Определение функционального состояния пациента

ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

«СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»


Профессиональный модуль
«ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО ПРОФЕССИИ

МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ»

МДК.03 Технология оказания медицинских услуг
Раздел 3 Решение проблем пациента посредством сестринского ухода
Тема: Определение функционального состояния пациента

« Объективное обследование пациента»

Методическое пособие

практического занятия для студента

(информационно - исполнительский блок)

По специальности:

310201 «Лечебное дело» - СПО углубленной подготовки

310202 «Акушерское дело» - СПО базовой подготовки

340201 «Сестринское дело» - СПО базовой подготовки

ИРБИТ

ЦМК КДСД

Протокол № 6

от «05 »февраля 2016 года

Председатель

Н.Г.Киселёва

Методическое пособие «Объективное обследование пациента» составлена в помощь студентам для подготовки и самостоятельной работы на практическом Содержание методического пособия соответствует требованиям ФГОС и рабочей программе профессионального модуля ПМ 07; 04;05. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными».

Методическое пособие включает: теоретический материал, задания для закрепления изученного материала, контролирующий блок, карту методического сопровождения для самостоятельной работы студентов.

Методическое пособие практического занятия: «Объективное обследование пациента» составлена преподавателями высшей квалификационной категории профессионального цикла – Буньковой Е.Е., Гусаровой М.М.

Уважаемые студенты!
Сбор информации очень важен и должен осуществляться в соответствии с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестёр, планирующих использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путём расспроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о физическом, психологическом, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальности отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создаёт доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для того, чтобы получить максимальную пользу от практического занятия, Вам необходимо:

• выучить новые термины

• ознакомиться с теоретическим материалом методического пособия

• сделать записи в дневник практики

• проконтролировать теоретические знания Вы сможете ответив на вопросы самоконтроля

• продемонстрировать практические навыки полученные на занятии преподавателю

• 
  для систематизации и закрепления полученных знаний выполнить профессионально-ориентированные задания, поработать с рабочей тетрадью используя для этого карту методического сопровождения самостоятельной работы студента.
  

Сбор информации очень важен и должен осуществляться в соответствии с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестёр, планирующих использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путём расспроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о физическом, психологическом, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальности отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создаёт доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.

1. 
   осмотр пациента:
   

• 
  Общий – грудная клетка, туловище, живот
  
• 
  Детальный (участки тела по областям) – голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, суставы, кости, слизистые оболочки, волосяной покров
  

1. 
   физические данные:
   
• 
  Рост
  
• 
  Масса тела
  
• 
  Окружность грудной клетки
  
• 
  Отёки (их локализация)
  

• 
  Болезненное
  
• 
  Одутловатое
  
• 
  Тревожное
  
• 
  Без особенностей
  
• 
  Страдальческое
  
• 
  Настороженное
  
• 
  Спокойное
  
• 
  Безразличное
  

• 
  В сознании
  
• 
  Без сознания
  
• 
  Ясное
  
• 
  Нарушенное: спутанное, сопор, ступор, кома
  
• 
  Другие расстройства сознания: галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия
  

• 
  Активное
  
• 
  Пассивное
  
• 
  Вынужденное
  

• 
  Цвет
  
• 
  Тургор
  
• 
  Влажность
  
• 
  Дефекты :сыпь, рубцы, расчёсы, кровоподтёки (локализация),
  
• 
  Отёчность или пастозность
  
• 
  Атрофия
  
• 
  Бледность
  
• 
  Гиперемия (покраснение)
  
• 
  Цианоз (синюшность)
  
• 
  Периферический цианоз (акроцианоз)
  
• 
  Желтушность (иктеричность)
  
• 
  Сухость
  
• 
  Шелушение
  
• 
  Пигментация
  

• 
  Деформация скелета
  
• 
  Деформация суставов
  
• 
  Мышечный тонус (сохранён, повышен, понижен)
  

