % соответственно).
   
4. 
   Внутриутробное состояние плода при макросомии плода не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются в состоянии асфиксии (10 – 9,1 % и 2 – 2,9 % соответственно), а в неонатальном периоде чаще наблюдаются неврологические нарушения (19 – 17,3 % и 7 – 10,0 % соответственно).
   
5. 
   Определение предполагаемой массы крупного плода по формуле Жорданиа и при УЗИ одинаково низко информативно. Предложенные формулы улучшают качество диагностики макросомии плода.
   
6. 
   Индивидуальный подход к ведению беременности и родов с учетом массы плода, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, своевременного обезболивания и регуляции родовой деятельности позволяет снизить осложнения родов, улучшить перинатальные исходы и привести их к уровню как при нормальной массе плода.
   

1. 
   В группу риска по развитию крупного плода следует включать беременных с наличием прегравидарных факторов: ожирение, крупная масса близких родственников при рождении, повторнобеременных и повторнородящих. Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством углеводов.
   
2. 
   Для диагностики макросомии плода рекомендуется использовать следующие критерии: высота дна матки 40 см и более и окружность живота 110 см и более; при ультразвуковом исследовании: БПР – 96,5+2,5 мм; ОГ – 345,5+6,7 мм; ОЖ – 358,9+10,9 мм; ДБК – 77,8+2,4 мм, которые, как правило, свидетельствуют о макросомии плода.
   

М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К,

где М – предполагаемая масса плода

БПР – бипариетальный размер головки плода, мм,

ОГ – окружность головки плода, мм

ЛЗР – лобно-затылочный размер головки плода, мм

ОЖ – окружность живота плода, мм

ДБК – длина бедренной кости плода, мм

К – коэффициент, при предполагаемой массе плода по ф.Жорданиа: 3800 - 4000 г - 16,1 (при выраженном ожирении – 15,1); 4001 - 4500 г – 16,8; 4501 - 4900 г – 17,4; 4901 г и более – 18,8 (при выраженном ожирении – 19,8).

3. 
   При наличии крупного плода целесообразна дородовая госпитализация в 38-39 недель беременности для подготовки к родам и выбора оптимального срока и метода родоразрешения.
   

Роды вести с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода, травмы промежности, кровотечения.

4. 
   Крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера.
   

1. 
   Гульченко О.В. Факторы риска развития крупного плода // Материалы 8–го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» – М., 2006. – С.71.
   
2. 
   Гульченко О.В. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с крупным плодом // Материалы 9–го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» – М., 2007. – С.58-59.
   
3. 
   Гульченко О.В., Стась Л.И. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных с крупным плодом // Материалы 9–го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» – М., 2007. – С.59-60.
   
4. 
   Гульченко О.В., Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Стась Л.И. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – Т. 10. – №1. – С.55-58.
   
5. 
   Гульченко О.В., Слютина Л.И. Перинатальные исходы при крупном плоде // Вопросы практической педиатрии. Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. – 2010. – Т. 5. – Приложение №1. – С.17-18.