Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах)

Между двумя пиками имеется зона так называемых “средних лейкоцитов” (90-120 фл), их количество лучше всего коррелирует с моноцитами. По этой причине в большинстве анализаторов клетки в этой области указываются как «моноциты». Но в этой зоне отсутствует четко сформированный пик. Поэтому следует учитывать, что в области средних клеток могут находиться не только моноциты, сюда частично попадают крупные лимфоциты (верхняя гистограмма) могут попадать базофилы, эозинофилы и различные патологические клетки. В связи с этим более корректным является название данного параметра «средние лейкоциты» или «средние клетки» (MID).

При окончательной оценке лейкограммы выполненной анализатором следует учитывать, что одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет анализа очень большого количества клеток (вместо 100 при микроскопии).

Малое количество клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение клеток различного размера на препарате являются главной причиной ошибок при микроскопии, так как вероятность ошибки зависит от количества подсчитанных лейкоцитов. С другой стороны при микроскопическом исследовании специалист клинической лабораторной диагностики дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру ядра, наличие зернистости, особенности окраски ядра, цитоплазмы и зернистости цитоплазмы), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов.

Так как идеальный вариант – подсчет очень большого количества клеток с детальной дифференцировкой – пока затруднителен и дорог, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкогемограммы на гематологическом анализаторе с визуальной микроскопией мазка.
Для иллюстрации необходимости визуального подсчета лейкоцитов достаточно привести такой пример.

При подсчете на гематологическом анализаторе, дифференцирующем все WBC на три группы (3-diff) подсчитано:

LYM% - 25%, MON% - 5%, GRN% - 70%;

все показатели укладываются в нормальные величины, заложенные в «память» гематологического анализатора и он может не выдать никаких «сигналов тревоги». Но специалист, оценивающий это исследование должен прекрасно представлять, что при GRN% - 70% содержание эозинофилов у данного конкретного больного может быть и 4%, и 16% и даже 40%, что по данному исследованию нельзя ничего сказать о соотношении и количестве палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и т.д. Только подсчитанная визуально лейкоцитарная формула может прояснить и уточнить истинное распределение гранулоцитов у данного пациента.
Как исключение из этого правила, может быть, использование гематологических анализаторов для динамического наблюдения (мониторирования) за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов совпал с визуальным анализом лейкограммы (С.А.Луговская и соавт. 2002).
Определение абсолютного количества лейкоцитов.

Результаты, определенные при подсчете лейкоцитарной формулы в %% это относительные величины, изменения которых не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток. Цифры, полученные при дифференциальном подсчете, дают только грубую оценку истинного их содержания. Во многих руководствах по клинической лабораторной диагностике подчеркивалось, что «…определив процентное соотношение между видами клеток, вычисляют также, в особенности в тех случаях, когда общее число лейкоцитов изменено, их абсолютное количество» (Предтеченский). В последние годы этот расчет при визуальном исследовании лейкоцитов практически не проводится. Тем не менее, определение абсолютной концентрации различных лейкоцитов дает более точную картину, чем представление лейкограммы в относительных (процентных) величинах.

Нейтрофильные гранулоциты образуются в костном мозге. Около 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40 % - в других тканях и лишь менее 1 % - в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1-6 %). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Содержание нейтрофилов в крови в норме приведено в табл. 3.

Степень выраженности нейтрофильного лейкоцитоза зависит от объема костномозгово­го и сосудистого резерва, активности костномозговой продукции клеток, интенсивности по­требления гранулоцитов в тканях, вирулентности микроорганизмов, характера патологичес­кого процесса, состояния защитных систем организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез) может быть следствием:

• усиленной продукции клеток в костном мозге,

• повышенной миграции нейтрофилов из костного мозга в кровь,

• перераспределения нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул (демаргинация),

• задержки миграции нейтрофилов из крови в ткани,

• сочетанного действия выше перечисленных причин.

Таблица 6.

Содержание нейтрофилов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)

Время развития нейтрофилеза может исчисляться:

• 
  минутами (перераспределительный нейтрофилез),
  
• 
  часами (выб­рос нейтрофилов из костного мозга)
  
• 
  сутками (повышение продукции клеток в костном мозге).
  

Достаточно часто реакция нейтрофилов бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм - сдвигом вправо.

Значительное увеличение числа нейтрофилов в крови со сдвигом влево и появлением токсической зернистости в нейтрофилах имеет место при тканевом повреждении, вызванном механической травмой, термическим ожогом, подагрой. При оперативных вмешательствах, как результат массивного повреждения тканей, нейтрофилез сохраняется от 12 до 36 ч. Введе­ние колониестимулирующих факторов, вакцинация, воздействие различных ядов способству­ют развитию нейтрофилеза.

Лейкоцитарный нейтрофилез развивается в течение 1-2 часов после начала острого кро­вотечения, гемотрансфузии несовместимой крови, остром гемолизе.

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (WBC до 50х10⁹/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными метастазами в костный мозг. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на основании данных биопсии костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при реактивных изменениях крови она высокая, при хроническом миелолейкозе низкая), динамики гемограммы.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее, диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 7.

Таблица 7.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом

лейкоцитарной формулы

Сдвиг влево с омоложением		Сдвиг вправо
в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты	в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты и эритробласты	уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с гиперсегментированными ядрами нейтрофилов
Острые воспалительные процессы Гнойные инфекции Интоксикации Острые геморрагии Ацидоз и коматозные состояния Физическое перенапряжение	Миелопролиферативные заболевания Эритромиелоз Метастазы злокачественных новообразований Острые лейкозы	Мегалобластная анемия Болезни почек и печени Состояния после переливания крови

Нейтрофилез является одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60- 70х10⁹/л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 18х10⁹/л значительно ухудшает прогноз заболевания.

Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до (3,0-4,0)х10⁹/л, что чаще наблюдается при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечается при септическом шоке (2,0х10⁹/л).
Для тяжелых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие резчайшей лейкопении, доходящей до 1,6 х10⁹/л. У больных с почечной недостаточностью довольно часто наблюдается нейтропения вплоть до агранулоцитоза. Прогностически при остром стафилококковом и стрептококковом сепсисе смертность при лейкоцитозе до 10,0 х10⁹/л достигает 75-100 %, более 20,0 х10⁹/л. - 50-60 %.

Нейтропения - содержание нейтрофилов в крови ниже 1,5 х10⁹/л (35%). Основные этиологические факторы, вызывающие нейтропению, приведены в табл. 8.
Таблица 8.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов

Нейтрофилез

Нейтропения

Острые бактериальные инфекции: - локализованные: абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др.; - генерализованные: сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр. Воспаление или некроз тканей: - инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, быстро развивающаяся злокачественная опухоль с распадом, узелковый периартериит, острая атака ревматизма Интоксикации экзогенные: - свинец, змеиный яд, вакцины (чужеродный белок, бактериальные) Интоксикации эндогенные: - уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга Лекарственные воздействия Миелопролиферативные заболевания: - хронический миелолейкоз, эритремия, идиопатический миелофиброз Острые геморрагии

Бактериальные инфекции - тиф, паратиф, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез Вирусные инфекции: инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха Миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза: - ионизирующая радиация; - химические агенты (бензол, анилин и др.); - противоопухолевые препараты (цитостатики и иммунодепрессанты); - дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты; - острый лейкоз (начальная стадия) - апластическая анемия Иммунный агранулоцитоз: - гаптеновый гиперчувствительность к медикаментам; - аутоиммунный системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз; - изоиммунный у новорожденных, посттрансфузионный Перераспределение и секвестрация в органах: - анафилактический шок; спленомегалия различного происхождения Наследственные формы циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей

Однако при анализе причин нейтропений следует помнить и о редко встречающихся заболеваниях (постоянная наследственная нейтропения Костманна), сопровождающихся снижением количества нейтрофилов в крови.

Нейтропения Костманна - заболевание, наследуемое по аутосомно- рецессивному типу, характеризуется тяжелой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или они представлены 1-2 % при нормальном лейкоцитозе) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле - фурункулами и карбункулами, в дальнейшем - повторными пневмониями, абсцессами легких. Общее число лейкоцитов обычно в пределах нормы (за счет увеличения количества моноцитов и эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов составляет менее 0,51 х10⁹/л.

Наследственная нейтропения – семейное заболевание, которое клинически себя никак не проявляет. У большинства пациентов общее число лейкоцитов в норме, при умеренной нейтропении (до 20-30 % или 1,20-1,80 х10⁹/л), другие показатели крови в норме.

Хроническая гипопластическая нейтропения - синдром, характеризующийся хронической нейтропенией и снижением содержания гранулоцитов (часто ниже 0,710 х10⁹/л), временами повышающийся до нормы. Общее содержание лейкоцитов обычно в норме, имеется моноцитоз и/или лимфоцитоз. Эти пациенты страдают от рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекций.

Циклическая нейтропения - заболевание, характеризующееся периодическим, обычно через довольно точный интервал (от 2-3 нед до 2-3 мес - у каждого больного ритм собственный и постоянный), исчезновением из крови нейтрофилов. До возникновения "приступа" кровь больного имеет нормальный состав, а при исчезновении нейтрофилов содержание моноцитов и эоинофилов увеличивается.

Эозинофилы образуются в костном мозге. Они являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, главным образом представленные иммуноглобулином Е. Они отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также – на комплексы антиген-антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Для суточного ритма характерна физиологическая изменчивость количества эозинофилов. Самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие – днем. Возрастные нормы содержания эозинофилов в периферической крови представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Абсолютное и относительное содержание эозинофилов в крови в норме (Тиц.Н., 1997)

Возраст	Пределы колебаний эозинофилов
	абсолютное содержание (х109/л)	относительное кол-во (%)
12мес	0,05-0,70	1-5
4 года	0,02-0,70	1-5
10 лет	0-0,60	1-5
21 год	0-0,45	1-5
Взрослые	0-0,45	1-5

Эозинофилия - повышение уровня эозинофилов в крови > 5% (> 0,4 х10⁹/л, у взрослых и > 0,7 х10⁹/л у детей).

Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами является причиной значительной и длительной эозинофилии. При инвазии кишечных паразитов эозинофилия редко бывает выраженной. Однако увеличение содержания эозинофилов до 10-30 % (1-3 х10⁹/л) и даже до 69 % (6,9 х10⁹/л) возможно при стронгилоидозе, филяриатозах, реже эозинофилия вызывается простейшими.

При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная –10-25% (1-2,5 х10⁹/л), но в некоторых случаях может быть и выше, например, при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке.

При некоторых состояниях (фибропластический париетальный эндокардит, узелковый периартериит, лимфогранулематоз) могут наблюдаться гиперэозинофильные реакции с эозинофильной гиперплазией костного мозга и инфильтрацией эозинофилами тканей.