Новые технологии (3D/4d узи) в определении характера яичниковых образований 14. 01. 01 -акушерство и гинекология

доктор медицинских наук,

профессор Соломатина Антонина Андреевна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
доктор медицинских наук,

профессор Умаханова Мадина Мусаевна

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «21» ноября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «13» октября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Наиболее информативным методом в ранней диагностике опухолей яичников признано ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. За последние годы опубликовано немало работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике яичниковых образований, всеми авторами отмечена высокая диагностическая ценность метода [Савельева Г.М., 2005; Демидов В.Н., 2006; Соломатина А.А., 2006], однако точность диагностики во многом зависит от морфологической принадлежности опухоли. По данным В.Н. Демидова (2006), точность определения нозологической формы различных объемных образований придатков матки по отдельным медицинским учреждениям остается невысокой и колеблется от 20-25% до 60-70%. Последнее десятилетие в клиническую практику внедряются технологии получения трехмерного и четырехмерного (3D/4D) изображения при УЗИ в гинекологии, что дает надежду на повышение точности диагностики. В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения, касающиеся использования в дифференциальной диагностике опухолей яичников современных 3D-ультразвуковых технологий, полученные данные противоречивы [Подзолкова Н.М., 2009; Буланов М.Н., 2010; Мехдиев В.Э., 2011].

На основании изучения параметров 3D/4D-эхографии и уровня онкомаркера СА-125 повысить эффективность диагностики яичниковых образований.

1. 
   Сопоставить данные УЗИ с допплерометрией при 2D-визуализации с 3D/4D-реконструкцией у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников.
   
2. 
   Определить особенности внутриопухолевого кровотока при различных морфологических вариантах опухолей яичников с учетом построенных 3D-ультразвуковых ангиограмм.
   
3. 
   Уточнить характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников посредством 3D/4D-реконструкции, 3D-допплерометрии, количественной оценки кровотока в программе VOCAL.
   
4. 
   Оценить значимость дополнительного определения концентрации СА-125 в сыворотке крови в диагностике яичниковых образований.
   
5. 
   Изучить возможности 3D-визуализации в оценке морфологической принадлежности опухолей яичников для определения доступа и объема оперативного вмешательства.
   

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности 3D/4D-визуализации при различных морфологических вариантах опухолей яичников. На основании построенных 3D-ангиограмм кровеносного русла описаны качественные характеристики сосудов в дифференциальной диагностике опухолей яичников, проведено сравнение информативности 2D- и 3D-методов ультразвукового сканирования в режиме цветового и энергетического допплера. Впервые проанализированы результаты количественной оценки кровотока в опухоли с ипользованием программного обеспечения VOCAL для дифференциальной диагностики опухолей яичников. Определены показания для проведения 3D/4D-сканирования в алгоритме обследования пациенток с опухолями яичников.

Определены основные эхографические признаки различных морфологических вариантов опухолей яичников с учетом полученных данных при 3D/4D-реконструкции с анализом внутриопухолевого кровотока посредством 3D-ультразвуковой ангиографии, программного обеспечения VOCAL.

Разработаны показания к проведению высокотехнологичных методов 3D/4D УЗ-диагностики у больных с яичниковыми образованиями.

Показано, что использование комплексного подхода в определении морфологической принадлежности опухолей яичников, позволяет повысить точность предоперационной диагностики, тем самым определяет выбор оптимального хирургического доступа и объем оперативного лечения.

1. 
   При подозрении на злокачественный характер опухоли яичников показано проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего 2D-сканирование с допплерометрией, 3D/4D-визуализацию с качественным и количественным анализом внутриопухолевого кровотока, определением концентрации СА-125 в сыворотке крови.
   
2. 
   Трехмерные ангиограммы внутриопухолевого сосудистого русла имеют отличительные признаки для доброкачественных и злокачественных опухолей, что следует рассматривать как один из дифференциально-диагностических признаков.
   
3. 
   Применение комплексного подхода в ультразвуковой диагностике опухолей яичников позволяет предположить морфологическую структуру яичникового образования и на ранних этапах заподозрить признаки малигнизации, что определяет дальнейшую тактику ведения, выбор хирургического доступа и объема оперативного лечения.
   

Результаты работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, ФГУ ЦКБ ГА. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологи педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), ХХIV Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (24 июня 2011 г., протокол №13).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 287 источников, из них 92 – отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками.

Настоящая работа выполнена в 2008-2011 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор,  д.м.н. Г.М. Савельева) в гинекологических отделениях ГКБ №31 ДЗ г. Москвы (главный врач – член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.Н. Голухов).

Согласно поставленной цели и задачам, было обследовано 335 пациенток, находившихся на стационарном лечении с различными морфологическими вариантами опухолей яичников.

