Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах)
Скачать 6.59 Mb.
|
RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством современных гематологических анализаторов, как коэффициент вариации объема эритроцитов: SD RDW(%)= —————— х 100, MCV где SD - стандартное среднеквадратическое отклонение объема от среднего значения. RDW определяет величину колебания эритроцитов по объему. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее и точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 10-20%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов, а гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема. В то же время показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%). Таблица 2. Использование величин RDW и MCV в дифференциальной диагностике анемий
Клиническое значение. Повышение RDW, свидетельствует о гетерогенности популяции или наличии в пробе нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). Повышение RDW, характерно для анемий с выраженным анизоцитозом – железодефицитной, В12 - дефицитной. Увеличение RDW отмечается также при миелодиспластических синдромах, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг. Совместное определение RDW и MCV помогают в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. При MCV менее 80 фл и повышенных значениях RDW следует ожидать железодефицитные и сидеробластные анемии, при MCV менее 80 фл и нормальных величинах RDW: анемии хронических заболеваний, талассемию (Таблица 2). В бланке анализа гематологического анализатора приводятся и гистограммы – графики распределения RBC и PLT по объему. Принцип построения гистограмм заключается в том, что по оси абсцисс откладывается объем клеток, а по оси ординат - процент клеток с соответствующим объемом.
Когда распечатывается бланк анализа - окончательный результат гематологического исследования, выполненного на гематологическом анализаторе, имеется возможность наряду с цифровыми показателями выдавать гистограмму RBC, WBC и PLT (тромбоцитов). Анализ гистограмм позволяет клиницистам получить дополнительную ценную информацию, существенно расширяющую трактовку анализа. Главное, гистограмма значительно повышает качество диагностики анемического синдрома. Гистограмма RBC по внешнему виду сходна с эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса, давно и успешно использовавшейся в клинической лабораторной диагностике. Однако, имеются существенные отличия, как в самом графике, так и в его трактовке, что важно знать клиницисту. Кривая Прайс-Джонса (эритроцитометрическая кривая) – гистограмма распределения RBC по диаметру. Для ее построения в окрашенном мазке крови визуально, при помощи окулярмикрометра, измеряли диаметр не менее 100 клеток. По результатам этих измерений строили график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах, а по оси ординат - процент клеток с соответствующим диаметром. Эритроцитометрическая кривая у здоровых людей имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием. Преобладают эритроциты с диаметром 6-8 мкм, которые составляют 70-75% всех эритроцитов. На долю микроцитов (клетки диаметром меньше 6 мкм) и макроцитов (диаметр более 8 мкм) приходится приблизительно одинаковое количество (12-15%), ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума - средний диаметр эритроцита (рис 1).
Рис.1. Кривые Прайс-Джонса: сплошная – в норме, пунктирная при микроцитозе, прерывистая при макромегалоцитозе. (по М.А. Базарновой, В.Т. Морозовой 1988) В чем же отличия гистограммы распределения клеток по объему, выполняемая автоматическими анализаторами от гистограммы распределения клеток по диаметру? Автоматический анализатор исследует неизмеримо больше клеток, чем это делал врач КЛД и полученный объем информации больше и точнее. Кроме того, RBC имеют значительно большее разнообразие по объему, чем по диаметру. Мы уже отмечали, что изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению ее объема на 15% и поэтому различия клеток по объему существенно более выражены. Нормальная гистограмма RBC и PLT представлена на рисунке 2. 
Рис. 2. Нормальная гистограмма RBC и PLT На рисунке представлены: общая гистограмма RBC и PLT (слева), прерывистая вертикальная черта (36 фл) граница дифференциации PLT и RBC, и гистограмма PLT (справа) – увеличенный фрагмент первого графика.
Анализ гистограмм важен при выраженном анизоцитозе RBC, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, и показатель MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, не будет адекватно отражать истинного положения вещей. Анализ гистограмм позволяет уточнить наличие выраженного микроцитоза RBC и макроцитоза PLT (в последнем случае необходимо анализировать и гистограмму тромбоцитов) для решения вопроса о возможных причинах ошибок подсчета клеток.