• 
  В пределах нормы
  
• 
  субнормальная
  
• 
  лихорадка : субфебрильная, фебрильная, пиретическая,
  

• 
  ЧДД
  
• 
  Тип : грудной, брюшной, смешанный
  
• 
  Ритм: ритмичное, аритмично
  
• 
  Глубина: поверхностное, глубокое, менее глубокое
  
• 
  Тахипноэ (учащённое, ритмичное, поверхностное)
  
• 
  Брадипноэ (урежённое, ритмичное, углублённое)
  
• 
  В норме (16-18 в минуту, поверхностное, ритмичное)
  

• 
  В норме
  
• 
  Гипертензия
  
• 
  Гипотензия
  

• 
  Количество ударов в минуту
  
• 
  Ритм
  
• 
  Напряжение
  
• 
  Наполнение
  

• 
  Мочевыделение: частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприёмник
  
• 
  Стул: самостоятельный, регулярный, недержание кала, характер стула, калоприёмник, колостома
  

• 
  Зрение
  
• 
  Слух
  
• 
  Речь
  
• 
  Обоняние
  
• 
  Осязание
  

• 
  Сохранена
  
• 
  нарушена
  

• 
  очки,
  
• 
  линзы,
  
• 
  слуховой аппарат,
  
• 
  съёмные зубные протезы
  

• 
  Потребность спать днём
  
• 
  Бессонница
  
• 
  Плохо засыпает
  
• 
  Нарушен
  

• 
  Самостоятельно
  
• 
  При помощи посторонних
  
• 
  При помощи чего-либо
  
• 
  Не передвигается
  

• 
  Наличие аппетита
  
• 
  Нарушение процесса жевания
  
• 
  Тошнота,
  
• 
  Рвота, изжога
  

1. 
   Описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства
   
2. 
   Собираются социально-экономические факторы
   
3. 
   Факторы риска
   
4. 
   Проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.
   

Чистые конституционные типы встречаются редко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но знание их имеет диагностическое значение.

1. 
   Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно
   
2. 
   Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием
   
3. 
   Ступор – состояние оглушения, оцепенения, на вопросы отвечает с опозданием и неосмысленно
   
4. 
   Сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон
   
5. 
   Кома – полное угнетение функций ЦНС, сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печёночной недостаточности.
   
6. 
   Бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, воспаление лёгких, тяжёлое течение туберкулёза лёгких)
   

Различают:

• 
  Лицо Гиппократа – при перитоните (острый живот). Для него характерно: запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота.
  
• 
  Одутловатое – отёчное, бледное (при заболеваниях почек)
  
• 
  Лихорадочное лицо при высокой температуре – гиперемия лица, блеск глаз
  
• 
  Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице
  
• 
  Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе
  
• 
  Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица
  

1. 
   Удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
   
2. 
   Состояние средней тяжести – выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменён цвет кожных покровов.
   
3. 
   Тяжёлое состояние – пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
   

Анализ информации рекомендуется проводить по следующему плану:

1. 
   Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консультирования у других специалистов, медицинская сестра получает чёткое представление о пациенте до начала планирования ухода.
   
2. 
   Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
   
3. 
   Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе, которые медицинская сестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни и срочности их решения.
   

4. 
   Установить эффективное общение с пациентом и всеми, кто участвует в процессе лечения и ухода и привлечь их к сотрудничеству.
   
5. 
   Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.
   
6. 
   Обеспечит условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
   
7. 
   Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчёты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем
   
8. 
   Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
   

Технология выполнения простой медицинской услуги

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:

• 
  Медицинский работник должен обязательно предупреждать пациента о необходимости опорожнения мочевого пузыря и кишечника до момента проведения взвешивания. Взвешивание производится натощак.
  
• 
  При взвешивании желательно чтобы пациент был в одной и той же одежде (по минимуму: майка, плавки, носки).
  
• 
  При взвешивании лежачего пациента производить взвешивание с помощью кроватных весов в соответствии с имеющейся к ним инструкцией.
  