Опухоли яичников, независимо от морфологической принадлежности, встречались во всех возрастных группах. Возраст обследованных варьировал от 17 до 81 года, средний возраст 47,2±16,4 лет. Подавляющее большинство обследованных – 221 (66,0%) были старше 40 лет. В нашем исследовании среди 57 (17,0%) пациенток моложе 30 лет, у каждой второй выявлены зрелые тератомы. Отмечено 7 наблюдений пограничных эпителиальных опухолей яичников у пациенток молодого возраста.

Основным поводом обращения наблюдаемых в стационар послужило выявление при диспансерном обследовании объемных образований в области придатков матки у 256 (76,4%), при этом бессимптомное течение отмечено у каждой третьей пациентки – 122 (36,4%). В экстренном порядке в стационар были госпитализированы 62 (18,5%) больные с преобладанием жалоб на различной степени выраженности болевой синдром, в том числе у 27 (8,1%) из них болевой синдром был обусловлен перекрутом ножки опухоли, кровоизлиянием в полость или разрывом капсулы образования. Выраженный болевой синдром у 6 больных раком яичников при поступлении не позволил нам перевести их в профильные учреждения города Москвы. В ходе комплексного обследования по другим обращениям и у пациенток смежных отделений клиники, впервые опухоли яичников диагностированы у 17 (5,1%) больных.

Изучение гинекологического анамнеза показало отсутствие патологии гениталий у 69 (20,6%) обследованных. У большинства наблюдаемых – 266 (79,4%) диагностированы или выявлены в анамнезе различные сопутствующие гинекологические заболевания (ВЗОМТ, миома матки, эндометриоз, патология эндометрия и шейки матки и др.), которые в 10,1% наблюдений обуславливали выбор хирургического доступа и объем оперативного лечения. С учетом генитальной патологии в анамнезе, 65 (19,4%) наблюдаемых ранее уже подвергались оперативному лечению.

Из обследованных нами 335 пациенток у 219 (65,4%) выявлена различная сопутствующая экстрагенитальная патология. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта – у 147 (43,9%) больных, патология сердечно-сосудистой системы – у 120 (35,8%) пациентов. У каждой второй наблюдаемой в постменопаузальном периоде отмечалось два и более сопутствующих соматических заболевания.

Обследование всех пациенток с яичниковыми образованиями проведено в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом, разработанном на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России [Савельева Г.М. и соавт., 2005], который включает детальный сбор анамнеза, физикальное и гинекологическое обследование, методы лабораторной диагностики, в том числе определение уровня онкомаркера СА-125, УЗИ брюшной полости и органов малого таза по стандартной методике в 2D-режиме, обследование желудочно-кишечного тракта. Согласно поставленной цели и задачам исследования, алгоритм был дополнен проведением ультразвукового обследования органов малого таза в режимах– 3D/4D.

Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате “Voluson 730 Expert” (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия), с использованием 2,0-7,0 МГц брюшностеночного датчика и 3,3-10,0 МГц мультичастотного трансвагинального датчика с возможностью 3D/4D-сканирования.

2D-эхография проводилась по общепринятой методике исследования органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками. При допплерометрии осуществлялся качественный анализ и подсчёт количественных параметров: максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax, см/сек), индекс резистентности (ИР).

После проведенного исследования в 2D-режиме, проводилось 3D/4D-сканирование. Получение объемного изображения осуществлялось методом последовательных 2D-сканирований с последующей 3D-реконструкцией в реальном времени при использовании специальных датчиков, с сохранением информации на жёстком диске, что позволяло выполнять последующую обработку данных при отсутствии пациента. После получения данных в «сером» режиме, проводилась исследование с использованием цветового и энергетического допплера. Качественная характеристика строения сосудистого русла оценивалась в режимах ангиографии и “glass-body”.

Количественная оценка кровоснабжения осуществлялась в программе VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis). Подсчет проводился в образце ткани, выбранном при визуальной оценке как наиболее васкуляризированный участок, посредством автоматически заданной сферы объемом 5см³. В новообразованиях меньшего объема кровоток оценивался в опухоли в целом. Количественные параметры подсчитывались автоматически и были представлены в виде гистограммы: VI (vascularization index) – индекс васкуляризации, равный отношению количества окрашенных вокселов к общему числу вокселов заданного объема, измеряется в процентах, отражает количество сосудов в объеме ткани; FI (flow index) – индекс кровотока, равный отношению суммы интенсивно окрашенных вокселов к общему числу окрашенных вокселов в заданном объеме, не имеет единицы измерения, отражает интенсивность кровоснабжения ткани; VFI (vascularization flow index) – индекс васкуляризации-потока, равный отношению интенсивно окрашенных вокселов к общему числу вокселов заданного объема, не имеет единицы измерения.

Определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови осуществлялось иммуноферментным методом с использованием тест-системы «Hoffmann LaRoche» (Швейцария) с установленными референсными значениями от 0 до 35 Ед/мл.

Статистический анализ данных проводился по методам вариационной статистики с использованием пакета лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010», SPSS 16.0.

После предоперационной диагностики, на базе ГКБ №31 прооперированы 323 пациентки. Важно отметить, что 9 больных раком яичников были прооперированы по экстренным показаниям в связи с клинической картиной «острого живота». Переведены и прооперированы в профильных учреждениях города Москвы 4 пациентки с пограничными опухолями, 7 больных раком яичников, 1 пациентка с гранулезоклеточной опухолью. Диагноз у всех пациенток подтвержден морфологически.

Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников (подгруппа IA) были представлены серозной цистаденомой у 84 (54,2%) обследованных; папиллярной серозной цистаденомой – у 46 (29,7%); муцинозной цистаденомой – у 16 (10,3%); редкими гистологическими варианты: смешанноклеточной серозно-муцинозной цистаденомой – у 3 (1,9%), серозной цистаденофибромой – у 5 (3,2%), опухолью Бреннера – у 1 (0,6%).

Преимущественно кистозное строение эпителиальных опухолей обуславливало наиболее благоприятные условия для качественной реконструкции внутренней поверхности опухоли в 3D/4D-режиме за счет естественной контрастной жидкостной среды. Построение 3D-изображения способствовало дифференциальной диагностике серозных цистаденом от папиллярных, где при 2D-сканировании в 2 наблюдениях неполные перегородки, в 2 – локальное сгущение взвеси вызывали сомнения и напоминали пристеночные разрастания. При изучении папиллярных серозных цистаденом по стандартной методике УЗИ диагностированы пристеночные включения на 49 из 55 эхограмм. Дополнительное применение 3D-визуализации показало большее разнообразие в строении пристеночных компонентов по сравнению с 2D и позволило выявить разрастания по внутренней поверхности капсулы во всех наблюдениях. Муцинозные цистаденомы в нашем исследовании выявлены у 16 (10,3%) больных, у 2 из 16 достигали гигантских размеров, занимая всю брюшную полость. Использование 3D-эхографии, как и 2D-сканирования, имело ряд ограничений, обусловленных большими размерами опухоли, что не позволяло отчетливо визуализировать внутреннюю структуру и капсулу образования, прилегающую к позвоночнику. Тем не менее, при 3D-реконструкции отмечалась лучшая визуализация структур многочисленных камер, определялись наименьшие из них в трех взаимно перпендикулярных проекциях, не доступные анализу при 2D-сканировании, наименьший размер из которых составил 1 см, что позволило тщательно осмотреть и исключить папиллярные разрастания. Дополнительно при цистаденомах небольших размеров использовался режим инверсии. При изучении редких морфологических вариантов доброкачественных эпителиальных опухолей как в 2D, так и в 3D/4D-режимах не представилось возможным выявить качественные специфические признаки в строении новообразований.

Анализ внутриопухолевого кровотока проводился в 2D-режиме, средние показатели кровотока в доброкачественных опухолях составили V max 7,18±1,84 см/сек, ИР 0,49±0,06. На построенных ангиограммах выявленные сосудистые сплетения во всех наблюдениях были представлены единичными окрашенными фрагментами, линейными участками без выраженной извитости и ответвлений, имеющими преимущественное отношение к сохраненной ткани яичника. Изучение папиллярных цистаденом, несмотря на их пролиферативную активность, показало скудность сосудистого рисунка, выявило отсутствие цветовых сигналов в структуре пристеночных компонентов во всех наблюдениях. Количественная оценка в программе VOCAL отразилась в низких показателях васкуляризации и интенсивности кровотока в опухолях, при этом индексы объемного кровотока составили: VI 12,081±4,302%; FI 24,312±5,631; VFI 1,526±4,132. Точность предоперационной диагностики доброкачественных эпителиальных опухолей при 2D-эхографии была определена как 90,4%, 3D/4D-эхографии – 96,6%.

Полученные данные позволили выбрать лапароскопию как метод хирургического доступа у 118 (76,1%) больных с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников. Лапаротомия являлась доступом выбора у 34 (10,1%) больных, что было обусловлено множественной миомой матки более 14-15 недель беременности – у 21 из 34 пациенток; сопутствующей экстрагенитальной патологией – у 7; большими размерами опухолей – у 6 наблюдаемых. Влагалищный доступ с лапароскопической ассистенцией использовался у 3 пациенток в постменопаузе для одновременной коррекции пролапса гениталий при сочетании с яичниковым образованием.