Рис. 3. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе. (RBC – 4,91x1012; HGB – 94,8 г/л; HCT – 32%; MCV -65,1фл; MCH –
Рис. 4. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе. (RBC – 3,8x1012; HGB – 91,2 г/л; HCT – 29,7%; MCV -78,0 фл; MCH –
Лабораторный диагноз – микроцитарная, гипохромная анемия, с выраженным микроанизоцитозом – картина с высокой степенью достоверности, характерная для железодефицитной анемии (ЖДА). Для установления окончательного диагноза требуется исследовать содержание железа и железосвязывающей способности плазмы, а в идеале трансферрина и ферритина. В процессе лечения ЖДА препаратами железа показателем эффективности проводимой терапии будет не только «ретикулоцитарный криз» на 5-15 сутки (в среднем на 7 день терапии), но и изменения гистограммы RBC (Рис.4). На гистограмме нередко появляется второй пик (бимодальная гистограмма), свидетельствующий о выработке нового пула эритроцитов, с нормальным диаметром и нормальным насыщением гемоглобином. В данной ситуации очень высокие показатели RDW являются дополнительным критерием значительного разнообразия RBC по объему. Бимодальная гистограмма могут встречаться у пациентов с анемией после гемотрансфузий, на фоне лечения ЖДА и В12-дефицитной анемии.
Рис. 5. Бимодальная гистограмма RBC. (RBC – 3,89x1012; HGB –82,4 г/л; HCT – 27,1%; MCV – 69,8 фл; MCH – 21,2 пг; МСНС – 304 г/л; RDW – 36,4% - анемия, присутствие двух по- пуляций RBC с преобладанием микроцитов, гипохромия, выраженный анизоцитоз)
Если на гистограмме RBC присутствует плато слева от эритроцитарного пика – это свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, что наблюдается при ожогах, травматическом повреждении клеток, при наличии протезов клапанов сердца, при кризе серповидно- клеточной анемии, тромбоцитопенической пурпуре, поздних стадиях мегалобластной анемии. 
Рис. 6. Гистограмма RBC и PLT при макроцитозе. (RBC – 2,26x1012; HGB – 92,1 г/л; HCT – 27,5%; MCV – 122 фл; MCH – 40,3 пг; МСНС – 335 г/л; RDW – 15,8% - макроцитарная, гиперхромная анемия, анизоцитоз)
Имеются сведения, что размер эритроцитов изменяют некоторые антикоагулянты. Использование цитрата и оксалата вызывают уменьшение объема эритроцитов на 5-10%; применение гепарина, не меняя среднего объема RBC, увеличивает дисперсию распределения клеток. Лучший антикоагулянт ЭДТА, однако, его избыток может привести к уменьшению диаметра эритроцитов. Таким образом, смена антикоагулянта, используемого при взятии крови, может привести к существенному изменению получаемых результатов. Потому принципиально важно, чтобы в КДЛ постоянно применяли ЭДТА для уменьшения погрешностей при определении RBC.\ Подводя итоги можно заключить, что эффективное использование гематологических анализаторов зависит и от качества работы самого анализатора и от квалифицированной трактовки всего объема лабораторных показателей определяемых современными лабораторными приборами. Таблица 3. Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные тесты
Клиническое значение исследования лейкоцитов Лейкоциты - высокоспециализированные клетки крови, отличающиеся характерной структурой, сложным внутриклеточным метаболизмом и обладающие различными функциями (фагоцитоз, участие в аллергических реакциях, противоопухолевом иммунитете, иммунном ответе, регуляции кроветворения, гемостазе). Исследование лейкоцитов является одним из важных диагностических показателей клинического анализа крови. WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов в крови. Определяется в количестве клеток х109/л (система Си, принятая в нашей стране) или х103/мкл (фабричные установки в большинстве импортных гематологических анализаторах). Подсчет лейкоцитов осуществляется после полного лизиса эритроцитов. Коэффициент вариации при их определении автоматическим анализатором составляет 1-3%, в то время как при визуальном подсчете он колеблется в зависимости от числа