• 
  Единовременное взвешивание пациента с целью определения массы тела не оценивается.
  
• 
  Повторные взвешивания пациента должны сопровождаться записью об увеличении/ уменьшении веса пациента на конкретную величину, полученную в результате сравнения двух или более результатов взвешивания.
  
• 
  Результаты взвешивания с целью определения избыточной/ недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчёта индекса Бушара по формуле: P / L x 100
  

Средняя величина индекса Бушара равна 36 – 40; более высокие цифры указывают на избыточную массу тела, а более низкие – на недостаточную массу тела.

• 
  Результаты взвешивания могут быть использованы для определения индекса Кетле (индекса массы тела) - с целью определения избыточной/ недостаточной массы тела:
  

Недостаточная масса тела ˂ 18,5

Нормальный диапазон массы тела: 18,5 – 24,9

I степень ожирения (избыточная масса тела): 25,0 – 29,9

IIа степень (ожирение): 30,0 – 34,9

IIb степень (резко выраженное ожирение): 35,0 – 39,9

III степень (очень резко выраженное ожирение): 40,0 и более

Технология выполнения простой медицинской услуги

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:

• 
  Достоверность полученных данных возможна лишь при строгом соблюдении условий проведения измерения:
  

• 
  Пациент должен быть без обуви
  
• 
  У женщин с высокой прической при измерении роста волосы должны быть распущены
  
• 
  Измерение производят утром, после сна
  
• 
  Пациент должен стоять баз напряжения
  

• 
  В некоторых случаях рост измеряют в положении пациента сидя.
  
• 
  Если у пациента имеются расстройства слуха, использовать методы невербального общения.
  

• 
  сантиметровая лента;
  
• 
  70% -ный этиловый спирт, или 1% раствор хлорамина перчатки латексные,
  
• 
  марлевые салфетки;
  
• 
  лист бумаги, ручка;
  
• 
  перчатки латексные.
  

Суточным диурезом называется общее количество мочи. выделенной пациентом в течение суток

Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять

75-80 % от количества выпитой жидкости; 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождения отёков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отёков или неэффективности дозы диуретических средств.

Дата________________

Наименование лечебного учреждения____________________________

Отделение____________________________________

Палата_______________________________________

Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

Возраст 45 лет Масса тела 70 кг

Диагноз Обследование

В нашем примере суточный диурез должен составлять: 1500 х 0,8 (80% от количества выпитой жидкости) = 200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастания отёков.

• 
  медицинского максимального термометра по Цельсию;
  
• 
  элетротермометров (термоощупов);
  
• 
  радиокапсул, снабженных датчиками, передающими сигналы об изменении температуры тела или отдельных органов, которые фиксируются соответствующими приборами;
  
• 
  тепловидения или термографии.
  

Температура тела человека является показателем теплового состояния организма, главным показателем энергетического обмена в организме и остаётся относительно постоянной. Поддержание постоянства температуры тела обеспечивается процессами терморегуляции – теплопродукцией и теплоотдачей. В норме температура тела человека , измеренная в подмышечной впадине, колеблется в пределах 36 – 37 градусов.

Оценка результата измерения температуры тела человека:

1. 
   ниже 35 ̊С – субнормальная
   
2. 
   36-37 ̊ С - нормальная
   
3. 
   37-38 ̊ С - субфебрильная
   
4. 
   39 – 41 ̊ С – высокая (пиретическая)
   
5. 
   более 41 ̊ С – чрезмерно высокая (гиперпиретическая)
   

• 
  от места измерения
  
• 
  времени суток
  
• 
  возраста
  
• 
  приёма пищи
  
• 
  сильного эмоционального напряжения
  

Правила измерения температуры тела: в условиях стационара температуру измеряют 2 раза в день – утром натощак 6.00-9.00 и вечером перед последним приёмом пищи 17.00-19.00, в отдельных случаях – каждые 2-3 часа. Перед измерением пациент нуждается в отдыхе в течение 10 – 15 минут. Измерение температуры тела проводится не ранее, чем через час после приёма пищи.