В подгруппе IБ пограничных и злокачественных эпителиальных опухолей выявлены: пограничные серозные опухоли – у 24 (58,5%) обследованных; серозная цистаденокарцинома – у 17 (41,5%). Пограничные серозные опухоли яичников вызвали наибольшие сложности в предоперационной ультразвуковой диагностике. Применение трехмерной поверхностной реконструкции для изучения пограничных серозных папиллярных цистаденом позволило визуализировать пристеночные компоненты во всех наблюдениях. В сравнении с 2D-изображением, объемная модель внутренней поверхности новообразований способствовала лучшему определению внутренней структуры, диагностике дополнительных папиллярных разрастаний меньшего размера, не визуализируемых ранее. Диагностическая ценность 3D-эхографии отмечена у 4 обследованных в изучении цистаденом малых размеров – до 30 мм, где 3D-УЗИ способствовало более тщательному анализу внутренней структуры опухоли, позволило выявить мелкие пристеночные компоненты, которые визуализировались в виде неравномерного утолщения капсулы от 3 до 5 мм, создавая исчерченность внутреннего контура, за счет отдельных, местами сливающихся папилл до 2 мм. Дополнительное применение режимов VCI-C, VCI-A позволило визуализировать множественные, сливающиеся между собой папиллы, формирующие бархатистую внутреннюю поверхность опухоли.

Последующее использование допплерографии выявило локусы кровотока при изучении пограничных цистаденом в структуре капсулы у всех наблюдаемых, средние значения составили Vmax 17,14±10,65 см/сек, ИР 0,43±0,08. Изучение кровотока с использованием 3D-энергетического допплера определило дополнительные признаки в строении данного варианта опухолей. Визуализировались сосуды в основании пристеночных компонентов во всех наблюдениях в режиме “glass-body”. Сосудистое русло имело преимущественно циркулярное распространение и характеризовалось умеренной извитостью, достаточной разветвленностью в структуре капсулы. Анализ эхографической картины при использовании 3D-УЗИ выявил проникновение кровеносных сосудов в структуру папилл в 12 из 30 цистаденом, в отличие от данных при 2D-допплерографии. Индексы кровоснабжения характеризовались увеличением васкуляризации VI 23,824±5,760%, интенсивности кровотока FI 30,962±4,267; VFI 11,737±5,208, что обусловлено пролиферативной активностью пограничных опухолей яичников. Дополнительное изучение кровотока как качественно (построение ангиограмм), так и количественно (Vmax, ИР, VI, FI, VFI) позволило повысить точность диагностики пограничных опухолей яичников до 91,6%. Тем не менее, по нашему мнению, детальная оценка полученных в исследовании эхографических данных скорее позволяет предположить возможную малигнизацию в опухоли.

Полученные данные явились основанием для перевода в специализированные онкологические стационары 4 пациенток. У 7 молодых больных пограничными опухолями яичников, не реализовавших репродуктивную функцию, с односторонним характером поражения, согласно ранее проведенным работам [Новикова Н.Г., 2007], в качестве хирургического доступа была выбрана лапароскопия. После подтверждения предполагаемого характера опухоли при срочном гистологическом исследовании выполнялся рекомендуемый онкологами органосохраняющий объем оперативного лечения (аднексэктомия со стороны поражения с диагностической резекцией контрлатерального яичника биопсия тазовой брюшины, аспирация перитонеальной жидкости, оментэктомия с применением ультразвукового скальпеля Harmonic). У 13 обследованных старшего возраста выполнялась лапаротомия с последующей экстирпацией матки с придатками, оментэктомией.

Нами обследовано 17 больных раком яичников. Использование 3D-эхографии при изучении внутренней структуры новообразований носило преимущественно уточняющей характер, к данным полученным при УЗИ по стандартной методике. В каждом втором наблюдении построение объемных моделей позволяло с высокой точностью выявлять распространение вегетаций по наружной поверхности капсулы. Кровоток при 2D-допплерографии у больных раком яичников визуализировался преимущественно в солидном компоненте, также отмечалась мозаичность и выраженная яркость цветового сигнала. Средние числовые значения: Vmax варьировала от 9,62 до 37,0 см/сек (15,9±9,9 см/сек); ИР колебался от 0,29 до 0,54 (0,46±0,12).