лейкоцитов от 6,5 % до 15%. Возможные ошибки измерения: Завышение результатов при автоматическом анализе возможно при наличии в крови: Эритробластов (в современных анализаторах их появление сопровождается «сигналами тревоги» - NRBC), устойчивых к лизису эритроцитов, криоглобулинов и криофибриногена, агрегатов тромбоцитов. Занижение результатов: наблюдается при разрушении WBC при длительном хранении крови (более 24 часов) или наличии менее устойчивых клеток, что отмечено в отдельных случаях при лейкозах. Занижение может быть следствием агрегации WBC, например, при аутоиммунных заболеваниях. Нормальные значения приведены в таблице 1, возрастные нормы в таблице 4. Таблица 4. Возрастные нормы содержания WBC
Клиническое значение. Основные причины лейкоцитоза и лейкопении приведены в таблице 5. Таблица 5. Основные причины лейкопении и лейкоцитоза
Лейкоцитоз чаще всего бывает нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Каждый из них имеет свои причины и сопровождает различные патологические состояния и заболевания. Поэтому изучение лейкоцитарного состава крови – определение процентного соотношения различных видов лейкоцитов (лейкограмма, лейкоцитарная формула) и подсчет их абсолютного содержания играют важную роль в диагностическом процессе, мониторинге состояния больного, оценке состояния лейкопоэза. Подсчет лейкоцитарной формулы может быть произведен как методом визуальной микроскопии в окрашенных препаратах (мазках) крови, так и с помощью гематологических анализаторов с частичной или полной дифференцировкой лейкоцитов. При использовании первого и второго метода лейкоцитарная формула подсчитывается в мазке с последующим расчетом абсолютного содержания лейкоцитов исходя из количества WBC. При использовании гематологических анализаторов напротив вначале определяется абсолютное содержание клеток, а их процент рассчитывается от общего количества WBC. Определение лейкограммы гематологическими анализаторами В настоящее время в лабораториях используются гематологические анализаторы, способные осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов различных классов. Самые простые анализаторы (анализаторы именно этого класса поставляются по Национальному проекту для укрепления материально-технической базы первичного звена) дифференцирует все WBC на три группы (популяции – 3-diff) и определяет относительное и абсолютное содержание:
Гематологические анализаторы более высокого класса способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5-ти (5-diff) параметрам относительное (абсолютное) содержание: NEU (%N) –нейтрофилы EOS (% E) – эозинофилы BASO (%B) – базофилы MON (%M) – моноциты LYM (%L) – лимфоциты При подсчете лейкограммы с дифференциацией 3-diff, следует иметь в виду, что разделение клеток производится только по объему. Клетки объемом 35-90 фл расцениваются как лимфоциты, 90-120 фл – моноциты и 120-400 фл – гранулоциты. Нормальные гистограммы лейкоцитов приведены на рис. 7. 
Каталог: userfiles -> depts -> clinical lab diagnosis pe clinical lab diagnosis pe -> Трактовка результатов исследования мочи clinical lab diagnosis pe -> Тесты по клинической лабораторной диагностике (часть 2) Ставрополь 2009 Квалификационные тесты по клинической лабораторной диагностике clinical lab diagnosis pe -> Исследование эритроцитов, возможности гематологических анализаторов clinical lab diagnosis pe -> Вопросы дли сертификационного экзамена для врачей по специальности клиническая лабораторная диагностика 2015 clinical lab diagnosis pe -> Тесты по клинической лабораторной диагностике ставрополь 2008 Квалификационные тесты по клинической лабораторной диагностике clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием clinical lab diagnosis pe -> Ставропольская государственная медицинская академия clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием Скачать 6.59 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|