• 
  в подмышечной впадине;
  
• 
  паховой складке (у детей);
  
• 
  полости рта (подъязычной области);
  
• 
  прямой кишке; влагалище
  

ПОКАЗАНИЯ: наблюдение за функциональным состоянием организма. профилактика внутрибольничной инфекции

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: опрелости, воспалительные процессы в подмышечной области

ОСНАЩЕНИЕ: медицинский термометр, индивидуальная салфетка, емкость с дезинфицирующим раствором, температурный лист, ручка с черным стрежнем, часы, температурный журнал

В мире существует около 276 видов лихорадок.

Условная классификация лихорадок:

1. 
   По высоте:
   
   • 
     субфебрильная – t 37,1-38,0 гр.С;
     
   • 
     низкая фебрильная – t 38,1-39,0 гр.С;
     
   • 
     высокая фебрильная – t 39,1- 41,0 гр. С;
     
   • 
     гиперпиретическая – t свыше 41,1 гр.С.
     
2. 
   По длительности:
   
   1. 
      мимолетная – до двух часов;
      
   2. 
      острая – от нескольких часов до 15 дней;
      
   3. 
      острая, эфемерная – от нескольких часов до двух дней;
      
   4. 
      подострая - от 10 дней до 45 дней;
      
   5. 
      хроническая – свыше 45 дней
      
3. 
   По характеру колебаний температуры:
   

• 
  Постоянная
  
• 
  Послабляющая
  
• 
  Истощающая (гектическая)
  
• 
  Перемежающаяся
  
• 
  Волнообразная
  
• 
  Извращенная
  

Чем выше температура тела, тем больше возрастает тканевая потребность в кислороде, развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС (центральная нервная система). При этом возможно возникновение бреда, галлюцинаций, судорог, связанных с интоксикацией организма. При повышении температуры тела, развитии неблагоприятных симптомов необходимо срочно вызвать врача и оказать неотложную помощь.

Помните, что при повышении температуры тела на каждый градус по Цельсию выше 37 гр.С, частота дыхательных движений (ЧДД) увеличивается на 4 дыхания. как у взрослых, так и у детей, а пульс увеличивается – у взрослых на 8-10 ударов в минут, а у детей до 20 ударов в минуту

РЕГИСТРАЦИЯ ДАННЫХ ТЕРМОМЕТРИИ
В стационарных условиях результаты измерения температуры фиксируются в журнале учета, где указываются фамилии и инициалы пациентов, даты и время измерения температуры (утро, вечер).

Данные измерения температуры тела переносятся в индивидуальный температурный лист, вклеенный в историю болезни (медицинскую карту пациента).

По оси абсцисс температурного листа отмечают дату измерения температуры, день болезни, а по оси координат и шкале «Т» утром и вечером строят график температурной кривой соответственно цифровых записей в журнале. Необходимо помнить, что каждое деление температурной сетки по оси ординат составляет 0,2 гр.С, а точка, соответствующая температуре тела пациента, регистрируется черным (или синим) стержнем в графе «у» или графе «в» строго по центру клеточки.

Эти точки соединяются между собой. График температурной кривой при наличии лихорадки отражает тот или иной ее тип.

В температурном листе в шкале «П» строят кривые частоты пульса (красная ), а в шкале « ЧДД» (зелёная) - частоту дыхательных движений в 1 минуту.

В нижней части температурного листа отражают данные АД – артериального давления, массу тела, количество выпитой за сутки жидкости в мл, суточное количество мочи. Наличие стула и данные о проведенной санитарной обработке отмечают знаком «+».

Рассмотрено и одобрено

ЦМК КДСД

Протокол № 6

от « 5»февраля 2016 года

Председатель

Н.Г.Киселёва
Исходный контроль знаний

ГРАФОЛОГИЧЕСКИЙ ДИКТАНТ.