Проведенное построение ультразвуковых ангиограмм при раке яичников показало схожие характеристики в исследуемых опухолях. Рассыпной тип кровеносного русла в виде многочисленных разнонаправленных сосудистых ответвлений регистрировался во всех наблюдениях. На 93,3% эхограммах визуализировалась значительная извитость сосудов с формированием спиралей. Отмечалось их неравномерное утолщение по мере прохождения в структуре опухоли формированием аневризм, количество которых варьировало от 5 до 10 и более, что выявлено на 80,0% эхограмм. Анастомозы между расположенными рядом сосудами, в отличие от 2D-визуализации, при которой они диагностируются по косвенным признакам, при 3D-построении видны отчетливо, были зарегистрированы у 73,3% обследованных. Видоизменение сосудов, увеличение интенсивности кровоснабжения привело к увеличению количественных параметров кровотока, по сравнению с пограничными опухолями. Количественная оценка свидетельствовала об усилении васкуляризации и насыщенности тканей сосудами в 2,5 раза (VI 33,739±1,761%), и увеличении интенсивности кровотока в 2 раза (FI 44,605±2,440) по сравнению с доброкачественными опухолями, VFI 15,630±0,755 (p<0,05). Таким образом, точность предоперационной диагностики пограничных и злокачественных опухолей возросла с 75,6% до 98,1%.

Выявление рака яичников с высокой точностью на дооперационном этапе позволило своевременно перевести 7 больных в онкологические стационары для дальнейшего лечения. В 9 наблюдениях, учитывая картину «острого живота», оперативное лечение выполнено в экстренном порядке, в объеме, согласованными с онкологами. У 2 пациенток потребовалось расширение объема операции в связи с интраоперационно подтвердившимися данными о наличии метастазов в сальник и толстую кишку.

Опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли имели преимущественно солидное и солидно-кистозное строение, что ограничивает применение режима поверхностной реконструкции.

Группа опухолей стромы полового тяжа в исследовании была представлена: фибромами – у 33 (52,4%) больных; текомами – у 20 (31,7%), гранулезоклеточными опухолями (ГКО) – у 9 (14,3%) и 1 (1,6%) наблюдение опухоли из клеток Лейдига.

Солидное строение фибромы и текомы яичника потребовало дифференциальной диагностики с субсерозной миомой матки у 5 обследованных больных. Дополнительное использование 3D-реконструкции с послойным изучением серии эхограмм в трех взаимно перпендикулярных проекциях одномоментно, использование режимов VCI-А, VCI-C в сочетании с дыхательной пробой, позволили выявить анатомо-топографические взаимоотношения и определить яичниковую природу происхождения выявленных солидных структур у 4 из 5 пациенток.

Сравнительная оценка кровеносного русла среди опухолей стромы полового тяжа показала зависимость от гормональной активности опухоли. Кровоток в фибромах был выявлен на 7 из 33 эхограммах в виде единичных локусов: Vmax 5,78±1,37 см/сек, ИР 0,47±0,12, на границе с неизмененной тканью яичника. Проведенный анализ кровеносного русла с применением 3D-ангиограмм показал слабовыраженный сосудистый рисунок в виде единичных линейных фрагментов. Полученные объемные индексы кровотока указывали на скудность васкуляризации, VI составил 0,087±0,006%, интенсивность кровоснабжения FI 8,731±3,682, VFI 0,025±0,013.

В исследовании теком яичника зарегистрированы локусы кровотока во всех выявленных образованиях. При использовании УЗИ с ЦДК нами отмечена различная степень насыщенности кровеносными сосудами. Визуальная оценка плотности кровеносных сосудов при 2D-сканировании показала слабовыраженный характер кровотока у 3 обследованных; умеренный – у 13; выраженный с участками мозаичности – у 4, средние значения составили Vmax 20,10±7,31 см/сек, ИР 0,49±0,10. Особенности в строении кровеносного русла, выявленные при анализе полученных 3D-ангиограмм, показали неоднородность сосудистого рисунка. На ангиограмме сосуды преимущественно располагались в периферической зоне опухоли с уменьшением их количества в центральной части у 12 из 20 обследованных, при этом объемные индексы кровотока составили VI 8,921±0,017%; FI 25,794±10,201; VFI 0,345±0,910. Напротив, в 8 из 20 наблюдений отмечена скудная картина сосудистого русла, у 5 из 8 пациенток при этом диагностирована текома с преобладанием фиброзного компонента, что нередко ошибочно может быть расценено как фиброма яичника. Количественный анализ индексов объемного кровотока в рассматриваемых опухолях показал снижение индексов, которые составили VI 0,017±0,015%; FI 18,968±6,110; VFI 0,003±0,001.

Для оценки внутреннего строения ГКО и опухоли из клеток Лейдига был использован мультипланарный анализ в трех взаимно перпендикулярных проекциях, что дополнительно выявило новые полости дегенерации в структуре опухоли, определило взаимоотношение с окружающими тканями во всех наблюдениях.

Проведенный комплексный качественный и количественный анализ кровотока в ГКО при 2D/3D-сканировании свидетельствовал о неоднородности кровоснабжения в выявленных опухолях, количественные показатели 2D-допплера варьировали Vmax от 7,66 до 17,23 см/сек, ИР от 0,31 до 0,44. Кровеносные сосуды визуализировались как в центральной части, так и по периферии. На реконструированных ангиограммах отмечался выраженный сосудистый рисунок, увеличилось количество ответвлений, появилась заметная извитость сосудистого русла, участки с неравномерным утолщением. В количественных параметрах выявлено увеличения интенсивности кровенаполнения в опухоли: VI 13,866±0,214%, FI 46,718±9,323,VFI  6,478±0,345. С ростом пролиферативной активности в ГКО были отмечены признаки новообразованного сосудистого русла (хаотичное ветвление, извитость, наличие неравномерного расширение), при этом количественные показатели объемного кровотока не превосходили таковые в злокачественных эпителиальных опухолях. Точность предоперационной диагностики опухолей стромы полового тяжа составила 96,8%, по сравнению с 2D УЗИ, где точность определена – 90,5%. Дифференциальная диагностика опухолей стромы полового тяжа от других морфологических вариантов позволила выбрать лапароскопию как доступ оперативного лечения у 59 (93,7%) наблюдаемых.

В группе герминогенных опухолей преобладали зрелые тератомы у 72 из 74 обследованных, выявлено два наблюдения струмы яичника. Зрелые тератомы характеризовались наибольшей гетерогенностью и разнообразием эхографических признаков, что связано с особенностями внутреннего строения. Применение 3D-реконструкции позволило более отчетливо визуализировать внутренние структуры, что способствовало улучшению восприятия исследуемого новообразования. В 62 (86,1%) наблюдениях визуализируемые яичниковые образования были аваскулярными. Единичные очаги васкуляризации в капсуле опухоли регистрировались у 10 из 72 обследованных пациенток репродуктивного возраста, при сохранении в достаточном объеме неизмененной ткани яичника: Vmax от 4,01 до 5,21 см/сек, ИР от 0,45 до 0,52. Построенные ультразвуковые ангиограммы представляли собой точечные окрашенные фрагменты на границе капсулы опухоли и ткани яичника. Дополнительное использование 3D-реконструкции способствовало более детальной визуализации герминогенного бугорка, внутренних перегородок, характерных линейных штриховых включений, что облегчало восприятие сложного внутреннего строения опухолей, при этом точность предоперационной диагностики зрелых тератом достигает, по нашим данным, 95,8% при 2D УЗИ и 98,6% при 3D/4D УЗИ. Вместе с тем, мы полагаем, что данные 3D-визуализации сопоставимые с результатами 2D-эхографии носят скорее уточняющий характер. Оперативная тактика в отношении обследованных больных определялась размерами опухоли, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией. Лапароскопия явилась методом выбора у 60 (81,2 %) больных

Редко встречающаяся в популяции струма яичника характеризовалась кистозно-солидным строением с наличием плотного ячеистого компонента в центральной части опухоли. На построенных 3D-эхограммах солидный компонент визуализировался в виде губчатой структуры, с отчетливо определяемыми наименьшими в диаметре ячейками. При допплерографии кровоток в струме регистрировался в центральной солидной части опухоли с Vmax 5,23-5,61см/сек, ИР 0,31-0,46. Характеристики построенного кровеносного русла в наблюдениях указывали на возможную пролиферативную активность. Ангиограмма представляла собой сеть распространяющихся в пределах солидного компонента сосудов, с умеренной разветвленностью, отсутствием чрезмерной извитости и большого количества анастомозов. Подобное строение сосудистого русла было отмечено нами также при изучении гормонпродуцирующих опухолей группы стромы полового тяжа. Анализ объемных индексов кровотока показал: VI 0,215-9,697%, FI 23,721-37,702, VFI 0,051-3,652.

В ходе исследования было выявлено два наблюдения метастатического поражения яичников (метастаз рака желудка и метастаз рака молочной железы), особенности строения которых заслуживают индивидуального описания. Преимущественно солидное строение метастазов, как было сказано ранее, приводит к ограничению использования ряда режимов обработки 3D-изображения. При проведении 3D-допплерографии с построением ангиограмм кровеносное русло напоминало таковое при первичном раке яичников, характеризовалось разветвленностью и извитостью сосудов, визуализацией неравномерно утолщенных сосудов с формированием единичных аневризм, «опухолевых озер». Количественная оценка в программе VOCAL показала сопоставимые с данными при раке яичников значения индексов объемного кровотока: VI 35,833-43,512%; FI 46,672-48,286; VFI 12,817-19,873.

Среди всех онкомаркеров наиболее обсуждаемым в литературе до настоящего времени остается СА-125, который широко используется в практической работе. Проведенный анализ средних значений уровня СА-125 в сыворотке крови выявил статистически недостоверные отличия для герминогенных и опухолей стромы полового тяжа по сравнению с доброкачественными эпителиальными опухолями (р>0,05). В каждой группе выявлены единичные наблюдения превышения референсных значений (более 35 Ед/мл), что было, возможно, обусловлено сочетанием с эндометриозом яичников у 1 пациентки, узловой формой аденомиоза – у 1; при папиллярных цистаденомах - у 11, у 1 пациентки диагностирована текома яичника, у 1 – ГКО. Несмотря на показатели онкомаркера СА-125, ультразвуковая картина в данных наблюдениях не вызывала диагностических сомнений.

Мы индивидуально рассмотрели результаты исследования СА-125 в группе эпителиальных опухолей с учетом морфологической принадлежности, данные представлены в таблице 1.

Принимая во внимание пороговое значение СА-125, равное 35 Ед/мл, мы определили точность данного критерия в предоперационной диагностике эпителиальных опухолей, которая для доброкачественных гистотипов составила 94,2%, для злокачественных – 88,2%. Отмечена низкая инфомативность (29,2%) показателя в диагностике пограничных опухолей. Тем не менее, определение уровня онкомаркера СА-125 у больных с яичниковыми образованиями обязательно должно входить в алгоритм обследования.

1. 
   Использование 3D/4D-технологий в комплексном обследовании пациенток с различными морфологическими вариантами опухолей яичников, по сравнению со стандартной методикой 2D-сканирования с ЦДК повышает точность предоперационной диагностики при:
   

- злокачественных эпителиальных опухолях с 75,6 до 98,1%;

- опухолях стромы полового тяжа с 90,5% до 96,8%;

- герминогенных опухолях с 95,8% до 98,6%.

2. 
   При сопоставлении данных, полученных в ходе 2D-УЗИ, у пациенток с доброкачественными и злокачественными эпителиальными опухолями, 3D/4D-сканирование способствует дополнительному выявлению: внутриопухолевых перегородок, пристеночных разрастаний по наружной и внутренней поверхности капсулы, которые недоступны при 2D-визуализации в 10,9% наблюдений.
   
3. 
   Построение 3D-ангиограмм при энергетической допплерографии позволяет по-новому подойти к оценке внутриопухолевого кровотока, выявить эхографические особенности строения сосудистого русла, характерные для различных морфологических вариантов опухолей яичников, что является дифференциально-диагностическим признаком.
   
4. 
   Использование программного обеспечения VOCAL для оценки количественных параметров кровоснабжения в опухоли позволяет оценить степень васкуляризации (VI), интенсивность кровоснабжения (FI), а также васкуляризацию-потока (VFI). Значимое увеличение индексов объемного кровотока характерно для злокачественных и гормональноактивных опухолей, дифференциальная диагностика которых возможна на основании изучения 3D-ангиограмм.
   
5. 
   Определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови у пациенток с яичниковыми новообразованиями следует рассматривать, как обязательный вспомогательный этап в общепринятом алгоритме обследования.
   
6. 
   Комплексное предоперационное ультразвуковое исследование, включающее 2D-сканирование с ЦДК, 3D/4D-сканирование, наряду с качественной и количественной оценкой сосудистой архитектоники и количественного анализа кровотока в программе VOCAL, определение уровня онкомаркера СА-125 позволяет повысить точность предоперационной диагностики морфологической принадлежности опухоли яичников до 97,0%, что способствует адекватному выбору доступа и объема оперативного лечения.
   

1. 
   3D/4D-сканирование следует рассматривать как высокоинформативный дополнительный метод в общепринятом алгоритме обследования пациенток с яичниковыми образованиями (2D-ультразвуковая диагностика с цветовым допплеровским картированием, определение уровня СА-125 в сыворотке крови).
   
2. 
   При подозрении на злокачественную трансформацию в опухоли яичника, в наблюдениях, вызывающих сложности в трактовке морфологической принадлежности при 2D-УЗИ, целесообразно выполнять сканирование в режиме 3D/4D.
   
3. 
   При 3D-сканировании необходимо осуществлять оценку внутренней структуры опухоли и анатомо-топографического соотношения органов малого таза, с применением различных режимов обработки изображения, а также проводить анализ качественных признаков сосудистого русла (степень распространения, характер ветвления, наличия признаков новообразованных сосудов) и количественного подсчета индексов кровотока в 5см³ наиболее васкулиризированной части опухоли в программе VOCAL.
   
4. 
   При 3D-эхографии каждый из морфологических вариантов опухолей яичников имеет свои характерные признаки, позволяющие более точно, по сравнению с двухмерными данными, проводить дифференциальную диагностику:
   

- диагностика опухолей, имеющих солидное или кистозно-солидное строение (ОСПТ, герминогенные опухоли) с использованием 3D-сканирования для изучения внутренней структуры затруднена, дифференциальная диагностика морфологической принадлежности опухолей возможна на основании построенных объемных ультразвуковых ангиограмм;

- 3D-ангиограммы при энергетической допплерографии позволяют выявить эхографические признаки строения сосудистого русла, при этом для злокачественных опухолей наиболее характерно наличие чрезмерной извитости, хаотичного ветвления, аневризм, анастомозов, что является дифференциально-диагностическим признаком;

- при определении характера опухолей яичников гигантских размеров требуется использование других методов визуализации (МСКТ, МРТ).

5. 
   Диагностический алгоритм обследования пациенток с опухолями яичников, включающий помимо определения уровня СА-125 в сыворотке крови и стандартной методики УЗИ в режиме 2D c цветовым допплеровским картированием, комплексное изучение с применением 3D/4D-технологий (построение внутренней структуры, качественный и количественный анализ кровотока в объеме) позволяет достичь точности в предоперационной диагностике опухолей яичников 97,0%.
   

1. 
   Соломатина А.А., Братчикова О.В., Тюменцева М.Ю., Сафронова Д.А. Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике опухолей яичников.//Проблемы репродукции. – М., 2008. – С. 44-45.
   
2. 
   Магнитская Н.А., Братчикова О.В., Саргсян Н.С. Оптимизация диагностики и тактики ведения пограничных и злокачественных образований яичников во время беременности.//Вестник РГМУ. – 2008. – N.3. (62). – C. 39-41.
   
3. 
   Соломатина А.А., Братчикова О.В., Тюменцева М.Ю., Шабрина О.В., Сафронова Д.А. Новые возможности в диагностике яичниковых образований.//Проблемы репродукции. – М., 2009. – С. 43-44.
   
4. 
   Хаустова М.А., Братчикова О.В., Мамаджанян М.Г. Современные возможности диагностики рака яичников.//Вестник РГМУ. – М., 2009. – С.16.
   
5. 
   Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А. Трехмерная трансвагинальная эхография в диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Проблемы репродукции. – М., 2009. – С. 13.
   
6. 
   Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А. Трехмерная визуализация в диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Лечебное дело. – 2009. – С. 8-12.
   
7. 
   Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Овариальный резерв у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках.//Лечебное дело. – 2009. – С. 44-47.
   
8. 
   Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Шабрина О.В., Сорокин Ю.А. Трехмерная эхография в диагностике серозных эпителиальных опухолей яичников.//Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 410.
   
9. 
   Братчикова О.В., Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А. Эпителиальные опухоли яичников: возможности трехмерной эхографии.//Вестник украинской медицинской стоматологической академии. Актуальные проблемы современной медицины. – Укр., 2009. – Т.4. – В.4 (28). – Ч.3. – С. 20-24.
   
10. 
    Савельева Г.М., Соломатина А.А., Братчикова О.В., Степанов К.И., Прохоренко Е.В. Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.//Доктор. Ру. – 2009. –N.6. (50) – С. 32-37.
    
11. 
    Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А., Шабрина О.В. Трехмерная эхография в диагностике серозных опухолей и рака яичников.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8. – N.6. – C. 40-45.
    
12. 
    Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В. Значение трехмерного ультразвукового сканирования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8. – N.6. – C. 52-57.
    
13. 
    Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А., Кавтеладзе Е.В. Эпителиальные опухоли яичников. Современные возможности ультразвуковой диагностики.//Вестник РГМУ. – М., 2010. – С. 7-8.
    
14. 
    Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А. Новые возможности в ультразвуковой диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Вестник РГМУ. – М., 2010. – N.2. – С. 250-251.
    
15. 
    Соломатина А.А., Шабрина О.В., Саргсян Н.С., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Значимость трехмерной эхографии в диагностике опухолей стромы полового тяжа.//Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2010. – С. 119-120.
    
16. 
    Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Степанов К.И. Комплексная диагностика эпителиальных серозных опухолей яичников.// Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2010. – С. 117-118.
    
17. 
    Соломатина А.А., Михалева Л.М., Братчикова О.В. Наблюдение струмы яичника. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 514.
    
18. 
    Solomatina A.A., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Ovarian restore after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: 3D-Ultrasonography short-term postsurgical follow-up. // Reproductive BioMedicine Online. Vol.20, Suppl 3 Oct 2010 Abstracts of the 5^th Congress of the World Association of Reproductive Medicine: Abstract. – M., 2010. – S.20.
    
19. 
    Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Коновалова А.В. Трехмерное ультразвуковое исследование в диагностике опухолей яичников.// Проблемы репродукции. – М., 2011. – С. 38-39.
    
20. 
    Савельева Г.М., Соломатина А.А., Братчикова О.В., Азиев О.В., Прохоренко Е.В., Тюменцева М.Ю. Опыт ведения больных с пограничными опухолями яичников (опухолями низкой степени злокачественности) в стационарах общего профиля.//Журналъ акушерства и женскихъ болезней. – 2011. – Т. LX. – N.1. – С. 4-11.